內(nèi)科學(xué)考試知識(shí)點(diǎn)匯總

1、內(nèi)科學(xué)考試知識(shí)點(diǎn)匯總第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病【呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀】、肺膿腫吸氣性高亢干咳：肺癌5)持續(xù)進(jìn)行性加重咳嗽：肺間質(zhì)纖維化、肺泡癌)咳嗽伴吸氣性喘鳴：上呼吸道梗阻7)晨起咳嗽：上呼吸道慢性炎癥，慢性支氣管炎，支氣管夸張癥夜間咳嗽：肺結(jié)核，心力衰竭紅棕色膠凍痰：肺炎克雷白桿菌肺炎醬樣痰：肺吸蟲病、肺膿腫肺阿米巴病色：化膿性炎癥量或大量咯血：支氣管擴(kuò)張4)月經(jīng)相關(guān)：子宮內(nèi)膜異位癥4.呼吸困難左心功能衰竭，支氣管哮喘發(fā)作2)漸進(jìn)性呼吸困難伴一側(cè)胸悶：大量胸腔積液發(fā)作性呼吸困難：支氣管哮喘4)急性呼吸困難：肺炎、肺梗塞、胸腔積液吸氣性呼吸困難：喉炎、肺癌7)混合性呼吸困難：氣胸、胸腔積液，胸廓限制

2、性疾病肺梗塞 ，帶狀皰疹，柯薩奇病毒引起的流行性胸痛 【肺功能測(cè)定的臨床意義】型2.評(píng)估呼吸生理功能狀況早期發(fā)現(xiàn)小氣道病耐受性4.藥物療效的判定的鑒定6.對(duì)呼吸困難的原因進(jìn)行鑒別診斷【肺功能檢查】 肺通氣量測(cè)定：最大通氣量(MVV)、用力肺活量(FVC)、峰值流速(PEF) 肺彌散功能測(cè)定 小氣道功能測(cè)定：閉合氣量(CV)、 流速-容量曲線、肺順VFVCMMFR第三章 慢性阻塞性肺疾病(COPD)和慢性肺源性心臟病【慢性阻塞性肺疾病(COPD)】： 是一種具有氣流受限特征的肺【臨床表現(xiàn)】(一)癥狀。(二)體征 ：【臨床分期：】 息癥狀任何一項(xiàng)加劇 【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 【治療】(一)急性發(fā)作期的治療原

3、則： 解痙平喘：氨茶鹼、喘康速、異丙托品。必要時(shí)強(qiáng)地松 (二)緩解期治療：增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力。 肺泡囊和肺泡)的氣道彈性減退，過度膨脹，充氣和肺容量增大，并 【臨床表現(xiàn)】上樓、登山時(shí)氣促。平地輕微活動(dòng)后氣促。靜息時(shí)也有氣促。慢支急桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語顫減弱或消失，叩之過清音，心濁界下移，呼吸音減弱，呼氣延長。感染時(shí)可聞及水泡【輔助檢查】檢查：低電壓慢性阻塞性肺病(COPD)【病理生理】【臨床表現(xiàn)】【輔助檢查】【診斷】痰癥狀【治療】(一)穩(wěn)定期治療： 2 茶堿類：茶堿緩釋片(氨賽嗎)。4.長期家庭氧療(LTOT)：意義：對(duì) COPD 慢性呼吸衰竭者可提 糖皮質(zhì)激素疫調(diào)節(jié)(二)急性加重期治療

4、 4.控制性吸氧：發(fā)生低氧血癥可經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧。吸氧濃度(%) =21+4氧流量(L/min)吸氧濃度多為 28%-30%，應(yīng)避免加入高濃度 6.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：急性加重期，可以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，強(qiáng)的松 【慢性肺原性心臟病(肺心病)】： 是由于慢性支氣管肺疾病、 【病因】 肺血管疾病(一)肺、心功能代償期 腫。(二)肺、心功能失代償期：呼吸衰竭、右心功能衰竭。 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 原發(fā)性心肌病 風(fēng)濕性心臟病 發(fā)紺型先天性心臟病 肺、心功能代償期 肺、心功能失代償期 利尿劑 律失常以右心衰為主而無明顯急性感染4)出現(xiàn)急性左心衰竭 血管擴(kuò)張劑普鈉、消心痛、硝苯吡啶、多巴胺、多巴酚丁胺等 酸堿失衡

5、及電解質(zhì)紊亂 心律失常 多為房性早搏及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 休克：感染性、失血性、心源性 消化道出血 彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)【支氣管哮喘(哮喘)】： 是氣道的一種慢性過敏反應(yīng)炎癥性疾【發(fā)病機(jī)制】機(jī)制遲發(fā)型哮喘反應(yīng)(LAR)：約 6 小時(shí)發(fā)病，持續(xù)時(shí)間長，癥狀雙相型哮喘反應(yīng)(OAR)失衡機(jī)制4.其他機(jī)制：感染，藥物，運(yùn)動(dòng)，遺傳，心理因素【臨床表現(xiàn)】(一)癥狀：發(fā)作性呼吸困難或胸悶、咳嗽；支氣管舒張藥或自(二)體征：胸腔過度充氣、廣泛哮鳴音、呼氣音延長、心率增【呼吸功能檢查】呼氣峰流速(PEF)及變異率：反映氣道通氣功能的變化?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】支氣管哮喘 心源性哮喘起 病發(fā) 病心 電圖超 聲動(dòng)加【

6、常用平喘藥物】1. 腎上腺素受體激動(dòng)劑2、靜脈注射類 M1、M34. 糖皮質(zhì)激素介質(zhì)的釋放；增加平滑肌細(xì)胞 受體的反應(yīng)性。2氯米松；口服：強(qiáng)的松、強(qiáng)的地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍疾病或臨床綜合征的總稱。包括肺血栓栓塞癥(PET)、脂肪栓塞綜肺血栓栓塞癥為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其【危險(xiǎn)因素】【臨床表現(xiàn)】(一)癥狀(二)體征多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性，不能憑此確診或排除PTE。可右心室和(或)右心房擴(kuò)大；右心室和(或)右心房血栓?！敬_診檢查三】 【核磁共振成像(MRI)】【治療】(一)一般治療90mmHg.(二)溶栓治療【常用藥物】： 尿激酶(UK)，鏈激酶(SK)，重組組織型纖溶酶原激活

7、劑(rt-PA)。(三)抗凝治療 (四)其他： 肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)、介入治療【分類】(一)按解剖學(xué)或影像學(xué)分類 小葉性(支氣管性)肺炎：常為繼發(fā)，無實(shí)變體征， x 線為(二)按病原體分類炎鏈球菌、金葡菌、甲型溶血性鏈克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿 真菌性肺炎：卡氏肺囊蟲(三)按發(fā)病場(chǎng)所和宿主狀態(tài)分類 護(hù)理院獲得性肺炎 免疫低下宿主肺炎社區(qū)獲得性肺炎(CAP)【社區(qū)獲得性肺炎(CAP)】： 亦稱院外肺炎，是指在社區(qū)環(huán)境【臨床表現(xiàn)】(一)癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰(膿性痰或血痰)，伴或不伴有(二)體征：肺部濕性羅音、肺實(shí)變體征，胸腔積液體征?！驹\斷要點(diǎn)】 新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或伴膿性痰、胸痛 肺濕羅音或肺

8、實(shí)變體征 胸片顯示片狀、斑片狀浸潤影或間質(zhì)性改變 排除其它結(jié)核、腫瘤、非感染性肺病等【重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)】2 2 2BPmmHg ，【鑒別診斷】2.肺癌：無急性中毒癥狀、痰癌細(xì)胞陽性4.肺血栓栓塞癥：靜脈炎、手術(shù)史?？┭?，胸痛，呼吸困難。胸理減少，可見尖端指向肺門的楔形影。低氧血癥。肺。素(免疫抑制)。 藥物熱醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)【醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)】： 稱醫(yī)院內(nèi)肺炎。是指患者入院時(shí)【臨床表現(xiàn)】 持續(xù)發(fā)熱，咳嗽，膿痰 早期出現(xiàn)休克及呼吸衰竭SMODSMOF【診斷要點(diǎn)】 住院期間出現(xiàn)感染 咳嗽、咯膿性痰癥狀加重 肺內(nèi)濕羅音、實(shí)變【治療】 病原學(xué)根據(jù)檢查：調(diào)整抗菌素免疫低下宿主肺炎(ICH

9、P)【免疫低下宿主肺炎(ICHP)】： 免疫低下宿主肺炎指先天性或【病因】 真菌：隱球菌、毛霉菌、曲霉菌等 寄生蟲：卡氏肺孢子蟲肺炎(PCP)【病因、發(fā)病機(jī)制及病理】【臨床表現(xiàn)】(一)癥狀病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，大多有數(shù)日起病多急驟、高熱、寒戰(zhàn)、體溫?cái)?shù)小時(shí)內(nèi)升至3940；全身肌肉酸痛，患側(cè)胸痛；痰少，可帶血或呈鐵銹色；胃納銳減，偶有惡(二)體征，可有實(shí)變體征、支音、重者可有感染性休克的表現(xiàn)，急性呼吸窘迫【并發(fā)癥】 感染性休克 心律失常 胸膜炎、膿胸【實(shí)驗(yàn)室檢查】聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)及熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)可提高病原學(xué)作胸水培養(yǎng)。肺炎球菌肺炎【診斷和鑒別診斷】【治療】支持療法

10、：補(bǔ)充足夠的熱量，維生素，止咳祛痰，重癥者應(yīng)吸癥。殺白細(xì)胞及血管痙攣等作用。葡萄【臨床表現(xiàn)】 。 液氣囊腔：顯示肺段或肺葉實(shí)變，或呈小葉狀浸潤，其中有單【診斷】根據(jù)全身毒血癥狀、咳嗽、膿血痰、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、中性?！局委煛看碳た人詾橹靼Y：起病較緩，多為陣發(fā)嗆咳，咳少量粘液，發(fā)【支氣管擴(kuò)張(支擴(kuò))】： 是指支氣管及其周圍肺組織的慢性炎形。本病多數(shù)為獲得性，患者有兒童期麻疹、百日咳或支氣管肺炎等【臨床表現(xiàn)】(一)癥狀4.慢性感染中毒癥狀：乏力、消瘦(二)體征2.固定而持久的局限性水泡音【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】【鑒別診斷】 慢性支氣管炎 肺膿腫 肺結(jié)核 支氣管肺癌 先天性肺囊腫 彌漫性泛細(xì)支氣管炎【治療

11、】(一)內(nèi)科治療(二)外科治療染。早期為肺組織的感染灶炎癥，繼而壞死液化，由肉芽組織包繞形【臨床表現(xiàn)】(一)癥狀：誘因：多有齒、口、咽喉的感染灶，或手術(shù)、酗酒、勞累、受300ml500ml，靜置分三層、約1/3 有不同程度的咯血，也可以因咯(二)體征： 與肺膿腫的大小和部位有關(guān)。無體征、實(shí)變、空甕【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，有時(shí)呈多房性，胸膜增【其他】病原學(xué)診斷，并可用于治療。引流、取異物、取 有吸入病史或皮膚感染、癤、癰等 急起寒戰(zhàn)、高熱咳嗽、咳大量膿臭痰【鑒別診斷】斑點(diǎn)。 結(jié)節(jié)狀病灶，或播散灶，痰菌(+)。當(dāng)合并肺炎時(shí)，可有感急性感染后，胸片 見纖維空洞及周圍多形結(jié)核病變。痰

12、菌(+)。 伴有支氣管胸膜瘺。內(nèi)科治療不佳【病理】。2.增生型病變：結(jié)核結(jié)節(jié)。由淋巴細(xì)胞，上皮樣細(xì)胞，朗漢氏巨【臨床表現(xiàn)】音?！窘Y(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展】菌在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)生長繁殖血播感染留下來的潛在病灶中的結(jié)核菌重愈 【化療后】完全吸收，或少許纖維條索【未化療】側(cè)?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】(一)病原學(xué)檢查痰涂片顯微鏡檢查(二)影像學(xué)檢查定病變范圍、部位，與周圍組織的關(guān)系，判胸片特點(diǎn)：上葉尖后段、下葉背段密度不均勻，邊緣清楚。變CT節(jié)(三)結(jié)核菌素試驗(yàn)不能區(qū)分自然感染或接種免疫。改用PPD (結(jié)核菌素純蛋白衍mlIu皮內(nèi)注射皮丘 48-72h 觀察疫苗者為陰性無結(jié)核感染(四)纖維支氣管鏡檢查?！驹\斷要點(diǎn)】 可

13、疑癥狀的篩選：咳嗽二周、咯血、結(jié)核中毒癥狀、肺結(jié)核 是否肺結(jié)核：異常陰影須觀察二周 是否排菌：痰檢淋巴結(jié)核.結(jié)核】液化，形成空洞和支氣管播散；同時(shí)出現(xiàn)病變周圍纖維組織增生，瘢浸潤性肺結(jié)核，空洞性肺結(jié)核，干酪性肺炎。結(jié)核瘤、纖維空干酪病變和周圍纖維膜包裹形成，球內(nèi)有鈣化灶，或灶，痰菌(+)。結(jié)核：病程長，反復(fù)進(jìn)展惡化。雙側(cè)或單側(cè)纖維厚壁空洞和廣泛纖維增生。肺門抬高，紋理呈垂柳樣，縱隔移位，胸膜粘連，肺氣腫 ，痰菌(+)，耐藥。 抗結(jié)核治療有效 排除其它非結(jié)核性肺疾患 PPD (5IU)強(qiáng)陽，結(jié)核抗體呈陽性 胸外病理證實(shí)結(jié)核病變 肺病理為結(jié)核【鑒別診斷】 肺炎泡泡 膜 圍 支氣管擴(kuò)張 肺癌 肺膿腫

14、 非結(jié)核分枝桿菌肺病 其它疾?。簜?、敗血癥、白血病【結(jié)核球與周圍型肺癌的鑒別】分 葉邊 緣腫 塊膜m滑空洞外壁光滑 不平，有癌脊空征胸周見于局限性肺泡細(xì)胞癌【結(jié)核病化療的原則】 全程完成規(guī)定的治療期(6-9 個(gè)月)?！净煹闹饕饔谩?殺菌作用 防止耐藥菌的產(chǎn)生 滅菌，殺滅半靜止和代謝緩慢菌【常用抗結(jié)核藥物】1、異煙肼(INH)偶可發(fā)生藥物性肝炎，末稍神經(jīng)炎(B )62、利福平(RFP)g副作用：過敏反應(yīng)、一過性轉(zhuǎn)氨酸上升，加用保 肝藥，注意3、吡嗪酰胺(PZA,Z)4、乙胺丁醇(EMB,E)5、鏈霉素(SM，S)胞外堿性環(huán)境中的菌有殺滅作用，半殺菌藥【標(biāo)準(zhǔn)化治療方案】3 3 3 3 3 3

15、WHO：2HRZ/4HR【臨床疑似病人】 反復(fù)發(fā)作咳嗽，遷延不愈，抗生素治療無改善，三周以上 痰中帶血或咯血 長期低熱 肩胛區(qū)濕羅音或局限性哮鳴音 結(jié)核病發(fā)生的誘因：免疫抑疾病、糖尿病 結(jié)核密切接觸 關(guān)節(jié)疼痛、結(jié)節(jié)性紅斑【病理和分類】(一)解剖學(xué)部位分類 (二)組織病理學(xué)分類 鱗狀上皮細(xì)胞癌(鱗癌) 腺癌 大細(xì)胞癌 其他：腺鱗癌、類癌、支氣管腺體癌【臨床表現(xiàn)】(一)原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征 發(fā)熱:腫瘤壞死,繼發(fā)肺部感染(二)腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀和體征 胸痛:直接侵犯胸膜,肋骨,胸壁;壓迫肋間神經(jīng)吸困難:壓迫大氣道 咽下困難:侵犯或壓迫食管 聲音嘶啞:直接壓迫或淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)腔靜脈阻塞綜合

16、癥:上腔靜脈受壓(四)癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病:分泌促性腺激素:分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物:分泌抗利尿激素:神經(jīng)肌肉綜合癥:高鈣血癥:類癌綜合癥:【輔助檢查】(一)胸部普通 X 線檢查【中央型】【周圍型肺癌】厚、偏心、內(nèi)壁不規(guī)則、凹凸不平逐漸增多和增大;伴網(wǎng)狀陰影.(二)肺部 CT小病灶、心臟后、脊柱旁、肺尖、近膈面和肋骨頭；早期肺門(三)磁共振顯像(MRI)(四)痰脫落細(xì)胞檢查瘤類型、送檢標(biāo)(五)纖維支氣管鏡檢查(六)單電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)創(chuàng)。(七)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像(PET)(八)其他輔助檢查【診斷】【鑒別診斷】 肺結(jié)核:肺結(jié)核球、肺門淋巴結(jié)結(jié)核

17、、急性粟粒性肺結(jié)核 肺炎 肺膿腫 結(jié)核性滲出性胸膜炎【治療】(一)手術(shù)治療(二)化學(xué)藥物治療【常用化療藥物及縮寫】依托泊苷(VP-16，足葉乙甙)，順鉑(DDP)、卡鉑(CBP)，環(huán)長春地辛(VDS)等?！拘〖?xì)胞肺癌方案】EPVP-16 d1d3；DDP ,d1.3W。CAV：CTX，d1;ADM，d1;VCR,d1;3W.【非小細(xì)胞肺癌】EPVP d1d3；DDP ,d1；3-4W。GP：GEM，d1、8、15; DDP,d1;4w.(三)放射治療【治療原則】以手術(shù)治療為主，可切除的局部晚期小細(xì)胞癌：化療為主，輔以手術(shù)和(或)放療?！九R床特點(diǎn)】 活動(dòng)后呼吸困難 肺功能表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙

18、、彌散功能降低、肺泡- 組織學(xué)顯示不同程度的纖維化和炎變伴或不伴肺實(shí)質(zhì)肉芽 蜂窩樣改變：為晚期改變【臨床表現(xiàn)】； 數(shù)月或數(shù)年發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭 杵狀指(趾)?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】【臨床診斷】【確診標(biāo)準(zhǔn)一】同時(shí)具備下列條件：(1)除外其他已知的 ILD；(2)肺功能呈限制性通氣功能障礙，彌散功能降低。(3)常規(guī) X 線胸片或 HRCT【確診標(biāo)準(zhǔn)二】【病因和發(fā)病機(jī)制】2.胸膜通透性增加：胸膜炎癥(肺結(jié)核、肺炎)、結(jié)締組織病、。3.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：低蛋白血癥、肝硬化、腎病【臨床表現(xiàn)】(一)癥狀：(二)體征：少量：無或胸膜摩擦感(音)【輔助檢查】(一)胸部 X 線檢查(二)超聲檢查： 確定

19、有無，定量，定位，指導(dǎo)穿刺。(三)胸腔穿刺術(shù)和胸液檢查61.0188但陽性率低?！镜鞍踪|(zhì)】：滲出液高大于30g/L，胸水/血清大于0.5；漏出液：與血中相似。膿胸、類風(fēng)濕、紅斑狼瘡、結(jié)核、惡【滲出液】胸液中蛋白含量/血液中0.5【治療】 一般治療：休息、營養(yǎng)支持、對(duì)癥治療 抗結(jié)核治療：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合 糖皮質(zhì)激素：全身中毒癥狀嚴(yán)重、大量胸腔積液(PaCO2)50mmHg。急性肺損傷(ALI)與急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)【臨床表現(xiàn)】2、癥狀: 進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、常伴有精神癥狀，如煩躁、【輔助檢查】”樣改變【動(dòng)脈血?dú)夥治觥? 2 2增大；氧合指數(shù)(PaO /FiO )減低，其中

20、 PaO 、PaO /FiO 變化是2 2 2 2 2診斷的主要客觀標(biāo)準(zhǔn)。后者的正常值為 400-500mmHg, ALI 時(shí)0.5,而PaO235%低流量持續(xù)給氧18mmHg (2.4kPa )、右室舒張末期【病因】 壓力負(fù)荷過度：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng) 心臟舒張受限：心包疾病(縮窄或填塞)、限制型心臟病【誘因】 肺栓塞 妊娠和分娩 貧血與出血 構(gòu)、功能和表型的變化，包括心肌細(xì)胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的再表達(dá)、心肌細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)量和組成的變化。臨床表現(xiàn)：心肌重量、心室容量的增加和心室形態(tài)的改變(橫徑增加呈球形)。順應(yīng)性降低導(dǎo)致心室在舒張期的充盈障礙，心室壓力-容積曲

21、線向左上方移位，因而心搏量降低，左室舒張末壓增高而發(fā)生心衰，而代表 (1)呼吸困難 臥床后間質(zhì)液體重吸收和回心血量增加 睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高 小支氣管痙攣 臥位時(shí)膈肌抬高，肺活量減少 4.急性肺水腫(2)咳嗽、咳痰和咯血：粉紅色泡沫樣痰(3)體力下降、乏力和虛弱(4)泌尿系統(tǒng)癥狀：夜尿增多、少尿。 (1) 心臟體征： 可聞及右室舒張期奔馬律 若有相對(duì)性三尖瓣狹窄時(shí)可在三尖瓣聽診區(qū)聽到舒張?jiān)缙?(2)肝頸靜脈反流征(3)淤血性肝大和壓痛(4)水腫(5)胸水和腹水(6)其他：發(fā)紺、心包積液、脈壓降低或奇脈。【美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)】困難或心絞痛。亦稱度或輕度心衰級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，

22、休息時(shí)無癥狀，輕于日常的活動(dòng)即【鑒別診斷】【治療】 休息和鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用 鹽攝入 入 的應(yīng)用 輕度心衰首選噻嗪類?？色@滿意療效 中度心衰一般多需要加用潴鉀利尿劑，無效時(shí)用襻利尿劑 口服 頑固性水腫可用大劑量呋塞米或聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類或襻利尿 【血管擴(kuò)張劑應(yīng)用適應(yīng)癥】 瓣膜關(guān)閉不全、室間隔缺損、肺動(dòng)脈高壓、瓣膜反流而伴心 【洋地黃禁忌癥】 高度房室傳導(dǎo)阻滯禁用，或在人工心臟起搏器下應(yīng)用 【洋地黃中毒的臨床表現(xiàn)】 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、乏力、煩躁、失眠及黃、綠視 【洋地黃中毒的治療】 早期診斷并立即停用洋地黃及導(dǎo)致鉀鹽丟失的藥物時(shí)治療 心律失常處理：快速型心律失常-利多卡因；緩慢型心律失 4、血管緊

23、張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)I【受體阻滯劑應(yīng)注意以下問題】 若病人在使用后 1 個(gè)月內(nèi)心衰加重多是由于受體阻滯劑對(duì) 腎血流量影響，導(dǎo)致水腫加重。若此時(shí)使用利尿劑可使心衰好轉(zhuǎn)，可 【難治性心衰的判定】 【難治性心衰的治療】 針對(duì)以上分析造成難治性心衰的原因和誘因采取相應(yīng)的治 控制體液潴留 合理使用神經(jīng)體液拮抗劑 血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物的應(yīng)用 【急性心力衰竭的治療】(一)搶救措施 體位：取坐位、雙腿下垂 吸氧 快速利尿：呋塞米 四肢輪流結(jié)扎止血帶降低前負(fù)荷 血管擴(kuò)張劑：首選硝普鈉 強(qiáng)心苷 氨茶堿 其他療法(二)確定并治療誘因(三)基本病因的診斷和治療【心臟電復(fù)律的適應(yīng)癥】 心室顫動(dòng)與心房撲動(dòng) 藥

24、物和其他方法治療無效伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的室性室上性 性質(zhì)未明，治療困難的危重快速性心律失?！拘呐K電復(fù)律的禁忌癥】 病竇或伴高度完全房室傳導(dǎo)阻滯 洋地黃中毒或低血鉀所致的心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)【病態(tài)竇房結(jié)綜合征】(SSS)： 系指竇房結(jié)及其周圍組織病黑【心電圖特點(diǎn)和心電生理檢查】 心電圖：(1)竇緩40 次/分，持續(xù)1min；(2)二度 動(dòng)態(tài)心電圖：(1) 24h 總竇率減少( 5 萬-8 萬)；(2)24h 平均心率減慢( 2.0-2.5s 長間【治療】 病因治療 藥物治療：但療效欠佳 安裝起博器【房性心動(dòng)過速】【房顫分類】【房顫治療】轉(zhuǎn)復(fù)竇律、維持竇律F適宜 。(洋地黃中毒或預(yù)計(jì)綜

25、合征除外)完全性房室傳導(dǎo)阻滯：心室率慢而規(guī)則(30-60 次/分)?！娟嚢l(fā)性室上性心動(dòng)過速】：可分為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVRNT)、房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)房性心動(dòng)過速?！続VNRT】通常無器質(zhì)性心臟病。多由交界區(qū)存在雙徑路形成折【AVRT】由房室結(jié)區(qū)(正路)和房室傳導(dǎo)副束(旁路)發(fā)生連續(xù)【陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的治療】 鈣拮抗劑(維拉帕米、地爾硫卓)、普羅帕酮、其他藥物：胺碘酮、 出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙進(jìn)行緊急電復(fù)律 拉帕米等。使房室結(jié)不應(yīng)期延長和旁道不應(yīng)期縮短，發(fā)展至房撲、房 3.射頻消融術(shù)(RFCA).預(yù)防復(fù)發(fā)【心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)】毒、電擊等。【臨床表現(xiàn)】：一旦發(fā)生，病人迅速出現(xiàn)阿斯

26、綜合征，表現(xiàn)意 復(fù)蘇術(shù)A異物D物【室性期前收縮的治療】【室性心動(dòng)過速的治療原則】【復(fù)習(xí)思考題】 心律失常按發(fā)生原理可分為哪二類？常見的心律失常有哪 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的發(fā)病機(jī)制是什么？二種不同折返2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)過多鈉鹽4.血管重建細(xì)胞功能受損冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變2.腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦3.腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化級(jí)：視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫【高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)】收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)單純收縮期高 140 3.3mmol/L 或HDL50

27、%的肺野【心肌梗死的并發(fā)癥】4.栓塞【鑒別診斷】目內(nèi)無可降低，甚至休克無無無無無無無有【溶栓治療適應(yīng)癥】1.兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高(胸導(dǎo)0.2mv，肢導(dǎo)0.1mv)或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，騎兵時(shí)間小于【溶栓治療絕對(duì)禁忌癥】2.已知的顱內(nèi)腫瘤3.活動(dòng)性內(nèi)臟出血(月經(jīng)除外)4.可疑主動(dòng)脈夾層【溶栓治療相對(duì)禁忌癥】1.嚴(yán)重、沒有控制的高血壓(血壓大于 180/110mmHg)內(nèi)3.患者已在抗凝劑治療中(INR23)；已知的出血體質(zhì)4.近期外傷(2-4W)，包括頭部外傷，創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間(10 分鐘)的心肺復(fù)蘇穿刺6.近期(2-4W)有內(nèi)臟出血者8.妊娠活動(dòng)性消化

28、性潰瘍【溶栓再通的判斷指標(biāo)】直接指征 間接指征降50%冠狀動(dòng)脈造影檢查觀察血管胸痛于 2h 內(nèi)基本消失再通情況，根據(jù) TIMI 分級(jí)達(dá)到2h 內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常2、3 級(jí)者表明血管再通。血清 CK-MB 峰值提前出現(xiàn)【病理生理】壓力相繼增高，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，臨床上出現(xiàn)勞力性呼吸困難，稱管外，且可通過淋巴系統(tǒng)運(yùn)出，臨床上不產(chǎn)生急性肺水腫。若壓力。【臨床表現(xiàn)】(一)癥狀血管破裂)； 咳粉紅色泡沫痰(急性肺水腫) 肺梗死，暗紅色膠稠痰 3.咳嗽(二)體征視診：二尖瓣狹窄常有二尖瓣面容，雙顴骨呈紺紅色。負(fù)性心叩診：胸骨左緣第 3 肋間心濁音界向外擴(kuò)大(肺動(dòng)脈段擴(kuò)大) 心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)，隆隆樣，

29、呈遞減-遞增型的舒張期【實(shí)驗(yàn)室檢查】消失，前后葉同向運(yùn)動(dòng)，形成城墻樣改變。左室長軸切4.短軸切面魚嘴狀重度狹窄【診斷要點(diǎn)】 【并發(fā)癥】 肺水腫4.栓塞【治療】(一)內(nèi)科治療發(fā)逸結(jié)合3.心律失常：藥物：普羅帕酮或胺碘酮預(yù)防房顫。房顫伴快速心 (二)經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)(三)外科治療【臨床表現(xiàn)】動(dòng)。 短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前可致第二心音分裂，吸氣時(shí)明顯。嚴(yán)重反流心 【臨床表現(xiàn)】(一)癥狀眩暈4.猝死 【并發(fā)癥】4.其他：感染性心內(nèi)膜炎及體循環(huán)栓塞【臨床表現(xiàn)】1.周圍血管征： de Musset 征(頭部隨心搏而晃動(dòng))，水沖脈，2.心尖搏動(dòng)：彌散且呈高動(dòng)力，向左下移位。張中和/或晚期隆隆樣雜音(Aust

30、in-flint 雜音)第九章 感染性心內(nèi)膜炎(IE)【感染性心內(nèi)膜炎(IE)】： 是由病原微生物循血行途徑引起的或斑點(diǎn)狀出血病變，位于手掌和足底，偶見于手臂和腿部，由化膿性【Osler 結(jié)節(jié)】： 是小而柔軟的皮下結(jié)節(jié)，出現(xiàn)與指(趾)的肉【治療】 劑量要足(由于病原體隱藏在有纖維覆蓋物的贅生物中且處 選用殺菌藥 監(jiān)測(cè)血清殺菌濃度調(diào)整藥物劑量 聯(lián)合用藥 超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物或新的瓣膜關(guān)閉不全 基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史 血管現(xiàn)象：栓塞，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜瘀點(diǎn)及 血培養(yǎng)陽性：但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)【可疑患者】 器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)原因不明發(fā)熱一周以上 新出現(xiàn)的心臟雜音，或原有雜音性質(zhì)發(fā)生明

31、顯改變 動(dòng)脈栓塞癥而無原因解釋 原因不明的心力衰竭 、未分類心肌病、特異性心肌病 【臨床表現(xiàn)】 為 6.5-7.5cm， 病程長短不一。主要體征為心臟擴(kuò)大，奔馬律，肺循環(huán)和體循環(huán)淤血 【超聲心動(dòng)圖】【肥厚型心肌病(HCM)】： 是以心肌非對(duì)稱性肥厚，心室腔變上腺素 2ug/min)使雜音增強(qiáng)減弱心肌收縮力因素(下蹲， Mueller 運(yùn)動(dòng)，口服心得安)使【超聲心動(dòng)圖】 二尖瓣前葉收縮期前移貼近室間隔 左室流出道狹窄 主動(dòng)脈瓣收縮中期呈部分性關(guān)閉(一)癥狀(二)體征 心臟體征：心臟搏動(dòng)減弱或消失 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心(心包叩擊音) 心臟壓塞癥性心臟壓塞癥：心動(dòng)過速 心血排量下降，呼吸困難，收縮

32、：動(dòng)脈收縮壓下降，舒張壓不變，脈壓減小【鑒別診斷】包摩擦音。心包滲出液為少至中量，少有心包壓塞癥狀。檢查有血。3.心包腫瘤：血性心包積液，且發(fā)展異常迅速，引起急性或亞急 現(xiàn)發(fā)熱，心前區(qū)疼痛，干咳，肌肉關(guān)節(jié)痛，白細(xì)胞增高，血沉加速等 。 入食管所致的慢性癥狀群及粘膜損傷。包括反流性食管炎(RE)與無 食管炎癥病變的(NERD)，也稱內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病。見的食管粘膜呈現(xiàn)橘紅色，分布為環(huán)形、舌形、島形?；顧z腸上皮化【臨床表現(xiàn)】合內(nèi)【非心源性胸痛】第三章 胃炎【病因】手術(shù)，大面積燒傷，腦血管意外和嚴(yán)3.乙醇4.十二指腸液反流【臨床表現(xiàn)】。確診有賴急診胃鏡檢查(24-48 小時(shí))，急性胃黏膜病損(多

33、竇)嚴(yán)重疾病狀態(tài)(胃底及胃體)?！痉诸悺?.非萎縮性胃炎(淺表性胃炎)【不典型增生】 (異型增生)：胃上皮或腸化上皮在再生過程中 明顯異常的慢性胃炎(糜爛、中重度萎縮及腸化生、異型增 有胃癌家族史 伴糜爛性十二指腸炎 消化不良癥狀常規(guī)治療無效 發(fā)病機(jī)制中，與幽門螺桿菌感染無關(guān)的因素是：(A)A. 產(chǎn)生胃壁細(xì)胞抗體D. 產(chǎn)生細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白(CagA)E. 菌體胞壁作為抗原誘導(dǎo)免疫反應(yīng) 2.下列關(guān)于胃的良性與惡性潰瘍鑒別要點(diǎn)的敘述，不正確的是：(C)A.晚期潰瘍型胃癌單憑內(nèi)鏡所見不難與良性潰瘍鑒別B.活組織病理學(xué)檢查可以確定良性或惡性潰瘍C.內(nèi)鏡下診斷為良性潰瘍且活檢陰性，可排除惡性潰瘍的可

34、能D.胃鏡復(fù)查潰瘍愈合不是鑒別良性與惡性潰瘍的可靠依據(jù)酶消化而造成的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃或十二指腸，也可發(fā)生于胃 幽門螺桿菌(HP) 非甾體抗炎藥(NSAIDs)的最終形成是由于胃酸/胃蛋白酶自身消化所致。 遺傳因素 其他危險(xiǎn)因素：吸煙、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常、應(yīng)激和心理因【臨床特點(diǎn)】 慢性過程 節(jié)律性疼痛【臨床表現(xiàn)】【特殊類型的消化性潰瘍】 15%-30% 以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀 老年人多見 NSAID 30%40%，無癥狀或癥狀輕微) 常誤診為胃癌 巨大潰瘍, (GU)位置高、胃十二指腸復(fù)合潰瘍 (5%7%)四、幽門管潰瘍(部位：胃竇部遠(yuǎn)端側(cè)即胃遠(yuǎn)端，與十二指腸交 疼痛無明顯節(jié)律性，

35、餐后很快出現(xiàn)疼痛，早期出現(xiàn)嘔吐 易并發(fā)幽門梗阻、出血和穿孔 藥物治療效果差五、球后潰瘍(部位：十二指腸球部以下，十二指腸乳頭近端) 易出血 藥物治療反應(yīng)差HRAsGU2W 、DU8W)潰瘍未愈、愈合慢、 多見于老年人，愈合時(shí)間慢 易發(fā)生慢性穿透或穿孔 藥物治療反應(yīng)差 注意與惡性潰瘍鑒別【實(shí)驗(yàn)室檢查】 13C 或 14C 尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)【復(fù)查時(shí)首選的金標(biāo)準(zhǔn)】(一)內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡下多呈圓形或橢圓形，也有呈線形、邊緣光整、底部覆 分為 活動(dòng)期(A)、愈合期(H)、瘢痕期(S)。(二) X 線鋇餐檢查 龕影是潰瘍的直接征象【消化性潰瘍與胃泌素瘤的鑒別診斷】 發(fā)生于不典型部位 具難治性特點(diǎn) 胃酸

36、明顯增高素較高200pg/ml 多發(fā)性潰瘍 易出血、穿孔 胃大部切除后迅速復(fù)發(fā)或伴有腹瀉【并發(fā)癥】 是最常見的并發(fā)癥 上消化道出血最常見的病因2.穿孔性器官)：是指胃、十二指腸后壁的潰瘍深至漿膜層時(shí)已與鄰近的組門梗阻液量 200ml 振水音胃蠕動(dòng)波【治療】(一)根除 H.pylori(二)抗酸分泌222(三)保護(hù)胃黏膜 粘附覆蓋在潰瘍面上阻止胃酸、胃蛋白酶侵襲潰瘍面 促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成 抑制胃酸分泌 增加粘液及碳酸氫鹽分泌 增加粘膜血流量 【不良反應(yīng)】：腹瀉、子宮收縮(孕婦忌服) 大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效 急性穿孔 瘢痕性幽門梗阻 胃潰瘍癌變 嚴(yán)格內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍【分型】【臨床表現(xiàn)】

37、右下腹，好發(fā)于回盲部。牽涉痛進(jìn)餐可誘發(fā)腹痛伴便意(病變腸段痙攣或蠕動(dòng)增強(qiáng))、便后緩解粘液及膿血便。便秘(增生型腸結(jié)核)核狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)：多見于潰瘍型腸結(jié)核。結(jié)核毒血梗阻多見，偶見慢性穿孔可有瘺管形成，腸出血及急性穿孔少見?？伞緦?shí)驗(yàn)室檢查】 可見腸梗阻 粘膜皺襞粗亂，腸壁邊緣不規(guī)則，呈鋸齒狀 腸腔變窄、腸段縮窄變形、回盲腸正常角度消失【結(jié)腸鏡檢查】腸粘膜充血水腫，潰瘍形成 環(huán)形 邊緣呈鼠咬狀，炎癥息肉【診斷】 中青年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核 臨床表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛、包塊，原因不明的腸結(jié)腸鏡檢查 腸粘膜炎癥、潰瘍、炎性息肉或腸腔狹窄， 對(duì)診斷困難病例剖腹探查 完全性腸梗阻 急性腸穿

38、孔，或慢性腸穿孔瘺管形成經(jīng)內(nèi)科治療未能閉合 腸出血內(nèi)科治療但不能有效止血 診斷困難剖腹探查XBA. 克羅恩病B. 潰瘍型腸結(jié)核C右側(cè)結(jié)腸癌D. 阿米巴痢疾E. 潰瘍性結(jié)腸炎【病理分類】型:腹膜充血、水腫，纖維蛋白滲出物，黃或灰白色細(xì)小 結(jié)節(jié)，漿液纖維蛋白滲出物積聚，腹水少量或中等量，草黃色、淡血 3.干酪型(重型，并發(fā)癥多見) :干酪樣壞死為主，腸管、大網(wǎng) 液，形成結(jié)核性膿腫，小房可向腸管，腹腔，或陰道穿破形成竇道或 【臨床表現(xiàn)】2.腹痛：早期可持續(xù)隱痛和鈍痛，多位于臍周和下腹。并發(fā)不完 腹腔積液腹瀉【滲出液和漏出液鑒別】漏出液 滲出液凝固 不自凝 自凝Rivalta 試 陰性 陽性驗(yàn) 陰性【

39、診斷】 中青年患者，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù) 長期發(fā)熱原因不明，伴有腹痛、腹脹、腹水、腹部包塊或腹 腹水為滲出液性質(zhì)，以淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性【潰瘍性結(jié)腸炎(UC)】： 是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)?！九R床表現(xiàn)】(一)消化系統(tǒng)表現(xiàn)、糊狀、稀水樣，便秘。(活動(dòng)期)的鼓腸。中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔時(shí)腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱，直(二)全身表現(xiàn)：(活動(dòng)期)發(fā)熱、心動(dòng)過速、衰弱、消瘦、貧(三)腸外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)、皮膚、眼部、口腔、肝膽等系統(tǒng)受累?！九R床分型】根據(jù)病程經(jīng)過分型(臨床類型)續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作 。發(fā)癥【并發(fā)癥】【結(jié)腸鏡檢查】 彌漫性糜爛及多發(fā)性淺潰瘍?！净顧z】：見炎癥

40、表現(xiàn)，可有糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排 【診斷依據(jù)】發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便、腹痛、里急后重，伴有(或不伴)全身癥狀。少數(shù)只有便秘或無便血的患者，有外表現(xiàn)。在排除感染性結(jié)腸炎、非感染性結(jié)腸炎基礎(chǔ)上【藥物治療】 氨基水楊酸制劑 糖皮質(zhì)激素：重型/暴發(fā)型病人的首選藥物【緊急手術(shù)指征】：并發(fā)大出血，腸穿孔，中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治 【臨床表現(xiàn)】有上腹部不適，隱痛、消化不良、厭 2.中度慢性病毒性肝炎：明顯肝病癥狀，如乏力，食欲減退、腹 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 .肝穿活組織檢查【治療】(一)乙肝抗病毒治療狀。(二)丙肝抗病毒治療 (三)免疫調(diào)節(jié)治療： 胸腺肽與干擾素合用可提高應(yīng)答率?！咀陨砻庖咝愿窝?AIH)】： 是

41、一類以自身免疫反應(yīng)為基礎(chǔ)，【臨床表現(xiàn)】【鑒別診斷】【治療】(一)免疫抑制劑治療 【適應(yīng)證】【初治方案】【療程】(二)肝移植【酒精性肝病(ALD)】 ：是由于長期大量飲酒導(dǎo)致的最初以肝【病理】肝化死融合【臨床表現(xiàn)】癥狀輕微，可有乏力，食欲不振，右2.酒精性肝炎：可有乏力，食欲不振，右上腹隱痛，腹瀉，肝區(qū)統(tǒng)表現(xiàn)，出現(xiàn)震顫性譫妄【實(shí)驗(yàn)室檢查】 【治療】 糖皮質(zhì)激素：重型酒精性肝炎有效 抗氧化劑：補(bǔ)充外源性谷胱甘肽及其前體藥物 S-腺苷甲硫 但無過量飲酒史。臨床上包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝 【實(shí)驗(yàn)室檢查】【治療】圍 改善胰島素抵抗 降血脂 化，肝小葉破壞，假小葉形成，臨床上以肝功能損害，門

42、脈高壓為 【病因】( 四毒一積三障礙、免紊不明血吸蟲) 慢性酒精中毒 非酒精性脂肪性肝炎 膽汁淤積 藥物或毒物 肝臟血液循環(huán)障礙 遺產(chǎn)或代謝性疾病 自身免疫性慢性肝炎 血吸蟲病【病理分型】 【門靜脈高壓的后果】(一)側(cè)支循環(huán)形成： 食管下端和胃底靜脈曲張 腹壁靜脈顯露和曲張 直腸下端靜脈叢曲張(二)腹水形成： 門脈壓力增高( 300mmH O)2 低白蛋白癥( 13L) 繼發(fā)性醛固酮增多 抗利尿激素分泌增多 有效循環(huán)血容量不足(三)脾腫大 【臨床表現(xiàn)】(一)代償期：無特異癥狀(二)失代償期肝硬化 腹脹、腹痛、腹瀉、體重減輕、出血、 皮膚有蜘蛛痣，肝掌，男性乳房發(fā)育，胸壁皮下靜脈顯露或曲張，甚

43、至臍周靜脈突起形成水母頭狀，黃疸、胸腔積液、肝性腹腔積液、下 【并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)】 使腸腔內(nèi)細(xì)菌發(fā)生 易位經(jīng)過腸系膜淋巴結(jié)進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生 腹膜 4.肝腎綜合征：少尿、無尿以及惡心等氮質(zhì)血癥6.肝性腦?。簱湟順诱痤?，譫妄，昏迷7.門靜脈血栓形成：緩慢形成，如突發(fā)急性實(shí)質(zhì)性阻塞，可出現(xiàn) 【肝功能試驗(yàn)】2.蛋白質(zhì)代謝：白蛋白降低，球蛋白升高，白/球比值下降或倒 酶原時(shí)間 延長 GGT 升高 端肽(PP)型膠原 透明質(zhì)酸 層粘連蛋白【血清免疫學(xué)檢查】 甲胎蛋白：升高，合并原發(fā)性肝癌時(shí)明顯升高 病毒性肝炎血清標(biāo)志物測(cè)定【肝腎綜合征應(yīng)與慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死鑒別】嚴(yán)重的并發(fā)癥。特征為：頑固性腹腔

44、積液病人出現(xiàn)少尿，無尿，氮有休克，持續(xù)細(xì)菌感染，失水和使用腎毒性藥mgd變或腎實(shí)質(zhì)尿滲透壓血漿滲透壓；尿 RBC50 高倍視野；血鈉【胃底食管靜脈破裂出血的治療】，迅速建立靜脈通道以維持血液循環(huán)穩(wěn) 氣囊壓迫術(shù) 內(nèi)鏡治療 急癥手術(shù)【大體形態(tài)分型】【組織學(xué)類型】 肝細(xì)胞癌(HCC) 90% 膽管細(xì)胞癌(CCC) 10% 混合型：罕見【轉(zhuǎn)移途徑】、最常見，門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓轉(zhuǎn)移：肝門、主動(dòng)脈旁、胰、脾、鎖骨上淋巴結(jié)3.種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、膈、卵巢、胸腔【臨床表現(xiàn)】(一)癥狀2.肝大：進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的肝細(xì)胞受損或癌壓迫膽道.肝硬化征象5.消化道癥狀：食欲減退，腹

45、脹，惡心，嘔吐，腹瀉征灶癥狀(二)體征地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等 4.黃疸，晚期征象，彌漫性肝癌和膽管細(xì)胞癌最為常見 5.其他，肝區(qū)血管雜音【臨床分期】 I 期：無癥狀和體征(亞臨床期)【臨床分型】 單純型：臨床和化驗(yàn)檢查無肝硬化表現(xiàn) 硬化型：有明顯肝硬化的臨床和化驗(yàn)表現(xiàn)【并發(fā)癥】 肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：發(fā)生率 9%14%，約占肝癌死因的 10% 繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染等【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】(一)肝癌標(biāo)志物檢測(cè) 甲胎蛋白(AFP) 異常凝血酶原(DCP) a-L-巖藻糖苷酶(AFU) 肝病史、不明原因肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)作現(xiàn) 肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價(jià)

46、值，但已為晚.【鑒別診斷】【治療】的最好方法 診斷明確，病變局限于一葉或半肝移 心、肺、腎功能良好 肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)：有很好的療效，已成為肝癌非手【復(fù)習(xí)思考題】【肝性腦病(HE)】 ：又稱肝昏迷。是肝功能衰竭或門體分流術(shù)紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主【發(fā)病機(jī)制】333、芳香族氨基酸與假性神經(jīng)遞質(zhì)： -羥酪胺(鱆胺)、苯乙醇【臨床表現(xiàn)】：慢、病史長、有門體分流、常反復(fù)發(fā)作、常有I (前II(昏(昏睡期)IV(昏撲顫+-腦變正常輕度重度重度 嚴(yán)重肝病(或)廣泛門體側(cè)支循環(huán)；【治療】(一)及早識(shí)別并糾正或去除誘因(二)減少和去除腸道氨源性毒物的生成與吸收 限制蛋白質(zhì)攝入量

47、口服不吸收雙糖：乳果糖，乳梨糖 抗生素：新霉素，甲硝唑，萬古霉素(三)促進(jìn)體內(nèi)氨的清除：鳥氨酸門冬氨酸、鋅制劑補(bǔ)充(四)拮抗神經(jīng)毒素對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的抑制作用(五)暫時(shí)性肝臟支持(六)肝移植(七)對(duì)癥治療血胰酶增高病變【臨床表現(xiàn)】(一)癥狀疼痛性質(zhì)為鈍痛，絞痛，鉆痛或是刀割樣痛，常在膽石癥發(fā)作后不久，大量飲酒或飽餐后產(chǎn)生，起病急，疼痛呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加，向腰背部放射的束帶狀痛2.惡心、嘔吐及腹脹，嘔吐后腹痛，腹脹多無緩解4.低血壓或休克僅見于急性壞死型胰腺電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂(二)體征 腹部體征較輕 多數(shù)有上腹壓痛，但常與主訴腹痛程度不相符 可有腹脹和腸鳴音減少 無肌緊張和反跳痛 出現(xiàn)急性腹膜

48、炎體征 伴麻痹性腸梗阻而有明顯腹脹者，腸鳴音弱或消失 可出現(xiàn)腹水征，多呈血性，其中淀粉酶明顯增高診斷價(jià)值【重癥急性胰腺炎診斷】2.全腹劇痛及出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征、腸鳴音顯著下降、腸史)，血尿淀粉酶突然下降4.腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水6.腸鳴音顯著下降、腸脹氣等麻痹性腸梗阻出現(xiàn)脂肪壞死化道大量出血【重癥胰腺炎治療】2.液體復(fù)蘇：維持水電平衡，保持血容量，糾正低蛋白血癥，補(bǔ) 3.預(yù)防感染：抗生素選擇，亞胺培南或喹諾酮類甲硝唑4.營養(yǎng)支持分泌和胰酶活性 禁食及胃腸減壓：減少胃酸和食物刺激胰腺分泌抗膽堿藥 膜病變(高舒達(dá) 奧美拉唑) 和治療腸道衰竭.內(nèi)鏡治療8.中醫(yī)中藥治療z【病因】G

49、GC肢體冷感，心率加快，血壓偏低，嚴(yán)重 呈休克狀態(tài)內(nèi)，出現(xiàn)貧血。上消化道大量出血 2-5h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升達(dá)(10-20)。 全身癥狀(頭昏，心慌，乏力)： 400-500ml 1.如果患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降(下降幅度大于15-20mmhg)，心率加快(上升幅度大于 10 次/分)提示血容量明顯由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日(3 日)才能排凈，不能以黑便坐位鳴音亢進(jìn)RBCHB計(jì)數(shù)增高嚴(yán)重伴隨病(心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外)特殊病因部位出血(食管胃底靜脈曲張破裂出血)【治療】體后葉素(加壓素)(降門脈壓、收縮內(nèi)臟血管，付作用：高血壓、心腎血管收縮，目前主張合用硝酸甘油)，生長抑素及其衍

50、生物，凝分流術(shù)3.為機(jī)體部分內(nèi)分泌激素的降解場(chǎng)所：胰島素、胃泌素、胰高血【原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型】性腎小球腎炎4.隱匿性腎小球腎炎【無癥狀性血尿或(和)蛋白尿】綜合征【原發(fā)性腎小球病的病理分型】(一)微小病變性腎病(二)局灶性節(jié)段性腎小球腎炎(三)彌漫性腎小球腎炎 系膜增生性腎小球腎炎 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 系膜毛細(xì)血管性腎炎 致密沉積物性腎小球腎炎 新月體性腎小球腎炎 (四)未分類的腎小球腎炎【臨床表現(xiàn)】(一)蛋白尿： 腎小球性蛋白尿常以白蛋白為主是紅細(xì)胞管型)，變性紅細(xì)胞血尿。(三)水腫從血管內(nèi)滲入組織間隙水腫有效血容量刺激腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活性 (四)高血壓1.鈉、水潴留

51、(容量依賴性高血壓)2.腎素分泌 (腎素依賴性高血壓)腎臟缺血，刺激球旁細(xì)胞張素系統(tǒng)的作用，導(dǎo)致全身小動(dòng)脈(五)腎功能損害【急進(jìn)性腎小球腎炎(RPCN)】： 是一組以急進(jìn)性腎炎綜合征為 臨床表現(xiàn)，腎功能損害急進(jìn)展，常伴有少尿或無尿的臨床綜合征。又 3.繼發(fā)于其他原發(fā)性腎小球疾?。合的っ?xì)血管性腎炎 I 型(抗腎小球基膜型腎小球腎炎)：抗GBM 抗體與腎小球 【臨床表現(xiàn)】 3.腎功能急劇惡化，數(shù)周至半年進(jìn)展至尿毒癥，進(jìn)行性少尿、無 5.高血壓：早期血壓正?；蜉p度，隨著癥狀進(jìn)展而加重，嚴(yán)重 【預(yù)后】1.治療是否既是是關(guān)鍵。如在血肌酐530umol/l 或內(nèi)生肌酐清球腎炎(IgA 腎病和非 IgA

52、腎病)，膜性腎病，局灶性節(jié)段性腎小球【臨床表現(xiàn)】腎小球源性血尿水腫：輕到中度水腫，一般無體腔積液4.高血壓：部分慢性腎炎可出現(xiàn)高血壓，腎功能不全時(shí)可達(dá)90%【診斷】凡尿化驗(yàn)異常(蛋白尿、血尿、管型尿)、水腫、高血壓病史(SLE、HSP)及遺傳性腎炎后，可診斷為慢性腎炎。 腎小管功能損害(尿濃縮功能減退，比重降低和夜尿增多) 尿改變輕微(蛋白尿20g/24h,以中小分子蛋白為主)； 同時(shí)伴有高血壓其他靶器官的損害(如心臟和眼底病變)。 【治療措施】(一)低蛋白飲食和必需氨基酸治療(二)控制高血壓【原則】緩腎功能惡化，且有腎臟保護(hù)作用的降壓藥物 (三)抗凝和血小板解聚藥：潘生丁，阿司匹林(四)避免

53、有害于腎的因素：感染、勞累、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥(五)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物Alb30g/L)4.高脂血癥(其中前兩者為診斷的必備條件)【病理類型和臨床特點(diǎn)】(一)微小病變腎病3.約 30%40%病例可能在發(fā)病后數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解4.90%病例對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，最終可達(dá)臨床完全緩解，但 5.成人治療緩解率和緩解后復(fù)發(fā)率均較兒童低(二)系膜增生性腎小球腎炎 好發(fā)男女 4.蛋白尿、血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，非 IgA 系膜增生性腎小球腎 (三)局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS) 治療效果差，近來表明 50%患者治療有效，但起效緩慢(平均為4 個(gè) 月)。(四)膜性腎病 4.易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥(腎靜脈血栓

54、發(fā)生率占40-50%) (五)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 【并發(fā)癥】 感 染 血栓和栓塞 急性腎衰竭 蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂起始足量(潑尼松)、療程要足夠長 (8-12 周)，緩慢減藥(每 1.急性腎小球腎炎(8 周內(nèi)恢復(fù)正常)2.系膜毛細(xì)血管性腎炎(持續(xù)性)腎小管間質(zhì)性腎炎(TIN)【臨床表現(xiàn)】尿性或非少尿性急性腎功能不全，伴有惡心、嘔吐、消瘦、腹痛、疲綜合征，出現(xiàn)糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿及近端腎小管酸中毒；也可2、慢性 TIN：患者常常缺少自覺癥狀，多因不明原因的血清肌酐、尿素氮和尿酸升高或電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂而就診。部分患者也可出現(xiàn)消瘦、乏力、發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)痛等腎外癥狀，一般無水腫和子蛋白

55、尿、磷酸鹽尿、堿性尿以及低磷血癥、高鈣血【尿路感染(UTI)】： 是指各種病原微生物在泌尿系統(tǒng)生長繁；還包括老年人、免疫功能低下、腎移植【感染途徑】 血行感染：很少見。見于嚴(yán)重尿路梗阻、免疫力極差者；多 直接感染 淋巴道感染【易感因素】感【臨床表現(xiàn)】 尿道炎 急性腎盂腎炎(上尿路感染) 慢性腎盂腎炎 無癥狀性菌尿(隱匿性尿感)：常見于女人，老人，置留導(dǎo) 尿液匯總排菌為間歇期ml 膀胱穿刺的培養(yǎng)陽性時(shí)至幾天)內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征?！九R床表現(xiàn)】(一)起始期N(二)維持期 腎小球?yàn)V過率保持在低水平 非少尿型急性腎衰竭的病理生理基礎(chǔ)目前并不很清楚(三)恢復(fù)期 腎小管細(xì)胞再生、修復(fù) 腎小球?yàn)V過率

56、逐漸回復(fù)正常或接近正常范圍 與腎小球?yàn)V過率相比腎小管上皮細(xì)胞功能(溶質(zhì)和水的重吸收)的恢復(fù)相對(duì)延遲，常需數(shù)月后才能恢復(fù) 少尿型患者開始出現(xiàn)利尿，有多尿表現(xiàn)，繼而再恢復(fù)正常 部分患者最終遺留不同程度的腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害 10%葡萄糖酸鈣 1020ml,緩慢靜脈注射； 口服離子交換(降鉀)樹脂(1530g，每日三次)；【慢性腎衰竭】： 是指各種慢性腎臟病(CKD)進(jìn)行性進(jìn)展，引為終末期腎衰竭(ESRD)。慢性腎衰竭晚期稱之為尿毒癥。【慢性腎衰常見心血管并發(fā)癥】.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和周圍血管病4.心包炎【貧血的主要原因】 米洛利、氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯)和NSAID； 【診斷和鑒別診斷流程】2.鑒別是急性還是慢性腎衰竭.尋找引起腎功能惡化的可逆因素因素：尿路梗阻(尿路結(jié)石和前列腺肥大等)；4.分析慢性腎衰竭的程度【腎功能不全分期】腎衰竭期 443-707 20-10(尿毒癥期)有無合并癥 診斷慢性腎衰竭的原發(fā)疾病【血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)】 作用：【貧血標(biāo)準(zhǔn)】男 女 孕婦Hb 120g/L 110g/L 4.5 4.0 1012 1012HCT 0.42 0