導(dǎo)致TNT升高的幾種常見(jiàn)心血管疾病

1、肌鈣蛋白升高在幾種常見(jiàn)心血管疾病中的臨床意義1肌鈣蛋白的組織分布和生化特點(diǎn)肌鈣蛋白是橫紋?。ㄐ募『凸趋兰。┑慕Y(jié)構(gòu)蛋白,它是一種復(fù)合物,含有三個(gè)亞單位。肌鈣蛋白C(TnC),分子量18000，能與鈣結(jié)合，肌收縮時(shí)活化細(xì)絲。肌鈣蛋白I(TnI),分子量21000，有防止肌肉收縮的作用。肌鈣蛋白T（TnT),分子量37000，它能將肌鈣蛋白復(fù)合物與原肌球蛋白連結(jié)在一起。它大部分以結(jié)合形式存在于細(xì)絲中，僅有約6以游離的形式存在于細(xì)胞漿中。2當(dāng)肌鈣蛋白釋放入血時(shí)被分解為TnT和TnI-TnC復(fù)合物，我們臨床上所檢測(cè)到的TnI實(shí)際上是TnI-TnC的復(fù)合物。 現(xiàn)已明確，肌鈣蛋白(cTnT、cTnI)在心肌

2、損傷的檢測(cè)方面，比CK-MB具有更高的敏感性和特異性。 3肌鈣蛋白應(yīng)用的發(fā)展?fàn)顩r在1992年，Hamm等人首先報(bào)道了cTnT是心肌壞死的有效標(biāo)志物，可用于心肌梗死的診斷。更由于它的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，當(dāng)CK-MB降為正常時(shí)，它在心梗的診斷方面更具優(yōu)勢(shì)。4九十年代中期，cTnT被應(yīng)用于不穩(wěn)定心絞痛患者的預(yù)后評(píng)價(jià)。Stubbs等人對(duì)伴有cTnT升高的不穩(wěn)定心絞痛患者進(jìn)行了三年的隨訪，發(fā)現(xiàn)其心源性死亡、血管重建術(shù)、非致死性心肌梗死事件的發(fā)生明顯增加。隨后的研究指出，如果急性冠脈綜合征的患者伴有cTnT的升高，則預(yù)后更差。隨著研究的深入，肌鈣蛋白已用于心力衰竭、肺栓塞等許多方面。5肌鈣蛋白升高在幾種常見(jiàn)心血管

3、疾病中的臨床意義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病ST段抬高型急性心肌梗死，若肌鈣蛋白升高：表明梗死的心肌組織面積更大及更廣泛的冠脈內(nèi)血栓形成。6有研究表明，在經(jīng)成功的PCI后一小時(shí)之內(nèi)，惡性再灌注心律失常的發(fā)生率明顯升高。原因主要是廣泛的心肌壞死及凝血酶活性升高引起的冠脈內(nèi)血栓負(fù)荷增加,導(dǎo)致心肌自律性增加和心室復(fù)極延長(zhǎng)及不一致。而冠脈內(nèi)血栓形成的致心律失常作用強(qiáng)于冠脈堵塞造成的心肌缺血作用。7而在PCI后進(jìn)行一年的隨訪發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重室性心律失常的發(fā)生率在肌鈣蛋白陽(yáng)性組和陰性組并無(wú)明顯區(qū)別，說(shuō)明成功的PCI可以提高心室的電穩(wěn)定性，進(jìn)而降低惡性心律失常的發(fā)生率。其它心臟事件(如心衰)的風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高。8ST段

4、壓低的急性冠脈綜合征將患者入院時(shí)的心電圖與cTnT水平相結(jié)合，可以將患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對(duì)預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)和指導(dǎo)臨床治療。高?；颊撸╟TnT0.10ngml和ST段壓低）9一半的該類患者為三支病變或左主干病變，使患者發(fā)生心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，預(yù)后很差。該類患者的缺血事件很有可能是由于血管的復(fù)雜病變或大血管的血栓形成所造成，故損傷了大面積的心肌。對(duì)該類患者及早進(jìn)行介入治療，可使死亡和心肌梗死的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降40。10中?；颊撸╟TnT0.10ngml或ST段壓低）患者若僅cTnT升高而無(wú)ST段壓低，很有可能是有一血栓形成過(guò)程，而這僅損傷了一小部分心肌。相反，若患者有ST段壓低而無(wú)cTnT升高，更大程度

5、上是該缺血事件由非血栓因素所造成，如增加的心肌耗氧量或冠脈痙攣， 這預(yù)示著冠脈病變更嚴(yán)重的可能性更高。低?；颊撸╟TnT0.10ngml并且無(wú)ST段壓低）11可疑的急性冠脈綜合征和輕度冠狀動(dòng)脈疾病該類患者的肌鈣蛋白升高很可能是冠脈痙攣所引起，74的過(guò)去認(rèn)為是假陽(yáng)性的肌鈣蛋白結(jié)果可以用冠脈痙攣來(lái)解釋。與肌鈣蛋白陰性者相比, 肌鈣蛋白升高的患者年齡更大、更易發(fā)生在男性、高膽固醇血癥的發(fā)生率低和心電圖傾向于正常。通過(guò)長(zhǎng)期的隨訪發(fā)現(xiàn)，肌鈣蛋白升高的患者更易發(fā)生非致死性心肌梗死。12心力衰竭50%的急性心源性肺水腫的患者(無(wú)急性心肌梗死)cTnT出現(xiàn)升高(0.1ng/ml)；對(duì)于心功能-級(jí)的慢性心力衰竭

6、患者(據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)), 其中有15-18%出現(xiàn)cTnT升高；13非缺血原因?qū)е碌穆孕牧λソ呋颊?，其中?3出現(xiàn)cTnT升高，他們的特點(diǎn)是心功能分級(jí)更高、左室EF值更低和死亡率更高；通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在肌鈣蛋白升高組，由于交感神經(jīng)活性的增加和炎癥反應(yīng)的增強(qiáng)導(dǎo)致血糖水平和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，它們對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接的毒害作用，促進(jìn)心肌纖維的降解和細(xì)胞死亡。 盡管心肌損傷可以被多種病理生理機(jī)制所引14發(fā)，但它的促進(jìn)因素是神經(jīng)體液系統(tǒng)的激活和炎癥反應(yīng)，即通過(guò)促進(jìn)左室重構(gòu)和心內(nèi)膜下缺血、或誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡而導(dǎo)致心功能惡化；在這項(xiàng)研究中，升高的cTnT的平均值在入院后6和12小時(shí)分別為0.39ng/m

7、l和0.46ng/ml，同在非ST段抬高的急性冠脈綜合征中所測(cè)定的值相似，說(shuō)明了嚴(yán)重的心肌損傷;15因此,cTnT可以作為遠(yuǎn)期死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。三年生存率在cTnT0.1ng/ml組為76，而在cTnT升高組僅為29。以上發(fā)現(xiàn)表明：在急性心力衰竭中發(fā)生了嚴(yán)重的心肌損傷，可能比穩(wěn)定的慢性心衰更嚴(yán)重;這不僅限于缺血性心臟病的患者;肌鈣蛋白可作為心衰患者的一種新的標(biāo)志物, 用于遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)分層。16急性肺栓塞早在1939年人們就認(rèn)識(shí)到, 急性肺栓塞可以引起心肌缺血和損傷;動(dòng)物模型中已經(jīng)證實(shí), 在急性肺栓塞過(guò)程中,冠脈血流明顯下降,隨后右室收縮功能下降。 肺動(dòng)脈栓塞可以選擇性地引起供應(yīng)右室心內(nèi)膜下的冠

8、脈血流下降，從而導(dǎo)致心內(nèi)膜下心肌缺血和梗死；17臨床研究也已證實(shí)了心肌缺血和損傷在肺栓塞患者（冠狀動(dòng)脈正常）右室功能不全發(fā)展過(guò)程中的作用。右室需氧量的突然增加、右室腔內(nèi)壓力的升高、因左室充盈受阻導(dǎo)致的心排血量下降和內(nèi)皮素等內(nèi)皮收縮因子的釋放引起的冠脈收縮均造成右室缺血和損傷。18肌鈣蛋白在急性肺栓塞中的作用直到最近才開(kāi)始被研究。 Giannitis等人調(diào)查了56例肺栓塞確診患者，發(fā)現(xiàn)18例cTnT升高（0.1ng/ml)，而這18例患者均為中到大塊肺栓塞。cTnT陽(yáng)性組的所有患者均有右室功能不全，而這在cTnT陰性組僅占三分之二。另外，cTnT陽(yáng)性組住院期間死亡率更高、低血壓時(shí)間長(zhǎng)和心源性休克

9、的發(fā)生率更高。因此我們可以得出結(jié)論，肺栓塞患者cTnT陽(yáng)性組右室收縮壓更高，更易發(fā)展為右室擴(kuò)張和心源性休克。19右室功能不全是肺栓塞患者近期和遠(yuǎn)期死亡率的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子，而中到大塊肺栓塞更有可能伴隨右室功能不全，需要溶栓治療。通過(guò)床旁超聲進(jìn)行右室功能不全的早期監(jiān)測(cè)，有助于風(fēng)險(xiǎn)分層和治療方法的選擇。急性肺栓塞患者若肌鈣蛋白升高，強(qiáng)烈提示右室功能不全, 這對(duì)輕、中度右室功能不全或解剖學(xué)上為大的栓塞但無(wú)低氧血癥或低血壓的患者意義更大, 溶栓治療可能更好地改善他們的預(yù)后。這表明，對(duì)患者進(jìn)行肌鈣蛋白的檢測(cè)，對(duì)早期風(fēng)險(xiǎn)分層和確定右室功能不全是大有裨益的;20肌鈣蛋白也是預(yù)測(cè)較小肺栓塞患者病情惡化的一種有效方

10、法;肌鈣蛋白升高的重要意義不僅在于它的預(yù)后價(jià)值, 還在于它的診斷價(jià)值。關(guān)于肺栓塞最突出的問(wèn)題可能是對(duì)它的誤診，尤其是當(dāng)患者的癥狀不典型或?qū)τ诎橛谢A(chǔ)心肺疾病的老年患者，如若不能早期診斷，將會(huì)使病情更加惡化。雖然不能據(jù)肌鈣蛋白升高即診斷為急性肺栓塞，但它至少可以提醒臨床醫(yī)生在下診斷時(shí)早一點(diǎn)考慮到肺栓塞，并進(jìn)一步做必需的確診性影像檢查。21肌鈣蛋白輕度升高還可見(jiàn)于心肌炎、心臟外傷、高血壓、甲低、慢性肌炎、糖尿病、過(guò)度緊張、心律不齊、酸血癥、血液惡性腫瘤、淀粉樣變性、癌癥化療引起的心臟中毒患者。22肌鈣蛋白目前存在的局限性cTnT常因腎衰而出現(xiàn)假陽(yáng)性；cTnI比骨骼肌TnI（sTnI)在N端多出32個(gè)氨基酸，這個(gè)差異使利用特異性抗體檢測(cè)cTnI可避免與骨骼肌TnI產(chǎn)生交叉反應(yīng)。23但是