2022國際特發(fā)性肺纖維化指南及進(jìn)展性肺纖維化臨床診療指南(全文)

1、國際特發(fā)性肺纖維化指南及進(jìn)展性肺纖維化臨床診療指南（全文）自、年特發(fā)性肺纖維化（）的診斷和治療指南頒布、實(shí)施以來，經(jīng)臨床實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)了一些需要重新評(píng)價(jià)、達(dá)成共識(shí)的地方：影像學(xué)型特征、病理學(xué)型的特征、的診斷措施、的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療推薦，以及尚無循證證據(jù)支持的診斷和治療措施，如抗酸藥物治療或外科手術(shù)、經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢（）以及基因分型等。故而，專家組來自美國胸科協(xié)會(huì)（）、歐洲呼吸病學(xué)會(huì)（）、日本呼吸病學(xué)會(huì)（）以及拉丁美洲胸科聯(lián)盟（）更新了的臨床診療指南。另外，近年來，隨著抗纖維化藥物臨床試驗(yàn)證實(shí)其在非的間質(zhì)性肺疾?。ǎ┲械寞熜?，呈現(xiàn)抗纖維化藥物在多種纖維化型（）中有效的局面。為了能更好地認(rèn)識(shí)這些非，

2、專家組在本共識(shí)中，還就進(jìn)展性肺纖維化（，）的定義、抗纖維化藥物的使用策略等內(nèi)容深入討論，達(dá)成共識(shí)后形成臨床診療指南。一、更新版診療指南（一）影像學(xué)型的特點(diǎn)的胸部高分辨率（）特征（表）：在胸部中出現(xiàn)牽張性支氣管擴(kuò)張細(xì)支氣管擴(kuò)張和（或）蜂窩影是影像學(xué)提示存在明確肺纖維化的特征。其中，蜂窩影一定要與旁間隔肺氣腫、氣腔擴(kuò)張并肺纖維化（，）相鑒別。蜂窩影中的囊泡是由近胸膜的肺組織中的肺泡間隔纖維化后引起附近的肺泡擴(kuò)張和（或）支氣管細(xì)支氣管擴(kuò)張形成。提示的典型型和蜂窩影，在肺組織病理中表現(xiàn)為牽張性支氣管擴(kuò)張。牽張性支氣管擴(kuò)張可發(fā)展為蜂窩影，兩者密不可分?；颊吒叻直媛剩ǎ┑奶卣魈卣鞯念愋托涂赡苄筒淮_定型表現(xiàn)

3、提示其他診斷病理確定（）很可能（可能（不大可能（）型的）可能性病變分下肺近胸膜分布下肺近胸膜分布病變彌漫性分沿著氣管血管束走布特征為主為主布，并形為主，病變常常不規(guī)則病變常常常不規(guī)非胸膜下分布為一般遠(yuǎn)離胸膜分布（分布（正常肺則分布（正常肺著型）之間穿插著纖維之間穿插著網(wǎng)格淋巴管周邊分布（考化性病變）影、牽張性支氣慮結(jié)節(jié)病）常常累及全肺管擴(kuò)張細(xì)支氣上肺或中肺野分布雙肺病變可能不管擴(kuò)張）（考慮纖對稱高分辨蜂窩影，可伴網(wǎng)格影，可伴或所示的肺纖率中不伴牽張性支氣不伴牽張性支氣維化肺部陰管擴(kuò)張細(xì)支氣管擴(kuò)張細(xì)支氣陰影無特異性影的特管擴(kuò)張管擴(kuò)張征可見不規(guī)則的小可有少量葉間隔增厚病變一般不遠(yuǎn)離常?？梢娋W(wǎng)格胸膜

4、分布影，少量可能伴有肺骨化維化型、結(jié)節(jié)病）遠(yuǎn)離胸膜分布（考慮或吸煙相關(guān)性）肺窗陰影囊泡影（考慮、及等）馬賽克征或三重密度征（考慮）為主（考慮、吸煙相關(guān)性疾病、藥物性肺病、肺纖維化急性加重）明顯的小葉中心型小結(jié)節(jié)影（考慮、吸煙相關(guān)性疾?。┬〗Y(jié)節(jié)結(jié)節(jié)影（考慮結(jié)節(jié)病）實(shí)變影（考慮機(jī)化性肺炎）縱隔窗胸膜斑（考慮石棉肺）食管擴(kuò)張（考慮）注：為計(jì)算機(jī)體層掃描；為結(jié)締組織??；為脫屑性間質(zhì)性肺炎；為磨玻璃影；為過敏性肺炎；為高分辨；為間質(zhì)性肺疾病；為間質(zhì)性肺炎；為淋巴管肌瘤病；為淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎；為非特異性間質(zhì)性肺炎；為肺朗格罕斯組織細(xì)胞增生癥；為尋常型間質(zhì)性肺炎需要強(qiáng)調(diào)的是，型表現(xiàn)可以出現(xiàn)在中，也可以出

5、現(xiàn)其他非的中，其中以纖維化型過敏性肺炎（）、某些結(jié)締組織疾病相關(guān)性間質(zhì)性肺疾?。ǎ┖吐殬I(yè)暴露相關(guān)性多見。不過不同病因的型與之間存在細(xì)微差異，比如以上肺分布為著，常伴有馬賽克征；但的纖維化則以下肺近胸膜分布為著，且病灶分布不均一。此外，左右的患者可以伴有胸膜肺彈力纖維增生癥樣的胸膜病變，此時(shí)需要與職業(yè)暴露相關(guān)性鑒別。雖然不少研究認(rèn)為，型和可能型的疾病行為學(xué)和預(yù)后特征類似，且若有某些的臨床特征（比如老年男性，有吸煙史，無其他疾病的證據(jù)等）時(shí)，可能型的患者也可以不借助肺活檢來診斷。但鑒于如下因素，更新版的指南仍建議把胸部的類型分為型、可能型、不確定型和其他類型種：可能型的患者預(yù)后可能稍優(yōu)于型患者；的

6、可能型與肺組織病理型的相關(guān)性遜于的型與病理型的相關(guān)性，可能型還可見于等其他。不過，更新版指南仍建議在的診斷流程中，將胸部的可能型與型等同對待。此外，本版指南中，刪去“早期”，以避免與“肺間質(zhì)異?！被煜?；保留“不確定型”來描述那些不符合型、可能型且也沒有特征性的其他非型的表現(xiàn)。（二）病理學(xué)型的特點(diǎn)病理學(xué)型的特點(diǎn)包括以下點(diǎn)：（）肺結(jié)構(gòu)的扭曲變形（瘢痕、蜂窩）伴有片狀分布的致密性纖維化；（）病變以胸膜下和間隔旁的肺實(shí)質(zhì)分布為主；（）成纖維母細(xì)胞灶；（）無提示其他疾病的病變。而可能型則指缺少前項(xiàng)特征中的至少項(xiàng)。近胸膜分布為主的病變很難經(jīng)獲得；故而，相比，經(jīng)獲取的肺組織更易于診斷可能型。（三）基于循證證

7、據(jù)的診斷的專家推薦意見由有經(jīng)驗(yàn)的專家操作獲取肺組織、并請有經(jīng)驗(yàn)的病理專家解讀時(shí)，可替代用于形態(tài)學(xué)表型未明的是否為的鑒別診斷中（有條件的推薦，證據(jù)級(jí)別非常低）。尚無足夠的證據(jù)來支持或反對通過基因組學(xué)檢測協(xié)助經(jīng)支氣管鏡鉗取活檢后、形態(tài)學(xué)表型仍未明的是否為的鑒別診斷。（四）的診斷策略更新版的指南中（圖、），診斷有兩處比較大的變動(dòng)：第一，在診斷流程中：將的可能型等同于型對待，即可能型的也未必要安排肺活檢，綜合臨床特征、化驗(yàn)等資料經(jīng)后診斷。第二，綜合表型和肺組織活檢病理表型時(shí)：非型的患者，若經(jīng)肺組織活檢，病理提示可能型則診斷不確定的；但在年版的指南中則認(rèn)為是非（表）。注：胸部表現(xiàn)為可能型的患者，若具有某

8、些的臨床特征（如歲、男性、吸煙），即便未進(jìn)行開胸肺活檢，也可能經(jīng)多學(xué)科討論（）后診斷；可給某些可能型的患者安排檢查；有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心可以在前安排；在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，專家操作或針對某些疾?。ㄔ斠娢闹忻枋觯?jīng)氣管鏡冷凍肺活檢（）可能優(yōu)于外科肺活檢（）；若后未能明確診斷，某些患者可能需要安排圖多學(xué)科討論模式診斷的流程圖圖患者隨時(shí)間的治療策略基于胸部高分辨率和肺組織病理學(xué)組合診斷疑診型肺組織病理類型可能型不確定型或未行肺其他診斷活檢類型型可能型可能不確定可能不確定型其他表型可能不確定注：的診斷基于胸部高分辨率和肺組織活檢的表現(xiàn)經(jīng)專家討論后得出；臨床疑診指歲的患者，出現(xiàn)不明原因的雙肺纖維化（胸部線片

9、或）、雙肺底吸氣相爆裂音時(shí)；偶有中年患者（歲）出現(xiàn)類似表現(xiàn)，尤其是有家族性肺纖維化病史；相對于外科肺活檢獲取的肺組織病理而言，經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢技術(shù)獲取的肺組織病理的診斷可信度要更低，這與經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢獲取的組織標(biāo)本較小、可能并未取到病變位置等有關(guān)；若出現(xiàn)如下情況，則考慮診斷可能是（即可能）：（）歲以上的男性或歲以上的女性患者，呈現(xiàn)中重度的牽張性支氣管擴(kuò)張細(xì)支氣管擴(kuò)張輕度：個(gè)肺葉出現(xiàn)牽張性支氣管擴(kuò)張細(xì)支氣管擴(kuò)張，中重度：個(gè)肺葉出現(xiàn)牽張性支氣管擴(kuò)張細(xì)支氣管擴(kuò)張（舌葉也算葉）；（）歲以上患者的胸部高分辨率呈現(xiàn)廣泛的網(wǎng)格影（）；（）細(xì)胞分類提示中心粒細(xì)胞比例升高，伴不伴有淋巴細(xì)胞比例增多；（

10、）經(jīng)過多學(xué)科討論確認(rèn)；不確定：（）未獲取足夠的病理活檢組織；（）結(jié)合組織活檢病理的多學(xué)科討論或?qū)＜視?huì)診后考慮其他特異性診斷；：尋常型間質(zhì)性肺炎（五）基于循證證據(jù)的治療推薦不推薦將抑酸藥物作為改善預(yù)后的治療措施（有條件推薦，證據(jù)級(jí)別非常低）。不推薦將抗胃食管反流的外科手術(shù)作為改善預(yù)后的治療措施（有條件推薦，證據(jù)級(jí)別非常低）。（六）的治療策略的治療策略包括藥物（吡非尼酮、尼達(dá)尼布）和非藥物治療（詳見圖），兼顧患者的合并癥、并發(fā)癥的治療。推薦處于不同病程階段和不同嚴(yán)重程度的患者參加可能的臨床試驗(yàn)?；颊叱霈F(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，一般不推薦機(jī)械通氣，除非即將接受肺移植。在急性加重期時(shí)可加用糖皮質(zhì)激素。（七）展望未

11、來，在的診療流程中，可在時(shí)整合家族史、基因分析結(jié)果，以期減少有創(chuàng)操作。進(jìn)一步評(píng)價(jià)聯(lián)合治療的療效；關(guān)注患者的生活質(zhì)量，包括治療合并癥、提升體能、改善情緒和減輕癥狀。二、非中的診斷和治療指南（一）非的定義是指一大類病因已知或未知的、胸上有明確的肺纖維化，在近年內(nèi)出現(xiàn)項(xiàng)如下表現(xiàn)的非患者：（）咳嗽、氣短等呼吸系統(tǒng)癥狀惡化；（）肺功能下降：年內(nèi)占預(yù)計(jì)值下降，和（或）年內(nèi)（經(jīng)血色素校正后）占預(yù)計(jì)值下降；（）胸部影像學(xué)進(jìn)展（項(xiàng)）：牽張性支氣管擴(kuò)張細(xì)支氣管擴(kuò)張范圍增大或程度加?。恍掳l(fā)磨玻璃影伴有牽張性細(xì)支氣管擴(kuò)張；新發(fā)細(xì)網(wǎng)格影；粗網(wǎng)格影范圍增大或程度加??；新發(fā)蜂窩影或原有蜂窩影加劇；肺容積進(jìn)一步縮小?？梢猿霈F(xiàn)

12、在一系列中：（）特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（）：幾乎所有的非都可能出現(xiàn)，包括纖維化型非特異性間質(zhì)性肺炎（）、特發(fā)性肺胸膜彈力纖維增生癥、纖維化性機(jī)化性肺炎（）、脫屑性間質(zhì)性肺炎、急性間質(zhì)性肺炎、未能分類的間質(zhì)性肺炎等；（）：尤其是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)性（）、系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)性（）、混合結(jié)締組織病相關(guān)性（）、血管炎相關(guān)性等；（）職業(yè)環(huán)境暴露相關(guān)性：包括、各種纖維化性職業(yè)性肺病、藥物性肺病等；（）彌漫性囊性病變和肺泡充填性病變：包括、肺泡蛋白沉積癥等；（）纖維化性肺結(jié)節(jié)病。本指南特別強(qiáng)調(diào)：中不包括，不是一種特定的疾病，其中包括了一大類具有類似的臨床表現(xiàn)和胸部影像學(xué)、呼吸生理變化的疾病。更為重要的是，與疾病預(yù)后相關(guān)，而并非強(qiáng)調(diào)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)就需要抗纖維化藥物治療。至于本指南用代替之前臨床研究中的具有進(jìn)展性表型的纖維化型間質(zhì)性肺疾?。ǎ瑢＜覀兘忉屓缦拢杭膊∵M(jìn)展導(dǎo)致而非單純是肺間質(zhì)病變的加劇，且疾病進(jìn)展后的臨床過程類似于，的稱謂（進(jìn)展性肺纖維化）更順口。（二）基于循證證據(jù)的非的治療推薦吡非尼酮：推薦開展臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步評(píng)價(jià)吡非尼酮治療所有的非、特定疾病相關(guān)的非的有效性、安全性。尼達(dá)尼布：（）在非患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療失敗、呈現(xiàn)為時(shí)，推薦使用尼達(dá)尼布（有條件的推薦，低證據(jù)級(jí)別）；（）推薦開展臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步評(píng)價(jià)尼達(dá)尼布治療特定疾病相關(guān)的非的有效性、安全性。（三）展望該指南從發(fā)病機(jī)制的探索、診療措施及治療方案等方面提出