危重病人評估與處理詳解演示文稿

1、危重病人評估與處理詳解演示文稿第一頁，共四十六頁。（優(yōu)選）危重病人評估與處理第二頁，共四十六頁。提 綱護(hù)士的重要性2急救護(hù)士應(yīng)具備的專業(yè)素質(zhì)3急危重癥患者的評估與急救護(hù)理措施4 搶救過程中的注意事項(xiàng)56急危重癥患者的定義1案例分析第三頁，共四十六頁。急危重患者定義 通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理，否則可能對患者身體產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳觥?第四頁，共四十六頁。 哪些患者稱急危重患者？第五頁，共四十六頁。 （一）六衰：衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重 1.腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。 第六頁，共四十六頁。 2.各種休克：

2、 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。第七頁，共四十六頁。 3.呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為型呼衰、型呼衰。 型呼衰單純低氧血癥、 型呼衰低氧血癥同時(shí)伴有二氧化碳潴留。第八頁，共四十六頁。 4.心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 5.肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。 6.腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能

3、衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）第九頁，共四十六頁。（二）有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn) A. Asphyxia 窒息及呼吸困難(常見胸部穿透傷、 氣胸或上呼吸道梗阻）. leeding 大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出 血量800ml）.1: ardiopalmus 心悸或者胸痛 2： oma昏迷.Dying(die) 正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間 不超過810分鐘）心臟驟停最嚴(yán)重！第十頁，共四十六頁。護(hù)士的重要性第十一頁，共四十六頁。 第一手臨床資料的觀察、收集者 醫(yī)生修正治療方案的大量信息的來源于者 急救措施的實(shí)施和配合者第十二頁，共四十六頁。急救護(hù)士應(yīng)具備的專業(yè)素質(zhì)第十三頁，共四十六頁。 健康的

4、生理、心理 高度的責(zé)任心 豐富的理論知識(shí) 熟練的操作技能 敏銳的觀察力 快速準(zhǔn)確的判斷處置能力 良好的溝通能力做急救“七有”護(hù)士第十四頁，共四十六頁。 腦勤 勤思考：“病人的反應(yīng)是否正常？ 對異常情況多問幾個(gè)“為什么？”眼勤 勤觀察病情、讀儀表 、看記錄 手勤 勤檢查病人的生命指征，并記錄 急救時(shí)更需要出“全勤” ！做急救“三勤”護(hù)士第十五頁，共四十六頁。急危重癥患者的評估與急救護(hù)理措施第十六頁，共四十六頁。評估的概念、目的、意義 急診護(hù)理評估，亦稱急診患者評估，是常規(guī)收集患者主觀和客觀信息的過程。目的、意義 立即 識(shí)別危及生命的狀況 判斷疾病或損傷的癥狀 決定就診救治級別及先后次序切記！ 需

5、優(yōu)先處理的沒有獲得優(yōu)先處理，有可能造成病情加重甚至死亡！第十七頁，共四十六頁。18患者病情按輕重緩急分為五類( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇 生命垂?；颊?有生命危險(xiǎn)急癥者 暫無生命危險(xiǎn)急癥者 普通急診患者 非急診患者 第十八頁，共四十六頁。急診患者分類分級 分類反應(yīng)時(shí)間 范 圍 I級

6、急危癥有生命危險(xiǎn)即刻如心臟驟停、劇烈胸痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、窒息、氣道阻塞、昏迷（GCS9)、重度創(chuàng)傷大出血、休克、嚴(yán)重水電解釋酸堿失衡、嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)傷復(fù)合傷等II級急重癥有潛在生命危險(xiǎn)510分鐘如急性臟器衰竭，胸痛、腹痛持續(xù)36小時(shí)以上，重度中暑，消化道大出血、急性重癥胰腺炎，胃十二指腸潰瘍穿孔，急性中毒、腦卒中，顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)血腫，開放性創(chuàng)傷、骨折、血?dú)庑氐菼II類緊 急暫無生命危險(xiǎn)30分鐘生命體征尚穩(wěn)定但有可能轉(zhuǎn)差，急性癥狀持續(xù)不緩解，如高熱、寒顫、嘔吐、頭痛、膽腎絞痛、輕度外傷、閉合性骨折等類非緊急無生命危險(xiǎn)90分鐘病情穩(wěn)定，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，如各臟器慢性病、

7、感冒、低熱、咽喉痛輕度腹痛、膿腫等第十九頁，共四十六頁。 第一步1-2分鐘 第二部步 初級評估有無危及生命的情況 立即去除危及生命的情況 第三步3-5分鐘 第四步 次級評估危重和次緊急情況 快速處理危重和次緊急情況 第五步 第六步 重點(diǎn)評估其他異常情況 決定治療方案及優(yōu)先順序（補(bǔ)充完善檢查、完成醫(yī)療文件、滿足患者愿望并完成急診醫(yī)療過程） （一） 急救通用規(guī)則簡稱六步法第二十頁，共四十六頁。 病情判斷思維程序與內(nèi)涵 從患者的呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)、瞳孔等情況，并結(jié)合病人病情進(jìn)行分析判斷； 致死性與非致死性； 從重-輕的判斷思維過程判斷病情的技巧：“急”當(dāng)先，看、聞、問、摸、測、想 同步到位第二十

8、一頁，共四十六頁。第1步 初級評估： 判斷是否有危及生命的情況 A：氣道（及頸椎）（Airway） B: 呼吸功能 ( Breathing ) C: 循環(huán)功能 ( Circulation) D: 神志狀況 ( Disability ) E：暴露/控制 ( Exposure )第二十二頁，共四十六頁。氣道阻塞呼吸異常無反應(yīng).無脈搏第2步 立即解除危及生命的情況立即對外表能控制的大出血進(jìn)行 止血（包扎、壓迫、結(jié)扎等）心肺復(fù)蘇 清除氣道血塊和異物 開放并保持氣道通暢 氣管切開或插管人工輔助呼吸重要大出血此階段除處理氣道阻塞或進(jìn)行心肺復(fù)蘇外，不應(yīng)因處理其他傷害而停止下一步的評估！第二十三頁，共四十六頁

9、。 簡要快速系統(tǒng)的病史了解和體格檢查 必要和主要的診斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查生命十征 T （體溫） P（脈搏） R （呼吸） BP（血壓） SpO2（脈搏氧飽和度） C （神志） A （瞳孔） BS（血糖） U （尿量） S（皮膚粘膜）病史收集 主訴、受傷史、既往史、過敏史、正在服藥史、最后飲食的時(shí)間 事故經(jīng)過體格檢查 從頭到足。先觀察整體情況，如異常體位、身體僵直等，再認(rèn)真 檢查身體各部位輔助檢查 心電圖、血糖、血液尿液化驗(yàn)、胸穿腹穿、影像學(xué)檢查 第3步 次級評估： 判斷是否有嚴(yán)重或其他緊急的情況 決定處理的優(yōu)先順序第二十四頁，共四十六頁。A 固定重要部位的骨折、閉合胸腹部傷口B 建立靜脈通道

10、 （ 12條 ）C 吸氧：大流量給氧，目標(biāo)SpO2 96D 抗休克E 糾正呼吸、循環(huán)、代謝內(nèi)分泌紊亂第4步 優(yōu)先處理 當(dāng)前最嚴(yán)重的或其他緊急問題第二十五頁，共四十六頁。體位：臥床休息，側(cè)臥位、平臥位頭偏一側(cè)等 防止誤吸和窒息監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏、呼吸、SPO2， 必要時(shí)監(jiān)測出入量等生命體征：Bp 90160/60100mmHg HR 50100 次/分 R 1225 次/分 T 保持正常治療：根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)實(shí)施第5步 主要的一般性處理第二十六頁，共四十六頁。 尋求完整、全面的資料 進(jìn)一步診斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查 以明確診斷 完整記錄、充分反映病人搶救、治療 和檢查情況 盡可能滿足患者的

11、愿望和要求第6步 完善性和補(bǔ)充處理第二十七頁，共四十六頁。1.最重要的專業(yè)思路與對策對有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先開槍！再瞄準(zhǔn)即：判斷、但暫不診斷； 對癥、但暫不對因； 救命、但暫不治??；所謂先“救人”、然后再“治病”而不遵循“治病救人”的常規(guī)！ （二）急危重癥的搶救護(hù)理技巧第二十八頁，共四十六頁。 2、五類急危重患者的搶救護(hù)理技巧 先開槍！再瞄準(zhǔn)！ A、呼吸困難（Asphyxia)端坐體位、立即開放氣道、給予有效吸氧； 、大出血（leeding)立即徹底止血建立靜脈通路、快速補(bǔ)液擴(kuò)容； 第二十九頁，共四十六頁。1、心悸（ardiopalmus)端坐體位、有效吸氧、 建立靜脈通路2、昏迷（Com

12、a)開放氣道、有效吸氧、建立靜脈 通路；、瀕死狀態(tài)(dying)立即呼救、仰臥位、盡快徒手 心肺復(fù)蘇、電擊除顫復(fù)蘇藥物第三十頁，共四十六頁。3、最基本的五項(xiàng)急救首要措施適用于任何急危重癥：（1）體位：仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道：保持呼吸道暢通（3）有效吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路：應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸堿失衡：酌情靜脈輸液（多選生理鹽水）第三十一頁，共四十六頁。a. 徒手心肺復(fù)蘇 b.c. 復(fù)蘇藥物(氣管插管) 電擊除顫（心電圖識(shí)別）4.現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)： 要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3

13、項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是:(1)心肺復(fù)蘇有3項(xiàng):第三十二頁，共四十六頁。 (2)基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救(BTLS):有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有4項(xiàng),稱之為外傷的四大急救基本技術(shù):止血包扎固定搬運(yùn)第三十三頁，共四十六頁。搶救過程中的注意事項(xiàng)第三十四頁，共四十六頁。搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操 作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請示上級 護(hù)士，迅速予以解決。 一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。第三十五頁，共四十六頁。醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，

14、及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。第三十六頁，共四十六頁。37實(shí)行人道主義精神，積極救治，同時(shí)增強(qiáng)法律意識(shí)，提高警惕。立即通知科主任、醫(yī)務(wù)處并上報(bào)治安部門。病歷書寫實(shí)事求是、準(zhǔn)確清楚，病歷要保管好切勿遺失和被涂毀。涉及法律問題的傷病員處理辦法第三十七頁，共四十六頁。案例分析第三十八頁，共四十六頁。案例一 患者，男性，78歲，在家中進(jìn)餐時(shí)突然暈倒，家人立即將其送至急診。護(hù)士在進(jìn)行初級評估時(shí) 1、如發(fā)現(xiàn)患者神志不清，口腔內(nèi)有面包，應(yīng)該怎樣處理？ 2、處理之后，需評估什么？ 3、如果患者沒有呼吸，應(yīng)該怎么辦？第三十九頁，共四十六頁。分析 按照ABCDE 1、氣道異物立即清除口腔內(nèi)的面包，開放氣道 2、評

15、估患者有無呼吸及呼吸的情況 3、沒有呼吸，立即簡易呼吸器輔助呼吸，根據(jù)需要準(zhǔn)備氣管插管、機(jī)械通氣等。第四十頁，共四十六頁。案例二 患者，男性，30歲，從工廠二樓墜下，踝足先著地，可見明顯骨折，到達(dá)急診時(shí)意識(shí)清醒。 1、對該患者應(yīng)最先評估什么？ 2、在進(jìn)行評估時(shí)如患者主訴頭痛，應(yīng)該怎么辦？ 3、患者生命體征：BP110/70mmHg,P120次/分，R20次/分。請問這些生命體征足夠評估患者的情況嗎？如果不夠，還需要評估那些信息？ 4、除此之外，患者還主訴上肢無力、背痛等癥狀，在重點(diǎn)評估時(shí)應(yīng)注重哪一系統(tǒng)檢查？第四十一頁，共四十六頁。分析 1、按ABCDE進(jìn)行初級評估，而不是最先關(guān)注骨折的問題。

16、2、如患者訴頭痛，應(yīng)評估患者意識(shí)、瞳孔、頭面部體征（是否有傷口、出血及血腫、視神經(jīng)乳頭水腫）、肢體運(yùn)動(dòng)與感覺、嘔吐情況 3、不夠?；颊呙}搏增快，休克指數(shù)P120/SBP110=1.09，輕度休克，還應(yīng)該評估脈搏強(qiáng)弱、節(jié)律，外出血情況，毛細(xì)血管充盈時(shí)間，皮膚的顏色、溫度、濕度，尿量，意識(shí)狀況等，創(chuàng)傷應(yīng)急心理反應(yīng)也可導(dǎo)致脈搏增快。 4、患者主訴上肢無力、背痛，應(yīng)重點(diǎn)評估是否有脊柱損傷，關(guān)鍵是注意是否伴脊髓損傷。第四十二頁，共四十六頁。案例三 患者，女，89歲，家屬訴：3小時(shí)前，發(fā)現(xiàn)其平臥于沙發(fā)上，不能翻身，失語。查：患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約0.3cm，對光反射靈敏，肌張力正常右側(cè)肢體無力

17、，右側(cè)上肢、下肢抬舉不能，無黑矇及意識(shí)障礙，既往有腦梗死病史。T: 36.5，P: 40次/分，R:16次/分，BP: 135mmHg/84mmHg，Spo298%，隨機(jī)血糖12.91mmol/L 1、患者病情分級，為什么？ 2、護(hù)士立即要做的輔助性檢查是什么？ 3、如果患者可能急性腦卒中，II、III、avF的S-T段弓背上抬，應(yīng)如何確定優(yōu)先順序？第四十三頁，共四十六頁。分析 1、患者病情分級為I級（ P 38次/分） 進(jìn)行性心率減慢是心臟驟停的前奏！ 2、護(hù)士應(yīng)該立即做全導(dǎo)聯(lián)心電圖以查找心律失常的原因。 3、優(yōu)先處理心肌梗死，立即與心內(nèi)科聯(lián)系，做好相關(guān)準(zhǔn)備。第四十四頁，共四十六頁。急診患者分類分級 分類反應(yīng)時(shí)間 范 圍 I級急危癥有生命危險(xiǎn)即刻如心臟驟停、劇烈胸痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、窒息、氣道阻塞、昏迷（GCS9)、重度創(chuàng)傷大出血、休克、嚴(yán)重水電解釋酸堿失衡、嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)傷復(fù)合傷等II級急重癥有潛在生命危險(xiǎn)510分鐘如急性臟器衰竭，胸痛、腹痛持續(xù)36小時(shí)以上，重度中暑，消化道大出血、急性重癥胰腺炎，胃十二指腸潰瘍穿孔，急性中毒、腦卒中，顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)血腫，開放性創(chuàng)傷、骨折、血?dú)庑氐菼II類緊 急暫無生命危險(xiǎn)30分鐘生命體征尚穩(wěn)定但有可能轉(zhuǎn)差，急性癥狀持續(xù)不緩解，如高熱、寒顫、嘔吐、頭痛、膽腎絞痛、輕度外傷、閉合