內(nèi)鏡下氣囊擴張術(shù)治療賁門失弛緩癥的遠期療效

1、內(nèi)鏡下氣囊擴張術(shù)治療賁門失緩和癥的遠期療效【關(guān)鍵詞】賁門失緩和癥;內(nèi)鏡下氣囊擴張術(shù);遠期療效賁門失緩和癥為一種病因尚未完全明確的食管運動功能障礙性疾病，傳統(tǒng)治療方法為內(nèi)科保守或外科手術(shù)治療，但內(nèi)科治療效果差，外科手術(shù)創(chuàng)傷大且并發(fā)癥多，同樣有術(shù)后復發(fā)的可能。近年來隨著內(nèi)鏡及介入技術(shù)的開展，內(nèi)鏡下氣囊擴張術(shù)已經(jīng)成為賁門失緩和癥的首選治療方法1,2。因該法具有創(chuàng)傷孝效果好、并發(fā)癥少且可在門診施行等優(yōu)點，易為患者承受。我院開展內(nèi)鏡下氣囊擴張術(shù)治療賁門失緩和癥，獲得了良好的遠期療效。1對象和方法1.1一般資料1994年12月以來收治的賁門失緩和癥患者68例，男29例，女39例，年齡1866歲，平均35歲

2、，病程123年，平均5年，其中外科手術(shù)后復發(fā)者5例。1.2病癥及既往治療方法吞咽困難68例(100%)，按Stler分級，即0級：正常飲食;1級：不能進固體食物;2級：能進半流質(zhì)飲食;3級：能進流質(zhì)食物;4級：不能進食。本組患者吞咽困難1級25例(36.8%)，2級38例(55.9%)，3級5例(7.3%);進食后嘔吐反流68例(100%)，胸痛及胸骨后不適59例(86.8%)，燒心56例(82.4%)。既往治療方法：口服鈣拮抗劑62例，口服受體阻斷劑25例，中藥治療35例，針灸治療11例，手術(shù)治療5例。1.3X線檢查所有患者在行內(nèi)鏡下氣囊擴張治療前均行食管X線鋇餐檢查，見食管中下段顯著擴張，

3、直徑37，賁門部鋇劑通過緩慢，邊緣光滑，呈細線狀或鳥嘴樣改變。食道擴張分度：度(直徑3.5)15例(22.1%)，度(直徑3.56.0)45例(66.2%)，度(直徑6.0)8例(11.8%)，其中3例賁門持續(xù)痙攣不開放。1.4內(nèi)鏡檢查所有患者擴張前行內(nèi)鏡檢查均見食管腔擴大，絕大多數(shù)患者食管內(nèi)可見不同程度的食物殘留，并發(fā)食管潰瘍者5例，食管壁可見輪狀收縮環(huán)者11例，門齒距賁門間隔 超過40者15例，食管扭曲者6例，食管下段粘膜腐敗、水腫者18例，合并霉菌性食管炎者2例。1.5擴張方法使用美國irvasive消費的氣囊擴張器，氣囊直徑分別為3.0和3.5，長徑10。術(shù)前檢查同普通胃鏡檢查，內(nèi)鏡下

4、先清洗食管腔，使賁門口充分顯露，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔插入導絲到幽門，保存導絲，退出內(nèi)鏡，在導絲引導下插入氣囊擴張器，按照內(nèi)鏡檢查測量的賁門口距門齒間隔 使氣囊中部位于賁門口，退出導絲，插入內(nèi)鏡使鏡頭位于氣囊口側(cè)，觀察氣囊位置是否妥當，并于該處監(jiān)測擴張過程，無需使用X線透視設(shè)備。每次充氣擴張時間1in，休息0.51in，反復34次。擴張壓力隨擴張次數(shù)增加逐漸加大，起始壓力為1824kPa，最大壓力不超過40kPa。第1次擴張時使用3.0氣囊，第2次改用3.5氣囊。術(shù)中注意觀察患者有無劇烈胸痛及大出血。第2、3次擴張分別于上次治療后1周施行，共擴張14次。術(shù)后6個月、1年、1.5年行內(nèi)鏡或食管鋇餐復查。1

5、.6隨訪門診、信訪或者 訪問患者治療后6個月、1年、1.5年吞咽困難、嘔吐及反流、胸痛及胸骨后不適、燒心等病癥，同時行內(nèi)鏡和(或)食管鋇餐檢查。1.7療效斷定按Stler分級法，吞咽困難減輕1級為有效，減輕2級或無梗阻為顯效。治療后6個月1年為中期療效，1年以上為遠期療效。2結(jié)果2.1隨訪及療效68例患者共擴張109次;38例用3.5氣囊擴張，首次擴張后全部患者吞咽困難緩解，其中30例可正常進食。部分嚴重患者或耐受性差者需擴張24次。隨訪從治療后2個月開場，其中6個月1年者68例(100%)，1年1.5年者62例(91.2%)，1.5年以上者52例(76.5%)。擴張治療后吞咽困難改善情況見表

6、1。表1賁門失緩和癥擴張治療后隨訪結(jié)果例(%)轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2.2復發(fā)1年內(nèi)無復發(fā)者;1年1.5年復發(fā)1例(1.6%)，1.5年以上復發(fā)2例(3.8%)。復發(fā)患者行再次氣囊擴張治療后吞咽困難病癥緩解。2.3副作用及并發(fā)癥擴張治療過程中患者均有胸痛，治療后仍有胸痛者15例(22.1%)，但均不劇烈，于1d內(nèi)緩解或消失，無發(fā)熱、食管大出血及穿孔等嚴重并發(fā)癥，賁門粘膜少許滲血主要是氣囊磨損所致，經(jīng)部分噴灑8%去甲腎上腺素后均能止血。3討論賁門失緩和癥主要表現(xiàn)為食管體無蠕動和食管下括約肌(LES)松弛障礙而致吞咽困難，確切病因不明確，多認為屬于神經(jīng)源性疾病，即迷走抑制神經(jīng)受損，食管下及賁門肌層

7、的肌間神經(jīng)變性消失。臨床表現(xiàn)以間歇性吞咽困難為主，常伴胸骨后痛、食后嘔吐及食物反流進入氣道引起咳嗽，甚至肺部感染?；颊咭虿荒苷＿M食，體重減輕，嚴重時可致漸進性營養(yǎng)不良。賁門失緩和癥的治療方法較多，包括藥物治療，如鈣離子拮抗劑、硝酸鹽制劑及膽堿能阻滯劑，三類藥物均能降低LES壓力而緩解吞咽困難，但因維持時間較短及藥物副作用，臨床療效并不令人滿意。手術(shù)治療損失大、并發(fā)癥多并且仍有一定的復發(fā)率。氣囊擴張術(shù)是目前治療賁門失緩和癥的主要方法，因其療效確切、痛苦孝不需手術(shù)而被多數(shù)患者所承受。以往賁門擴張術(shù)在X線透視監(jiān)視下施行，近年來隨著內(nèi)鏡介入診療技術(shù)的開展，在內(nèi)鏡監(jiān)視下行賁門球囊擴張術(shù)已為大多數(shù)醫(yī)生所

8、承受。內(nèi)鏡監(jiān)視可隨時觀察擴張過程中食管粘膜有無撕裂或出血，必要時可施行內(nèi)鏡下止血治療，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者均因藥物治療效果不理想或手術(shù)后復發(fā)而行內(nèi)鏡下氣囊擴張治療，在擴張過程中我們使用的氣囊直徑有3.0、3.5兩種，國外有報道用直徑4.0氣囊者。根據(jù)本組資料的經(jīng)歷，首次擴張時使用3.0氣囊，以后使用3.5氣囊，結(jié)合國人身高特點，一般擴張到3.5已足夠，無需使用4.0氣囊。內(nèi)鏡下賁門失緩和癥氣囊擴張治療的并發(fā)癥主要有賁門粘膜撕裂、食管出血、食管穿孔3。故擴張治療過程中應注意：充氣時緩慢增加壓力，首次擴張時氣囊壓力不可太高。首次擴張時壓力過高、過猛可能為穿孔的主要原因，緩慢增加壓力有助于預防穿孔發(fā)生;擴張過程中盡量使氣囊中部位于賁門口，同時在擴張過程中應將內(nèi)鏡置于氣囊口側(cè)進展監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)食管出血量較大，應立即停頓加壓擴張，抽出氣囊內(nèi)的氣體，觀察出血量，必要時部分噴灑8%去甲腎上腺素止血;擴張過程中應盡量防止咳嗽、呃逆、嘔吐等突然增加腹壓的因素，這些因素可使氣囊內(nèi)壓力突然增高，造成食管粘膜撕裂或食管穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。關(guān)于賁門失緩和癥氣囊擴張的近期療效已有文獻報道，其有效率達100%4。內(nèi)鏡下氣囊擴張療法較手術(shù)治療具有痛苦孝可重復施行的特點，對少數(shù)復發(fā)患者再次行擴張治療同樣具有良好的效果。本組68