婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施細(xì)則及方案

1、 PAGE PAGE 11婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量把握實(shí)施方案一、治理體系一、婦產(chǎn)科科室醫(yī)療質(zhì)量把握小組職責(zé)科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：、婦產(chǎn)科科室醫(yī)療質(zhì)量把握小組由科副主任和其他相關(guān)人員組成。、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及進(jìn)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。參與醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。二、醫(yī)務(wù)人員自我治理在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素養(yǎng)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量把握的根本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，

2、特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例爭(zhēng)辯等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量把握的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求如下：門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。詢問病史具體、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時(shí)應(yīng)征得其家屬同意。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有緣由不明陰道流血需行婦科檢查時(shí)，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時(shí)做到一人一墊，準(zhǔn)時(shí)更換，嚴(yán)防穿插感染。白帶性狀特別或量多時(shí)，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗(yàn)檢查門診病歷及留觀病歷書寫完整、標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確。合理檢查，申請(qǐng)單書寫標(biāo)準(zhǔn)。具體用藥在病歷中記載。藥物用法、用量、療程和配伍合理。處方書寫合格。1. 建議請(qǐng)上級(jí)

3、醫(yī)師診視；2. 收住院。第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：1. 收住院；2. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。按?？剖罩尾∪?。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有緣由不明陰道流血需行婦科檢查時(shí)，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時(shí)做到一人一墊一手套，準(zhǔn)時(shí)更換，嚴(yán)防穿插感染。白帶性狀特別或量多時(shí)，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗(yàn)檢查。每日用濕布擦拭桌子、臺(tái)面，抹布用后用8430晾干；地面以濕式清掃為宜。不得在無菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止穿插感染。覺察傳染病、性傳播疾病準(zhǔn)時(shí)處理并登記上報(bào)有關(guān)部門。在門診進(jìn)展婦科手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和無菌技術(shù)操作常規(guī)，并做好各種記錄，辦理術(shù)前知情同意

4、書和各種相關(guān)告知書的簽字工作。，與手術(shù)無關(guān)人員不得進(jìn)入室內(nèi)。無菌物品必需一人一用一滅菌。病房住院醫(yī)師30 分鐘內(nèi)進(jìn)展檢查并作出初步處理。急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫24 6 小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成。病歷書寫完整、標(biāo)準(zhǔn)，不得缺項(xiàng)。524 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并依據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄會(huì)診、術(shù)前爭(zhēng)辯、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特別治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡爭(zhēng)辯等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有具體的記錄。

5、對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)準(zhǔn)時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。假設(shè)有醫(yī)院感染病例，準(zhǔn)時(shí)填表報(bào)告。病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代留意事項(xiàng)。病房主治醫(yī)師準(zhǔn)時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)展審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)展必要的指導(dǎo)。48 充外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的留意事項(xiàng)。入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。準(zhǔn)時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。31按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前預(yù)備，按手術(shù)分級(jí)治理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24術(shù)后嚴(yán)密觀看

6、患者病情變化，并做好術(shù)后工作。負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。病房主任副主任醫(yī)師組織或參與制定本科質(zhì)量治理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。規(guī)。72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)展首次查房；危重病人至少每日12查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，一般病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。疑難病例及入院1醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。指導(dǎo)和監(jiān)視下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。組織術(shù)前和重要治療前病例爭(zhēng)辯，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治

7、療要親自參與。審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的連續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。二、考核內(nèi)容考核內(nèi)容按過程分為：首診醫(yī)師：la住院。、其次次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。接診醫(yī)師應(yīng)：a 收住院；b 門診治療。、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院 b. 患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特別入院方式：車送或陪護(hù)。行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查，以肛查代替，必要時(shí)應(yīng)征得其家屬同意。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有緣由不明陰道流血需行婦科檢查時(shí)，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。檢查時(shí)做

8、到一人一墊一手套，準(zhǔn)時(shí)更換，嚴(yán)防穿插感染。白帶性狀特別或量多時(shí)，應(yīng)取白帶行相關(guān)化驗(yàn)檢查。8430晾干；地面以濕式清掃為宜。不得在無菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止穿插感染。覺察傳染病、性傳播疾病準(zhǔn)時(shí)處理并登記上報(bào)有關(guān)部門。在門診進(jìn)展婦科手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和無菌技術(shù)操作常規(guī)，并做好各種記錄，辦理術(shù)前知情同意書和各種相關(guān)告知書的簽字工作。進(jìn)展無菌操作時(shí)，衣帽干凈，操作前洗手、戴口罩，執(zhí)行無菌操作規(guī)程，與手術(shù)無關(guān)人員不得進(jìn)入室內(nèi)。無菌物品必需一人一用一滅菌。二、病房醫(yī)療：l、24小時(shí)內(nèi)30 分鐘內(nèi)應(yīng)賜予初步處理。、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。6 小時(shí)內(nèi)完

9、成病歷書寫。2、入院三天內(nèi)、確診者按診療常規(guī)進(jìn)展。、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)爭(zhēng)辯、科間會(huì)診。3、入院后1 周未確診者，必需進(jìn)展科內(nèi)病例爭(zhēng)辯或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療打算實(shí)施，2 周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)展院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。4、治療措施藥物治療藥物選擇：a制定?？朴盟帢?biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；用藥后留意觀看療效；依據(jù)病情、療效準(zhǔn)時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。留意觀看藥物的不良作用，留意藥物間的相互作用，留意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。、手術(shù)治療.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前預(yù)備，按手術(shù)分級(jí)審批；.按手術(shù)常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。、特別診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、治愈出院，專

10、科門診隨訪。、好轉(zhuǎn)專科門診隨訪。、未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。、死亡24 小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l 周內(nèi)完成死亡病例爭(zhēng)辯并準(zhǔn)時(shí)上交病案室。三出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。2事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任或正、副主任醫(yī)師向病人做連續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。4、管床醫(yī)師必需在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)注：1、依據(jù)病情，不受時(shí)間限制準(zhǔn)時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對(duì)特別、緊急搶救病人須 報(bào)告醫(yī)務(wù)科；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。檢

11、查日期住院號(hào)缺檢查日期住院號(hào)缺核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo) 經(jīng)管醫(yī)師陷值準(zhǔn)門 診 醫(yī)療 部分100 分扣分狀況程度考1. 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制44 分2. 門診病歷:首診病歷及留觀病歷書寫完整標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確。主訴精煉 ,14主訴、現(xiàn)病史、既往史、重要陽性體征每2 分，書斷及鑒別診斷相關(guān)的重要陽性寫不標(biāo)準(zhǔn)每處扣 1體征不得遺漏。3. 有關(guān)常規(guī)檢查是否進(jìn)展申請(qǐng)單4 書寫是否標(biāo)準(zhǔn)。4. 有具體診斷22 分5. 具體藥物在病歷中記載22 分6. 藥物用法用量療程及伍應(yīng)用8 合理7. 處方書寫合格82 分8. 醫(yī)師簽名44 分9. 其次次就診診斷未明確者應(yīng) a.建議?？凭驮\ b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)44 分收住院10. 第三次就診

12、診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)a.收住院b.患者拒絕44 分住院需履行簽字手續(xù)行婦科檢查前均應(yīng)排空膀胱。未婚婦女禁行陰道檢查以肛查2 代替，必要時(shí)應(yīng)征得其家屬同意。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，有原因不明陰道流血需行婦科檢查2 時(shí)，應(yīng)先行外陰消毒。月經(jīng)期不做婦科檢查。2不合要求扣2 分檢查時(shí)做到一人一墊一手套及4 時(shí)更換，嚴(yán)防穿插感染。白帶性狀特別或量多時(shí)應(yīng)取白2 帶行相關(guān)化驗(yàn)檢查。每日用濕布擦拭桌子、臺(tái)面，抹布用后用84消毒液浸泡30分6 鐘，洗凈晾干。地面以濕式清掃為宜。2222 分42 分覺察性傳播疾病準(zhǔn)時(shí)處理并登記上報(bào)有關(guān)部門。19.執(zhí)行操作規(guī)程和無菌技術(shù)操作常規(guī)，并做好各種記錄，辦理術(shù)前知102

13、 分情同意書和各種相關(guān)告知書的簽字工作。20.作前洗手、戴口罩，執(zhí)行無菌操作與手術(shù)無關(guān)人員不得進(jìn)入室122 分內(nèi)。無菌物品必需一人一用一滅菌。病 房 醫(yī)療 部分100 分1. 病人入院30 分鐘內(nèi)進(jìn)展檢查并4不合要求扣4 分作出初步處理33 分2233 分22 分11 分44 分醫(yī)師報(bào)告或院內(nèi)外會(huì)診入5. 按規(guī)定時(shí)間完成病歷書一般24院病人24 小時(shí)內(nèi)，病危病人6 小24小次病程記錄當(dāng)班完成，時(shí)急診病人術(shù)前完成內(nèi)6. 病歷書寫完整標(biāo)準(zhǔn)，不得缺項(xiàng)。26分并與主訴相符既往史個(gè)人史、 14每缺漏一項(xiàng)扣1 分?？茩z查、診斷、簽名不得缺漏7. 病歷書寫用詞標(biāo)準(zhǔn)，字跡清楚， 3每涂改一處扣0.1 分每頁涂

14、改3 處以上應(yīng)重寫8. 確診者按診療打算進(jìn)展22 分8. 確診者按診療打算進(jìn)展22 分9. 未確診者做進(jìn)一步檢查22 分三11. 入院3 天內(nèi)有三級(jí)醫(yī)師查房記天錄內(nèi)22 分22 分2312. 查房?jī)?nèi)容詳實(shí)3不合要求扣3 分分13. 入院3 天內(nèi)每日有病程記錄3不合要求扣3 分危重病人診治處理隨時(shí)有病程3每缺一次扣1 分記錄見記錄16.見記錄16. 主要用藥及更改應(yīng)有病程記錄30.5 分17.24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并依據(jù)病情盡快完成肝、腎功31 分20.5 分其它相關(guān)檢查是否完成及按時(shí)報(bào)告；各項(xiàng)申請(qǐng)單書寫正確；異 2常結(jié)果有分析及處理意見1 周后仍一項(xiàng)不合要求扣 0.2分未確診者應(yīng)組織科內(nèi)疑難病例 處申請(qǐng)?jiān)和饣蜻h(yuǎn)程會(huì)診任醫(yī)師同意后執(zhí)行入21. 特別檢查結(jié)果及特別檢驗(yàn)報(bào)告院三單有分析及處理意見住院過程中按規(guī)定時(shí)間及要求天以完成以下各項(xiàng)醫(yī)療文件書病上危患者每天有病程記錄術(shù)前小16結(jié)，術(shù)后記錄，麻醉醫(yī)師術(shù)前巡分視意見及術(shù)后 3 天病情觀看記錄，會(huì)診記錄，轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入記錄等制定專科用藥標(biāo)準(zhǔn)并執(zhí)行方案療26. 抗生素的應(yīng)用、預(yù)防應(yīng)用、聯(lián)療26. 抗生素的應(yīng)用、預(yù)防應(yīng)用、聯(lián)措合應(yīng)用及更改使用應(yīng)符合抗生41 分施14素使用原則的相關(guān)規(guī)定27. 按要求進(jìn)展術(shù)前爭(zhēng)辯，手術(shù)治分療按手術(shù)分級(jí)審批及手術(shù)常規(guī)41 分操作。28. 特別治療按適應(yīng)癥嚴(yán)格