肝膽胰疾病病人的護理

1、 一、細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫系指細菌引起的肝內化膿性感染，最常見的致病菌，為大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌。開放性肝損傷時細菌可經傷口侵入肝，引起感染形成膿腫。1第一頁，共一百七十一頁。【護理評估】（一）健康史了解是否患有膽道疾病，有無其他部位感染及肝的開放性損傷等。2第二頁，共一百七十一頁。（二）身體狀況1全身中毒癥狀寒戰(zhàn)、高熱是最常見的早期癥狀，體溫可達3940，一般為稽留熱或弛張熱，伴多汗，脈率增快。嚴重時可發(fā)生膿毒癥和感染性休克。3第三頁，共一百七十一頁。2肝區(qū)疼痛由于肝大、肝包膜急性膨脹和炎性滲出物的局部刺激，多數(shù)病人出現(xiàn)肝區(qū)多為持續(xù)性脹痛或鈍痛，有時可伴有右肩牽扯痛或胸痛。嚴重時可出

2、現(xiàn)黃染疽。肝右葉膿腫可見潰瘍而形成隔下膿腫。表現(xiàn)上消化道出現(xiàn)。4第四頁，共一百七十一頁。（三）心理-社會狀況由于突然發(fā)病或病程較長，忍受較重的痛苦，擔憂預后或經濟拮據(jù)等原因，病人常有焦慮、悲傷或恐懼反應；發(fā)生嚴重并發(fā)癥時反應更加明顯。 5第五頁，共一百七十一頁。（四）輔助檢查1實驗室檢查（1）血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞可高達90%以上，有核左移現(xiàn)象和中毒顆粒。（2）肝功能檢查：可見輕度異常。2影像學檢查（1）X線檢查：肝陰影增大，右膈肌抬高和活動受限。6第六頁，共一百七十一頁。（2）B超：能分辨肝內直徑2cm的液性病灶，并明確其部位和大小。（3）CT或MRI：對診斷肝膿腫有幫助。3

3、、診斷性肝穿刺，7第七頁，共一百七十一頁。（五）治療要點及反應加強全身支持療法，應用足量、有效抗生素控制感染。膿腫形成后，可在B超引導下穿刺抽膿或置管引流，如療效不佳應手術切開引流。注意細菌性肝膿腫是嚴重感染，應早期診斷，及時治療，以取得良好治療效果。8第八頁，共一百七十一頁。【常見護理診斷/問題】1、疼痛：與炎性介質刺激有關。2、體溫過高：與毒素作用于體溫調節(jié)中 樞有關。3、營養(yǎng)失調 ： 低于機體需要量與進食減少、感染引起分解代謝增加有關。4、潛在并發(fā)癥 ： 腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內感染、休克。9第九頁，共一百七十一頁。【護理措施】（一）一般護理1降溫：高熱病人及時應用物理降溫，必要時遵醫(yī)囑

4、進行藥物降溫。2鎮(zhèn)靜止痛：適時遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜止痛藥物，以減輕疼痛，保證休息。10第十頁，共一百七十一頁。3加強營養(yǎng)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，改善全身營養(yǎng)狀況；必要時少量多次輸血和血漿，以糾正低蛋白血癥，增強機體抵抗能力。11第十一頁，共一百七十一頁。（二）病情觀察加強對生命體征和腹部情況的觀察，注意膿腫是否破潰引起腹膜炎、膈下膿腫等嚴重并發(fā)癥。12第十二頁，共一百七十一頁。（三）治療配合1應用抗生素護理遵醫(yī)囑給予足量、有效抗生素；注意用藥時間、途徑和配伍，觀察藥物的不良反應。2配合搶救若發(fā)生膿毒癥或感染性休克時，配合醫(yī)生，立即實施各項搶救護理工作。13第十三頁，共一百七十一頁。（三）治

5、療配合3做好引流護理病人取半臥位，有利于呼吸和引流；妥善固定引流管，防止意外脫落；每日用無菌生理鹽水沖洗膿腔，注意觀察引流液的量和性狀；及時更換引流瓶，注意無菌操作；當每日膿液引流量少于10ml時，可拔出引流管，適時換藥，直至膿腔閉合。14第十四頁，共一百七十一頁。（四）心理護理關心安慰病人，加強與病人的交流和溝通，減輕或消除其焦慮情緒，（五）健康指導指導病人遵守治療、護理要求；解釋引流管的意義和注意事項；囑病人出院后加強營養(yǎng)；有明顯不適時及時就診。 15第十五頁，共一百七十一頁。（五）健康指導介紹細菌性肝膿腫預防、治療的一般知識；指導病人遵守治療、護理要求；解釋引流管的意義和注意事項；囑病人

6、出院后加強營養(yǎng)，定期復查。16第十六頁，共一百七十一頁。二、阿米巴性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫是腸道阿米巴病最常見的并發(fā)癥，阿米巴原蟲從結腸潰瘍處門靜脈、淋巴管或直接侵入肝內原蟲產生溶組織酶導致肝細胞壞死。液化的組織和血液形成膿腫。17第十七頁，共一百七十一頁。 表16-1細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫鑒別細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾癥狀病情急驟嚴重，全身膿毒血癥癥狀明顯。起病較緩慢，病程較長，但貧血較明顯。血液化驗血液細菌培養(yǎng)可陽性如無繼發(fā)細菌感染，血液細菌培養(yǎng)為陰性，但血清學阿米巴抗體檢測陽性。糞便檢查無特殊發(fā)現(xiàn)部分病人糞便中可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿液

7、黃白色膿液，細菌培養(yǎng)常為陽性大多為棕褐色膿液，有時可找到阿米巴滋養(yǎng)體，若無混合感染，細菌培養(yǎng)為陰性。診斷性治療抗阿米巴藥物治療無效抗阿米巴藥的治療后好轉膿腫較小，常為多發(fā)。膿腫較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉。18第十八頁，共一百七十一頁。謝謝聆聽19第十九頁，共一百七十一頁。第二節(jié)原發(fā)性肝癌病人的護理原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細胞和肝內膽管上皮細胞的癌，是我國常見的惡性腫瘤之一，高發(fā)于東南沿海地區(qū)，好發(fā)于4050歲，男性比女性多見。20第二十頁，共一百七十一頁。病因肝癌的病因尚未明確，可能與以下因素有關：肝硬化病毒性肝炎 （乙型、丙型、丁型）黃曲霉素其它：如亞硝胺、飲酒、遺傳等因素21第二十一頁，共

8、一百七十一頁。【病因病理】原發(fā)性肝癌按病理形態(tài)可分三型：結節(jié)型、巨塊型和彌漫型。其中，結節(jié)型最為常見，且多伴有肝硬化。腹腔種植性轉移。 22第二十二頁，共一百七十一頁。按組織學類型，原發(fā)性肝癌可分為3類：肝細胞型、膽管細胞型和二者同時出現(xiàn)的混合型。我國絕大多數(shù)是肝細胞型（約占91.5%）。23第二十三頁，共一百七十一頁。原發(fā)性肝癌的轉移途徑有血行轉移，最多見于肺，其次為骨、等。淋巴轉移；直接蔓延；腹腔種植性轉移。 24第二十四頁，共一百七十一頁?！咀o理評估】 （一）健康史 詢問病人有無肝硬化、病毒性肝炎病史；對原有肝炎和肝硬化的病人，應仔細詢問疾病發(fā)生、發(fā)展情況；注意有無家族遺傳史。接觸致癌物

9、質和不良飲食。25第二十五頁，共一百七十一頁。（二）身體狀況 肝癌早期缺乏特異性癥狀，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)下列表現(xiàn)：1肝區(qū)疼痛是主要首發(fā)癥狀有半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，以夜間或勞累后為重。當肝癌結節(jié)發(fā)生壞死、破裂引起腹腔內出血時，可突然出現(xiàn)右上腹劇痛，并有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征的表現(xiàn)。26第二十六頁，共一百七十一頁。（二）身體狀況2全身和消化道癥狀早期不易引起重視，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血及惡病質等。27第二十七頁，共一百七十一頁。（二）身體狀況

10、3肝腫大為中、晚期病人最常見的主要體征。肝腫大呈進行性，質地堅硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平呈大小結節(jié)或巨塊。癌腫位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音界上升。28第二十八頁，共一百七十一頁。（三）心理-社會狀況 肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎病史，長期治療效果不佳，病人喪失信心，經濟負擔較重，容易產生焦慮、恐懼、敏感、抑郁甚至絕望等心理變化。29第二十九頁，共一百七十一頁。（四）輔助檢查1血清甲胎蛋白（AFP）測定是診斷原發(fā)性肝癌常用而又重要的方法。放射免疫法測定AFP400ng/ml，排除活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤、妊娠等，即可考慮肝癌的診斷。 30第三十頁，共一百七十一頁。（四）輔助檢查2

11、影像學檢查（1）B超：可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、部位以及肝靜脈或門靜脈有無癌栓等，診斷符合率可達90%左右，（2）CT：能明確顯示腫瘤的位置、數(shù)目、大小及與周圍臟器和重要血管的關系，對判斷能否手術切除很有價值。 磁共振成像（MRI）：診斷價值與CT相仿。 31第三十一頁，共一百七十一頁。（四）輔助檢查（3） 肝動脈造影：此方法診斷肝癌的準確率最高，可達95%左右。但病人要接受大量X線照射，并具有創(chuàng)傷和價格昂貴等缺點，僅在上述各項檢查均不能確診時才考慮采用。 32第三十二頁，共一百七十一頁。（五）處理原則 早期診斷1手術治療是目前肝癌治療首選和最有效的方法。2腫瘤消融 通常B超引導下經皮穿刺腫瘤行

12、射頻、微波或無水乙醇注射治療。3經肝動脈或門靜脈區(qū)域化療，適宜于經手術探查。其它包括放療、化療、中醫(yī)中藥等。33第三十三頁，共一百七十一頁?！境Ｒ娮o理診斷/問題】 1、疼痛與癌腫進行性增大、肝包膜張力增加或手術、放療、化療等有關。2、焦慮與恐懼忍受較重的痛苦；經濟拮據(jù)等3營養(yǎng)失調：低于機體需要量與厭食、化療的胃腸道不良反應及腫瘤消耗有關。4潛在并發(fā)癥：肝癌破裂出血、上消化道大出血、肝性腦病等。34第三十四頁，共一百七十一頁。【護理措施】 （一）一般護理1改善營養(yǎng)狀況術前宜給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，腸蠕動恢復后拔除胃管，給流質飲食，以后酌情改為半流質和普通飲食。35第三十五頁，共一百七十

13、一頁。【護理措施】2維持體液平衡對肝功能不良伴腹水者，積極保肝治療，嚴格控制水和鈉鹽的攝入量，準確記錄24小時出入量，每天觀察、記錄體重及腹圍變化。 36第三十六頁，共一百七十一頁?！咀o理措施】3疼痛的護理幫助病人采取舒適的體位緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予嗎啡等止痛劑，或采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。4其他術前一般放置胃管，備血。協(xié)助完成術前檢查和其他有關準備。37第三十七頁，共一百七十一頁。（二）病情觀察 1手術前病人可能發(fā)生多種并發(fā)癥，如肝癌破裂出血，應告誡病人盡量避免致癌腫破裂的誘因，如用力排便、劇烈咳嗽等致腹內壓驟然增高的動作。加強腹部情況的觀察，突然出現(xiàn)腹膜刺激征。38第三十八頁，共一百七十一頁。（二）病

14、情觀察 （重點）2術后注意監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命征，保持腹腔引流通暢，嚴密觀察腹腔引流的量和性狀。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生協(xié)助搶救，注意觀察病人有無嗜睡、煩躁不安、等肝性腦病前期癥狀。注意有無腹膜刺激征。肝癌手術后可因門脈高壓而發(fā)展胃底食道下段曲張破裂出血。應注意觀察引流情況。39第三十九頁，共一百七十一頁。（三）治療配合 1保肝治療護理遵醫(yī)囑采取必要的保肝措施，如補充清蛋白、維生素、GIK（葡萄糖、胰島素、氯化鉀）溶液、血漿、支鏈氨基酸及保肝藥物等，并避免使用對肝臟有損害的藥物。40第四十頁，共一百七十一頁。（三）治療配合 2改善凝血功能合并肝硬化的病人肝合成的凝血因子減少，有脾功能亢

15、進時血小板減少，因此，需了解病人的出、凝血時間、凝血酶原時間和血小板計數(shù)等，遵醫(yī)囑術前3天起補充維生素K，以改善凝血功能，預防術中、術后出血。 41第四十一頁，共一百七十一頁。（三）治療配合 3預防肝性腦病術前3天進行腸道準備，遵醫(yī)囑給予病人鏈霉素1g，1天2次，或卡那霉素1g，1天2次口服，以抑制腸道細菌。手術前晚清潔灌腸，以減少氨的來源，禁用肥皂水灌腸，預防術后肝性腦病。42第四十二頁，共一百七十一頁。（三）治療配合 4預防感染術后遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素預防感染；保持腹腔引流通暢是預防腹腔感染的重要措施，應加強對腹腔引流管的護理。 43第四十三頁，共一百七十一頁。（三）治療配合 5引流管護理

16、肝手術后可能放置多種引流，應注意妥善固定，防止意外脫出；詳細觀察并記錄引流量和引流物的性狀，注意無菌操作，及時更換引流接管和引流袋。 44第四十四頁，共一百七十一頁。（三）治療配合 6經門動脈或門靜脈區(qū)域化療的護理（1）治療前準備向病人解釋肝動脈插管化療的目的、方法及注意事項。注意出凝血時間、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查結果，判斷有無禁忌證。做好穿刺處皮膚準備，術前禁食4小時。45第四十五頁，共一百七十一頁。（三）治療配合 （2）預防出血術后囑病人平臥位，穿刺處壓沙袋1小時，穿刺側肢體制動6小時。注意觀察穿刺側肢體皮膚的顏色、溫度及足背動脈搏動。 46第四十六頁，共一百七十一頁。（三）治療配

17、合 （3）導管護理妥善固定和維護導管；嚴格遵守無菌原則，每次注藥前消毒導管，注藥后用無菌紗布包扎，防止發(fā)生逆行性感染；為防止導管堵塞，注藥后用肝素稀釋液23ml（25U/ml）沖洗導管。47第四十七頁，共一百七十一頁。（三）治療配合 （4）栓塞后綜合征的護理肝動脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細胞下降等，稱為栓塞后綜合征。發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等可對癥處理；當 白細胞計數(shù)低于4*109 /L48第四十八頁，共一百七十一頁。（三）治療配合（5）拔管護理拔管后局部加壓15分鐘，臥床24小時，防止局部出血。 49第四十九頁，共一百七十一頁。（四）心理護理（四）心理護

18、理了解病人的飲食、睡眠、精神狀態(tài)，觀察其言行舉止，分析評估病人的焦慮程度，為病人創(chuàng)造一個安靜的環(huán)境，教會一些消除焦慮的方法。介紹成功的病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。50第五十頁，共一百七十一頁。（五）健康指導注意防治肝炎，不吃霉變食物，有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高發(fā)區(qū)的人群，應定期體格檢查，可行B超、AFP普查，定期復查AFP及B超。注意休息，攝入51第五十一頁，共一百七十一頁。謝謝聆聽52第五十二頁，共一百七十一頁。 第十六章 肝膽胰疾病病人的護理53第五十三頁，共一百七十一頁。【學習目標】1、掌握好肝膽胰常見疾病病人的護理評估與護理措施2、熟悉肝膽胰常見疾病病人的護理診斷與問題。

19、3、了解肝膿腫病人的護理4、學會護理T管引流的病人54第五十四頁，共一百七十一頁。第一節(jié)門靜脈高壓癥病人的護理工作情景與任務55第五十五頁，共一百七十一頁。情景導入張先生，十余年前患乙型肝炎，當時昨天晚上與朋友聚餐后，出現(xiàn)惡心、嘔吐、吐出血性液體約1000ml，隨后排出拍油樣大便2次經120救車送到醫(yī)院，體查T36.5C，P110次/分，R：16次/分,BP：80/60mmHg，貧血貌，胸前可見蜘蛛痣3個，復壁可見靜脈曲張，腹軟肝肋下未觸及，脾肋下2cm，移動性濁音陽性。四肢冰冷。根據(jù)病情，醫(yī)生擬對張手術治療。56第五十六頁，共一百七十一頁。 門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血液淤滯、門靜脈系

20、統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進、胃底食管下段靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列表現(xiàn)的臨床病癥。門靜脈正常壓力為1324cmH2O57第五十七頁，共一百七十一頁。病理-生理門靜脈壓力增高可引起三方面的病理生理變化：脾大；脾功能亢進，門靜脈壓力增高。交通支擴張;門腔靜脈間的交通支擴張。腹水：肝門靜脈系毛細血管濾過壓增高。58第五十八頁，共一百七十一頁。門-腔靜脈交通支曲張，其中，食管下段及胃底交通支曲張最重要，因其距離門靜脈主干最近，曲張最早、最嚴重。59第五十九頁，共一百七十一頁。【護理評估】 （一）健康史詢問病人有無肝炎與肝硬化、血吸蟲病病史；對于門靜脈高壓癥上消化道大出血病人，注意詢問有

21、無勞累、進食堅硬粗糙食物、咳嗽、嘔吐、用力排便、負重活動等誘發(fā)因素。 60第六十頁，共一百七十一頁。（二）身體狀況1脾腫大和脾功能亢進體檢可見不同程度的脾腫大。2嘔血和黑便，食管胃底下段靜脈曲張破裂大量出血，嚴重導致休克 。門靜脈高壓癥,食管靜脈曲張破裂出血最易誘發(fā).肝性腦病61第六十一頁，共一百七十一頁。3腹水：是肝功能損害的表現(xiàn)。病人出現(xiàn)腹脹，移動性濁音。4其他表現(xiàn)如營養(yǎng)不良、蜘蛛痣、肝掌、黃疸及肝功能異常等。 62第六十二頁，共一百七十一頁。（三）心理-社會狀況門靜脈高壓癥多為因病程較長，反復發(fā)作。經久不愈，病人多有不同程度的焦慮表現(xiàn)，精神緊張，有恐懼感。63第六十三頁，共一百七十一頁。

22、 （四）輔助檢查1血常規(guī)檢查在脾功能亢進時，全血細胞減少，以白細胞和血小板計數(shù)下降明顯。2肝功能檢查可：見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時間延長。64第六十四頁，共一百七十一頁。3食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。4B超可確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。 65第六十五頁，共一百七十一頁。（五）處理原則 外科治療主要是預防控制急性食管食管胃底曲張靜脈破裂出血，解除和改善脾功能亢進、頑固性腹水，常須采取外科非手術或手術治療。 66第六十六頁，共一百七十一頁。1、非手術治療（1）補充血容量（2）藥物止血 （3）內鏡治療 （4）三

23、腔二囊管壓迫止血 是門靜脈高壓癥并發(fā)上消化道出血,首選有效的止血措施 （5）經頸靜脈肝內門體分流術67第六十七頁，共一百七十一頁。2、手術治療（1）斷流術（2）分流術68第六十八頁，共一百七十一頁?！咀o理診斷/問題】 1恐懼與長期患病或突然大量 嘔血，病情危重 有關。2體液不足 與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關。3體液過多與肝功能損害致低蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加導致腹水。4、營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與肝功能損害、不良、出血等因素有關。5、潛在并發(fā)癥：低血容量性休克、靜脈血栓形成 69第六十九頁，共一百七十一頁。70第七十頁，共一百七十一頁。（一）心里護理71第七十一頁，共一百

24、七十一頁。（二）休息與活動術前保證充分休息，必要時臥床休息，能增加肝血流量，減輕肝的負擔有利于保護肝功能，避免勞累。72第七十二頁，共一百七十一頁。（三）加強營養(yǎng)，保護肝功能根據(jù)病情需要，提供適當?shù)娘嬍持笇В喂δ苌泻靡私o高蛋白，高熱量、高維生素、低脂飲食。如有腹腔積液、宜低鹽飲食，以免加重水納、潴流。73第七十三頁，共一百七十一頁。（三）加強營養(yǎng)，保護肝功能營養(yǎng)不良、低蛋白血漿、可輸入人體血清蛋白或血漿等。貧血輸給新鮮全血、補充維生素K。74第七十四頁，共一百七十一頁。（三）加強營養(yǎng)，保護肝功能適當使用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內酯等保肝藥物，避免使用巴比妥類、氯丙嗪等對肝損副作用的藥物。禁用

25、堿性溶液灌腸。以減少氨的吸收預防肝性腦病。75第七十五頁，共一百七十一頁。（四）觀察出現(xiàn)傾向，預防上消化道出血病人有否嘔血、黑便現(xiàn)象，及時發(fā)現(xiàn)內出現(xiàn)的征兆。避免粗糙、干硬、76第七十六頁，共一百七十一頁。（五） 三腔二囊管壓迫止血的護理1、置管 ：置管前認真檢查 三腔二囊管的完好的狀態(tài)。并做好標識， （在患者嘔血間期插入）右手將三腔二囊管經選中的鼻腔送入，到咽喉部時（約15cm），囑病人吞咽動作，插至65cm處抽吸胃內容物，抽到說明到達幽門，同時抽出血液。確認插入胃內后，先向胃氣囊充氣，150200ml，用止血鉗 夾住，系好繃帶至床尾牽引固定架，經滑輪掛0.5kg沙袋，重物作用牽引、壓迫。再向

26、食道囊充氣100-150ml。77第七十七頁，共一百七十一頁。（五） 三腔二囊管壓迫止血的護理2、置管后（1）保持有效的牽引壓（迫備氣管切口包）（2）放置三腔二囊管時間不宜超過3-5日。美隔12小時應放氣10-20分鐘。（3）觀察止血效果，記錄胃腸減壓引流液的性質。若有新鮮血說明止血失效或發(fā)生再出血。78第七十八頁，共一百七十一頁。（五） 三腔二囊管壓迫止血的護理出血停止48-72小時后可考慮拔管，拔管前應先排空食管氣囊，再排空胃氣囊、繼續(xù)觀察12-24小時再無出血后，讓病人吞腹石蠟油30-50ml緩慢輕巧地拔出。動作要輕，以免拔管時引起出血。79第七十九頁，共一百七十一頁。（六）分流術后護理

27、分流術后注意.血管吻合口破裂出血。術前48小時內取平臥位，（15）避免過多活動，一般術后臥床一周， 做好相應的生活護理，翻身動作宜輕柔；保持大小便通暢，下肢適當抬高。80第八十頁，共一百七十一頁。（七）健康指導81第八十一頁，共一百七十一頁。謝謝聆聽82第八十二頁，共一百七十一頁。第三節(jié)膽道疾病病人的護理83第八十三頁，共一百七十一頁。教學目標知識目標掌握膽石癥和膽道感染病人的護理要點 熟悉急性膽囊炎、膽道結石、急性重癥膽管炎病人的特征、臨床表現(xiàn)與首選的輔助檢查了解膽石癥的概念、病因，膽道結石與炎癥的關系84第八十四頁，共一百七十一頁。第三節(jié)膽道疾病病人的護理。85第八十五頁，共一百七十一頁。

28、情景導入外科今天上午來了一位病人，仉阿姨，2天前出現(xiàn)右上腹部持續(xù)性疼痛，并向右肩背部放射，伴有寒戰(zhàn)，發(fā)熱尿呈濃茶色樣，在當?shù)匦l(wèi)生所輸液治療，不見好轉，來醫(yī)院就診，體查：T：39.2 C, P：90次/分，R：22次/分，BP:80/60mmHg，急性面容，反應遲鈍，皮膚鞏膜黃染，右上腹壓痛，伴輕度反跳痛和腹肌緊張。B超提示：膽總管結石。擬行手術。86第八十六頁，共一百七十一頁。膽道疾病包括膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲病以及膽道的腫瘤和畸形等，急性梗阻性化膿膽管炎最為嚴重，87第八十七頁，共一百七十一頁。膽囊結石88第八十八頁，共一百七十一頁。【病因與發(fā)病機制】膽石病在我國是常見病，女性比男性多見

29、，膽囊結石的發(fā)病率比膽管結石高。按膽石的成分可分為：膽固醇結石、膽色素結石和混合性結石3種。89第八十九頁，共一百七十一頁。按結石所在的部位可分膽囊結石、肝外膽管結石和肝內膽管結石。膽囊結石病人約占全部膽石病人的50%左右，多為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石。肝外膽管結石大多數(shù)是膽色素結石或以膽色素為主的混合性結石。 90第九十頁，共一百七十一頁。急性單純性膽囊炎：炎癥初期，病變局限于粘膜層，僅有充血、水腫和滲出；急性化膿性膽囊炎：炎癥擴散到膽囊全層，白細胞彌漫性浸潤，粘膜有散在的壞死和潰瘍，膽汁呈膿性，漿膜面有膿性滲出物； 急性膽囊炎的病理類型分三型91第九十一頁，共一百七十一頁。急性

30、膽囊炎的病理類型分三型 急性壞疽性膽囊炎：病變進一步加重，膽囊內壓力持續(xù)增高，壓迫囊壁致血運障礙，引起膽囊壁壞死、穿孔和膽汁性腹膜炎。 致病菌以大腸埃希菌最為常見92第九十二頁，共一百七十一頁。急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），或稱急性重癥膽管炎（ACST）是由于各種原因造成膽管梗阻和狹窄，使膽汁排出不暢.主要結石膽道蛔蟲病93第九十三頁，共一百七十一頁。膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病多見兒童和青少年，94第九十四頁，共一百七十一頁。【護理評估】 （一）健康史了解病人的年齡性別、飲食習慣。膽石病和膽道感染常有反復發(fā)作史，腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等。病人常厭食油膩食物，中年婦女特別是肥胖。95第九十五頁，

31、共一百七十一頁。（二）身體狀況 1膽囊結石與膽囊炎（1）無癥狀膽囊結石：約20%40%的膽囊結石病人終生無癥狀，在B超檢查時被偶然發(fā)現(xiàn)，稱為無癥狀膽囊結石。96第九十六頁，共一百七十一頁。（二）身體狀況 （2）急性膽囊炎：約95%伴有膽囊結石，主要表現(xiàn)是：膽絞痛：多于飽餐、進食油膩食物后發(fā)生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇?？上蛴壹珉尾亢捅巢糠派?。97第九十七頁，共一百七十一頁。（2）急性膽囊炎多伴有惡心、嘔吐。發(fā)熱。病程早期可出現(xiàn)墨菲（Murphy）征陽性，有時可觸及腫大的膽囊。并發(fā)癥：急性化膿性和壞疽性膽囊炎可致局限性或彌漫性腹膜炎；膿性膽汁進入膽管和胰管，

32、可致膽管炎或胰腺炎發(fā)生。 98第九十八頁，共一百七十一頁。 （3）慢性膽囊炎：其表現(xiàn)常不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史，其后有厭油、腹脹、噯氣等消化道癥狀。體格檢查時右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感。 99第九十九頁，共一百七十一頁。2膽管結石與膽管炎（1）肝外膽管結石與急性膽管炎：肝外膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱為夏柯（Charcot）三聯(lián)征。 100第一百頁，共一百七十一頁。2、膽管結石與膽管炎（1）肝外膽管結石與急性膽管炎：肝外膽管結石一般無癥狀。當結石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，就出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)：腹痛、寒戰(zhàn)、感染、黃疽稱為夏柯（

33、charcot）三聯(lián)針。101第一百零一頁，共一百七十一頁。2、膽管結石與膽管炎腹痛發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇。伴有惡性嘔吐，膽管梗阻繼發(fā)感染后膽管內壓增高，再入全身血流，引起寒戰(zhàn)、高熱、體溫可高達39-400C,肝外膽管結石如不及時治療，可出現(xiàn)膽道出血，肝膿腫。102第一百零二頁，共一百七十一頁。 2、膽管結石與膽管炎（2）肝內膽管結石與膽管炎：肝內膽管結石常與肝外膽管結石并存，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結石相似。當膽管梗阻和感染僅發(fā)生在部分肝葉、段膽管時，病人可無癥狀或僅有輕微的肝區(qū)和患側胸背部脹痛。 103第一百零三頁，共一百七十一頁。2、膽管結石

34、與膽管炎（3）急性梗阻性化膿性膽管（AOSC）：發(fā)病急驟，病情進展快，除具有一般膽道感染的夏柯三聯(lián)征外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，稱為雷諾（Reynolds）五聯(lián)征。 104第一百零四頁，共一百七十一頁。2、膽管結石與膽管炎（3）急性梗阻性化膿性膽管起病初期即出現(xiàn)腹痛、畏寒發(fā)熱，絕大多數(shù)病人有較明顯黃疸。神經系統(tǒng)癥狀主要為表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克時也可表現(xiàn)為躁動、譫妄等。體格檢查時病人體溫可持續(xù)升高達3940，105第一百零五頁，共一百七十一頁。（3）急性梗阻性化膿性膽管脈搏快而弱，達120次/分以上，血壓降低。呈急性病容，可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺。劍突下及右上腹有腹膜刺激征

35、；可有肝腫大和肝區(qū)叩痛；有時可捫及腫大的膽囊。病情繼續(xù)惡化，將發(fā)生急性呼吸衰竭和急性腎衰竭等，嚴重者可在短期內死亡。 106第一百零六頁，共一百七十一頁。3膽道蛔蟲病表現(xiàn)特點為臨床癥狀與體征不相符，癥狀重而體征較輕。主要癥狀是病人突發(fā)性劍突下或上腹部鉆頂樣劇烈疼痛，可向右肩背部放射，坐臥不安，大汗淋漓；常伴惡心、嘔吐，嘔吐物中有時可見蛔蟲。107第一百零七頁，共一百七十一頁。（三）心理-社會狀況膽道疾病與病人的生活方式、習慣等有密切關系，癥狀反復發(fā)作。108第一百零八頁，共一百七十一頁。（四）輔助檢查1B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法。對膽囊結石的診斷準確率高達95%以上；對肝外膽管結石

36、的診斷準確率80%左右；檢查前：禁食6小時。109第一百零九頁，共一百七十一頁。（四）輔助檢查2CT能提供膽道擴張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。3經皮肝穿刺膽管造影（PTC）可清楚地顯示肝內外膽管的情況、特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。110第一百一十頁，共一百七十一頁。（四）輔助檢查4內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）該檢查可以直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變；111第一百一十一頁，共一百七十一頁。（四）輔助檢查5膽道鏡檢查可在術中或術后經膽管腔內直接觀察膽道系統(tǒng)，術中觀察有無膽管狹窄或腫瘤、有無殘余結石，或用膽道鏡取出肝內膽管結石。術后如有殘余結石，可經T管瘺道送入膽道鏡檢查并取

37、出殘余結石。 112第一百一十二頁，共一百七十一頁。（四）輔助檢查6術中或術后膽道造影膽道手術中，經膽管置管注入造影劑直接造影，可清楚地顯示肝內、外膽管，了解膽管內病變。術后可經T管注入造影劑造影，以判定有無殘余結石或膽管狹窄。膽道T管拔管前一般常規(guī)行膽道造影。 113第一百一十三頁，共一百七十一頁。（四）輔助檢查7磁共振成像（MRI）或磁共振膽胰管成像（MRCP）可顯示整個膽道系統(tǒng)的影像，在診斷梗阻性黃疸方面具有重要價值。 114第一百一十四頁，共一百七十一頁。（五）處理原則1膽囊結石與膽囊炎膽囊切除術是最佳選擇。膽囊切除術包括開腹膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術。115第一百一十五頁，共一百七

38、十一頁。2膽管結石與膽管炎肝外膽管結石以手術治療為主，預防結石復發(fā)。常用手術方法有：膽總管切開取石加T管引流術。膽腸吻合術合并感染時，給于有效的抗生素，加強營養(yǎng)支持療法。116第一百一十六頁，共一百七十一頁。 AOSC（急性梗阻性化膿性膽管） 緊急手術，手前用足量有效抗生素控制感染。通常采用膽總管切開減壓、T管引流術。117第一百一十七頁，共一百七十一頁。3膽道蛔蟲病以非手術治療為主，僅在非手術治療無效或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時才考慮手術治療。非手術治療包括解痙鎮(zhèn)痛，可用阿托品和哌替啶；利膽驅蟲，可口服食醋、30%硫酸鎂、中藥烏梅湯，也可經胃管注入氧氣驅蟲；手術：采用膽總管切開探查術，T管引流、術后應

39、行驅蟲治療，以預防復發(fā)。118第一百一十八頁，共一百七十一頁。【護理診斷及合作性問題】1、急性疼痛與膽石嵌頓、膽囊及Oddi括約肌痙攣、感染等有關。2、體溫過高與膽道感染、細菌毒素吸收有關。3、營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與食欲減退、高熱、嘔吐、感染等有關。4、焦慮與膽道疾病病情反復發(fā)作、對手術的擔憂等有關。5、潛在并發(fā)癥 感染性休克、體液代謝失衡119第一百一十九頁，共一百七十一頁。【護理措施】 （一）一般護理1體位病人注意臥床休息，根據(jù)病情選擇適當?shù)捏w位，有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半臥位。術后早期取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。120第一百二十頁，共一百七十一頁。2飲食護理膽道疾病病人對脂

40、肪消化吸收能力低，而且常有肝功能損害，故應給予低脂、高糖、高維生素易消化飲食。121第一百二十一頁，共一百七十一頁。3對癥護理黃疸病人皮膚瘙癢時可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴；高熱時物理降溫；重癥病人有休克時，應積極進行抗休克治療的護理；有腹膜炎者，執(zhí)行急性腹膜炎的有關護理措施。 122第一百二十二頁，共一百七十一頁。4手術前護理做好備皮、藥物皮試、配血等必要的術前準備護理。123第一百二十三頁，共一百七十一頁。（二）病情觀察術前注意病人生命體征及神志變化，膽道感染時，體溫升高，呼吸、脈搏增快；如果血壓下降、神志改變，說明病情危重。觀察腹痛的部位、性質、有無誘因及持續(xù)時間，準確記錄24小時液體

41、出入量。術后注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸、腹部癥狀和體征的觀察。 124第一百二十四頁，共一百七十一頁。（三）治療配合1控制感染遵醫(yī)囑應用抗生素，注意按時用藥、觀察藥物的毒副作用。2解痙止痛護理膽絞痛發(fā)作的病人，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，常用哌替啶50100mg、阿托品0.5mg肌內注射；但勿使用嗎啡，因其能使Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻。 125第一百二十五頁，共一百七十一頁。3T管引流的護理 （重點）P：213凡切開膽管的手術，一般都放置T管引流。其主要目的是：引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導致膽總管內壓力增高、膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎；126第一百二十六頁，共一百七十一頁。

42、引流殘余結石，使膽道內殘余結石，尤其是泥沙樣結石通過T管排出體外；支撐膽道，防止膽總管切口處瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等；經T管溶石或造影等。應按一般引流管護理原則進行護理，特別注意以下幾個方面：127第一百二十七頁，共一百七十一頁。T管引流的護理 （ 重點）（1）妥善固定：T管接床邊無菌瓶后，即應檢查在皮膚外固定情況。T管除由皮膚戳口穿出后用縫線固定于腹壁外，一般還應在皮膚上加膠布固定。連接管不宜太短，嚴防因翻身、起床活動時牽拉而脫落。 128第一百二十八頁，共一百七十一頁。（2）保持引流通暢：病情允許時鼓勵病人下床，活動時引流袋可懸吊于衣服上，位置應低于腹壁引流口高度，防止膽汁逆流引起感

43、染。注意檢查T管是否通暢，避免引流管受壓、折疊、扭曲、阻塞，應經常向遠端擠捏。如有阻塞，應用無菌生理鹽水緩慢沖洗，不可用力推注。 129第一百二十九頁，共一百七十一頁。（3）觀察記錄膽汁量及性狀：注意觀察膽汁顏色、性狀，有無鮮血、結石及沉淀物。正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰，無沉淀物。顏色過淡或過于稀薄，說明肝功能不佳；混濁表示有感染；有泥沙樣沉淀物，說明有殘余結石。膽汁引流量一般每天大概300700ml，量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量過多應考慮膽總管下端不通暢。 130第一百三十頁，共一百七十一頁。（4）觀察病人全身情況：如病人體溫下降，大便顏色加深，黃疸消退，說明膽道炎癥消退，膽

44、汁能順利進入腸道；否則表示膽管下端尚不通暢。如有發(fā)熱和腹痛，出現(xiàn)腹膜刺激征，應考慮膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎的可能，及時聯(lián)系醫(yī)生處理。 131第一百三十一頁，共一百七十一頁。（5）拔管：T管一般放置2周左右，如無特殊情況可以拔管。拔管前必須先試行夾管12天，夾管時注意病人有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)。若有以上現(xiàn)象，表示膽總管下端仍有阻塞，暫時不能拔管，應開放T管繼續(xù)引流。若觀察無異常，可拔管。必要時可在拔管前行T管造影，以了解膽管內情況。拔管后引流口有少量膽汁流出，為暫時現(xiàn)象，可用無菌紗布覆蓋，數(shù)日后即可愈合。 132第一百三十二頁，共一百七十一頁。4、腹腔鏡膽囊切除（LC）病人的護理（1）術前準備

45、，LC進路多在臍部附近，術前應做好皮膚準備，特別注意臍部清潔，以預防感染，LC術中需將二氧化碳注入腹腔。形成人工氣腹。保證手術視野清晰，避免損傷周圍組織二氧化碳可彌漫人血而導致高碳酸血癥。故術前應讓病人進行呼吸功能鍛煉，戒煙、避免感冒，防止呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。133第一百三十三頁，共一百七十一頁。4、腹腔鏡膽囊切除（LC）病人的護理（2）手后護理：術后禁食6小時，術后24小時內，飲食以無脂流質、半流為主。逐步過度低脂飲食，術后常規(guī)給于低流量吸氧，鼓勵病人深呼吸及有效咳嗽、促進體內二氧化碳排出、防止高碳血癥的發(fā)生。134第一百三十四頁，共一百七十一頁。（四）心理護理膽道疾病往往起病急驟，常有劇烈

46、疼痛，嚴重者有休克等情況，病人常常焦慮不安。護士應該根據(jù)病人具體心理狀況，以親切的語言予以安慰，適當解釋病情，盡量緩解病人的心理壓力，使其主動配合手術治療以及相關護理，取得理想的效果。135第一百三十五頁，共一百七十一頁。（五）健康指導1指導病人合理飲食，一般選擇低脂肪、高蛋白、高維生素的易消耗飲食。2注意自我監(jiān)測，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況時及時到醫(yī)院就診。3病人帶T管出院時，應告知病人留置T管的目的，指導其進行自我護理。136第一百三十六頁，共一百七十一頁。謝謝聆聽137第一百三十七頁，共一百七十一頁。第四節(jié)胰腺癌病人的護理 胰腺癌是消化系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤，好發(fā)于40歲以上，男性多于女性

47、。惡性程度高，預后較差。病理類型以導管細胞腺癌最多見，占90% 胰腺癌多發(fā)于胰腺頭部，約占70%80%其次為體尾部，全胰癌較少見。其轉移途徑主要為局部浸潤和淋巴轉移，也可經血行轉移至肝、肺及椎骨等處。 138第一百三十八頁，共一百七十一頁?！咀o理評估】（一）健康史病因尚未確定，可能與吸煙、遺傳因素等有關。應注意詢問病人有無嗜煙情況和相關病史。 139第一百三十九頁，共一百七十一頁。（二）身體狀況1上腹飽脹不適和上腹痛是最早出現(xiàn)的癥狀。病人出現(xiàn)上腹飽脹不適或上腹痛，并向肩背部放射。而胰體、尾部癌出現(xiàn)腹痛癥狀往往已屬晚期。中晚期病人呈持續(xù)性劇烈腹痛，并出現(xiàn)腰背痛，影響睡眠和飲食。 140第一百四十

48、頁，共一百七十一頁。2消化道癥狀早期上腹飽脹、病人出現(xiàn)消化道癥狀，如食欲不振、腹脹、消化不良，腹瀉或便秘。腹瀉后上腹飽脹不適并不消失。后期無食欲，部分病人可有惡心、嘔吐、晚期癌腫浸及胃和十二指腸可出現(xiàn)上消化道梗阻或出血。141第一百四十一頁，共一百七十一頁。3黃疸是胰腺癌病人的主要癥狀，特別是胰頭癌，因其接近膽總管，使之浸潤或受壓迫，造成梗阻性黃疸。一般呈進行性加重，尿呈紅茶色，大便呈陶土色，出現(xiàn)皮膚瘙癢。肝和膽囊因膽汁淤積而腫大，膽囊?？捎|及。 142第一百四十二頁，共一百七十一頁。4、消瘦和乏力病人在短時期內即可出現(xiàn)明顯的消瘦和乏力，同時可伴有貧血、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良癥狀。 晚期可出現(xiàn)惡

49、病質。143第一百四十三頁，共一百七十一頁。5、腹部腫塊屬晚期體征。腫塊位于上腹部，形態(tài)不規(guī)則，大小不一，質硬、固定，可伴有壓痛。144第一百四十四頁，共一百七十一頁。（三）心理-社會狀況病人常有疼痛，特別在夜間為重，嚴重影響病人的睡眠，易產生焦慮、悲觀等情緒；很難接受診斷，常會出現(xiàn)否認、畏懼或憤怒情緒，甚至拒絕接受治療。 145第一百四十五頁，共一百七十一頁。（四）輔助檢查1實驗室檢查可有血清堿性磷酸酶增高；血清膽紅素進行性增高。免疫學檢查可有癌胚抗原及胰胚抗原增高。2B超：胰腺有增大腫塊，膽管、胰管擴張，膽囊腫大等，可檢出直徑在2cm以上的癌腫。 146第一百四十六頁，共一百七十一頁。3C

50、T：是檢查胰腺疾病的可靠方法，4磁共振膽胰管成像（MRCP）：能顯示胰、膽管梗阻的部位和胰膽管擴張的程度。5ERCP：（內鏡胰膽管造影）可了解十二指腸乳頭部及胰管、膽管情況，了解阻塞部位和性質。 147第一百四十七頁，共一百七十一頁。（五）治療要點及反應手術治療為首選。胰頭癌的根治手術為胰頭十二指腸切除術晚期病人無法行根治性手術時，可行姑息性手術，胰腺癌多數(shù)病人在發(fā)現(xiàn)時病程已屬晚期，手術切除率低，預后差。 148第一百四十八頁，共一百七十一頁。 【常見護理診斷/問題】1、慢性疼痛與癌腫侵犯周圍組織、臟 器等有關。2、營養(yǎng)失調 低于機體需要量與食 欲下降、腫瘤消耗等有關3、焦慮與胰腺癌預后有關。

51、4潛在并發(fā)癥 術后出血、胰瘺、膽 瘺、繼發(fā)性糖尿病、切口感染等。 149第一百四十九頁，共一百七十一頁?！咀o理措施】（一）一般護理1營養(yǎng)支持術前給予病人高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時采取腸外營養(yǎng)支持。術后給予靜脈輸液，維持水、電解質和酸堿平衡；根據(jù)需要適當補給全血、血漿或清蛋白等。 150第一百五十頁，共一百七十一頁?！咀o理措施】2對癥護理黃疸致皮膚瘙癢者，可用止癢藥物涂抹，避免指甲抓傷皮膚。疼痛者給予有效止痛護理。3其他手術前安置胃管，做好其他常規(guī)術前準備的護理。 151第一百五十一頁，共一百七十一頁。（二）病情觀察術后密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征變化，監(jiān)測尿量、血常規(guī)、肝腎功能，注意意識和黃疸的變化，注意監(jiān)測血糖、尿糖和酮體變化。 152第一百五十二頁，共一百七十一頁。（三）治療配合1改善肝功能 術前保肝治療護理，改善凝血功能，注意補充維生素K。2控制糖尿病