兒童血尿診斷思路

1、兒童血尿診斷思路兒童血尿診斷思路第1頁 血尿診療標(biāo)準(zhǔn)新鮮清潔中段晨尿 10ml，1500r/min離心5min取沉渣鏡檢，紅細(xì)胞3個(gè)/HP。新鮮清潔中段尿直接鏡檢，紅細(xì)胞1個(gè)/HP。尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.8萬/ ml。尿Addis計(jì)數(shù)紅細(xì)胞50萬/ 12h。其中診療標(biāo)準(zhǔn)1最常見，注意尿比重小于1.016時(shí)紅細(xì)胞易溶解，結(jié)果不可靠?jī)和蛟\斷思路第2頁血尿一定是紅色？紅色尿一定是血尿？血尿不一定是紅色：血尿按肉眼是否可見分為肉眼血尿和鏡下血尿肉眼觀紅色尿不一定是血尿一些食物（辣椒、甜菜）、藥品（利福平和苯妥英鈉等）、血紅蛋白、肌紅蛋白、卟啉病及新生兒期尿酸鹽等，均可使尿液呈淡紅色或紅色子宮陰道出血

2、、痔瘡、直腸息肉出血等引發(fā)尿中混血兒童血尿診斷思路第3頁隱血（+） （+） （+）隱血試驗(yàn)方法：試紙法和干化學(xué)尿液分析儀。原理：氧化反應(yīng)血紅蛋白、肌紅蛋白及食物中一些天然氧化酶均可使隱血呈陽性反應(yīng)，其假陽性率和假陰性率分別為10.6-48.9和0.96.6隱血只能作為一個(gè)篩查伎倆，不能代替顯微鏡檢驗(yàn)兒童血尿診斷思路第4頁血尿定位診療血尿:腎小球源性/非腎小球源性判斷血尿起源部位能夠縮小診療考慮疾病范圍，臨床上含有主要意義兒童血尿診斷思路第5頁血尿定位方法1.肉眼觀察：尿中有血凝塊者幾乎均為非腎小球性血尿；凝血為索條狀提醒出血在腎盂、腎盞、輸尿管；凝血呈較大塊狀提醒血尿可能來自膀胱；尿道口滴血提

3、醒血尿可能來自尿道2.尿三杯試驗(yàn)：初段血尿見于尿道疾?。唤K末血尿見于膀胱頸、三角區(qū)、后尿道及前列腺疾??；全程血尿則提醒腎臟、輸尿管及膀胱疾病。兒童血尿診斷思路第6頁血尿定位方法3.尿蛋白檢驗(yàn)：肉眼血尿時(shí)尿蛋白1/24，或定性（）；鏡下血尿時(shí)尿蛋白0.5/24提醒腎小球疾病。注意：重度血尿時(shí)，低滲尿會(huì)使尿中紅細(xì)胞溶解， 血紅蛋白逸出于尿中，易被誤診為尿蛋白4.管型檢驗(yàn)：尿中出現(xiàn)管型，尤其是紅細(xì)胞管型，是腎小球血尿特征兒童血尿診斷思路第7頁血尿定位方法5.尿紅細(xì)胞形態(tài)檢驗(yàn)： 原理：腎小球起源紅細(xì)胞經(jīng)過腎小球基底膜時(shí)擠壓變形及尿滲透壓和PH作用，紅細(xì)胞大小不一，形態(tài)各異；而非腎小球性血尿則尿中紅細(xì)胞

4、形態(tài)較均勻一致。尿中畸形紅細(xì)胞占多少百分比才能確定為腎小球性血尿還有爭(zhēng)論，普通認(rèn)為，當(dāng)尿中畸形紅細(xì)胞80時(shí)考慮腎小球源性血尿，畸形率小于20時(shí)，考慮非腎小球源性血尿采取相差顯微鏡診療腎性血尿敏感性為93.9，特異性為91.3兒童血尿診斷思路第8頁注意1、應(yīng)用利尿劑后或肉眼血尿尤其顯著時(shí)， 腎小球性血尿紅細(xì)胞形態(tài)可為正常形態(tài)；相反一些腎結(jié)石、膀胱輸尿管返流、泌尿系感染尿紅細(xì)胞可表現(xiàn)為畸形， 而 IgA腎病可同時(shí)出現(xiàn)畸形與非畸形兩種形態(tài)。2、另外要注意尿中紅細(xì)胞8000個(gè)/ml及尿比重1.016時(shí)結(jié)果不可靠。兒童血尿診斷思路第9頁血尿病因分類非腎小球源性血尿病因分類下泌尿道及鄰近臟器感染；泌尿系結(jié)

5、石及特發(fā)性高鈣尿癥；左腎靜脈受壓綜合征（胡桃夾現(xiàn)象）；先天性腎及血管畸形如多囊腎、膀胱憩室、動(dòng)靜脈瘺、血管瘤；腫瘤、外傷及異物；藥品性血尿，如環(huán)磷酰胺、磺胺藥、氨基糖甙類、頭孢拉定；結(jié)核、原蟲及螺旋體感染；全身凝血障礙，如嚴(yán)重肝病、血友病，血小板降低，DIC、維生素K及維生素C缺乏；腎血管栓塞及血栓形成。兒童血尿診斷思路第10頁血尿病因分類腎小球性血尿病因分類原發(fā)性腎小球疾病，如急慢性及遷延性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎炎、腎病綜合征、IgA腎病、膜增生性腎炎等繼發(fā)性腎小球疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 紫癜性腎炎、 乙型肝炎相關(guān)性腎炎、 溶血尿毒綜合征、抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性小血管炎、Goo

6、dpastrue綜合征、肝豆?fàn)詈俗冃?、淀粉樣變性、冷球蛋白血癥等遺傳性腎小球疾病，如Alport綜合征、薄基底膜腎病等猛烈運(yùn)動(dòng)后一過性血尿兒童血尿診斷思路第11頁血尿診療思緒流程兒童血尿診斷思路第12頁血尿定位診療思緒1.性別和年紀(jì)（1）兒童和青少年鏡下血尿常見原因?yàn)橛诩毙陨虾粑栏腥?、急性腎小球腎炎、泌尿系統(tǒng)畸形和梗阻或小兒特發(fā)性高鈣尿癥；（2）青壯年血尿以尿路結(jié)石和慢性腎炎多見，育齡期女性血尿多為尿路感染；（3）老年男性出現(xiàn)血尿以前列腺肥大繼發(fā)尿路感染、前列腺癌、腎盂膀胱腫瘤、腎或輸尿管結(jié)石發(fā)病率為高，老年女性則以膀胱腫瘤和尿路感染常見。兒童血尿診斷思路第13頁2. 血尿發(fā)生方式排尿初血尿

7、多為前尿道病變，如炎癥、異物、結(jié)石、息肉或陰莖段尿道損傷。排尿終末血尿或滴血常見于后尿道、精囊、膀胱三角區(qū)和前列腺炎癥、息肉和腫瘤等。全程血尿常見于腎炎、腎臟、輸尿管和膀胱炎癥、結(jié)石和腫瘤兒童血尿診斷思路第14頁（1）血尿出現(xiàn)前驅(qū)感染上呼吸道感染或腹瀉后數(shù)小時(shí)或13日內(nèi)出現(xiàn)血尿（多為肉眼血尿），主要見于急性腎炎綜合征，腎活檢病理診療以IgA 腎病多見血尿于皮膚或上呼吸道感染后13周內(nèi)發(fā)生者是急性腎小球腎炎診療標(biāo)準(zhǔn)之一個(gè)別新月體腎炎患者常于起病前1個(gè)月左右有上呼吸道感染史感染性心內(nèi)膜炎后出現(xiàn)血尿可見于腎小球腎炎兒童血尿診斷思路第15頁（2）體重改變體重減輕應(yīng)考慮泌尿系統(tǒng)結(jié)核或腫瘤體重增加伴水腫是

8、腎小球腎炎和腎病綜合征臨床表現(xiàn)，且以后者多見（3）發(fā)燒連續(xù)低熱通常為泌尿系統(tǒng)結(jié)核或腫瘤征兆，前者常伴生殖系統(tǒng)結(jié)核（如附睪結(jié)核）；高熱伴腰部疼痛多為上尿路感染和腎周膿腫；發(fā)燒伴關(guān)節(jié)痛、皮疹、口腔潰瘍及蛋白尿提醒系統(tǒng)性紅斑狼瘡高度兒童血尿診斷思路第16頁（4）運(yùn)動(dòng)和體位肉眼血尿前有猛烈運(yùn)動(dòng)，短期內(nèi)血尿自行消失應(yīng)考慮為運(yùn)動(dòng)性血尿青少年患者長(zhǎng)時(shí)間直立體位后出現(xiàn)血尿與胡桃夾現(xiàn)象相關(guān)（5）皮疹表現(xiàn)為蝶性紅斑、盤狀紅斑或日光性皮炎者為狼瘡性腎炎發(fā)作性出血性皮疹（紫癜）常為過敏性紫癜藥品治療后出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大和發(fā)燒多見于藥品引發(fā)急性間質(zhì)性腎炎兒童血尿診斷思路第17頁（6）高血壓和蛋白尿血尿伴高血壓

9、、蛋白尿常見于腎小球腎炎；伴聽力障礙和眼部異常，并有家族史者多為遺傳性腎炎；高血壓發(fā)病在前應(yīng)考慮為高血壓腎損害；血尿出現(xiàn)前已經(jīng)有糖尿病史多年，并以蛋白尿?yàn)橹饕驒z異常為糖尿病腎?。话榭┭投唐趦?nèi)腎功效進(jìn)行性減退是肺出血腎炎綜合征特征性表現(xiàn)之一兒童血尿診斷思路第18頁（7）血尿連續(xù)時(shí)間腎小球腎炎時(shí)肉眼血尿間斷出現(xiàn)，通常連續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)日可自行緩解，鏡下血尿多連續(xù)存在；尿路感染或結(jié)石時(shí)血尿隨感染控制后或結(jié)石排出或移動(dòng)至較大空腔內(nèi)（如膀胱）時(shí)消失；泌尿系統(tǒng)腫瘤常先表現(xiàn)為鏡下血尿，后出現(xiàn)連續(xù)肉眼血尿；腎穿刺活檢術(shù)或腎外傷后并發(fā)動(dòng)靜脈瘺可為連續(xù)肉眼血尿，或鏡下血尿和肉眼血尿交替出現(xiàn)兒童血尿診斷思路第19頁

10、（8）藥品治療環(huán)磷酰胺和氮芥等細(xì)胞藥品可造成出血性膀胱炎應(yīng)用抗凝劑引發(fā)出血傾向也可展現(xiàn)血尿藥品過敏（以抗生素多見）累及腎臟時(shí)常表現(xiàn)為鏡下血尿（9）外傷手術(shù)史腰部外傷造成腎挫傷可造成尿路出血腎穿刺活檢術(shù)后數(shù)日或數(shù)周內(nèi)可連續(xù)存在因動(dòng)靜脈瘺形成造成肉眼血尿兒童血尿診斷思路第20頁3. 體格檢驗(yàn)認(rèn)真進(jìn)行體格檢驗(yàn)對(duì)血尿病因診療有一定幫助。在系統(tǒng)體檢過程中如獲以下陽性結(jié)果應(yīng)考慮對(duì)應(yīng)疾病可能。（1）血壓血壓增高：腎實(shí)質(zhì)病變可能。（2）水腫雙下肢對(duì)稱性可凹性水腫甚或伴胸水、腹水：原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病、急性或慢性腎功效衰竭兒童血尿診斷思路第21頁（3）皮膚紫癜：紫癜性腎炎；面部蝶性紅斑、盤狀紅斑：狼瘡性腎炎

11、；紅色斑丘疹伴淋巴結(jié)腫大：藥品過敏；出血點(diǎn)、淤斑：出血性疾?。簧n白（貧血）：腎功效損害、狼瘡性腎炎或出血性疾病等。（4）聽力粗測(cè)聽力減退：遺傳性腎病可能性大兒童血尿診斷思路第22頁（5）心臟聽診雜音：感染性心內(nèi)膜炎所致腎小球腎炎心律不齊（心律絕對(duì)不齊、心音強(qiáng)弱不等：心房纖顫）：附壁血栓脫落引發(fā)腎栓塞（6）腹部觸診觸及腎臟且位置較低、活動(dòng)度較大：游離腎雙側(cè)巨大腎臟：多囊腎輸尿管壓痛點(diǎn)壓痛、膀胱區(qū)壓痛：尿路感染肋脊角壓痛、腎區(qū)叩痛：急性腎盂腎炎（急性上尿路感染）兒童血尿診斷思路第23頁（7）關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)畸形：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腎損害。（8）肛門指診前列腺肥大：前列腺增生或前列腺癌。兒童血尿診斷思路第2

12、4頁血尿病因診療1.腎小球性血尿：初步考慮血尿由腎小球病變或腎實(shí)質(zhì)病變引發(fā)，應(yīng)繼續(xù)以下診療步驟。了解腎功效情況：血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）和內(nèi)生肌酐去除率（Ccr）；明確臨床表現(xiàn)是腎炎綜合征或腎病綜合征：檢測(cè)尿蛋白定量、血漿蛋白水平、血脂濃度。如尿蛋白定量3.5g/d、血漿白蛋白30g/L，伴或不伴高脂血癥，可確定為腎病綜合征，不然為腎炎綜合征；判別原發(fā)和繼發(fā)性腎小球疾病：免疫學(xué)檢驗(yàn)（本身抗體、免疫球蛋白、血清補(bǔ)體、抗腎小球基底膜抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體等）、血糖測(cè)定、血漿蛋白電泳、聽力及眼科檢驗(yàn)等。確立原發(fā)性腎小球疾病臨床分型：如為原發(fā)性腎小球疾病，應(yīng)依據(jù)起病方式、病程、癥狀、體

13、征和試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果等進(jìn)行臨床分型（如急、慢性腎小球腎炎，急進(jìn)性腎炎，隱匿性腎炎和腎病綜合征等）。腎穿刺活檢：凡腎實(shí)質(zhì)病變者，只要無禁忌，為明確病理診療和病變程度，都有進(jìn)行腎穿刺活檢適應(yīng)證。一些腎臟疾病如急進(jìn)性腎炎、急性腎衰竭者必須行腎活檢，藉以判別病因、確定病理類型、判斷預(yù)后并指導(dǎo)治療。兒童血尿診斷思路第25頁2. 非腎小球性血尿：如確定為非腎小球性血尿，應(yīng)針對(duì)患者臨床表現(xiàn)做對(duì)應(yīng)檢驗(yàn)。發(fā)燒、尿路刺激征：提醒尿路感染。檢驗(yàn)：清潔中止尿細(xì)菌培養(yǎng)；抗感染久治不愈者重復(fù)留尿查抗酸桿菌、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)、PPD 試驗(yàn)、腎臟B超和IVP，明確有沒有腎結(jié)核。腎絞痛：須確定有沒有尿路結(jié)石。檢驗(yàn)：腎臟B超、腹部平片；必要時(shí)行IVP（靜脈腎盂造影）。無痛性肉眼血尿：應(yīng)警覺腎盂癌、膀胱癌或前列腺癌可能。兒童罕見。兒童血尿診斷思路第26頁3.全身性疾病血液系統(tǒng)疾病：血小板降低性紫癜、血栓性血小板降低性紫