前列腺增生前列腺肥大癥

1、前列腺增生(前列腺肥大癥)【病因】(一)發(fā)病原因前列腺位于直腸前，形似栗子，底部緊貼膀胱頸部，包繞著后尿道。正常成年 男性前列腺底部橫徑4c成縱徑3cmi前后徑2c成重20g,是男性最大的附屬性腺。 它分泌一種乳白色漿性液體，是精液的組成部分，內(nèi)含有鈉、鉀、鈣、氯、鋅、鎂、 碳酸氫鈉、檸檬酸鹽、蛋白質(zhì)和淀粉，還有酸性磷酸酶和前列腺特異性抗原。當(dāng)前 列腺發(fā)生癌變，它們?cè)谘逯泻縿t明顯上升。前列腺分泌液為堿性液體，使精液 pHfi達(dá)7.3?？删彌_陰道酸性環(huán)境，適合精子的生存和活動(dòng)，有利于受孕。前列腺大小隨年齡變化，幼兒時(shí)極小，腺組織不發(fā)達(dá)，主要由平滑肌及結(jié)締組 織構(gòu)成；成熟期前列腺急劇增長(zhǎng)，特別

2、是腺組織；到老年又逐漸退化，腺組織萎縮。 老年人產(chǎn)生前列腺增生則是病理現(xiàn)象。前列腺可分為五葉，即前葉、中葉、后葉和兩側(cè)葉。和前列腺增生癥關(guān)系密切 的是中葉和兩側(cè)葉。中葉增生常突入膀胱頸部，阻塞尿道內(nèi)口引起排尿困難。兩側(cè) 葉緊貼尿道側(cè)壁，它的增生可以壓迫、延長(zhǎng)、扭曲尿道，導(dǎo)致排尿困難。因其緊貼 肛提肌前面，肛指檢查容易摸到，為醫(yī)師提供檢查和發(fā)現(xiàn)前列腺病變的一個(gè)途徑。目前，前列腺增生癥的病因仍不十分明了。概括地說(shuō)，老年男性體內(nèi)性激素， 包括雄性素和雌性激素代謝失平衡是導(dǎo)致前列腺良性增生的病因。但具體環(huán)節(jié)和機(jī) 制，雖經(jīng)多年基礎(chǔ)和臨床研究，目前仍不十分明確。以前有人(Carleton)認(rèn)為前列腺肥大與

3、過(guò)度的性生活，情欲放縱，生活散漫，后尿道炎癥未能徹底治療，尿道梗 阻及睪丸功能異常有關(guān)?，F(xiàn)在看來(lái)很難說(shuō)有何關(guān)系。Virchow曾將肥大的前列腺體描寫(xiě)成為“肌瘤”或“腺瘤”，用新生物的學(xué)說(shuō)來(lái)解釋前列腺肥大，以后 Deming(1 935)及Moore(1943)等人對(duì)此學(xué)說(shuō)提出異議，認(rèn)為新生物是組織的異常月中塊，生長(zhǎng) 迅速且無(wú)規(guī)律；而增生則是組織細(xì)胞的肥大，常以補(bǔ)償同類(lèi)組織的損失，或代償同 類(lèi)組織之功能不足。在甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)和腦垂體，均可見(jiàn)有類(lèi)似情況。其它尚 有動(dòng)脈硬化學(xué)說(shuō)，感染學(xué)說(shuō)，新陳代謝及營(yíng)養(yǎng)條件學(xué)說(shuō)，均難以說(shuō)明問(wèn)題之實(shí)質(zhì)， 比較能夠說(shuō)明問(wèn)題的還是內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)。內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)，很早以前就有人

4、觀察到前列腺的發(fā)育與睪丸關(guān)系密切。切除兩側(cè) 睪丸，可使前列腺萎縮。青春期前將垂體破壞，前列腺亦停止發(fā)育。大量應(yīng)用女性 素，可使前列腺萎縮。大家都承認(rèn)前列腺增生系由于性腺內(nèi)分泌的紊亂，但迄今仍 缺少化驗(yàn)數(shù)據(jù)以說(shuō)明此一問(wèn)題。對(duì)于內(nèi)分泌紊亂的細(xì)節(jié)，理解也不確切。比如檢查 正常男性精索內(nèi)靜脈血中睪丸酮的含量為 0.0251.6仙g%問(wèn)。在3080歲過(guò)程中, 此數(shù)值逐漸減少(Finkelstein 1961)。另外測(cè)定尿內(nèi)17酮醇排出量，5070歲僅為 男性青年排出量的4055%(Mac Donald1962)。但測(cè)定患者男性激素之含量，所得 結(jié)果甚不一致，有者低，有者高，有的沒(méi)有變化。Lacssagn

5、e(1933)曾認(rèn)為雌性激 素可能是前列腺肥大的病因。前列腺肥大產(chǎn)生于前列腺的側(cè)葉及中葉等“髓質(zhì)部” 而不使髓質(zhì)部退化；而“皮質(zhì)部”并無(wú)影響。Huggins認(rèn)為是由于雌性素使雄性素的 作用減低，從而使髓質(zhì)部退化；而“皮質(zhì)部”即后葉對(duì)雄性素反應(yīng)閾低，故仍維持 原狀。男性體內(nèi)之雄性素及雌性素同時(shí)產(chǎn)生于睪丸及腎上腺皮質(zhì)，并受垂體內(nèi)分泌 的控制與調(diào)節(jié)，以維持其平衡關(guān)系。從治療之效果來(lái)看，女性素及閹術(shù)對(duì)正常前列 腺及前列腺癌之作用較為可靠。對(duì)前列腺肥大之作用，則不恒定。使用男性素或男 性女性素聯(lián)合使用治療前列腺肥大癥，均不能得到可靠的效果。綜上所述前列腺肥 大癥與性腺內(nèi)分泌的紊亂有密切關(guān)系，但其具體機(jī)制

6、仍不明確。發(fā)生前列腺增生，一定有2個(gè)必備的條件：一是高齡，二是存在有功能的睪丸。 早在90年前就有人指出被閹割的男性不會(huì)出現(xiàn)前列腺增生。(二)發(fā)病機(jī)制1.前列腺的病理改變正常的前列腺分為內(nèi)外層：內(nèi)層為圍繞尿道的尿道黏膜 及黏膜下腺又稱(chēng)移行帶，外層為周邊帶，兩層之間有纖維膜分隔。前列腺發(fā)生增多 改變時(shí)，首先在前列腺段尿道黏膜下腺體區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)中心的纖維肌肉結(jié)節(jié)及基 質(zhì)增生，進(jìn)而才有腺上皮增生。病理可分為腺型結(jié)節(jié)和基質(zhì)結(jié)節(jié)兩種，這種結(jié)節(jié)若 出現(xiàn)在無(wú)腺體區(qū)，則形成基質(zhì)結(jié)節(jié)；然后刺激其鄰近的上皮細(xì)胞增殖并侵入增生的 結(jié)節(jié)內(nèi)，形成基質(zhì)腺瘤。增生組織將真正的前列腺組織向外周壓迫，被擠壓的組織 發(fā)生退行性

7、變，轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維組織，形成灰白色堅(jiān)硬假膜一一外科包膜。(1)病理分型：有人將增生的不同組織成分分為 5型：纖維肌肉增生、肌肉增生、 纖維腺瘤樣增生、纖維肌肉腺瘤樣增生和基質(zhì)增生。其中基質(zhì)增生是前列腺增生的 重要特征。(2)結(jié)構(gòu)組成變化：前列腺增生時(shí)，問(wèn)質(zhì)所占比例(約60%胺正常前列腺(約45%) 明顯增加的同時(shí)，間質(zhì)的結(jié)構(gòu)成分也發(fā)生變化，平滑肌占間質(zhì)的面積百分比明顯高 于正常前列腺，而上皮增生以基底細(xì)胞的增生肥大為特點(diǎn)，基底細(xì)胞由正常扁平變 為立方和矮柱狀。平滑肌細(xì)胞粗大、密集，彌漫地分布于間質(zhì)中，核形態(tài)未有明顯 異常變化，但腺上皮細(xì)胞DN傲RNA勺活力均增加，而老年前列腺增生癥組織的主要 特征

8、則呈現(xiàn)出血管成分的下降。(3)與癥狀相關(guān)的病理變化：前列腺增生癥的癥狀與以下 3方面的變化有關(guān)： 逼尿肌的病變：動(dòng)物試驗(yàn)證明，梗阻發(fā)生以后，膀胱逼尿肌發(fā)生顯著變化，逼尿肌 內(nèi)的神經(jīng)末梢減少，即部分去神經(jīng)現(xiàn)象，膀胱體積增大，但肌肉的收縮強(qiáng)度相對(duì)減 弱，乙酰膽堿酯酶的活性顯著降低。前列腺動(dòng)力因素：人類(lèi)的前列腺含有較多的 a1-AR受體，98%勻存在于腺基質(zhì)內(nèi)，人類(lèi)前列腺肌細(xì)胞可通過(guò)這種受體刺激平滑 肌收縮張力增加，引起膀胱出口部梗阻。前列腺靜力因素：即前列腺體積的逐漸 增大對(duì)膀胱頸造成壓迫而出現(xiàn)梗阻癥狀。前列腺增生時(shí)前列腺腺體、結(jié)締組織和平滑肌組織逐漸增生，可形成多發(fā)性結(jié) 節(jié)，這些組織學(xué)過(guò)程開(kāi)始于

9、尿道周?chē)那傲邢俚冉M織，然后向前列腺外層擴(kuò)展。這些結(jié)節(jié)不斷增長(zhǎng)，將周?chē)俳M織壓迫形成前列腺假包膜，其厚度為25mm質(zhì)白而且堅(jiān)實(shí)，具有彈性。2,尿道及膀胱的改變前列腺增生癥病理生理變化的根本原因是膀胱流出通道 梗阻，在此基礎(chǔ)上發(fā)生膀胱功能異常、上尿路擴(kuò)張及腎功能損害。(1)膀胱流出通道梗阻：前列腺增生癥首先引起膀胱流出道梗阻。膀胱流出道 梗阻有因前列腺增生造成尿道橫切面積下降和尿道延長(zhǎng)所致的機(jī)械性梗阻；前列腺部尿道、前列腺組織和前列腺包膜的張力增高所致的動(dòng)力性梗阻。增生的前列腺組 織中，平滑肌組織和明顯增生a受體是影響這種張力的主要因素。(2)膀胱功能異常：表現(xiàn)為不穩(wěn)定膀胱、膀胱無(wú)力和低順應(yīng)性膀

10、胱。52%82%的BP出現(xiàn)不穩(wěn)定性膀胱。不穩(wěn)定性膀胱是引起尿頻、尿急、緊迫性尿失禁的主要 原因。膀胱逼尿肌無(wú)力、收縮功能下降，也可致排尿困難、術(shù)后恢復(fù)差。前列腺增生性結(jié)節(jié)可拉長(zhǎng)、扭曲、壓迫后尿道，中葉增生結(jié)節(jié)甚至突入膀胱頸 造成梗阻，導(dǎo)致排尿困難。若前列腺僅向外周增生擴(kuò)展，不壓迫阻塞尿道和膀胱頸， 則不引起排尿困難。所以臨床上可以見(jiàn)到有些老年男性前列腺明顯增大，但排尿自 如。臨床上還發(fā)現(xiàn)前列腺增生程度與排尿困難癥狀不成比例。因此造成前列腺增生 患者排尿困難不止前列腺增生一個(gè)因素?，F(xiàn)在研究已明確排尿困難還和前列腺包膜 張力及膀胱頸部、前列腺、尿道平滑肌緊張度密切相關(guān)。張力和緊張度增高，排尿 困難

11、癥狀加劇。這些部位的張力隨交感神經(jīng)興奮性增加而增加，而交感神經(jīng)興奮性 受這些部位豐富的a 1受體調(diào)節(jié)的。所以不難解釋焦慮、緊張、寒冷等交感神經(jīng)興 奮會(huì)加劇前列腺增生患者排尿困難，而a 1受體阻滯藥會(huì)緩解這些患者的排尿困難 癥狀。除此之外，排尿困難還和膀胱逼尿肌的順應(yīng)性和協(xié)同性有關(guān)。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，任 何使尿流減弱的慢性疾病都會(huì)對(duì)膀月有影響，一般以膀胱全層增厚(上皮細(xì)胞、平滑肌結(jié)締組織及漿膜均受影響)、順應(yīng)性和協(xié)同性降低為表現(xiàn)。前列腺增生不斷進(jìn)展，排尿困難加劇，膀胱逼尿肌因長(zhǎng)期過(guò)分逼尿，最終導(dǎo)致 損害，膀胱壁由初起的代償增高，到最終膀胱壁變薄，布滿(mǎn)小梁小室，甚至出現(xiàn)膀 胱憩室，更加劇了排尿障礙。3,上

12、尿路的病理改變大量殘余尿，膀胱內(nèi)壓持續(xù)40cmH2O導(dǎo)致前列腺增生 癥上尿路擴(kuò)張的兩個(gè)基本原因，根據(jù)膀胱的主要病理特征分為：高壓性慢性尿潴 留,以低順應(yīng)性膀胱為其特征，儲(chǔ)尿期膀胱內(nèi)壓 40cmH2P上尿路擴(kuò)張術(shù)后上尿路 功能恢復(fù)亦較差。低壓性慢性尿潴留，以膀胱感覺(jué)功能受損、大量殘余尿?yàn)槠涮?征，多伴有膀胱無(wú)力，其儲(chǔ)尿期的膀胱內(nèi)壓 4ng/ml,經(jīng)直腸超聲可見(jiàn)前列腺內(nèi)低回聲區(qū)。 CTT見(jiàn)前列腺形狀不規(guī)則，膀胱精囊角消失，精囊形狀發(fā)生變化?；顧z可證實(shí)。.神經(jīng)病源性膀胱各年齡段均可發(fā)生，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征， 往往同時(shí)存在有下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，有時(shí)伴有肛門(mén)括約肌松弛和反射消失。直腸 指檢

13、前列腺不大，尿動(dòng)力學(xué)檢查可進(jìn)行鑒別。.膀胱癌 膀胱頸附近的膀胱癌可表現(xiàn)為膀胱出口梗阻，常有血尿，膀胱鏡檢 查可以鑒別。.尿道狹窄多有尿道損傷、感染等病史。上述諸病，通過(guò)查體、化驗(yàn)、肛指檢查、膀胱鏡檢查，絕大多數(shù)情況均可作出 鑒別。只有前列腺癌在非典型病例，依據(jù)前述檢查方法，難以得出結(jié)論，可用以下 方法，輔助鑒別診斷：.血清酸性磷酸酶測(cè)定：前列腺組織含酸性磷酸酶特高，有癌變時(shí)，含量增加， 利用此原理進(jìn)行此項(xiàng)檢查，血清酸性磷酸酶正常值按King-Armsstrong為15單位,按Bodansky為0.52單位，自1950年新的檢查方法確定其值0.7K-A單位。前列腺癌 患者，半數(shù)以上高于正常值。注意于應(yīng)用睪丸激素或作前列腺按摩后可出現(xiàn)假陽(yáng)性。.血清險(xiǎn)性磷酸酶測(cè)定：當(dāng)有骨轉(zhuǎn)移時(shí)，血清儉性磷酸酶為升高，正常值 Bod ahsky24.5單位，King-Armstrong814單位，但須注意假陽(yáng)性。.前列腺活檢：經(jīng)會(huì)陰或直腸均可進(jìn)行前列腺穿刺活檢。.精囊射精管造影：前列腺肥大僅可見(jiàn)有對(duì)稱(chēng)性的擴(kuò)大，邊緣整齊 ；前列腺癌 則見(jiàn)有狹窄、不規(guī)則、邊緣不齊、或缺損?！静l(fā)癥】前列腺增生的并發(fā)癥有:.尿路感染 尿流梗阻是引起感染的先決條件