醫(yī)學(xué)資料結(jié)核性腦膜炎(講)

1、結(jié)核性腦膜炎副主任醫(yī)師劉若偉Telephone:21099919/14/20221概 念結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis TBM) :結(jié)核桿菌侵犯腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥 .絕大多數(shù)病例是由人型結(jié)核分枝桿菌（Mycobactrium Tuberculosis Var Hominis）感染所致。少數(shù)病例是由牛型結(jié)核分枝桿菌（Mycobactrium Bovis）感染所致 .結(jié)核炎性病變和微小結(jié)節(jié)不只侵犯腦膜，并向下侵犯腦實(shí)質(zhì)的淺層，所以結(jié)核性腦膜炎實(shí)際是以腦膜受累為主的“結(jié)核性腦膜腦炎” ，而不是單純的腦膜炎 9/14/20222 肺內(nèi)肺外結(jié)核 結(jié)核分枝桿菌(人型) 血

2、播散 軟腦膜下種植 結(jié)核結(jié)節(jié)破潰 蛛網(wǎng)膜下腔 TBM.(腦膜/腦實(shí)質(zhì)淺層)病因途經(jīng)部位結(jié)果圖 解9/14/20223結(jié)核分枝桿菌 結(jié)核病人痰抗酸染色，顯示與藍(lán)背景的膿細(xì)胞對(duì)比的粉紅色抗酸桿菌。（抗酸染色，放大1000倍）。 結(jié)核分枝桿菌9/14/20224結(jié)核分枝桿菌，金胺酚熒光染色 金胺是一種熒光色素染料，當(dāng)用紫外光照射時(shí)發(fā)出熒光。結(jié)核桿菌發(fā)出的熒光為白/黃色。（熒光染色，放大1000倍）。 9/14/20225病 理炎性滲出-顱底腦膜結(jié)核結(jié)節(jié)-腦膜和腦表面蛛網(wǎng)膜粘連, 腦積水-腦室System室管膜滲出/肉芽腫室管膜炎動(dòng)脈炎-腦梗死纖維化-顱受壓(視聽結(jié)核瘤9/14/20226炎性滲出:腳

3、間池炎性滲出,腦膜混濁，腦血管擴(kuò)張。 炎性滲出腦血管擴(kuò)張9/14/20227結(jié)核結(jié)節(jié)(圖)結(jié)核結(jié)節(jié)9/14/20228腦積水(圖)腦積水Normal9/14/20229結(jié)核瘤9/14/202210右前葉見包膜完整團(tuán)塊，呈干酪樣壞死。 9/14/202211總結(jié):結(jié)核性腦膜炎主要病理變化:TBM占全身結(jié)核病6%,大多數(shù)為血性感染,主要為結(jié)核性腦膜炎,其次為結(jié)核瘤.在軟腦膜和蛛網(wǎng)膜上形成結(jié)核結(jié)節(jié)，病灶周圍有炎癥和纖維蛋白性滲出物，并有干酪壞死，腦底部最為明顯。在蛛網(wǎng)膜下腔，有多量黃色混濁膠樣滲出物積聚，主要為漿液、纖維素、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞,圍繞腦干，可壓迫損害顱神經(jīng)，引起相應(yīng)的顱神經(jīng)受損癥狀。病

4、變嚴(yán)重者可累及腦皮質(zhì)而引起腦膜腦炎，引起多發(fā)性腦軟化。未經(jīng)適當(dāng)治療,病程遷延，蛛網(wǎng)膜下腔滲出物機(jī)化,發(fā)生蛛網(wǎng)膜粘連，可使第四腦室下中孔和外側(cè)孔阻塞，引起腦積水.9/14/202212臨床表現(xiàn)1.起病:急性/亞急性2.病程:慢性.3.結(jié)核接史:缺乏.4.早期表現(xiàn):12Week.a.顱內(nèi)高壓狀:頭痛,嘔吐.b.中毒癥狀:發(fā)熱,消瘦.5.48Week.腦損害癥狀:精神癥狀,EPI,意識(shí)障礙,癱瘓(結(jié)核瘤/CI).6.體征:a.腦膜刺激征:頸強(qiáng),Kernig征.b.顱內(nèi)高壓:視乳頭水腫.c.顱神經(jīng)粘連:眼肌麻痹,復(fù)視.d.癱瘓征.f.嚴(yán)重者 :去腦強(qiáng)直/去皮質(zhì)狀態(tài)9/14/202213分型根據(jù)臨床及病

5、理，可將結(jié)核性腦膜炎分為四型： 1.腦膜型：以高顱壓及腦膜刺激征為主要表現(xiàn)。 2.腦內(nèi)結(jié)核瘤型：病灶位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，有局灶性腦 損害 定位癥狀和體征，如癲癇、單癱等。 3. 脊髓為主型：此型為腦膜炎治療不當(dāng)轉(zhuǎn)變而來，也有發(fā)病即屬此型者，有脊神經(jīng)根癥狀或截癱，尿便失禁等。 4. 混合型：此型同時(shí)具備腦膜炎和腦內(nèi)結(jié)核瘤型的特征。 9/14/202214分 期 典型TBM的臨床表現(xiàn),不經(jīng)治療時(shí)，TBM自然病程可分為三期9/14/202215第一期：前驅(qū)期表現(xiàn)非特異性癥狀，持續(xù)12周/更長，可長達(dá)3個(gè)月。在兒童表現(xiàn)為無欲，易激惹，夜眠不安，輕度頭痛，厭食，惡心，嘔吐，腹痛，體重下降和間斷低熱。5歲以下兒

6、童可以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀。成年人則表現(xiàn)為倦怠，抑郁，精神混亂和人格改變。部分病例可呈急性發(fā)病。9/14/202216第二期：腦膜炎期 開始以頭痛，嘔吐為主要癥狀，并伴有輕重不等的發(fā)熱。頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kernig征,Brudzinski征陽性，但在嬰幼兒表現(xiàn)可不明顯，更不會(huì)像化膿性腦膜炎那樣顯著。此期除腦膜刺激癥外，更具特征性的是伴發(fā)多種多樣原發(fā)或繼發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀，常見的有：9/14/202217(1) 顱神經(jīng)麻痹：見于20%30%的患者，可作為首發(fā)癥狀。第6顱神經(jīng)最多受累，其次為第3和第4顱神經(jīng)。第7、8和視顱神經(jīng)亦可受累，第8顱神經(jīng)損害多見的原因是附加鏈霉素中毒的致病因素。視神經(jīng)受累雖少

7、見，但可造成視神經(jīng)萎縮和眼盲，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。9/14/202218(2) 抽搐：癲癇發(fā)作可見于病程各期，局限性發(fā)作于成年人多見。兒童則以全身性發(fā)作更多。部分兒童患者中，癲癇發(fā)作可作為首發(fā)或早期癥狀。(3) 顱內(nèi)壓增高：在疾病早期，顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征不明顯，但偶可于腦膜刺激征前出現(xiàn)。在結(jié)核病高發(fā)區(qū)，腦積水兒童患者或疑為腦瘤成年人最后證實(shí)為結(jié)核性腦膜炎的病例并不少見。隨病程進(jìn)展，顱內(nèi)壓增高日趨明顯和嚴(yán)重，當(dāng)腦脊液循環(huán)和吸收障礙進(jìn)一步惡化時(shí)，腦積水的癥狀和體征可成為最突出的臨床表現(xiàn)。9/14/202219(4) 局限性神經(jīng)功能缺損和血管炎：雖然局限性神經(jīng)功能缺損可能會(huì)是較大的孤立結(jié)核病

8、灶所致或是癲癇發(fā)作后的Todd現(xiàn)象，但最多還是由于血管炎造成的缺血或梗塞所致。因頸內(nèi)動(dòng)脈系的大腦中和前動(dòng)脈主干和其分支最多受累，故偏癱，失語最多見。血管炎可于發(fā)病早期或疾病后期發(fā)生。由于兩側(cè)梗塞造成四肢癱偶可見于疾病晚期。小血管病損可造成單癱，見于疾病早期。兒童患者和少數(shù)成人患者；在疾病晚期可出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)，諸如舞蹈樣運(yùn)動(dòng)，偏身揮舞，手足徐動(dòng)，全身性震顫，肌陣攣和共濟(jì)失調(diào)都可見到。提示:錐體外系及小腦受累.9/14/202220(5)結(jié)核性腦膜炎的炎性病變波及脊膜和其下實(shí)質(zhì)可造成神經(jīng)根脊髓炎。炎性浸出物機(jī)化后可形成蛛網(wǎng)膜粘連，而造成椎管梗阻，臨床表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性截癱。脊髓血管炎可造成急性橫斷性

9、脊髓炎。但孤立性脊髓結(jié)核瘤極罕見。9/14/202221第三期：病程晚期 腦功能障礙日趨嚴(yán)重。從無欲和易激惹進(jìn)展為昏睡，精神混亂，木僵和昏迷，于昏迷極深時(shí)，腦膜刺激征可消失，但發(fā)熱持續(xù)。終期表現(xiàn)為深昏迷，呈現(xiàn)去腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)強(qiáng)直姿態(tài)，或呈伸張僵直或痙攣或角弓反張狀態(tài)。瞳孔擴(kuò)大并固定，脈搏增快，呼吸不規(guī)律，呈Cheyne-Stokes 型呼吸。腦干功能障礙常是因小腦幕疝引起，也可能是血管炎造成腦干梗塞或是機(jī)化滲出物使血管腔變窄的結(jié)果。9/14/202222輔助檢查結(jié)核感染証據(jù)1.皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn) :陽性對(duì)診斷有參考價(jià)值，但陰性也不能排除有結(jié)核性腦膜炎。 2. X線檢查:肺部X線檢查如發(fā)現(xiàn)原發(fā)綜合

10、征，活動(dòng)性結(jié)核、特別是粟粒性結(jié)核，有助于結(jié)核性腦膜炎的診斷。9/14/202223CSF 1. 壓力增高 :400mmH2O.外觀呈無色透明或毛玻璃狀，也可呈淺黃色。靜置24小時(shí)可有薄膜形成。細(xì)胞數(shù)(5010010 /L)和蛋白(12g/L,蛛網(wǎng)膜下腔阻塞 :5g/L)升高，糖和氯化物降低。抗結(jié)核抗體升高，免疫球蛋白升高。 2. CSF結(jié)核分枝桿菌 培養(yǎng)(+) 確診.難! 3.CSF的PCR(聚合酶鏈反應(yīng) ). 4. 腦脊液抗酸染色:離心涂片，抗酸染色后鏡檢結(jié)核桿菌 .69/14/202224MRA1.鞍上池,環(huán)池,蛛網(wǎng)膜下腔見環(huán)狀,線狀,結(jié)節(jié)樣及彌漫性斑塊狀增厚.2.左側(cè)顳裂后不規(guī)則小結(jié)節(jié).

11、3.前后縱裂硬膜積液,右側(cè)額顳腦腫脹,腦溝縮小.4.右側(cè)頂葉腦水腫,腦膜不規(guī)則增厚.5.腦內(nèi)結(jié)核瘤伴水腫右側(cè)室前角積水.123459/14/202225診斷結(jié)腦診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)+典型腦脊液改變+腦脊液中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌臨床表 現(xiàn)+典型腦脊液改變+粟粒性肺結(jié)核 （2）一般標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)+典型腦脊液改變+腦外結(jié)核臨床表現(xiàn)+典型腦脊液改變+密切接觸史、無卡介苗接觸史（3）可疑標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)+典型腦脊液改變9/14/202226 鑒別診斷1.隱球菌腦膜炎2.病毒性腦膜炎3.細(xì)菌性腦膜炎4.腦結(jié)核瘤9/14/202227隱球菌腦膜炎 臨床上，隱球菌性腦膜炎病人的表現(xiàn)及腦脊液的常規(guī)與生化改變很

12、難與結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎或不典型化腦相鑒別 .CSF墨汁染色涂片?？砂l(fā)現(xiàn)新生隱球菌，其陽性率可達(dá)80%85，培養(yǎng)及乳膠凝集試驗(yàn)檢測(cè)其多糖莢膜抗原也有較高的陽性率。此外，組織活檢病理和培養(yǎng)也有助于確診。9/14/202228新型隱球菌9/14/202229新型隱球菌9/14/202230病毒性腦膜炎各種病毒(腸道病毒:85%95%,蟲媒病毒SHV腮腺炎病毒帶狀皰疹病毒.)感染致軟腦膜彌漫性炎Syndron,主要表現(xiàn)發(fā)熱頭痛和腦膜刺激征,是臨床上最常見的無菌性腦膜炎.9/14/202231細(xì)菌性腦膜炎9/14/202232 蛋 質(zhì) 白 壓力 外觀 定性 定量 Glu. Cl Cell Bac

13、tiral mmH2O g/L mmol/L mmol/LNormal 透明 (-) 0.350.45 2.54.5 120130 08 (-)化腦 混濁濃性 + 顯著 ,數(shù)千以 (+) ,濃塊班 上(中性為主)結(jié)腦 微混/毛 + ,數(shù)+/數(shù)百 抗酸 波璃樣 + (淋巴為主) 干菌病腦 透明/微混 + 正常/稍 正常 ,數(shù)+/數(shù)百 (-) + (淋巴為主)CNS感染C S F鑒別表9/14/202233治療原則:早期用藥 ,合理選藥 ,聯(lián)合用藥和系統(tǒng)治療 .1.抗癆治療2.皮質(zhì)類固醇3.重癥患者的治療9/14/202234抗癆治療藥物 成人日常用量 兒童日用量 用藥途經(jīng) 用藥時(shí)間異煙肼 600

14、 mg 1020/kg IV及口服 12年利福平 450600 mg 1020/kg 口服 612月吡嗪酰胺 1500 mg 2030/kg 口服 23月乙胺丁醇 750 mg 1520/kg 口服 23月鏈酶素 750 mg 2030/kg Im 36月9/14/202235聯(lián)合用藥輕者:異煙肼+利福平+吡嗪酰胺 3M.停吡嗪酰胺7M.賴藥菌株:異煙肼+利福平+吡嗪酰胺 +鏈酶素 /乙胺丁醇: 利福平不賴藥菌株9M.(總遼程) 利福平賴藥菌株1824M.異煙肼:成人日劑量 9001200 mg.(快速代謝型)副作用及注意預(yù)防:肝功損害(異煙肼、利福平和吡嗪酰胺 )多發(fā)性神經(jīng)病(異煙肼)視神經(jīng)炎(乙胺丁醇)EPI (異煙肼)耳毒性(鏈酶素 )預(yù)防: 保肝VItB6: 50mg/d 多發(fā)性神經(jīng)病(異煙肼)9/14/202236皮質(zhì)類固醇 激素能有效抑制結(jié)核病的型變態(tài)反應(yīng)，減少結(jié)核性炎性滲出，抑制纖維組織增生，減少椎管內(nèi)及