姚玉峰-角膜病

1、角 膜 病一、角膜的形狀特性?類橢圓形：橫徑 12 mm，垂直徑 11 mm?前曲率半徑 7.8 mm，后曲率半徑 6.8 mm?中央部厚度 0.52 mm ，周邊厚度 0.65 mm二、角膜的組織構(gòu)造1、皮層56 層非角化鱗狀上皮和球結(jié)膜相延續(xù)，細(xì)胞表型和結(jié)膜上皮不同角膜緣的上皮干細(xì)胞維持脫落和生長的平衡缺損愈合后不留疤痕持續(xù)缺損導(dǎo)致角膜炎癥、基質(zhì)溶解、穿孔2、前彈力膜?厚： 10m 左右無特殊構(gòu)造主要作用：維持角膜上皮的穩(wěn)定性3、基質(zhì)層?厚度占整個角膜厚度的90%由膠原纖維、透明質(zhì)酸和恒定的水份組成膠原走行與角膜表面平行，呈層薄葉狀排列薄葉間散在基質(zhì)細(xì)胞4、角膜各層組織的特征 后彈力膜?厚

2、度： 5 10 m?無特殊構(gòu)造?堅韌致密富有彈性5、內(nèi)皮層?單層六角形細(xì)胞?成人不會生長?通過移行擴大進(jìn)行損傷后修復(fù)?主要作用：離子泵，維持角膜內(nèi)水份恒定三、角膜透明性的決定因素?規(guī)律排列的基質(zhì)膠原纖維?恒定的水份?無血管四、角膜的營養(yǎng)來源?角膜緣血管網(wǎng)?淚膜?房水?豐富的神經(jīng)末梢（三叉神經(jīng)眼支）?空氣五、角膜緣?提供角膜血供?上皮干細(xì)胞所在?常用手術(shù)切口?眼球容易破裂的部位六、角膜的知覺?身體感覺最敏感的部位?感覺神經(jīng)：三叉神經(jīng)眼支七、正常的角膜防御機制?眼瞼運動?淚膜?角膜上皮的緊密連接結(jié)構(gòu)?粘蛋白、多糖復(fù)合物?正常菌群?非特異性炎癥反應(yīng)?特異性炎癥反應(yīng)細(xì)菌性角膜炎1、引起細(xì)菌性角膜炎的兩

3、個條件正常防御機制的破壞細(xì)菌的侵入并在組織內(nèi)增殖2、細(xì)菌性角膜炎的主要誘發(fā)因素?植物性外傷 最常見?角膜異物（金屬、 、砂石等）?不明原因?角膜接觸鏡?化學(xué)傷3、臨床進(jìn)程起病快進(jìn)展迅速癥狀?異物感?疼痛?畏光?流淚?眼瞼痙攣非特征性的體征?結(jié)膜充血及或水腫?角膜后沉淀物(KP)?前房滲出及或前房積膿?眼瞼水腫特征性體征角膜內(nèi)化膿性浸潤灶或化膿性潰瘍發(fā)生機理：病原菌侵入及繁殖，炎癥趨化及多和白細(xì)胞浸潤，組織破壞及壞死臨床表現(xiàn)角膜內(nèi)出現(xiàn)灰白色或灰黃色、 邊界不清的浸潤病灶或潰瘍， 密度高而均勻， 越離病灶中心越濃，猶如爛泥拋入水中慢慢溶開的感覺4、實驗室檢查技巧?標(biāo)本取材部位：炎癥最活躍的部位靠近

4、潰瘍的邊緣?染色：革蘭氏染色?直接接種到血、巧克力、沙保氏培養(yǎng)基中5、治療1、啟動時機標(biāo)本采集后立即啟動無需等待實驗室檢查結(jié)果2、 藥物選擇選擇廣譜抗菌藥診療規(guī)范 細(xì)菌性角膜炎用藥方法?局部抗菌藥滴眼，在組織內(nèi)能夠達(dá)到有效的高濃度，是絕大多數(shù)病人的首選治療方法（ A:II ）如果是淋球菌角膜炎，需要聯(lián)合全身使用抗菌藥? 對嚴(yán)重的細(xì)菌角膜炎，第1 3 小時使用負(fù)荷劑量，每5-15 分滴眼，然后繼續(xù)頻繁滴眼鐘或每小時滴眼 （ A:III ）?（A:III ）初始 48 小時左右治療后，感染未能改善或穩(wěn)定，需要考慮更改藥物?（ A:III ）當(dāng)感染控制后，上皮缺損持續(xù)不愈，需采取輔助措施我院采用的抗

5、菌藥物治療方法?首選藥物： 0.5%左旋氧氟砂星（可樂必妥）滴眼液?藥物用法：第一小時，每 5 分鐘滴眼第二小時，每 15 分鐘滴眼之后半小時滴眼減藥指征根據(jù)臨床征象的改善程度決定真菌性角膜炎1、真菌性和細(xì)菌性角膜炎的比較細(xì)菌性真菌性?病史異物外傷史植物外傷或免疫功能抑制?起病快相對慢(A:III ），30 分?刺激癥狀明顯早期相對輕?疼痛重早期相對輕?快相對慢進(jìn)展真菌性和細(xì)菌性角膜浸潤病灶的比較細(xì)菌性真菌性濕，壞死明顯早期干，壞死不明顯邊界不清邊界相對較清浸潤密度高猶如國畫的潑墨浸潤密度低而不均勻猶如油畫在浸潤灶內(nèi)間有相對健康的組織常發(fā)生潰瘍常向基質(zhì)深層浸潤上皮可完整2、真菌性角膜炎的臨床特

6、征?浸潤病灶近圓形灰白色，向角膜基質(zhì)深層進(jìn)展?病灶邊界不清呈羽毛狀，有時形成衛(wèi)星灶或免疫環(huán)，上皮可完整或形成潰瘍?眼部炎癥表現(xiàn)輕或重，角膜上皮和基質(zhì)水腫，后彈力膜皺折明顯?前房炎癥早期出現(xiàn)，角膜后斑塊狀沉淀物（霉菌斑）?引起潰瘍、穿孔、發(fā)生眼內(nèi)炎的可能性高3、實驗室病原檢查要點?向病灶的基質(zhì)層內(nèi)刮取，最好選幾個部位?立刻進(jìn)行涂片和接種到真菌培養(yǎng)基內(nèi)?涂片最好染色后再觀察，可用革蘭氏染色、Giemsa 染色、PAS 染色或氫氧化甲墨汁染色?培養(yǎng)基至少選用一種，常用血瓊脂培養(yǎng)基、薩布羅右旋糖瓊脂培養(yǎng)基一般培養(yǎng)23 天就可生長，有時需要3 周以上的時間4、治療?藥物治療?角膜搔刮?角膜移植常用抗真菌

7、藥物多烯類：二性霉素 B ，那塔霉素三唑類：伊曲康唑，伏利康唑? 嘧啶類： 5-氟胞嘧啶被敏感的真菌吸收后脫氨基成為5-氟尿嘧啶抑制胸腺嘧啶核苷的合成。可與多希類合用治愈的判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)裂隙燈檢查判斷?前房內(nèi)細(xì)胞消失?角膜上皮缺損愈合僅殘留SPK，無角膜水腫和后彈力膜皺折?角膜基質(zhì)內(nèi)細(xì)胞浸潤消失真菌性角膜炎角膜搔刮術(shù)的應(yīng)用?用圓刃刀刮除病灶部真菌感染的角膜組織?作用：除直接去除真菌感染病灶的同時，還增加藥物在角膜基質(zhì)內(nèi)的滲透?注意點：需向較深層基質(zhì)搔刮。因為是機械性刮除受真菌感染的組織，容易增加角膜的損害，主要用于藥物治療效果差時治療性穿透性角膜移植在真菌性角膜炎的應(yīng)用?藥物治療后化膿性浸潤已得

8、到控制，但組織壞死的繼續(xù)進(jìn)行發(fā)生穿孔或前房因纖維素的吸收發(fā)生廣泛前粘連時，可采用保存角膜進(jìn)行PKP 術(shù)，可在去除病灶和重新構(gòu)建前房?對藥物治療反應(yīng)差，病灶和潰瘍進(jìn)行性發(fā)展以至穿孔，PKP 可采用但預(yù)后差?治療前病灶已很大，保守治療需時過長光學(xué)性穿透性角膜移植在真菌性角膜炎的應(yīng)用?因考慮到術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生非常高，在感染期最好不要采用。?在真菌性角膜潰瘍治愈后半年或治療性穿透性角膜移植術(shù)半年后再施行，可減少排斥反應(yīng)的發(fā)生。單皰病毒性角膜炎1、單皰病毒的主要特征?DNA 病毒，其外有包膜，膜上附有不同種類糖蛋白二型， I 型主要感染上半身，II 型感染外陰部90%正常人群一生中感染過該病毒，感染后在

9、三叉神經(jīng)節(jié)潛伏可沿三叉神經(jīng)不同分支到達(dá)感染病灶處，發(fā)生復(fù)發(fā)性感染口角單皰感染和角膜單皰感染是I 型單皰的主要復(fù)發(fā)感染部位2、上皮型單皰病毒角膜炎機制：病毒在角膜上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，早期出現(xiàn)星形或小樹枝狀上皮隆起混濁（可不被著色），繼之上皮壞死脫落發(fā)生潰瘍典型的臨床表現(xiàn)末端膨大的上皮缺損或潰瘍樹枝狀地圖狀非典型形混合型3、基質(zhì)炎癥型單皰病毒角膜炎?基質(zhì)內(nèi)病毒來源：上皮，經(jīng)由神經(jīng)，潛伏在基質(zhì)細(xì)胞內(nèi)?機制：病毒抗原（ ICP0）在基質(zhì)細(xì)胞和基質(zhì)間誘發(fā)免疫反應(yīng)，在炎癥細(xì)胞的毒性作用下角膜基質(zhì)發(fā)生炎癥性水腫和不同程度的細(xì)胞浸潤。?DTH ）最主要的是 T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的抗原特異性的遲發(fā)型超敏反應(yīng)（?典型的表現(xiàn)：圓盤狀基質(zhì)水腫為最典型的臨床表現(xiàn)。4、基質(zhì)壞死型單皰病毒角膜炎機制：病毒抗原（ ICP0）在基質(zhì)細(xì)胞和基質(zhì)間誘發(fā)免疫反應(yīng)，在炎癥細(xì)胞分泌的炎癥因子的毒性作用下，角膜基質(zhì)發(fā)生炎癥性水腫和不同程度的細(xì)胞浸潤最主要的是T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的抗原特異性的遲發(fā)型超敏反應(yīng)（DTH ）片狀或束狀新生血管侵入，將病毒特異性抗體帶入基質(zhì)內(nèi)并與病毒抗原結(jié)合，誘發(fā)抗體依賴補體介導(dǎo)（ Antibody Dependent-Co