壓瘡的預(yù)防評分與護理詳解演示文稿

1、壓瘡的預(yù)防評分與護理詳解演示文稿第一頁，共二十五頁。（優(yōu)選）壓瘡的預(yù)防評分與護理第二頁，共二十五頁。（一）壓瘡發(fā)生的原因壓瘡的預(yù)防（一）壓瘡發(fā)生的原因 1壓力因素（1）垂直壓力 (vertical pressure ) （2）摩擦力 （friction） （3）剪切力（shearing force） 第三頁，共二十五頁。（一）壓瘡發(fā)生的原因 2皮膚受到潮濕或排泄物持續(xù)性刺激 （一）壓瘡發(fā)生的原因 汗液、尿液、身體傷 口滲出物及引流液等。 極度消瘦、體質(zhì)虛弱、水腫等患者。使用石膏繃帶、夾板或牽引的患者 。 3全身營養(yǎng)不良 4使用矯形肢體受限制 5心理學(xué)因素 情緒緊張時，腎上腺增加糖皮質(zhì) 激素的分

2、泌，導(dǎo)致膠原蛋白的合成被 抑制，使組織更容易分解。第四頁，共二十五頁。（二）壓瘡的好發(fā)部位1仰臥位2側(cè)臥位3俯臥位 4坐位坐位（二）壓瘡的好發(fā)部位 第五頁，共二十五頁。（三）壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防（三）壓瘡的預(yù)防 評估預(yù)防措施第六頁，共二十五頁。1.評估1.評估 評估壓瘡發(fā)生的原因 壓瘡好發(fā)部位的皮膚情況 發(fā)生壓瘡的高危人群 壓瘡的危險因素 第七頁，共二十五頁。消瘦、肥胖、水腫、脫水患者?；杳?、癱瘓、老年人；疼痛、石膏及夾 板固定肢體、使用鎮(zhèn)靜劑等患者。評估高危人群 大小便失禁的患者。體溫過高的患者。第八頁，共二十五頁。壓瘡的危險因素Norton評分法項 目分 值 標(biāo) 準(zhǔn)4321 年 齡10歲1

3、030歲3060歲60歲 皮膚狀況一般鱗屑、干燥潮濕 有傷口 過敏性皮膚 精神狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷 營養(yǎng)狀況好一般差極差 活動能力運動自如輕微受限嚴(yán)重受限運動障礙 行走能力活動自如扶助行走依賴輪椅臥床不起 排泄控制能控制偶爾失禁經(jīng)常性尿失禁二便失禁 循 環(huán)毛細(xì)血管再 灌注迅速毛細(xì)血管再 灌注減慢輕度水腫中度至重度水腫 體 溫36.637.237.237.737.738.338 用藥情況未使用鎮(zhèn)靜劑 或類固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇使用鎮(zhèn)靜劑 或類固醇第九頁，共二十五頁。2.預(yù)防措施 2.預(yù)防措施 預(yù)防 措施 避免受 潮濕理化因素刺激 避免局部 組織長期受壓 避免受 剪切力摩擦力刺激 增加 營養(yǎng) 攝

4、入 促進局部組織血液循環(huán) 健康 教育 第十頁，共二十五頁。（1）避免局部組織長期受壓 姓名： 床號： 日期/時間臥 位皮膚情況備 注執(zhí)行者（1）避免局部組織長期受壓 1） 定時翻身，減輕局部組織壓力 翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2小時翻身一次。建立床頭翻身記錄卡，認(rèn)真做好交班工作。協(xié)助患者翻身時，避免拖、拉、推等動作，以防擦傷皮膚。取半坐臥位時，應(yīng)防止身體下滑。 翻身記錄卡 第十一頁，共二十五頁。 2）保護骨隆突處和支持身體空隙處 對受壓部位可采用海綿墊褥、氣墊褥、水褥或用軟枕、海綿墊等支持身體空隙處及保護骨隆突處，使受力面積擴大。 （1）避免局部組織長期受壓 第十二頁，共

5、二十五頁。 觀察骨骼突起部位的襯墊是否平整、松緊度是否適宜；隨時觀察局部皮膚和指（趾）甲顏色、溫度的變化。 正確使用石膏、繃帶及夾板固定（1）避免局部組織長期受壓 3） 第十三頁，共二十五頁。（2）避免摩擦力和剪切力的作用2.預(yù)防措施 使用約束帶選用無破損，使用時抬高臀部翻身抬起身體 半坐臥位時，將頭部搖高3050角，下肢腘窩處墊軟枕；長期使用輪椅，適當(dāng)使用約束帶防止患者身體下滑。搬運、翻身、更換臥位防止拖拉患者。取放便器將臀部托起。（2）避免摩擦力和剪切力的作用墊高腘窩第十四頁，共二十五頁。（3）避免局部組織受潮濕及各種理化因素的刺激（3）避免受潮濕及各種理化因素的刺激 1）溫水擦洗皮膚，保

6、持皮膚清潔干燥。 避免使用刺激性強的清潔劑。 2）大小便失禁、出汗及分泌 物及時擦洗干凈，局部皮膚涂凡士林軟膏；床鋪要經(jīng)常保持清潔干燥，平整無渣屑；被服污染要及時更換，不可讓病人直接臥于橡膠中單或塑料布；小兒要勤換尿布。第十五頁，共二十五頁。（4）促進局部皮膚組織的血液循環(huán)促進血液循環(huán)運動四肢溫水擦浴、按摩烤燈照射調(diào)節(jié)室溫變更體位（4）促進局部皮膚組織的血液循環(huán)第十六頁，共二十五頁。1）紅外線燈照射（4）促進局部皮膚組織的血液循環(huán)紅外線燈 利用紅外線燈照射壓瘡部位，促進局部血液循環(huán)及組織的生長，使破損的皮膚快速干燥、結(jié)痂，控制感染進一步發(fā)展，達(dá)到預(yù)防與治療壓瘡的目的。第十七頁，共二十五頁。2）

7、局部按摩（4）促進局部皮膚組織的血液循環(huán)局部按摩 按摩是將手放在人體的一定部位上進行推、按、 捏、揉等動作。 蘸取50的乙醇或潤滑劑，用手掌、掌根、大魚際、小魚際、拇指或四指指腹部分著力于皮膚上，做連續(xù)性環(huán)形或螺旋形的揉動，以帶動該處的皮下組織隨手指或掌的揉動而滑動。 手法按摩節(jié)省體力，可使用電動按摩器代替手動按摩。第十八頁，共二十五頁。（5）增加營養(yǎng)的攝入（5）增加營養(yǎng)的攝入 良好的膳食是改善患者的營養(yǎng)狀況、促進瘡面愈合的重要條件。應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，適當(dāng)補充礦物質(zhì) ；還可采取支持療法，如補液、輸血、腸外高營養(yǎng)等。 第十九頁，共二十五頁。（6）健康教育 （6）健康教育 了解

8、指導(dǎo)健康教育壓瘡發(fā)生壓瘡發(fā)展壓瘡預(yù)防改變體位定時翻身 檢查皮膚床面干燥第二十頁，共二十五頁。（四）壓瘡的病理分期 （四）壓瘡的病理分期 壞死 潰瘍期 淺度 潰瘍期 炎性 浸潤期 瘀血 紅潤期 壓瘡 分期 第二十一頁，共二十五頁。1.瘀血紅潤期 （四）壓瘡的病理分期 1瘀血紅潤期（紅斑期）為度 表現(xiàn)為受損皮膚呈暗紅色，并伴有腫、熱痛、麻木感。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：接觸對該部位的壓力30分鐘以上發(fā)紅仍無改善。 第二十二頁，共二十五頁。2.炎性浸潤期 （四）壓瘡的病理分期 2炎性浸潤期（水皰期）為度 組織缺損未及真皮層，受損皮膚呈紫色，皮下有硬結(jié)。皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水泡。水泡破潰后，表皮脫落形成潮濕紅潤的潰瘍面，伴有疼痛，無壞死組織。 第二十三頁，共二十五頁。3.淺度潰瘍期 （四）壓瘡的病理分期 3淺度潰瘍期（潰瘍期）為度 組織壞死由真皮層達(dá)到皮下,呈噴火口狀的組織缺損，但尚未侵襲至筋膜層，可有潛行的竇道。表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液；感染后的瘡面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，形成潰瘍