意外健康險理賠理論及實務(wù)要點課件

1、意外健康保險理賠理論及實務(wù)要點意外健康保險理賠理論及實務(wù)要點課程大綱 意外健康保險基礎(chǔ)理論1意外健康保險條款框架2意外健康險理賠實務(wù)3意外健康保險核賠流程及常見問題4課程大綱 意外健康保險基礎(chǔ)理論1意外健康保險條款框架2意外健考試大綱指定條款意外險：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司學(xué)生幼兒意外傷害保險條款， 學(xué)生幼兒附加意外醫(yī)療保險條款，學(xué)生幼兒附加住院醫(yī)療保險條款，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司團體人身意外傷害保險條款，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司人身意外傷害保險條款考試大綱指定條款意外險：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司學(xué)生幼人身保險的基本分類方式人壽保險意外傷害保險健康保險人身保險的基本分類方式人

2、壽保險意外傷害保險的概念和構(gòu)成意外傷害保險概念在保險期間內(nèi)因發(fā)生意外事故致使被保險人死亡或傷殘，保險人按合同規(guī)定給付保險金的一種保險。 意外傷害概念意外指侵害的發(fā)生是被保險人主觀上事先未預(yù)見到的，是違背被保險人主觀意愿的。傷害傷害三要素：致害物、侵害對象和侵害事實。三者缺一不可。常見定義：以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。意外傷害保險的概念和構(gòu)成意外傷害保險概念意外傷害保險的概念和構(gòu)成意外傷害保險保障項目構(gòu)成死亡給付。被保險人遭受意外傷害造成死亡時，保險人給付死亡保險金。殘廢給付。被保險人因遭受意外傷害造成殘廢時，保險人給付殘廢保險金。醫(yī)療給付。

3、被保險人因遭受意外傷害支出醫(yī)療費時，保險人給付醫(yī)療保險金。意外傷害醫(yī)療保險一般不單獨承保，而是以附加險形式承保。停工給付。被保險人因遭受意外傷害暫時喪失勞動能力，不能工作時，保險人給付停工保險金。 意外傷害保險的概念和構(gòu)成健康保險的概念、分類及辨析健康保險概念 健康保險是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險、護理保險等方式,對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。健康保險的概念、分類及辨析健康保險概念健康保險的概念、分類健康保險的分類(保障方式分類）疾病保險，是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。醫(yī)療保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保

4、險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。護理保險，是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。健康保險的概念、分類健康保險的分類(保障方式分類）健康保險的概念、分類健康保險的分類 健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險 長期健康保險是指，保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。 短期健康保險是指，保險期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康

5、保險。 健康保險的概念、分類健康保險的分類保險基本原則在意外險的應(yīng)用保險利益原則最大誠信原則近因原則補償原則保險基本原則在意外險的應(yīng)用保險利益原則最大誠信原則近因原則補保險基本原則在意外險的應(yīng)用保險利益原則財產(chǎn)保險的被保險人在保險事故發(fā)生時，對保險標(biāo)的應(yīng)具有保險利益；人身保險的投保人在保險合同訂立時，對被保險人應(yīng)當(dāng)具有保險利益；保險利益/人身保險的保險利益概念保險基本原則在意外險的應(yīng)用保險利益原則保險基本原則在意外險的應(yīng)用保險利益原則 新保險法中有關(guān)人身保險利益的規(guī)定本人配偶/子女/父母前項以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬。 與投保人有勞動關(guān)系的勞動者除前款規(guī)定外，被

6、保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益。保險基本原則在意外險的應(yīng)用保險利益原則保險基本原則在意外險的應(yīng)用保險利益原則勞動關(guān)系的定義所謂勞動關(guān)系是指用人單位招用勞動者為其成員，勞動者在用人單位的管理下提供有報酬的勞動而產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系?！昂贤ЯΑ卑咐鼳單位為其全部職工投保了團體人身意外險，保險期間內(nèi)，B職工辭職跳槽，保單未作任何批改。后B不幸身故，保險公司能否以A對B不具備保險利益，而認(rèn)為合同無效，不承擔(dān)保險責(zé)任？保險基本原則在意外險的應(yīng)用保險利益原則保險基本原則在意外險的應(yīng)用最大誠信原則保險合同當(dāng)事人訂立合同及在合同有效期內(nèi)，應(yīng)向?qū)Ψ教峁┯绊憣Ψ阶龀鲇喖s與履約決定

7、的全部實質(zhì)性重要事實；同時絕對信守合同訂立的約定與承諾。 投保方與保險方的告知義務(wù) 棄權(quán)與禁止反言保險基本原則在意外險的應(yīng)用最大誠信原則保險基本原則在意外險的應(yīng)用最大誠信原則棄權(quán)是合同一方當(dāng)事人放棄其在保險合同中可以主張的某種權(quán)力。禁止反言也稱禁止抗辯，是指保險合同一方既然已放棄其在合同中的某種權(quán)力，將來不得再向他方主張該權(quán)力保險基本原則在意外險的應(yīng)用最大誠信原則保險基本原則在意外險的應(yīng)用最大誠信原則投保方的告知義務(wù)合同訂立時，應(yīng)履行如實告知義務(wù)（被動告知）保險合同訂立后，保險標(biāo)的的危險程度增加的應(yīng)及時通知保險人保險合同有關(guān)事項變動時應(yīng)及時通知保險人保險事故發(fā)生后，應(yīng)及時通知保險人。重復(fù)保險情

8、況。保險方的告知義務(wù)合同訂立時保險人應(yīng)主動說明條款內(nèi)容，尤其是免責(zé)項。（主動告知）保險基本原則在意外險的應(yīng)用最大誠信原則保險基本原則在意外險的應(yīng)用近因原則近因是指造成事故后果最直接、最有效并起主導(dǎo)性作用或支配性作用的原因。近因原則指導(dǎo)致?lián)p失發(fā)生的近因，是否保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故原因，如是，保險公司必須賠償；如不是，則無須賠償。 舉例：1、打獵摔成重傷，傷重?zé)o法行走，倒臥濕地等待救護，結(jié)果因著涼而感冒發(fā)燒，引發(fā)肺炎致死。2、腦溢血突然發(fā)作，倒地致骨折。保險基本原則在意外險的應(yīng)用近因原則保險基本原則在意外險的應(yīng)用補償原則一般性定義補償性的保險合同中，當(dāng)保險事故發(fā)生造成保險標(biāo)的得毀損致使被保險人遭受經(jīng)

9、濟損失時，保險人給予被保險人的經(jīng)濟賠償數(shù)額，恰好彌補其因保險事故所造成的經(jīng)濟損失補償原則的兩個派生原則代位求償分?jǐn)傇瓌t保險基本原則在意外險的應(yīng)用補償原則 補償原則意外健康險在保險標(biāo)的、保險利益的認(rèn)定等方面與人壽保險類似，又在保險期限、費率厘定等方面與財產(chǎn)保險基本相同，兼具給付性保險與補償性保險的某些特征，所以又稱為第三領(lǐng)域。意外健康險中補償原則的應(yīng)用主要應(yīng)用于費用補償型醫(yī)療保險中。而意外身故、意外殘疾燒傷、疾病保險、定額給付型醫(yī)療保險等不適用于補償原則。意外健康險-第三領(lǐng)域保險基本原則在意外險的應(yīng)用 補償原則意外健康險在保險標(biāo)的、保險利益的認(rèn)定等方面與保險基本原則在意外險的應(yīng)用補償原則監(jiān)管部門

10、的意見關(guān)于商業(yè)醫(yī)療保險是否適用補償原則的復(fù)函（保監(jiān)函2019156號）中對適用補償原則的問題作出了三方面的規(guī)定：“根據(jù)我會關(guān)于處理有關(guān)保險合同糾紛問題的意見（保監(jiān)發(fā)201974號）的文件精神，對保險公司指定的條款我會不進行具體解釋和正式答復(fù)?！薄案鶕?jù)中華人民共和國保險法第十七條保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力，對于條款中沒有明確說明不賠的保險責(zé)任，保險公司應(yīng)當(dāng)賠償?！薄案鞅ｋU公司應(yīng)當(dāng)以此案件為鑒，切實加強條款質(zhì)量，完善合同條文，特別要注意做好地方性條款的清理和善后工作?！北ｋU基本原則在意外險的應(yīng)用補償原則課程大

11、綱 意外健康保險基礎(chǔ)理論1意外健康保險條款框架2意外健康險理賠實務(wù)3意外健康保險核賠流程及常見問題4課程大綱 意外健康保險基礎(chǔ)理論1意外健康保險條款框架2意外健構(gòu)成條款的基本框架保險合同的構(gòu)成說明投保范圍（投保人、被保險人資格）保險責(zé)任責(zé)任免除保險期間保險金額保險費投保人、被保險人義務(wù)釋義其他包括：保險金申請與給付、受益人的指定及變更、爭議處理等。構(gòu)成條款的基本框架保險合同的構(gòu)成說明被保險人的資格認(rèn)定條款針對不同保險標(biāo)的做出的不同約定人身意外傷害保險條款（2019年）規(guī)定“年滿16周歲至65周歲、身體健康、能正常工作或正常勞動的自然人，可作為本保險合同的被保險人?！睂W(xué)生幼兒意外傷害保險條款（2

12、019年新版）規(guī)定“在依法開辦的學(xué)?；蛘哂變簣@注冊，身體健康，能正常學(xué)習(xí)和生活的40歲以下的全日制大、中、小學(xué)學(xué)生和三周歲以上（含三周歲）的幼兒，可作為本保險合同的被保險人?！蓖侗Ｈ?、被保險人的資格認(rèn)定投保人、被保險人的資格認(rèn)定投保人不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險金條件的人身保險，保險人也不得承保。父母為其未成年子女投保人身保險，不受前款規(guī)定限制。但是，因被保險人死亡的保險金給付總和不得超過國務(wù)院保險監(jiān)督管理機構(gòu)規(guī)定的限額保險法有關(guān)法條保險法有關(guān)法條以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人同意并認(rèn)可保險金額的，合同無效。父母為其未成年子女投保的人身保險，不受此限制。合同無效的含義

13、僅指死亡給付部分的保險責(zé)任無效，而如果同時投保傷殘、意外醫(yī)療、疾病醫(yī)療等，這些保險責(zé)任部分仍然有效。保險合同當(dāng)事人如果對造成合同無效有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。保險法有關(guān)法條保險法有關(guān)法條主要保險責(zé)任內(nèi)容意外險意外身故意外殘疾燒傷意外傷害醫(yī)療短期健康險疾病身故疾病住院醫(yī)療津貼疾病診斷主要保險責(zé)任內(nèi)容意外險短期健康險風(fēng)險的分類不可保風(fēng)險（例如：自殘、挑釁、犯罪等）保險人難以評估的風(fēng)險（如：戰(zhàn)爭、核爆炸、高風(fēng)險運動等）可保風(fēng)險責(zé)任免除的分類事故原因類的責(zé)任免除事故期間類的責(zé)任免除事故地域類的責(zé)任免除責(zé)任免除風(fēng)險的分類責(zé)任免除投保人、被保險人、受益人的故意行為；因被保險人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、

14、被襲擊或被謀殺；被保險人妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過敏、食物中毒；被保險接受整容手術(shù)及其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故；被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；被保險人因遭受意外傷害以外的原因失蹤而被法院宣告死亡者；原子能或核能裝置所造成的爆炸、污染或輻射 其他事故原因類責(zé)任免除投保人、被保險人、受益人的故意行為；事故原因類責(zé)任免除事故期間類責(zé)任免除戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或其他類似的武裝叛亂期間；被保險人因從事非法、犯罪活動期間或被依法拘留、服刑期間；被保險人因酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響期間；被保險人酒后駕車、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間；被保險人患有艾

15、滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期間；被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險的活動期間。事故期間類責(zé)任免除戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或其他類似的課程大綱 意外健康保險基礎(chǔ)理論1意外健康保險條款框架2意外健康險理賠實務(wù)3意外健康保險核賠流程及常見問題4課程大綱 意外健康保險基礎(chǔ)理論1意外健康保險條款框架2意外健 審核出險時保險合同是否有效 審核出險事故的性質(zhì) 審核事故證明材料 確定是否需要理賠調(diào)查（或醫(yī)療跟蹤） 估損 簡易案件的初審和估損初審和估損 審核出險時保險合同是否有效初審和估損“分人分險、分別立案”的原則一次事故，多人出

16、險；若分屬不同保單應(yīng)分別立案一人投保，多保單出險，應(yīng)分別立案被保險人與連帶被保險人同時出險，一次立案團體保險，一起事故多人出險應(yīng)一次立案立案“分人分險、分別立案”的原則立案廣義的理賠調(diào)查包括事故現(xiàn)場查勘、醫(yī)療跟蹤、事中及事后的調(diào)查理賠調(diào)查廣義的理賠調(diào)查包括事故現(xiàn)場查勘、醫(yī)療跟蹤、事中及事后的調(diào)查理對于以下類型或性質(zhì)的案件，一般需要進行理賠調(diào)查或醫(yī)療跟蹤：死亡或者失蹤案件；永久性殘疾案件；群死群傷等重大案件；重大疾病案件；估損金額超過5000元人民幣的案件；懷疑有既往病史或保單條款除外責(zé)任條款規(guī)定的其他情況的案件；有欺詐嫌疑的疑難案件；理賠糾紛案件，如涉及法律糾紛，涉及第三方責(zé)任，保險責(zé)任不清等

17、；估損金額超權(quán)限案件；查勘定損人員認(rèn)為需要進行調(diào)查的其他案件。 理賠調(diào)查對于以下類型或性質(zhì)的案件，一般需要進行理賠調(diào)查或醫(yī)療跟蹤：理死亡給付的核定傷殘給付的核定醫(yī)療費用給付的核定核定給付和醫(yī)療審核 核定給付和醫(yī)療審核 死亡給付的核定發(fā)生死亡事故，對每一被保險人死亡的給付金額應(yīng)以保險單中列明的該被保險人的保險金額為限。此前如已有給付保險金的，應(yīng)予扣除。被保險人在保險期間內(nèi)因意外傷害下落不明并經(jīng)法院宣告死亡者，也屬于人身意外傷害保險項下的保險責(zé)任。但索賠申請人在領(lǐng)取保險金前須書面保證被保險人生還后，于30日內(nèi)返還死亡保險金給保險人。發(fā)生死亡事故，索賠申請人應(yīng)提供公安機關(guān)或醫(yī)院出具的死亡證明、戶口注

18、銷證明；屬于法院宣告死亡的，須提供法院出具的法院宣告死亡證明書。核定給付和醫(yī)療審核 死亡給付的核定核定給付和醫(yī)療審核 傷殘給付的核定發(fā)生殘疾或燒傷事故，索賠申請人申請給付時，應(yīng)提交我公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)、司法機關(guān)或其他鑒定機構(gòu)出具的殘疾、燒傷程度證明。殘疾、燒傷給付標(biāo)準(zhǔn)： 人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（7級34項）、意外傷害事故燒傷保險金給付比例表核定給付和醫(yī)療審核 傷殘給付的核定核定給付和醫(yī)療審核 傷殘給付的核定同肢不同殘按高給；不同事故殘疾合并，如能達到更高比例，則按更高者賠付；不同意外事故燒傷發(fā)生在身體的同一部位的，保險人按其中較高的一項核定給付燒傷保險金；不同意外事故燒傷發(fā)生

19、在身體的不同部位，保險人按燒傷給付表所列名的燒傷部位給付各部位保險金，但最高以保險金額為限。同一意外事故造成多處燒傷或燒傷并同時導(dǎo)致殘疾的，無論是否發(fā)生在身體的同一部位，保險人僅按給付金額較高的一項給付保險金。核定給付和醫(yī)療審核 傷殘給付的核定核定給付和醫(yī)療審核 傷殘給付的一些案例例一某被保險人保險金額5000元，一次意外傷害造成左上肢的腕關(guān)節(jié)機能永久完全喪失（殘疾程度百分比為20%），右上肢喪失一拇指（殘疾程度百分比為10%），兩眼眼瞼顯著缺損（殘疾程度百分比為20%），則保險人應(yīng)給付保險金為2500元，即：5000元（20%+10%+20%）=2500元若本例中同時還導(dǎo)致被保險人右上肢三大

20、關(guān)節(jié)全部機能永久喪失（殘疾程度百分比為50%），則保險人應(yīng)給付保險金為4500元，即5000元（20%+50%+20%）。核定給付和醫(yī)療審核 傷殘給付的一些案例核定給付和醫(yī)療審核 例二某被保險人保險金額10000元，在保險期間內(nèi)，第一次意外傷害造成一手喪失一拇指（殘疾程度百分比為10%），給付殘疾保險金1000元，第二次意外傷害在同一手喪失一食指（殘疾程度百分比為10%），合并第一次殘疾喪失一拇指，在給付表中可查到，在同一手喪失一拇指及一食指的殘疾程度百分比為15%，則該被保險人第二次可獲得的保險金為500元，即：保險金=10000元（15%-10%）=500元核定給付和醫(yī)療審核 例二核定給付

21、和醫(yī)療審核 按照保險合同的約定，準(zhǔn)確計算各項保險金重點注意學(xué)幼險附加住院醫(yī)療保險的分級累進制計算方法醫(yī)療保險金的給付在扣除100元免賠額后，采用分級累進制，具體如下：人民幣100元以上至1,000元部分 50%人民幣1,000元以上至5,000元部分 60%人民幣5,000元以上至10,000元部分 70%人民幣10,000元以上至30,000元部分 80%人民幣30,000元以上部分 90%賠款理算 賠款理算 審核保單承保情況 審核出險情況審核單證 （內(nèi)外部單證）核定保險責(zé)任 核定理算結(jié)果審核理賠費用意外健康險主要核賠流程 審核保單承保情況 意外健康險主要核賠流程 意外健康險理賠常見問題建工

22、團意險不同承保方式下的理賠問題三種承保方式：實際人數(shù)、建筑施工面積、工程總造價 理賠重點：事故是否發(fā)生在承保區(qū)域內(nèi)？出險人是否為投保單位職工？出險人是否從事保單約定的施工工作？按照承保方式，是否足額承保？意外健康險理賠常見問題建工團意險不同承保方式下的理賠問題意外健康險理賠常見問題學(xué)幼險附加意外傷害醫(yī)療保險和附加住院醫(yī)療保險同時索賠時的理算 如果投保人同時投保附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險和附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險，當(dāng)發(fā)生意外住院醫(yī)療費用時，被保險人（監(jiān)護人）可以在兩個附加險中選擇先在哪個條款項下進行賠付：如果實際賠付中達到了該附加險的保險金額，則該保險責(zé)任終止，未足額部分在另外一個附加險中按條款約定進行理賠。意外健康險理賠常見問題學(xué)幼險附加意外傷害醫(yī)療保險和附加意外健康險理賠常見問題補償原則下的醫(yī)療費用保險金的計算 計算方法首先根據(jù)被保險人發(fā)生的醫(yī)療費用進行剔除并理算，可計算出應(yīng)賠償金額，將該金額與被保險人未獲賠償部分進行比較，以較小者給付。舉例被保險人發(fā)生的總醫(yī)療費用（包括目錄外用藥）為A，根據(jù)被保險人在我公司所投保的條款，經(jīng)剔除并理算后得B，若被保險人在第三方（包括其他保險公司）已獲得賠償為C，若B（A-C）,則實際賠償金額為A-C；若B（A-C），則實際賠償金額為B。意外健康險理賠常見問題補償原則下的醫(yī)療費用保險金的計算 案例分析例：學(xué)生王某2019年1月1日購買了