餐飲服務(wù)許可證申請(qǐng)表

1、餐飲服務(wù)許可證申請(qǐng)書(shū)申 請(qǐng) 人：申請(qǐng)日期： 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局制填 寫(xiě) 說(shuō) 明一、本申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)人填寫(xiě)，填寫(xiě)文字要求簡(jiǎn)練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)。二、“申請(qǐng)人”是指申請(qǐng)餐飲服務(wù)許可的單位或個(gè)人，按工商行政部門(mén)核定名稱(chēng)填寫(xiě)。三、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有：國(guó)有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營(yíng)企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個(gè)體工商戶(hù)，農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社。四、加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場(chǎng)所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場(chǎng)所面積。五、填寫(xiě)“申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”，應(yīng)在對(duì)應(yīng)分類(lèi)及備注欄

2、勾選相應(yīng)的申請(qǐng)項(xiàng)，如所申請(qǐng)項(xiàng)未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項(xiàng)，并填寫(xiě)具體內(nèi)容。六、如因內(nèi)容過(guò)多，表內(nèi)無(wú)法填寫(xiě)，可后續(xù)頁(yè)。七、本申請(qǐng)書(shū)一式二份。八、申請(qǐng)人在取得衛(wèi)生行政許可后，需通過(guò)消防驗(yàn)收、環(huán)保達(dá)標(biāo)并領(lǐng)取工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照后方可正式開(kāi)業(yè)。申請(qǐng)人地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)固定資產(chǎn)(萬(wàn))電話傳真郵箱其他聯(lián)系方式法定代表人法定代表人手機(jī)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人手機(jī)業(yè)主業(yè)主手機(jī)委托代理人委托代理人手機(jī)職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)就餐座位數(shù)加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：類(lèi)型：特大型餐館；大型餐館；中型餐館；小型餐館；快餐店；小吃店；飲品店；食堂；集體用餐配送單位；其他：備注：?jiǎn)渭兓疱?；單純燒烤；全部使用半成品加工；中餐?lèi)制售；西餐類(lèi)制售；日餐類(lèi)

3、制售；韓餐類(lèi)制售；工地食堂；學(xué)校食堂；幼兒園食堂；企事業(yè)機(jī)關(guān)單位食堂；含涼菜；含裱花蛋糕；含生食海產(chǎn)品；冷熱飲品制售；其他：附申報(bào)資料頁(yè)數(shù) 編號(hào) 資料名稱(chēng)1.名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)證明（已從事其他經(jīng)營(yíng)的可提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件）；2.法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件）；3.符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓(xùn)證明資料；4.餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康體檢合格證明；5.餐飲服務(wù)場(chǎng)所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等）；6.餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖及說(shuō)明；7.保證食品安全的規(guī)章制度；8.環(huán)境保護(hù)行政主管部門(mén)的審查意見(jiàn)或情況說(shuō)明；9.生活飲用水安全檢測(cè)報(bào)告；10.設(shè)置

4、專(zhuān)職食品安全管理崗位及人員的證明資料；11.關(guān)鍵環(huán)節(jié)食品加工規(guī)程；12.食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案；13.與實(shí)際產(chǎn)品內(nèi)容相符合的標(biāo)識(shí)說(shuō)明樣張；14.與規(guī)模相適應(yīng)的配送設(shè)備設(shè)施；15.不屬于被限定人員的說(shuō)明資料；16.委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書(shū)；17.其他資料：申 請(qǐng) 人 承 諾本申請(qǐng)表填寫(xiě)的內(nèi)容及所附資料真實(shí)、完整，申請(qǐng)人對(duì)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有不實(shí)之處，我愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名： 年 月 日申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和衛(wèi)生設(shè)施情況經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積（m2）衛(wèi) 生 設(shè) 施餐 廳食具保潔柜（）個(gè)，食品保管柜（）個(gè)、洗手池（）個(gè)廚房烹飪區(qū)或間貼1.

5、5米瓷磚（）、操作臺(tái)（）個(gè)，油爐灶（）個(gè)、蒸柜（）個(gè)、抽油煙機(jī)（）個(gè)、食具保潔柜（）個(gè)，紗門(mén)（）、紗窗（）粗加工區(qū)或間肉類(lèi)洗滌池（）個(gè)、水產(chǎn)洗滌池（）個(gè)、蔬菜洗滌池（）個(gè)、粗加工操作臺(tái)（）個(gè)、密閉垃圾桶（）個(gè)切配區(qū)或間操作臺(tái)（）個(gè)、冰箱（）個(gè)、冰柜（）個(gè)、刀砧板（）套、菜架（）餐具洗消區(qū)或間餐具洗滌池（）個(gè)、電子消毒柜（）個(gè)、洗碗機(jī)（）個(gè)、蒸汽消毒柜（）個(gè)、消毒專(zhuān)用灶鍋（）個(gè)、餐具保潔柜（）個(gè)備餐間或配餐間預(yù)進(jìn)間（）、洗手池（）個(gè)、專(zhuān)用冰柜（箱）（）個(gè)、紫外線消毒燈（）盞、空調(diào)（）個(gè)涼菜間預(yù)進(jìn)間（）、洗手池（）個(gè)、專(zhuān)用冰柜（箱）（）個(gè)、紫外線消毒燈（）盞、空調(diào)（）個(gè)水果間預(yù)進(jìn)間（）、洗手池（）

6、個(gè)、專(zhuān)用冰柜（箱）（）個(gè)、紫外線消毒燈（）盞、空調(diào)（）個(gè)裱花間預(yù)進(jìn)間（）、洗手池（）個(gè)、專(zhuān)用冰柜（箱）（）個(gè)、紫外線消毒燈（）盞、空調(diào)（）個(gè)點(diǎn)心間貼1.5米瓷磚（）、原料桶（）個(gè)、原料保管柜（）個(gè)、紗門(mén)（）、紗窗（）、涼餅架（）個(gè)燒烤區(qū)或間專(zhuān)用洗滌池（）個(gè)、用具存放柜（）個(gè)、腌制區(qū)（）、鹵制區(qū)（）、晾涼區(qū)（）個(gè)食品倉(cāng)庫(kù)物品存放架（）、凍庫(kù)（）、“三防”設(shè)施（）更衣室洗手池（）、鞋柜（）、更衣柜（）衛(wèi)生間洗手池（）、水沖式（）、食品處理區(qū)外（）申請(qǐng)人簽字（蓋章）：材料接收情況經(jīng)辦人簽名： 年月日經(jīng)辦監(jiān)督員意見(jiàn) 經(jīng)辦人簽名： 年月日現(xiàn)場(chǎng)核查初次核查意見(jiàn)：監(jiān)督員簽名： 年月日再次核查意見(jiàn)：監(jiān)督員簽名： 年月日衛(wèi)生和計(jì)劃生育局審批意見(jiàn)審批意見(jiàn)：領(lǐng)導(dǎo)簽名： 年月日許可證發(fā)放單位名稱(chēng)：地址：法定代表人（