臨床藥師培訓(xùn)-病例分析

1、1 例耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌病例的抗感染治療分析銅綠假單胞菌廣泛分布于自然界中，是臨床常見的致病菌之一，常引起肺部、泌尿系統(tǒng)及燙傷創(chuàng)傷表面等感染。目前，隨著廣譜抗菌藥的廣泛應(yīng)用，其耐藥性變得越來(lái)越嚴(yán)重，碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌(CRPA) 菌株逐漸增多給臨床治療帶來(lái)極大困難。因此，探討耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌感染的防治對(duì)策，對(duì)減少多重耐藥銅綠假單胞菌感染的發(fā)生、提高醫(yī)療質(zhì)量及改善患者預(yù)后有著非常重要的意義。一、病史簡(jiǎn)介170cm63kg30+年”入院。30+2+CT 示“雙肺支擴(kuò)20 天后，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院， 3 天前，患者因受涼感冒后咳嗽咳痰、喘累加重，咳黃色膿痰，量多，痰中37. 8

2、，自行服用“銀柴沖劑” 后體溫有所下降，但上述癥狀未見緩解，急診以“慢性阻塞性肺部疾病急22性加重期” 收入我科，急診血?dú)夥治觯?pH 7.45，PCO38mmHg，PO2255mmHg。既往史：患者平素健康狀況一般，無(wú)其它基礎(chǔ)疾病及伴發(fā)疾病。否認(rèn)其他病史及藥物、食物過(guò)敏史。入院查體：T 37.0，R30 次/分，P 135 次/分，BP 180/100mmHg，咽喉部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。胸廓正常、對(duì)稱，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音減低，雙聞及濕啰音，少量哮鳴音。余未見特殊。入院診斷：1、型呼吸衰竭；2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺源性心臟病? 3、支氣管擴(kuò)張癥 4、原發(fā)性高血壓 3 級(jí)極高危

3、(400mg 痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌(半定量 3+)，藥敏結(jié)果顯示僅哌拉西林他唑巴坦中介，其(3g q8h)， 30 (半3+)，藥敏結(jié)果同上，患者主動(dòng)堅(jiān)持出院，予以簽字出院。二、臨床藥師分析1、初始使用莫西沙星抗感染的分析該患者為慢性阻塞性肺病急性發(fā)作入院，急性加重癥狀表現(xiàn)為“咳嗽咳痰加重、喘累加重，咳黃色膿痰，量多，痰中帶血絲COPD全2011 潛在的病原菌除要考慮最常見的流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等，患者病史長(zhǎng)，還要考慮到耐藥肺炎鏈球菌，金葡菌，腸桿菌科細(xì)菌，莫西沙星為四代氟喹諾酮類廣譜抗菌藥，對(duì)上述細(xì)菌均能有效覆蓋，是理 想的肺部感染抗菌藥，但抗銅綠假單胞菌作用弱于環(huán)丙沙星，

4、而患者有較 (支氣管擴(kuò)張病史、雙肺廣泛結(jié)構(gòu)性病變、既往住20 2、痰培養(yǎng)為“銅綠假單胞菌”后抗感染方案的調(diào)整分析患者D14 ) 故換成頭孢哌酮舒巴坦-（ESBL，以及質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC 酶，細(xì)菌外膜通透性下降及膜蛋白OprD2 的缺失、外膜主動(dòng)外排泵系統(tǒng)的表達(dá)，而且能形成生物被膜保護(hù)細(xì)菌并降低藥物的 有效殺菌作用，在被膜的保護(hù)下細(xì)菌有足夠時(shí)間啟動(dòng)- 內(nèi)酰胺酶水解- 內(nèi)2。3、臨床藥師建議及預(yù)后結(jié)合銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制來(lái)看，其抗感染的治療原則是劑量足、療程足、以及聯(lián)合用藥。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道阿奇霉素、磷霉素等有破壞銅綠假單胞菌生物被膜的作用，所以用抗銅綠假單胞菌抗生素與阿奇霉素或磷霉素等連用可以

5、增強(qiáng)其殺菌作用3,4。另有文獻(xiàn)報(bào)道將環(huán)丙沙星分別與頭/CRPA 實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，環(huán)丙沙星分別與二者聯(lián)合用藥后主要表現(xiàn)為協(xié)同及相加作用，5PK/PD 可以通過(guò)延長(zhǎng)哌拉西林/他唑巴坦等時(shí)間依賴性抗菌藥物的輸注時(shí)間（每次靜滴45min以上，或加大給藥頻率（如q6h 給藥）6。小結(jié)：臨床治療銅綠假單胞菌感染，首先要鑒別定植和感染的情況， 決定是否使用抗菌藥物治療，然后結(jié)合患者疾病情況和病情的嚴(yán)重程度、抗菌藥物應(yīng)用史，對(duì)耐藥菌流行情況綜合分析選擇敏感、低毒、價(jià)廉的抗/舒巴坦、/三唑巴坦聯(lián)合環(huán)丙沙星或是聯(lián)合氨基糖苷類，也可以考慮聯(lián)合阿奇霉素或是磷霉素以對(duì)抗生物膜的形成。同時(shí)對(duì)于中介的耐藥菌治療還可依據(jù)PK/PD /（每次靜滴45min 以上，或加大給藥頻率（如q6h 給藥）果。參考文獻(xiàn)：, ( 2011年修訂版) J. ,2012,11(1):1-12. J. 200，354-56.,2012,5（9）:143-144. 2012 ,12(2) :27