民勤縣XX醫(yī)院病歷流行性腮腺炎XXX男12歲2

1、民勤縣XX醫(yī)院病歷姓名：XXX科別：兒科床號：39住院號：1212175住院記錄姓名xxx住址大壩鄉(xiāng)王謀村六社性別女住院時間2012/12/10/09:30年紀(jì)12歲記錄時間2012/12/10/17:00民族漢病史表達(dá)者患兒母親籍貫甘肅民勤靠譜程度靠譜主訴：兩側(cè)耳周腫痛4天?，F(xiàn)病史：患兒于住院前4天無顯然誘因出現(xiàn)兩側(cè)耳周腫脹，局部痛苦，咀嚼食品時痛苦加重，無頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥，曾到鄰近個人診所診治，給“雙黃連、病毒唑”等藥靜滴，“板藍(lán)根顆?！钡人幙诜?，成效欠佳，兩側(cè)耳周仍腫痛，故今天來我院門診就診，為進(jìn)一步確診及系統(tǒng)治療，門診以“流行性腮腺炎”收住住院。患兒自覺病以來精神

2、差，食欲不振，大小便無異樣，夜間睡眠欠佳，體重?zé)o增減。既往史：否定肝炎、結(jié)核等各樣急慢性傳得病史。否定手術(shù)及外傷史。否定藥物、食品過敏史。個人史：向來體健，系第1胎、第1產(chǎn)，足月安產(chǎn)，新法接生，其母在孕期健康。出生時哭聲響亮，無產(chǎn)傷及窒息史，出生后母乳飼養(yǎng)，5月增添輔食，8月斷母乳，體格發(fā)育正常，智力發(fā)育如正常同齡兒。預(yù)防接種按計劃免疫程序進(jìn)行。家族史：父親母親體健，非近親婚配。否定有癲癇病史，否定各樣遺傳病、代謝病、家族病病史。體格檢查T：36.0P：90次/分R：24次/分BP：110/80mmHgW：45.0kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清，精神差，面色如常，面部變形。渾身皮膚粘膜無黃染及

3、出血點，頭顱如常，五官正直，兩側(cè)眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約33mm，對光反射敏捷，外耳道潔凈，無異樣分泌物，鼻腔通氣優(yōu)秀，鼻道內(nèi)無膿性分泌物，無鼻翼扇動，口唇干裂，兩側(cè)腮腺管-1民勤縣XX醫(yī)院病歷姓名：XXX科別：兒科床號：39住院號：1212175口紅腫，咽部無充血，兩側(cè)扁桃體無腫大。兩側(cè)腮腺部可見一腫塊（右邊為甚），以耳垂為中心，界限不清，表面發(fā)熱，有觸痛，觸之有彈性感，兩側(cè)頜下腺腫大，有觸痛，其四周可涉及多個大小不等的淋奉承，壓痛，界限清，頸無抵擋，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸運(yùn)動對稱，兩肺呼吸動度均等，叩診兩肺呈清音，聽診雙肺呼吸

4、音清楚，未聞及干濕性羅音，心尖搏動無彌散，觸診無震顫及心包摩擦感，叩診心界無擴(kuò)大，聽診心率90次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平展，未見腸型及蠕動波，觸之腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，未涉及腹部包塊，肝脾肋下未涉及，叩診腹部呈鼓音，無挪動性濁音，腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形，活動自如，四肢肌張力正常。肛門及外生殖器正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腹壁反射存在，兩側(cè)巴氏征陰性，布氏征、克氏征陰性。實驗室及特別檢查暫無住院診斷：1.流行性腮腺炎2.頜下淋奉承炎3.頜下腺炎醫(yī)師署名：-2民勤縣XX醫(yī)院病歷姓名：XXX科別：兒科床號：39住院號：1212175初次病程記錄2012/12/10

5、/10:00患兒，XXX，女，12歲，系民勤縣大壩鄉(xiāng)王謀村六社人，因“兩側(cè)耳周腫痛4天。”住院?；純河谧≡呵?天無顯然誘因出現(xiàn)兩側(cè)耳周腫脹，局部痛苦，咀嚼食品時痛苦加重，無頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥，曾到鄰近個人診所診治，給“雙黃連、病毒唑”等藥靜滴，“板藍(lán)根顆?！钡人幙诜?，成效欠佳，兩側(cè)耳周仍腫痛，故今天來我院門診就診，為進(jìn)一步確診及系統(tǒng)治療，門診以“流行性腮腺炎”收住住院。住院查體：T：36.0P：90次/分R：24次/分BP：110/80mmHgW：45kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清，精神差，面部變形。五官正直，結(jié)膜無充血，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約33mm，對光反射敏捷，外耳

6、、鼻無異樣，口唇干燥，咽部無充血。兩側(cè)腮腺部可見一腫塊（右邊為甚），以耳垂為中心，界限不清，表面發(fā)熱，有觸痛，觸之有彈性感，兩側(cè)頜下腺腫大，有觸痛，其四周可涉及多個大小不等的淋奉承，壓痛，界限清，頸無抵擋，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清楚，未聞及干濕性羅音，心率90次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未涉及，腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形，活動自如，四肢肌張力正常。肛門及外生殖器正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腹壁反射存在，兩側(cè)巴彬氏征陰性。初步診斷：1.流行性腮腺炎2.頜下淋奉承炎3.頜下腺炎診斷依照：（一）流行性腮腺炎兩側(cè)耳周腫痛4天；-3民勤縣XX醫(yī)院病歷姓名：XX

7、X科別：兒科床號：39住院號：1212175查體：精神差，面部變形，兩側(cè)腮腺部可見一腫塊，以耳垂為中心，界限不清，表面發(fā)熱，有觸痛，觸之有彈性感；患兒系12歲女童，近期就讀小學(xué)有腮腺炎流行；（二）頜下淋奉承炎兩側(cè)耳周腫痛4天；查體：精神差，面部變形；兩側(cè)頜下可涉及多個大小不等的淋奉承，壓痛，界限清。（三）頜下腺炎兩側(cè)耳周腫痛4天；查體：兩側(cè)頜下腺腫大，有觸痛。鑒識診斷：化膿性腮腺炎:多由金黃色葡萄球菌所致，僅限于一側(cè)，局部紅、腫、熱、痛顯然，有膿腫形成時可有顛簸，擠壓時腮腺管口流出膿液，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高。該患兒兩側(cè)腮腺腫大，局部腫、熱、痛，不排外化膿性腮腺炎的可能，待住院后血慣例

8、化驗以協(xié)診；癥狀性腮腺腫大：常為兩側(cè)，質(zhì)軟無腫痛感，可見于營養(yǎng)不良、慢性肝病、糖尿病，或服用碘化物、羥基保泰松等藥物的患者。該患兒無營養(yǎng)不良、慢性肝病、糖尿病等疾病，無服用碘化物、羥基保泰松等藥物的病史，暫不考慮；腮腺管堵塞：因為小結(jié)石等堵塞腺管，惹起腮腺腫大，腺管X線造影可確診。該患兒兩側(cè)腮腺腫大，該病不排外，必需時腺管X線造影以協(xié)診；急性淋奉承炎：耳前、頸前上和下頜角淋奉承腫大，伴有四周組織水腫時，易于腮腺炎混雜。但淋奉承炎時勢部痛苦較重，界限相對清楚，且常有頭面部或口咽部感染灶，頬內(nèi)腮腺管口無紅腫。該患兒頬內(nèi)腮腺管口紅腫，不排外急性淋奉承炎，必需時彩超以協(xié)診。5.傳染性單核細(xì)胞增加癥：由

9、EB病毒惹起的一中急性或亞急性自限性傳得病，-4民勤縣XX醫(yī)院病歷姓名：XXX科別：兒科床號：39住院號：1212175臨床以發(fā)熱、咽峽炎、肝脾及淋奉承腫大以及外周血液中出現(xiàn)許多的異性淋巴細(xì)胞為特點。該患兒有兩側(cè)耳周腫痛，必需時行腹部彩超及外周血細(xì)胞形態(tài)檢查以協(xié)診。6.白血?。嚎捎芯植苛芊畛心[大，但有發(fā)熱、貧血、出血等表現(xiàn)，血象及骨髓象有特別的改變。該患兒不符合，可不考慮。醫(yī)師署名:-5民勤縣XX醫(yī)院病歷姓名：XXX科別：兒科床號：39住院號：1212175診斷計劃2012/12/10/10:30一診斷計劃：化驗血、尿、便三大慣例；化驗生化全項；感染三項及乙肝三系統(tǒng)；咽拭子培育及藥敏；化驗血尿

10、淀粉酶；彩超檢查。二治療計劃：隔絕；臥床歇息；抗感染；保持水、電解質(zhì)均衡；對癥治療；踴躍預(yù)防并發(fā)癥。醫(yī)師署名：-6民勤縣XX醫(yī)院病歷姓名：XXX科別：兒科床號：39住院號：1212175病程記錄2012/12/11/09:30患兒今晨精神好轉(zhuǎn)，自訴仍耳周、頜下脹痛，張口咀嚼時痛苦加劇，食欲較前好轉(zhuǎn)，夜間睡眠可，無腹痛、惡心、嘔吐、頭痛、頸項強(qiáng)直等癥，查體：T:36.8，口唇干裂，兩側(cè)腮腺腫大，邊沿不清，表面發(fā)熱，有觸痛，觸之有彈性感，兩側(cè)頜下腺腫大，其四周可涉及數(shù)個腫大的、大小不等的淋奉承，界限清。咽部無充血，雙肺呼吸音清楚，未聞及干濕性羅音，心音有力，心率90次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，

11、腸鳴音正常，化驗血生化全項：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L堿性磷酸酶226U/L谷酰轉(zhuǎn)肽酶17U/La-羥丁酸脫氫368U/L磷酸肌酸激酶57U/L肌酸激酶同功酶57U/L乳酸脫氫酶477U/L鉀4.8mmol/L鈉140mmol/L氯103mmol/L離子鈣1.418mmol/L鈣2.82mmol/L乙肝表面抗原陰性C-反響蛋白0.00mg/L；血淀粉酶266蘇氏單位尿淀粉酶267蘇氏單位；支原體抗體陰性；化驗血慣例：WBC4.191099MO8.80%；/LPLT22510/LLY43.20%GR48.00%尿、糞慣例無異樣；感染三項示：各項均為陰性，乙肝三系統(tǒng)示:乙肝表面抗體陽

12、性，其他各項均為陰性。患兒流行性腮腺炎、頜下淋奉承炎、頜下腺炎診斷明確，暫予抗感染對癥治療，并完美各項有關(guān)檢查，患兒病情好轉(zhuǎn)，停一級護(hù)理，給二級護(hù)理。醫(yī)師署名：2012/12/12/09:30X主任醫(yī)師查房記錄今晨查房見患兒精神可，面色如常，兩側(cè)耳周腫脹顯然減退，食欲可，查體：面色如常，口唇干燥，兩側(cè)腮腺腫大顯然減退，觸痛消逝，兩側(cè)頜下腺腫大，其周圍可涉及數(shù)個腫大的、大小不等的淋奉承，界限清，頸無抵擋，雙肺呼吸音清，心音有力，心率89次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，腸鳴音正常。彩超提示：1.腹腔淋奉承腫大，多枚；2.兩側(cè)腮腺、頜下腺腫大；3.兩側(cè)腮腺、頜下腺內(nèi)淋奉承腫大，多枚；4.肝、

13、膽、脾、胰聲像未見異樣。X主任醫(yī)師查房建議：對于診斷：依據(jù)（一）1.兩側(cè)耳周腫痛4天；2.查體：-7民勤縣XX醫(yī)院病歷姓名：XXX科別：兒科床號：39住院號：1212175精神差，面部變形，口唇干裂，兩側(cè)耳周腫塊，以耳垂為中心，界限不清，表面發(fā)熱，有觸痛，觸之有彈性感；3.患兒系12歲女童，近期就讀小學(xué)有腮腺炎流行；4.住院查血淀粉酶266蘇氏單位尿淀粉酶267蘇氏單位。5.住院后化驗血慣例：WBC4.19109/LPLT225109/LLY43.20%GR48.00%MO8.80%；6.彩超提示：腹腔淋奉承腫大，多枚；兩側(cè)腮腺、頜下腺腫大；兩側(cè)腮腺、頜下腺內(nèi)淋奉承腫大，多枚；肝、膽、脾、胰聲

14、像未見異樣。流行性腮腺炎診斷明確；（二）依據(jù)兩側(cè)耳周腫痛4天；2.查體：精神差，面部變形；兩側(cè)頜下可涉及多個大小不等的淋奉承，壓痛，界限清。彩超提示：兩側(cè)腮腺、頜下腺內(nèi)淋奉承腫大，多枚；頜下腺淋奉承炎診斷明確；（三）依據(jù)1.兩側(cè)耳周腫痛4天；2.查體：兩側(cè)頜下腺腫大，有觸痛；3.彩超提示：兩側(cè)腮腺、頜下腺腫大。頜下腺炎診斷明確。對于治療：1.持續(xù)予抗感染、對癥治療；2.叮囑患兒防止刺激性飲食，口服平淡流質(zhì)食品，察看病情變化。以上醫(yī)囑已依照履行。醫(yī)師署名：2012/12/14/09:00患兒精神可，食欲可，夜間睡眠尚可，二便未見異樣；查體：T:38.8，面色如常，口唇略干燥，左邊耳周腫脹消逝，右

15、邊耳周較前顯然減退，頸無抵擋，雙肺呼吸音清楚，心率90次/分，律齊，心音有力，腹軟，上腹部無壓痛，腸鳴音正常。今天持續(xù)予抗感染、對癥治療，囑患兒口服平淡流質(zhì)食品，少許多餐。醫(yī)師署名：2012/12/16/09:00今晨查房見患兒精神可，口唇紅潤，兩側(cè)耳周腫脹減退，體溫正常，查體：T:36.8，咽部無充血，兩側(cè)頜下可涉及數(shù)個略腫大的、大小不等的淋奉承，壓痛消逝，界限清，頸無抵擋，雙肺呼吸音清楚，心率88次/分，律齊，心音有力，腹軟，腸鳴音正常。今天復(fù)查血慣例及血尿淀粉酶，若無異樣病情變化，明天可出院。-8民勤縣XX醫(yī)院病歷姓名：XXX科別：兒科床號：39住院號：1212175醫(yī)師署名：2012/

16、12/17/16:00出院記錄患兒，XXX，女，12歲，因“兩側(cè)耳周腫痛4天”住院，住院診斷：1.流行性腮腺炎2頜下淋奉承炎3.頜下腺炎。住院后經(jīng)抗感染、對癥等治療，兩側(cè)耳周腫痛消逝，精神好，食欲正常，查體：口唇紅潤，兩側(cè)腮腺無腫大，頸軟，兩肺呼吸音清楚，未聞及干濕性羅音，心音有力，心率89次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，腸鳴音正常。復(fù)查血慣例：WBC4.90109/LPLT286109/LLY58.0%GR35.9%MO6.1%；血淀粉酶393蘇氏單位尿淀粉酶1627蘇氏單位；患兒病情好轉(zhuǎn)，家長要求出院，經(jīng)請示上司醫(yī)師贊同今天結(jié)賬出院。出院診斷：1.流行性腮腺炎2頜下淋奉承炎3.頜下腺炎。出

17、院醫(yī)囑：1.預(yù)防上呼吸道感染；2.持續(xù)口服藥物穩(wěn)固療效；3.門診隨診。醫(yī)師署名：-9民勤縣XX醫(yī)院病歷姓名：XXX科別：兒科床號：39住院號：1212175出院病歷小結(jié)姓名：XXX性別：女年紀(jì)：12歲科別：兒科床號：39床住院號：1212175住院時間：2012年12月10日出院時間：2012年12月17日住院天數(shù)：7天住院診斷：1.流行性腮腺炎2.頜下淋奉承炎3.頜下腺炎住院時狀況：（主要病史，體征，檢查化驗）患兒因“兩側(cè)耳周腫痛4天?！弊≡?。住院查體：T：36.0P：90次/分R：24次/分BP：110/80mmHgW：45kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清，精神差，面部變形。五官正直，結(jié)膜無

18、充血，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約33mm，對光反射敏捷，外耳、鼻無異樣，口唇干燥，咽部無充血。兩側(cè)腮腺部可見一腫塊（右邊為甚），以耳垂為中心，界限不清，表面發(fā)熱，有觸痛，觸之有彈性感，兩側(cè)頜下腺腫大，有觸痛，其四周可涉及多個大小不等的淋奉承，壓痛，界限清，頸無抵擋，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清楚，未聞及干濕性羅音，心率90次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未涉及，腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形，活動自如，四肢肌張力正常。肛門及外生殖器正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腹壁反射存在，兩側(cè)巴彬氏征陰性。治療經(jīng)過：（主要用藥，病情變化，出院時狀況，化驗特別檢查及治療結(jié)果）住院后化驗血生化全項：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L堿性磷酸酶226U/L谷酰轉(zhuǎn)肽酶17U/La-羥丁酸脫氫368U/L磷酸肌酸激酶57U