三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用

1、三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第1頁主要內(nèi)容疼痛定義及分類疼痛三階梯治療三階梯鎮(zhèn)痛藥品應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥品不良反應(yīng)及處置三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第2頁疼痛定義疼痛（國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)）：是一個(gè)不愉快感覺及情緒上體驗(yàn)，伴隨潛在或?qū)嶋H存在組織損傷，疼痛是一個(gè)主觀感受。疼痛應(yīng)該是患者所說那樣，而不是醫(yī)生所認(rèn)為那樣。三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第3頁疼痛分類依據(jù)疼痛連續(xù)時(shí)間以及損傷組織愈合時(shí)間，將疼痛劃分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛連續(xù)時(shí)間通常短于1個(gè)月，常于手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或一些疾病狀態(tài)相關(guān)；慢性疼痛為連續(xù)3個(gè)月以上疼痛，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后連續(xù)存在。三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第4頁疼痛：第五生

2、命體征不容忽略1995年，美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)提出將疼痛列為第五大生命體征。體溫，脈搏，血壓，呼吸 ，疼痛消除疼痛是患者基礎(chǔ)權(quán)利2001年，亞太地域疼痛論壇也提出：“消除疼痛是患者基礎(chǔ)權(quán)利”。 三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第5頁疼痛強(qiáng)度評(píng)定（1）主訴評(píng)定法（VRS）0級(jí) 無痛1級(jí)（輕） 可忍受，睡眠不受影響2級(jí)（中） 疼痛不能忍受，需要止痛 劑3級(jí)（重） 疼痛不能忍受，需服止痛 劑，睡眠收到嚴(yán)重干擾三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第6頁疼痛強(qiáng)度評(píng)定（2）視覺模擬法 （VAS 劃線法 ） 劃一條長(zhǎng)線 ( 普通長(zhǎng)為 10cm ) ，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。評(píng)定者依據(jù)患

3、者劃位置預(yù)計(jì)患者疼痛強(qiáng)度。1 為了方便評(píng)定，有些機(jī)構(gòu)使用添加刻度VAS評(píng)分尺。多年來，疼痛門診經(jīng)常使用此法來評(píng)價(jià)疼痛強(qiáng)度。2三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第7頁評(píng)定疼痛程度分級(jí)法(3)數(shù)字評(píng)分法（NRS）:用0到10這11個(gè)點(diǎn)來描述疼痛強(qiáng)度，0表示無疼痛，疼痛較強(qiáng)時(shí)增加點(diǎn)數(shù)，10表示最猛烈疼痛。三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第8頁評(píng)定疼痛程度分級(jí)法(4)Wong-Baker面部表情量表（Wong-BakerFacePainRatingScale）三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第9頁規(guī)范化疼痛處理目標(biāo)(Good Pain Management)消除疼痛控制軀體癥狀（藥品不良反應(yīng)）將心理負(fù)擔(dān)降至最低最大程度地提升生活質(zhì)量

4、三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第10頁 世界衛(wèi)生組織（WHO）三階梯鎮(zhèn)痛治療三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第11頁第一階梯第二階梯第三階梯疼痛治療基礎(chǔ)用藥非甾體抗炎藥輔助藥：阿司匹林、布洛芬（芬必得）、對(duì)乙酰氨基酚等弱阿片非甾體抗炎藥輔助藥：可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多等強(qiáng)阿片非甾體抗炎藥輔助藥：?jiǎn)岱萕HO疼痛治療三階梯三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第12頁三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)按疼痛程度由弱到強(qiáng)選擇止痛藥三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第13頁按階梯治療假如疼痛繼續(xù)加劇 這是指止痛藥品選擇應(yīng)依據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按次序提升。 另外，對(duì)有特殊適應(yīng)癥患者如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，均應(yīng)加用輔助藥品。假如疼痛繼續(xù)加劇三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第14頁

5、WHO三階梯更新 輕度疼痛-對(duì)乙酰氨基酚-阿司匹林/NSAIDs 輔助用藥中重度疼痛-連續(xù)性疼痛： 阿片類藥品 -控緩釋劑型 -即釋劑+ NSAIDs+ 輔助用藥-突發(fā)性疼痛 即釋阿片類藥品難治性疼痛-椎管內(nèi)使用 阿片類藥品-選擇性神經(jīng)阻滯藥-神經(jīng)損毀術(shù)-完全鎮(zhèn)靜15Fine PG. Anesth Analg ; 100:183-188.三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第15頁三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)、不易產(chǎn)生藥品依賴性應(yīng)規(guī)律按時(shí)給藥，而不是按需給藥三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第16頁第一階梯止痛藥 非甾體類止痛藥三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第17頁NSAID 分類水楊酸類阿司匹林苯胺類對(duì)乙酰氨基酚(泰諾林/

6、百服寧)有機(jī)酸類奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚類（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）昔康類美洛昔康吡羅昔康丙酸、苯乙酸布洛芬萘普生氟比絡(luò)芬酯（凱紛）雙氯芬酸(扶他林)昔布類塞來西布(西樂葆)帕瑞昔布鈉（特耐）NSAID丙帕他莫三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第18頁美國(guó)FDA、歐盟EMEA 分類NSAID類藥品僅分為兩類（以后）：選擇性COX-2抑制劑：塞來昔布、帕瑞昔布等非選擇COX抑制劑：雙氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、吡咯昔康、萘普生等三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第19頁花生四烯酸代謝磷脂酶 A2水解細(xì)胞質(zhì)膜磷脂花生四烯酸O2前列腺素G2前列腺素H2PGF2PGE2PGD2PGI2TxA2COXCOX = cyclo

7、oxygenase; coxibs = COX-2 inhibitors; PG = prostaglandin; TxA2 = thromboxane A2; NSAID = nonsteroidal anti-inflammatory drug; ASA = aspirin. NSAIDs組織特異性異構(gòu) 酶參加下生成炎癥介質(zhì)激活環(huán)氧合酶三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第20頁NSAIDs類藥品抗炎鎮(zhèn)痛 臨床應(yīng)用廣泛11鎮(zhèn)痛、退熱但無抗炎作用鎮(zhèn)痛但無抗炎作用抗炎 +鎮(zhèn)痛NSAIDs(除對(duì)乙酰氨基酚)對(duì)乙酰氨基酚麻醉性鎮(zhèn)痛劑強(qiáng)阿片類弱阿片類天花板效應(yīng)三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第21頁國(guó)際指南推薦治療中、重度

8、骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疼痛，應(yīng)使用選擇性COX-2抑制劑。 1美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)美國(guó)老年病學(xué)會(huì)需長(zhǎng)久每日鎮(zhèn)痛治療患者應(yīng)防止使用非選擇性NSAIDs。2需NSAIDs治療老年患者，應(yīng)使用選擇性COX-2抑制劑或者使用非選擇性NSAIDs加胃粘膜保護(hù)劑。2胃腸道高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)使用選擇性COX-2抑制劑，或者使用非選擇性NSAIDs加胃粘膜保護(hù)劑。3-4美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)盟eularthe european league against rheumatism三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第22頁輕度癌痛治療藥品半衰期（h）每次推薦劑量mg日極量mg主要ADR對(duì)乙酰氨基酚2-3250-500-3000

9、肝、腎毒性布洛芬3-4200-300 bid2400胃腸道刺激、血小板降低吲哚美辛2-325-50 bid-胃腸道刺激塞來昔布8-12100-200mg qd-bid400輕度胃腸道反應(yīng)，心血管不良反應(yīng)假如需要長(zhǎng)久使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已到達(dá)限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)適用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第23頁術(shù)后鎮(zhèn)痛藥品每次劑量（mg）次/日每日最大劑量布洛芬400-6002-32400-3600雙氯芬酸25-502-375-150美洛昔康7.5-1517.5-15塞來昔布100-2001-2200-400常見注射NSAIDs類藥品藥品劑量

10、范圍（mg）靜注起效時(shí)間（min）維持時(shí)間使用方法和用量氟比洛芬酯50-200158IV:50mg/次，3-4次/日，日劑量不超出200mg帕瑞昔布40-807-1312IM/IV：首次劑量40mg，以后40mg/12h，連續(xù)用藥不超出3日。常見口服NSAIDs類藥品注：以上依據(jù)來自成人手術(shù)后疼痛處理教授共識(shí)版三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第24頁COX抑制劑用于術(shù)后鎮(zhèn)痛主要指征：中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛；與阿片藥品或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛用于大手術(shù)鎮(zhèn)痛，有顯著節(jié)阿片作用；停用PCA后，大手術(shù)殘留痛鎮(zhèn)痛；在創(chuàng)傷或疼痛發(fā)生前給藥，并注意做到全程鎮(zhèn)痛。三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第25頁第二階梯止痛藥 曲馬多三階梯止痛藥

11、的臨床應(yīng)用第26頁作用機(jī)制2022/9/427 中樞性鎮(zhèn)痛藥 雙重作用機(jī)理 - 阿片（受體激動(dòng)劑） - 非阿片（去甲腎上腺素和5-羥色胺再吸收抑制劑，激活下行5-羥色胺和去甲腎上腺素與鎮(zhèn)痛相關(guān)通路） 兩個(gè)機(jī)制產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛作用三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第27頁使用方法用量藥品每次推薦劑量mg給藥路徑起效時(shí)間鎮(zhèn)痛作用作用連續(xù)時(shí)間（h）主要ADR曲馬多100-200/12hPO20-30min嗎啡1/10-1/64-6頭昏、惡心、嘔吐、多汗100-200/12him10-20min4-6三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第28頁治療中重度癌痛時(shí)，曲馬多推薦劑量為400mg/d（364+/-139mg/d）2022/

12、9/4應(yīng)用曲馬多進(jìn)行癌痛鎮(zhèn)痛治療，8227個(gè)治療日劑量調(diào)查顯示，曲馬多推薦劑量為400mg/d三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第29頁在治療骨關(guān)節(jié)炎（OA）任何階段，當(dāng)用非甾體抗炎藥（NSAIDs)不能有效緩解疼痛時(shí)，能夠單獨(dú)應(yīng)用或者曲馬多與非甾體抗炎藥（NSAIDs）聯(lián)合使用。美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)公布OA/RA疼痛治療指南推薦：曲馬多能夠和NSAIDs聯(lián)合應(yīng)用 三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第30頁曲馬多可降低NSAID劑量90名骨關(guān)節(jié)炎痛患者，萘普生1000 mg/天治療有效。雙盲，隨機(jī)加入曲馬多或撫慰劑。萘普生劑量每?jī)芍茱@著減低，250mg/天。測(cè)定萘普生最低有效劑量8周以上時(shí)劑量。 曲馬多顯著降低奈普生劑量 與

13、撫慰劑相比，曲馬多可降低奈普生二分之一日劑量 FDA表明，任何降低長(zhǎng)久NSAID劑量都是頗具臨床意義奈普生最低有效劑量 (mg)5000400300200100奈普生劑量407 mg221 mg加入舒敏后，奈普生劑量降低三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第31頁術(shù)后中度疼痛治療術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，曲馬多推薦劑量是手術(shù)結(jié)束前30分鐘靜脈注射1.53mg/kg，術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛每24小時(shí)劑量300400mg，沖擊劑量不低于2030mg，鎖定時(shí)間56min。術(shù)中給予負(fù)荷量目標(biāo)是使血藥濃度在手術(shù)結(jié)束時(shí)已下降，從而減輕術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥。注：以上依據(jù)來自成人手術(shù)后疼痛處理教授共識(shí)版三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第32頁第三階梯

14、止痛藥 強(qiáng)阿片類藥品三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第33頁代表藥品藥品作用特點(diǎn)適應(yīng)癥注意事項(xiàng)鹽酸嗎啡注射液IH后30分鐘后即可吸收60%，作用維持4-6h，肝臟代謝急性銳痛，心肌梗死不能單獨(dú)用于內(nèi)臟絞痛，應(yīng)與阿托品等有效解痙藥適用。硫酸嗎啡緩釋片作用于、k、diaota受體，抑制呼吸中樞、興奮平滑肌、擴(kuò)張外周血管。重度癌痛按時(shí)服用，不得掰開、咀嚼或研磨，不然造成快速釋放與潛在致死量吸收。芬太尼頭皮貼劑作用于受體，8-12h起效，作用連續(xù)72h。中重度慢性疼痛以及那些只能依靠阿片樣鎮(zhèn)痛藥治療難消除疼痛。不得用于既往未使用過阿片類藥品患者；不應(yīng)用于治療急性和手術(shù)后疼痛；禁用于40歲以下非癌性慢性疼痛患者。

15、鹽酸羥考酮緩釋片作用于、k受體，雙相釋放和吸收，藥片表層38%即刻釋放，快速鎮(zhèn)痛，62%則在12h平穩(wěn)釋放，確保12h內(nèi)連續(xù)鎮(zhèn)痛，緩解連續(xù)中重度疼痛按時(shí)服用，不得掰開、咀嚼或研磨，不然造成快速釋放與潛在致死量吸收。哌替啶注射液中樞神經(jīng)系統(tǒng)、k受體激動(dòng)劑。效力為嗎啡1/10-1/8，肌注后10分鐘起效。各種劇痛，如創(chuàng)傷性疼痛、手術(shù)后痛、麻醉前用藥、局麻、分娩止痛、“人工冬眠合劑”不宜長(zhǎng)久使用于慢性重度疼痛晚期癌癥患者。三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第34頁藥品半衰期（h）常見有效劑量給藥路徑作用連續(xù)時(shí)間（h）主要ADR鹽酸嗎啡注射液2.55-10mg/q4-6him4-5惡心、嘔吐、呼吸抑制、便秘、嗜睡

16、、眩暈、排尿困難硫酸嗎啡緩釋片3.5-510-30mg/q12hPO8-12惡心、嘔吐、腹痛、食欲減退、便秘、口干、消化不良、神經(jīng)衰弱、頭痛、失眠、支氣管痙攣、皮疹、瘙癢、出汗、寒戰(zhàn)芬太尼頭皮貼劑18（13-22）25-75g/h（4.2-8.4mg/72h）透皮給藥72惡心、嘔吐、腹痛、便秘、食欲減退、口干、嗜睡、焦慮、抑郁、失眠、瘙癢、排尿困難、呼吸抑制鹽酸羥考酮緩釋片4.5-5.110-30mg/q12hPO12便秘、惡心、嘔吐、頭暈、瘙癢、頭痛、口干、多汗、嗜睡哌替啶注射液3-425-100mgim2-4惡心、嘔吐、口干、眩暈、出汗、心動(dòng)過速、直立性低血壓重度疼痛治療三階梯止痛藥的臨床

17、應(yīng)用第35頁哌替啶（杜冷?。┧幚碜饔茫喊⑵荏w激動(dòng)劑，作用機(jī)制與嗎啡相同鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于嗎啡1/10-1/8作用連續(xù)時(shí)間：2-4小時(shí)體內(nèi)代謝產(chǎn)物：去甲哌替啶易蓄積產(chǎn)生神經(jīng)毒性，且半衰期長(zhǎng)極量：150mg/次,600mg/日三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第36頁對(duì)哌替啶用于癌痛正確認(rèn)識(shí) 哌替啶（杜冷丁）不適合用于慢性癌痛 其鎮(zhèn)痛作用嗎啡1/8-1/10，作用時(shí)間短（2-4h），嗎啡4-6h 注射嗎啡10mg q4h注射哌替啶100-150mg q3h 重復(fù)肌注可致肌肉組織重度纖維化 代謝產(chǎn)物去甲哌替啶在體內(nèi)蓄積引發(fā)CNS癥狀：煩燥、焦慮、癲 癇發(fā)作，在體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積后，可能造成腎臟毒性反應(yīng)或心律失常。

18、故不能用于慢性癌痛患者。三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第37頁三種強(qiáng)阿片類藥品比較鹽酸羥考酮緩釋片硫酸嗎啡緩釋片芬太尼透皮貼劑起效時(shí)間1h之內(nèi)2-3h8-12h劑量滴定滴定方便使用中劑量調(diào)整方便起效慢不易滴定適應(yīng)癥連續(xù)中到重度疼痛重度疼痛中到重度慢性疼痛副作用惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制輕惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制輕惡心、嘔吐、便秘、有呼吸抑制指南推薦NCCN一線首選重度癌痛金標(biāo)準(zhǔn)阿片藥品耐受患者肝功效不全慎用于重度肝功效障礙慎用于嚴(yán)重肝功效障礙可選取，必要時(shí)可減量腎功效不全禁用于重度腎功效障礙慎用于嚴(yán)重肝功效障礙可選取，必要時(shí)可減量腸道梗阻禁忌禁忌-慢性便秘腎炎慎用-前列腺肥大腎炎禁忌-三階梯止痛藥的

19、臨床應(yīng)用第38頁常見鎮(zhèn)痛藥品劑量轉(zhuǎn)換方法通用名類型規(guī)格等效劑量等效劑量劑量限制鹽酸羥考酮緩釋片緩釋長(zhǎng)久有效10mg/40mg30-40mg/日60-80mg/日無硫酸嗎啡緩釋片緩釋長(zhǎng)久有效10mg/30mg60mg/日120mg/日無芬太尼透皮貼劑緩釋長(zhǎng)久有效4.2mg/8.4mg4.2mg/3日8.4mg/3日超出6貼提議轉(zhuǎn)換用藥嗎啡注射液即釋短效10mg20mg/日40mg/日無曲馬多緩釋片緩釋長(zhǎng)久有效100mg200mg/日400mg/日不超出4片/日磷酸可待因片即釋短效30mg7片/日-不超出12片/日哌替啶注射液即釋短效50mg/100mg75mg/日150mg/日不用于慢性疼痛注：

20、以上證據(jù)來自藥品說明書及NCCN成人癌痛指南版。藥品非胃腸給藥口服劑量等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道/口服=1/3可待因130mg200mg嗎啡（口服）/可待因（口服）=1/6.5羥考酮15-30mg嗎啡（口服）/羥考酮（口服）=1/0.5芬太尼透皮貼劑25g/h芬太尼g/h q72h=1/2口服嗎啡mg/d三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第39頁止痛輔助藥品三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第40頁輔助用藥分類及其應(yīng)用輔助鎮(zhèn)痛藥品包含：抗驚厥類藥品、抗抑郁類藥品、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥。輔助藥品能夠增強(qiáng)阿片類藥品止痛效果，或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常見于輔助治

21、療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛。三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第41頁抗驚厥類藥品抗驚厥類藥品：用于神經(jīng)損傷所致撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。加巴噴丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大劑量為3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大劑量600mg/d。三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第42頁三環(huán)類抗抑郁藥用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致麻木樣痛、灼痛，該類藥品也能夠改進(jìn)心情、改進(jìn)睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最正確治療劑量。三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第43頁鎮(zhèn)痛藥品不

22、良反應(yīng)處理三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第44頁NSAIDs-ADR預(yù)防處理流程1.水楊酸類：胃腸道刺激、消化不良；活動(dòng)性胃或十二指腸潰瘍、肝硬化、嚴(yán)重腎功效不全禁用。2.乙酸類：胃腸道不適、頭痛、頭昏、轉(zhuǎn)氨酶升高。胃腸道潰瘍、造血功效不全、孕婦禁用；用餐時(shí)或餐后馬上服用，與牛奶、治療消化道潰瘍藥同服可減輕胃腸道反應(yīng)。3.丙酸類：胃腸道刺激、轉(zhuǎn)氨酶升高、頭昏、頭痛、耳鳴、視力含糊；用餐時(shí)或餐后馬上服用，與牛奶、治療消化道潰瘍藥同服可減輕胃腸道反應(yīng)。4.選擇性COX-2抑制劑：胃腸道反應(yīng)；哮喘患者不宜使用。5.昔康類：胃腸道反應(yīng)，血象異常，若出現(xiàn)視力下降應(yīng)停藥檢驗(yàn)。45三階梯止痛藥的臨床應(yīng)用第45頁阿片類-ADR預(yù)防處理流程1.惡心、嘔吐：預(yù)見-預(yù)防-治療。初用阿片類藥品數(shù)天內(nèi)，可考慮同時(shí)給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防惡心、嘔吐，如無惡心癥狀，則可停用止吐藥。甲氧氯普胺（胃復(fù)安）