病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量管理

1、病歷質(zhì)量 與 醫(yī)療質(zhì)量管理一、病歷書寫的前世今生二、病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量管理 三、創(chuàng)新病歷質(zhì)量管理舉措四、電子病歷情境下的臨床思維訓(xùn)練一、病歷書寫的前世今生二、病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量管理 三、創(chuàng)新病歷質(zhì)量管理舉措四、電子病歷情境下的臨床思維訓(xùn)練1818年美國紐約市醫(yī)院開始記錄病歷1918年美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)要求為所有病人進(jìn)行病案記錄1921年北京協(xié)和醫(yī)院開始記錄并整理、儲(chǔ)存病歷協(xié)和醫(yī)院保存了自1921年建院以來的335萬份住院病歷，匯集了大量疑難雜癥的原始資料。協(xié)和的病歷，字跡工整、文辭流暢、記錄翔實(shí)、分析得當(dāng)，既是歷史的記錄，更是鮮活 的教材。協(xié)和病案室是另類的醫(yī)學(xué)圖書館，在這里可以了解孫中山、梁啟

2、超等名人的病情， 可以找到林巧稚、吳階平等名醫(yī)的筆跡，還有許多記載世界首例、中國首例疑難重癥及罕見 病例的病歷，古雅簡樸，卻又汪洋恣肆。病歷載體：紙質(zhì)、電子/紙質(zhì)、無紙化保存方式：紙質(zhì)、微型膠卷、光盤、云存儲(chǔ)、云備份 醫(yī)生勞動(dòng)：手寫、手動(dòng)、嘴動(dòng)（錄音、錄像）200年的變遷紙質(zhì)手寫病歷 強(qiáng)化臨床基礎(chǔ)知識(shí) 訓(xùn)練臨床診斷思維展示個(gè)性書寫特色結(jié)構(gòu)化電子病歷 輸入便捷、準(zhǔn)確規(guī)范 提高效率、方便科研可質(zhì)控、可監(jiān)督VS一、病歷書寫的前世今生二、病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量管理 三、創(chuàng)新病歷質(zhì)量管理舉措四、電子病歷情境下的臨床思維訓(xùn)練醫(yī)療質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)：基礎(chǔ)質(zhì)量管理（醫(yī)療權(quán)限、技術(shù)準(zhǔn)入、管理制度）過程：環(huán)節(jié)質(zhì)量管理（醫(yī)療

3、服務(wù)全過程）結(jié)果：終末質(zhì)量評(píng)價(jià)（評(píng)價(jià)醫(yī)療效果的優(yōu)劣）4、分級(jí)護(hù)理制度；5、值班和交接班制度6、疑難病例討論制度；7、急危重患者搶救制度；8、術(shù)前討論制度；9、死亡病例討論制度；醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1、首診負(fù)責(zé)制度；2、三級(jí)查房制度；3、會(huì)診制度；病歷質(zhì)量10、查對(duì)制度；11、手術(shù)安全核查制度12、手術(shù)分級(jí)管理制度；13、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度；14、危急值報(bào)告制度15、病歷管理制度；16、抗菌藥物分級(jí)管理制度17、臨床用血審核制度；18、信息安全管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度病歷質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量管理具體措施醫(yī)療權(quán)限、技術(shù)和崗位的準(zhǔn)入管理患者評(píng)估管理：患者信息、醫(yī)療護(hù)理需求、醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃單病種質(zhì)量管理

4、臨床路徑管理“三基”培訓(xùn)考核管理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理醫(yī)療安全管理醫(yī)療不良事件管理病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)和靈魂是落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理措施的重要抓手一、病歷書寫的前世今生二、病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量管理 三、創(chuàng)新病歷質(zhì)量管理舉措四、電子病歷情境下的臨床思維訓(xùn)練張孝騫教授常說，“病歷是有歷史意義的公共財(cái)富，不能看成 個(gè)人的小事而漫不經(jīng)心，要對(duì)別人和后人負(fù)責(zé)”。華山醫(yī)院手外科顧玉東院士說，一份病史反映：醫(yī)療質(zhì)量、教 學(xué)狀況、科研水平、文筆功底、工作責(zé)任、服務(wù)態(tài)度；知識(shí)的 寬度、思維的深度、愛心的厚度。郎景和院士說，從病歷就可以看出一個(gè)大夫是否認(rèn)真、細(xì)致、 負(fù)責(zé)。而病歷最重要的是質(zhì)量。質(zhì)量包括基本的項(xiàng)目完整、格 式規(guī)范

5、，也包括內(nèi)容詳實(shí)、記述準(zhǔn)確、學(xué)術(shù)豐富，從描寫討論 到會(huì)診分析，會(huì)使病歷成為勝過教科書的活教材。寫病歷對(duì)于醫(yī)師就等于拉筋對(duì)于舞者、扎馬步練套路對(duì)于武者、吊嗓子對(duì)于歌者。寫病歷其實(shí)是鍛煉臨床思維的過程，是強(qiáng)化基本功的過程，也是醫(yī)生 鍛煉臨床能力的必由之路。一支水筆嘩啦嘩啦一寫56張A4大小的紙。一張紙寫錯(cuò)3個(gè)地方，重 抄；少于5頁，又是重抄。可是現(xiàn)在想起這種悲慘的經(jīng)歷，心里倒是 很有些感激和慶幸。從書寫病史中可以看到疾病的診斷思路，鑒別診斷，處理方法和疾病 轉(zhuǎn)歸，需要觀察的注意事項(xiàng)，等到熟悉了病史的書寫，其實(shí)離會(huì)看病 也就不遠(yuǎn)了?，F(xiàn)在許多醫(yī)院已經(jīng)實(shí)施電子病歷，很好，解放了勞動(dòng)力、節(jié)約了時(shí)間。 但對(duì)

6、于初學(xué)者、實(shí)習(xí)生，這并不是好事。很多人抱著完成任務(wù)的心態(tài)來書寫病歷，電子病歷會(huì)徹底摧毀你做醫(yī)生 的資本。雖然形式可以拷貝，但是思維、病人的個(gè)體化診治、觀察絕不 可以拷貝，沒有2個(gè)完全一樣的病人，只有用心才能“寫”好病歷?，F(xiàn)在的病史都搞得和八股文似的，這就要求我們絕對(duì)不能夠偷懶，依賴 復(fù)制黏貼減輕工作量。千萬不要自相矛盾，此乃病史書寫中的大忌很難想象一個(gè)低年資醫(yī)生能通過大段的ctr-c ctr-v形成臨床思維，乃至 臨床直覺。2010年以來，協(xié)和醫(yī)院進(jìn)一步強(qiáng)化病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理，通過5年 的探索，構(gòu)建了以病歷內(nèi)涵質(zhì)控為核心、三級(jí)質(zhì)控為架構(gòu)、院科 互動(dòng)的全程病歷質(zhì)量管理體系，通過科室自查、專家審核檢

7、查、 整改及獎(jiǎng)懲機(jī)制，有力地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與提高。北京協(xié)和醫(yī)院如何抓病歷質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處牽頭，聯(lián)合信息管理處、財(cái)務(wù)處、病案科及臨床科 室組成專項(xiàng)管理小組。在病歷三級(jí)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，聘請(qǐng)來自20多個(gè)?？频慕?0位資 深臨床專家組成病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家組，年質(zhì)控病歷4300余份。每月有83位正副科主任、98位病房帶組教授、143位主治醫(yī)師 參加科室運(yùn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量自查，年自查病歷7000余份。33個(gè)臨床科室質(zhì)控小組每月完成科內(nèi)病歷質(zhì)量檢查。各臨床 科室均設(shè)立病案質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)上傳下達(dá)、政策宣講和問題溝 通，以實(shí)現(xiàn)部門間的無縫銜接。6位骨干醫(yī)師組成病歷書寫精品課程教學(xué)團(tuán)隊(duì)，承擔(dān)病歷書寫 培訓(xùn)任務(wù)。

8、通過展板展出、周會(huì)宣講、院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布等多種形式公示優(yōu)秀 病歷和問題病歷。與信息管理處緊密合作，開發(fā)HIS環(huán)境下的電子病歷實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài) 監(jiān)控系統(tǒng)。病歷質(zhì)控結(jié)果與績效考核掛鉤，賞罰分明。截至目前，專家組已完成了對(duì)2萬余份病歷的內(nèi)涵質(zhì)量檢查和點(diǎn)評(píng)。病歷內(nèi)涵質(zhì)量優(yōu)良率從專家質(zhì)控初期的66.38 提高至83.60 。一、病歷書寫的前世今生二、病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量管理 三、創(chuàng)新病歷質(zhì)量管理舉措四、電子病歷情境下的臨床思維訓(xùn)練臨床思維訓(xùn)練“三基”培訓(xùn)病歷書寫疑難病例討論臨床病理討論會(huì)（CPC）三級(jí)查房教授主治醫(yī)師 住院醫(yī)師協(xié)和“一景”每日例行查房：解決所管病人的基本診斷和治療問題教學(xué)查房：針對(duì)典型病例，開展臨床教學(xué)

9、疑難病例查房：對(duì)病因不明、診斷不清、治療無效或療效 不佳等疑難病人進(jìn)行查房科主任查房：了解全科住院病人情況，并討論重點(diǎn)病例大查房：以某專科為主，跨?？颇酥寥横槍?duì)疑難病例進(jìn) 行查房三級(jí) 查房 類型三級(jí)查房制度的基本要求程式性、程序性、嚴(yán)肅性、民主性、科學(xué)性、實(shí)效性確定病例 提前通知 參加人員 床邊站位 體檢用品程式性、程序性、嚴(yán)肅性、民主性、科學(xué)性、實(shí)效性住院醫(yī)師匯報(bào)病史及初步分析主治醫(yī)師補(bǔ)充匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師病人問診上級(jí)醫(yī)師提問上級(jí)醫(yī)師提出診療建議必要時(shí)離開病房進(jìn)一步討論程式性、程序性、嚴(yán)肅性、民主性、科學(xué)性、實(shí)效性程式性、程序性、嚴(yán)肅性、民主性、科學(xué)性、實(shí)效性程式性、程序性、嚴(yán)肅性、民主性、科學(xué)

10、性、實(shí)效性“10樓223教室查房時(shí)，前兩排就座的都是老教授，后排是青年醫(yī)師。但 這并不意味著只有教授才有發(fā)言權(quán)。相反，主任們會(huì)隨時(shí)站起來點(diǎn)名讓年輕 人發(fā)言，同時(shí)也鼓勵(lì)大家提問題。所有的討論都結(jié)合病人的實(shí)際，不是脫離 實(shí)際的泛泛空談。病人身上為什么會(huì)有這樣的現(xiàn)象，以后它將怎樣變化，總 之關(guān)于病人的所有問題你都可以問個(gè)為什么，可以稱得上是一場生動(dòng)的考 試”，著名血液學(xué)專家張之南教授談起他所經(jīng)歷的五、六十年代的大查房時(shí) 說，“事實(shí)上張孝騫主任常鼓勵(lì)大家勇于發(fā)言，他說，年輕醫(yī)師也有他們的 一技之長，不同角度的發(fā)言有利于大家相互激勵(lì)、相互啟發(fā)”。方圻教授說，“在大查房中，常常是病歷摘要一下來， 很多位教授就跑圖書館，會(huì)上爭論交鋒，這種學(xué)術(shù)空氣反 映了一種強(qiáng)烈的求知欲”。張之南教授說，“大家從各自 臨床的角度出發(fā)，闡述的是臨床經(jīng)驗(yàn)與思維方法，所以許 多人寧可犧牲自己的時(shí)間，也要趕過來聽大查房討論”。程式性、程序性、嚴(yán)肅性、民主性、科學(xué)性、實(shí)效性程式性、程序性、嚴(yán)肅性、民主性、科學(xué)性、實(shí)效性沈悌教授以2001年大查房統(tǒng) 計(jì)為例說明了大查房所起的作用， “經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2001年度提交大查房的 病例中有16例診斷不明，而查房后 10例獲正確診斷（63）；27例療 效不佳者，有16例（59）病情改 善或治愈，足見大查房之有益”。掌握病情能力 臨床思維能力 文字書寫能力 口頭報(bào)