4區(qū)域(醫(yī)院)衛(wèi)生信息平臺技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔

1、區(qū)域（醫(yī)院）衛(wèi)生信息平臺技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生信息共享文檔相關(guān)標準應(yīng)用解讀馮東雷 博士教授級高級工程師萬達信息 衛(wèi)生創(chuàng)新服務(wù)部 總經(jīng)理國家衛(wèi)生信息共享工程技術(shù)研究中心 副總工程師國家衛(wèi)計委 衛(wèi)生信息標準專業(yè)委員會專家科技部 現(xiàn)代服務(wù)業(yè)專家HL7 China 副主席中國衛(wèi)生信息學會衛(wèi)生信息標準專委會常委中國醫(yī)院協(xié)會信息管理專業(yè)委員會CHIMA委員中國電子學會健康物聯(lián)網(wǎng)專家委員會專家1背景區(qū)域（醫(yī)院）衛(wèi)生信息平臺技術(shù)規(guī)范互聯(lián)互通技術(shù)與衛(wèi)生信息共享文檔規(guī)范內(nèi)容提要23根據(jù)中共中央、國務(wù)院的關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改 革的意見要求，衛(wèi)生部提出“十二五”期間衛(wèi)生信息化建設(shè)總體框架，即建設(shè)國家、省和地市三級衛(wèi)生信息平

2、臺，加強公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、新農(nóng)合、基本藥物制度和綜合管理等五項業(yè)務(wù)應(yīng)用，建設(shè)居民電子健康檔案、電子病歷等兩個基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫和一個專用網(wǎng)絡(luò)，簡稱“3521工程”?！?631-2”，增加縣級平臺、計劃生育業(yè)務(wù)領(lǐng)域、人口資源庫，信息標準體系和信息安全體系。建設(shè)背景1背景區(qū)域（醫(yī)院）衛(wèi)生信息平臺技術(shù)規(guī)范互聯(lián)互通技術(shù)與衛(wèi)生信息共享文檔規(guī)范內(nèi)容提要23應(yīng)用需求居民健康一卡通共享是基礎(chǔ)診療檔案：診斷、處方、檢驗、檢查、病案、出院小結(jié).醫(yī)學影像：CT、CR、MRI、超聲、造影公共衛(wèi)生：疾病控制、婦幼保健、采供血、120協(xié)同是核心醫(yī)療業(yè)務(wù)協(xié)同：雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約、遠程會診公衛(wèi)業(yè)務(wù)協(xié)同：孕產(chǎn)婦保健、兒童保健、跨社區(qū)隨訪

3、新型健康檔案：建檔更檔模式管理和決策是導向全程健康檔案管理、業(yè)務(wù)管理、績效考核、財務(wù)管理公眾服務(wù)增值服務(wù)醫(yī)療保險及各類醫(yī)療健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)健康檔案信息架構(gòu)健康檔案三維模型X軸Y軸嬰兒期幼兒期學齡前期青春期青年期中年期老年期學齡期主要健康問題1主要健康問題2主要健康問題3主要健康問題4衛(wèi)生服務(wù)記錄生命階段主要疾病和健康問題干預(yù)措施出生死亡干預(yù)措施1干預(yù)措施2干預(yù)措施3干預(yù)措施42009年5月，衛(wèi)生部健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準健康檔案信息架構(gòu)健康檔案基本架構(gòu)內(nèi)容基本信息健康摘要服務(wù)記錄2009年5月，衛(wèi)生部健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準健康檔案共享調(diào)閱8注冊服務(wù)（EMPI）個人基本信息索引服務(wù)：生命周期、

4、疾病和健康問題、干預(yù)措施、健康事件等健康摘要（病歷摘要）各類醫(yī)療服務(wù)記錄電子病歷信息架構(gòu)電子病歷三維模型2009年12月，衛(wèi)生部電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準 時序性 層次性 邏輯性電子病歷信息架構(gòu)電子病歷基本架構(gòu)病歷概要門急診病歷健康體檢記錄住院病歷記錄轉(zhuǎn)診記錄法定醫(yī)學證明報告機構(gòu)信息身份登記掛號預(yù)約處方處置門急診病歷書寫輸液體檢住院醫(yī)囑手術(shù)麻醉重癥監(jiān)護檢驗檢查住院病歷書寫2009年12月，衛(wèi)生部電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準編制背景國內(nèi)標準的發(fā)展情況 基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺測評方案基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺技術(shù)規(guī)范基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)指南（試行）和基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信

5、息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案（試行）歷史沿革為區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的測評和認證奠定基礎(chǔ)從外部視角來看待平臺，注重平臺對外提供什么，具備什么能力區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的具體可操作的測評和認證辦法從外部視角來看待平臺，注重平臺對外提供什么，具備什么能力，平臺的交互指南為區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的建設(shè)提出目標、定位、范圍、總體技術(shù)路線等指導思想技術(shù)解決方案從業(yè)務(wù)建模、信息建模、系統(tǒng)架構(gòu)、技術(shù)架構(gòu)等多個層次和多個角度闡述如何設(shè)計平臺12JURISDICTIONAL INFOSTRUCTUREAncillary Data& ServicesRegistries Data& ServicesEHR Data& ServicesD

6、ataWarehouseOutbreakManagementPHSReportingSharedHealth RecordDrugInformationDiagnosticImagingLaboratoryHealthInformationPOINT OF SERVICEHospital, LTC,CCC, EPRPhysicianOffice EMR EHR ViewerPhysician/ProviderBusinessRulesEHRIndexMessageStructuresNormalizationRulesSecurity MgmtDataPrivacy DataConfigura

7、tionPhysician/ProviderPhysician/ProviderLab System(LIS)Lab ClinicianRadiologyCenterPACS/RISRadiologistPharmacySystemPharmacistPublic HealthServicesPublic Health ProviderLongitudinal Record ServicesHIALCommunication BusCommon ServicesClientRegistryProviderRegistryLocationRegistryTerminologyRegistryEH

8、R Infostructure: Conceptual Architecture加拿大Health Infoway 電子健康檔案藍圖架構(gòu)提供唯一標識健康檔案的存儲和協(xié)同服務(wù)健康檔案信息的注冊、訪問服務(wù)業(yè)務(wù)管理和決策服務(wù)健康檔案交換服務(wù)健康檔案調(diào)閱服務(wù)隱私保護與信息安全衛(wèi)生部2012年基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺技術(shù)規(guī)范信息交換服務(wù)相同對比一下注冊服務(wù)相同對比一下安全、隱私、配置服務(wù)相同對比一下數(shù)據(jù)倉庫相同對比一下接入機構(gòu)結(jié)合了我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制和衛(wèi)生信息化現(xiàn)狀對比一下LRS拆解為健康檔案整合服務(wù)（數(shù)據(jù)怎么來）、健康檔案管理服務(wù)（數(shù)據(jù)怎么存）、健康檔案調(diào)閱服務(wù)和健康檔案協(xié)同服務(wù)（數(shù)據(jù)怎么用）對

9、比一下弱化為健康檔案存儲服務(wù)（數(shù)據(jù)怎么存），針對我國健康檔案標準作了擴充對比一下衛(wèi)生部區(qū)域衛(wèi)生信息平臺技術(shù)規(guī)范中平臺架構(gòu)1背景區(qū)域（醫(yī)院）衛(wèi)生信息平臺技術(shù)規(guī)范互聯(lián)互通技術(shù)與衛(wèi)生信息共享文檔規(guī)范內(nèi)容提要23參考IHE IT Infrastructure規(guī)范技術(shù)架構(gòu)檢索顯示用的信息Retrieve Information for Display（RID）病人場景同步的應(yīng)用程序Patient Synchronized Apps（PSA）一致的時間信息 Consistent Time（CT）病人信息查詢Patient Demographics Query（PDQ）工作人員白頁Personnel Whi

10、te Pages（PWP）全院范圍用戶認證Enterprise User Authentication（EUA）病人身份標識交叉互聯(lián)Patient Identifier Cross-ref for MPI（PIX）審計追蹤和節(jié)點認證Audit Trail & Node Authentication（ATNA）醫(yī)院間文檔共享Cross-Enterprise Document Sharing（XDS）病人信息管理Patient Administration Management基本病人隱私同意Basic Patient Privacy Consents (BPPC）醫(yī)院間用戶認證Cross-ent

11、erprise User Authentication文檔就緒通知Document Availability NotificationebXML, XML, SOAPSMTP, POP3HTTP, XHTMLCCOWHL7HL7HL7LDAP, DNSTLS, Syslog, XMLKerberosSAMLNTPXDS框架EHR注冊服務(wù)EHR索引服務(wù)EHR存儲服務(wù)交換標準25內(nèi)容標準XDS（CDA）IHE XDS 使用HL7 CDA進行文檔交換文檔廣泛應(yīng)用于醫(yī)療健康信息交換。數(shù)字文檔具有可持久性（檔案特點）、可鑒定性（法律追蹤）、以及內(nèi)容和相關(guān)語境的完整性（不同于記錄）、可讀性（自然閱讀）。而

12、且，數(shù)字文檔能夠以結(jié)構(gòu)化和編碼的方式表達信息內(nèi)容，從而使許多新的應(yīng)用成為可能：信息查詢、臨床決策等等。HL7 CDA R2 是在臨床文檔應(yīng)用中最為廣泛使用的標準，得到了許多醫(yī)療衛(wèi)生信息技術(shù)標準的開發(fā)和促進組織的支持，如IHE和HITSP等。針對不同應(yīng)用用例，它們開發(fā)了基于CDA的文檔內(nèi)容標準。CDA是HL7第三版標準（HL7 V3）的一部分，專門規(guī)定臨床文檔內(nèi)容的標準化，提供一個能夠表達所有可能文檔的通用架構(gòu)。所有的CDA文檔都用XML編碼表達。CDA概況CDA模板CDA架構(gòu)CDA文檔頭CDA文檔體CDA條目本地化CDA實例傳染病報告卡技術(shù)路線CDA模板一套規(guī)則或限制，進一步在基于CDA的標準

13、上作限制，用來表達特定的數(shù)據(jù)元、章節(jié)和文檔滿足CDA遵從性要求CDA文檔由層次更低的模板構(gòu)成CDA模板XML Schema體系架構(gòu)CDA總圖CDA架構(gòu)CDA R2由以下Schema定義：CDA Release 2cda.xsd Narrative block narrativeblock.xsd HL7 Data types schemadatatypes.xsddatatypes-base.xsd HL7 Vocabulary schema voc.xsdSchemaRoot Header (CDA Header)上下文（Context）:對文檔進行標識和分類包含了認證、醫(yī)療衛(wèi)生場景、病人、

14、醫(yī)生、機構(gòu)等Body (CDA Body)包含臨床文檔，結(jié)構(gòu)化的或非結(jié)構(gòu)化（兩選一）無結(jié)構(gòu)的（blob或任何數(shù)據(jù)）：Element 結(jié)構(gòu)化（例如XHTML）：Element 包括可嵌套的章節(jié)（sections）包含一個【必須的】描述文本（narrative block）:文本類型（ text）包含零個【可選的】或多個可計算的條目（entries）每個條目代表一個基于RIM的臨床陳述（clinical statement）Act, Encounter, Observation, Procedure, substanceAdministration體系結(jié)構(gòu)概要CDA概要圖屬性參與（Particip

15、ants）相關(guān)的活動（acts）CDA文檔頭屬性參與（Participants）相關(guān)的活動（acts）Component Non-XML文檔體 描述文本（Narrative block）章節(jié)（ Section）結(jié)構(gòu)化文檔體 文本CDA文檔體CDA文檔體概要圖Component每個章節(jié)包含結(jié)構(gòu)化的文檔體包括章節(jié)代碼（code），標題（title）和文本（text）標題和文本包含描述文本，并且由作者（author）簽署接收者必須顯示標題和文本章節(jié)（Section）code：說明了章節(jié)的類型，使用LOINC代碼，例如PHYSICAL EXAM, FAMILY HISTORYtitle：不是強制的，但

16、是是推薦的，在text章節(jié)之前顯示text：描述文本confidentialityCode, languageCode覆蓋給定的章節(jié)entry：可以有代碼化的條目（entry），以及與描述文本相關(guān)的多媒體對象接收者不是必須要解析的當文本顯示的時候不必被展示component：允許章節(jié)的嵌套subject、author、informant：覆蓋文檔頭中的參與章節(jié)（Section）結(jié)構(gòu)化的文檔體對每個章節(jié)都有描述文本，由strucdoc.text允許使用XHTML的子集來格式化文本是強制性的文本（text）文本（text）CDA條目結(jié)構(gòu)化的文檔體，包含互補的文本（text）和條目（entry）te

17、xt：人可讀和顯示entry：用于可計算的互操作性條目是被稱為臨床陳述（ Clinical Statement ）的、基于RIM的標準結(jié)構(gòu)的HL7模式使用LOINC/SNOMED CT或其他受控的詞匯（ controlled vocabulary ）允許使用計算機系統(tǒng)搜索、組織和解析條目編碼的條目屬性HL7 CCD, PLT (ref.range : 150-350 10+3/ul) : 123 LOW條目示例實例傳染病報告卡文檔與國際標準的關(guān)系 技術(shù)規(guī)范：基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺技術(shù)規(guī)范文檔格式標準：衛(wèi)生信息共享文檔規(guī)范數(shù)據(jù)元和代碼標準：城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集、衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄、

18、衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼與其他衛(wèi)生信息標準的關(guān)系參考HL7 Data Type參考HL7 RMIM（Refined Message Information Model）和CDA（Clinical Document Architecture）,LOINC（Logical Observation Identifier Names and Codes） 系統(tǒng)架構(gòu)參考加拿大Health Infoway EHRS藍圖核心章節(jié)的編寫體例參考IHE ITI核心服務(wù)的交易規(guī)范參考IHE ITI與國外標準關(guān)系加拿大Health Infoway EHRS藍圖Integrating Healthcare EnterpriseHL7：RIM/CVS/DT/CDA/Msg數(shù)據(jù)元參考HL7 Data Type指南信息模型參考HL7 RIM技術(shù)解決方案業(yè)務(wù)建模和信息