《臨床醫(yī)學》第十七節(jié) 黃疸

1、第十七節(jié) 黃疸病例患者，女，46歲患者2天前進食蛋炒飯后出現(xiàn)右上腹劇烈疼痛，陣發(fā)性加劇。1天后感畏寒、發(fā)熱，體溫達39；尿黃，皮膚黃染。既往體健。體格檢查:T 39 P 110次/分，R 20次/分，BP 125/80mmHg。急性病容，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜皮膚呈金黃色。兩肺呼吸音清。 HP110次/分，各瓣膜區(qū)區(qū)未聞及雜音。右上腹肋弓下可觸及一囊性腫塊，表面光滑，有明顯觸痛，Murphy征陽性。主訴右上腹痛2天，畏寒、發(fā)熱、皮膚黃染1天。問題患者典型的癥狀是什么？患者典型的體征有哪些？該患者最可能的診斷是什么？為明確診斷需進一步做何檢查？答案右上腹劇烈疼痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸急性病容，鞏膜皮

2、膚金黃色，右上腹觸及一囊性腫塊， Murphy征陽性。急性膽囊炎腹部B超（肝膽胰脾）血清中膽紅素升高 皮膚、粘膜、鞏膜及其他組織和體液 發(fā)生黃染的癥狀和體征。隱性黃疸： 17.134.2mol/L顯性黃疸： 342mol/L 概念 膽紅素正常值總膽紅素（STB) 1.7-17.1mol/L（0.1-1.0mg/dl） 結(jié)合膽紅素(CB) 0-3.42mol/L（0-0.2mg/dl）非結(jié)合膽紅素(UCB) 1.7-13.68mol/L（0.1-0.8mg/dl）膽紅素正常代謝過程葡萄糖醛酸膽紅素非結(jié)合膽紅素90%：脂溶性高：水溶性高紅細胞破壞UCB肝臟膽道系統(tǒng)CB腸道糞便尿液腸肝循環(huán)1溶血性黃

3、疸3膽汁淤積性黃疸4先天性非溶血性黃疸2肝細胞性黃疸黃疸分類一（病因）黃疸分類二（性質(zhì)）膽紅素性質(zhì)未結(jié)合膽紅素升高結(jié)合膽紅素升高 轉(zhuǎn)換障礙 攝取障礙 生成過多 排泄障礙 病因、病機與臨床表現(xiàn)1.溶血性黃疸2.肝細胞性黃疸3.膽汁淤積性黃疸4.先天性非溶血性黃疸1.溶血性黃疸 （1）病因和發(fā)病機制： 各種溶血性疾病 先天性溶血性貧血 后天性獲得性溶血性貧血海洋性貧血遺傳性球形紅細胞增多癥自身免疫性溶血性貧血新生兒溶血錯型輸血后的溶血蠶豆病蛇毒伯氨喹啉陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等UCB毒性作用 肝代謝功能超過肝的代謝能力 （2）臨床表現(xiàn)： 黃疸：輕度黃疸，呈淺檸檬色 貧血： 原發(fā)疾病表現(xiàn)： 急性溶血：

4、 慢性溶血： 遺傳性或家族性脾大 突然寒戰(zhàn)、高熱、 頭痛、嘔吐、四肢酸痛 血紅蛋白尿(醬油色或茶色) 急性腎功能衰竭 （3）實驗室檢查： 膽紅素：STB UCB CB 尿膽原 尿膽紅素 特點檢查：急性溶血: 血液檢查:貧血網(wǎng)織紅細胞紅系增生旺盛尿隱血試驗2.肝細胞性黃疸 (1)病因和發(fā)病機制： 各種使肝細胞廣泛損害的疾病 如：病毒性肝炎 肝硬化 中毒性肝炎 肝癌 鉤端螺旋體病 敗血癥等 (2)臨床表現(xiàn)： 黃疸：淺黃至深黃色 原發(fā)疾病表現(xiàn)： 急性病毒性肝炎： 肝硬化： （3）實驗室檢查： 膽紅素：STB CB UCB 尿膽原 尿膽紅素 血液檢查：肝功能損害（或、或-)3.膽汁淤積性黃疸 (1)病

5、因和發(fā)病機制：膽管阻塞、膽汁排泄障礙 肝內(nèi)性： 肝外性： (2)臨床表現(xiàn)： 黃疸：暗黃色，甚至黃綠色 皮膚瘙癢及心動過緩 尿色深，糞便淺灰或白陶土色 原發(fā)疾病表現(xiàn)： 急性膽囊炎、膽石癥： 胰頭癌： (3)實驗室檢查： 膽紅素：TB CB UCB 尿膽原 尿膽紅素 血清堿性磷酸酶及總膽固醇或缺如黃疸的實驗室檢查鑒別4.先天性非溶血性黃疸1.肝功能先天障礙 2.多為家族遺傳性 伴隨癥狀伴發(fā)熱：伴上腹劇烈疼痛：伴腹水：伴肝大：伴膽囊腫大：伴脾大：問診要點確定有否黃疸黃疸的起病黃疸的時間與波動情況黃疸伴隨癥狀及全身狀況復習思考題1.名詞解釋：黃疸 隱性黃疸 顯性黃疸 膽紅素的腸肝循環(huán)2.簡答：溶血性、肝細胞性、膽汁淤積性黃疸的鑒別要點？1.出現(xiàn)肉眼可見的黃疸，血液中膽紅素濃度應是：A.1.7mol/L B.17.1mol/L C.34.2mol/L D.68mol/L E.136mol/L 2.下列那種疾病可引起肝細胞性黃疸？A.蠶豆病 B.原發(fā)性膽汁性肝硬化C.毛細膽管型病毒性肝炎 D.膽總管結(jié)石 E.中毒性肝炎練習題3.全身黃疸，糞便呈白陶土色，可見于：A.胰頭癌 B.溶血性貧血 C.鉤端螺旋