心臟瓣膜病診療指南主動脈瓣及三尖瓣部分課件

1、 心臟瓣膜病診療指南解讀（二）解放軍總醫(yī)院心血管外科任崇雷9/25/20221 心臟瓣膜病診療指南解讀（二）解放軍總醫(yī)院心血管外科9/2概 況1998年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（美國）2000年: 中華醫(yī)學(xué)會胸心血管外科分會心臟瓣膜病診療指南 2006年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease （美國）2007年：ESC Guidelines o

2、n the Management of Valvular Heart Disease （歐洲）2008年: Focused Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease （美國）9/25/20222概 況1998年: ACC/AHA Guideline概 況9/25/20223概 況9/24/20223概 況9/25/20224概 況9/24/20224級：有用或有效Should be（beneficial, useful, and

3、 effective）級：存在爭議Conflicting a ：多數(shù)認(rèn)為有用或有效Reasonable b： 多數(shù)認(rèn)為其有用或有效待證明Considerable級： 一致認(rèn)為無用或無效，有時甚至有害。Should not （歐洲指南無此級別）證據(jù)水平 A：多個隨機(jī)臨床試驗(yàn).證據(jù)水平 B：單個隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)研究證據(jù)水平 C：專家共識、個案等概 況推薦級別證據(jù)水平9/25/20225級：有用或有效Should be（beneficial主動脈瓣狹窄(AS, Aortic Stenosis)9/25/20226主動脈瓣狹窄9/24/20226主動脈瓣狹窄嚴(yán)重程度 輕度中度 重度平均跨瓣壓差（mmH

4、g） 40峰值流速（m/s） 4.0瓣口面積 (cm2) 1.5 1.01.5 1.0瓣口面積 指數(shù) (cm2/m2) 40mmHg；而心輸出量低時，重度AS可能表現(xiàn)為較低的跨瓣壓差及流速與矯正手術(shù)相關(guān)的治療決策主要取決于有無癥狀。因此，絕對瓣口面積不是決定是否需要主動脈瓣置換的主要因素9/25/20227主動脈瓣狹窄嚴(yán)重程度 對于風(fēng)濕性AS患者，應(yīng)用抗菌素預(yù)防反復(fù)的風(fēng)濕熱是有指征的。合并高血壓的患者用適合的降壓藥物時應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。在患者還沒有發(fā)展至有癥狀時沒有特異的治療方案。有癥狀的患者需要手術(shù)而不是內(nèi)科治療。對于主動脈瓣，沒有內(nèi)科治療方法證明可以預(yù)防或阻止其病情進(jìn)展。同時，對于主動脈瓣病變患者

5、重要的是評估和鑒別心臟危險因素以預(yù)防合并CAD. ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated主動脈瓣狹窄內(nèi)科治療9/25/20228對于風(fēng)濕性AS患者，應(yīng)用抗菌素預(yù)防反復(fù)的風(fēng)濕熱是有指征的。A體力活動的推薦應(yīng)根據(jù)臨床檢查，特別強(qiáng)調(diào)狹窄病變的血流動力學(xué)嚴(yán)重程度。其嚴(yán)重性通常通過超聲多普勒判定，但在邊緣病例，精確確定狹窄程度可能需要心導(dǎo)管診斷。對于輕度主動脈瓣狹窄無癥狀患者，體力活動是不受限的，這些患者能夠參與競技運(yùn)動。中重度AS患者應(yīng)避免參加要求較高的的競技運(yùn)動。其它形式的活動可安全進(jìn)行，但建議在開始鍛煉及運(yùn)動項(xiàng)目前應(yīng)進(jìn)行評估

6、。主動脈瓣狹窄患者體力活動及鍛煉ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated9/25/20229體力活動的推薦應(yīng)根據(jù)臨床檢查，特別強(qiáng)調(diào)狹窄病變的血流動力學(xué)嚴(yán)I類指征(強(qiáng)適應(yīng)癥) 有癥狀的重度AS患者(IB)重度AS患者行CABG時(IC)重度AS患者行主動脈或其它心臟瓣膜外科手術(shù)時(IC)重度AS患者并且左室收縮功能不全（EF0.50）時(IC)AS外科手術(shù)指征ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated9/25/202210I類指征(強(qiáng)適應(yīng)癥) AS外科手術(shù)

7、指征ACC/AHA VHDIIa類適應(yīng)癥：對于中度AS行CABG、主動脈手術(shù)或其它心臟瓣膜手術(shù)者，AVR是合理的。 (IIa B)AS外科手術(shù)指征ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated9/25/202211IIa類適應(yīng)癥：AS外科手術(shù)指征ACC/AHA VHD GuIIb類適應(yīng)癥：對于重度AS無癥狀患者，運(yùn)動后有異常反應(yīng)者（例如癥狀進(jìn)展或無癥狀低血壓）可以考慮AVR ( IIb C)對于成人無癥狀重度AS，如果在開始有癥狀時迅速進(jìn)展可能性大（年齡、鈣化及CAD)或手術(shù)可能延遲，可以考慮AVR ( IIb C) 對于行CA

8、BG患者有輕度AS，當(dāng)有中重度瓣膜鈣化的明確證據(jù)，病情進(jìn)展可能很快時，可以考慮AVR ( IIb C) ，對于無癥狀的極重度AS(瓣口面積小于0.6 cm2 ，平均壓差大于60mmHg，流速大于5m/s），當(dāng)患者預(yù)期手術(shù)死亡率低于1，可以考慮AVR ( IIb C)AS外科手術(shù)指征ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated9/25/202212IIb類適應(yīng)癥：AS外科手術(shù)指征ACC/AHA VHD GuIII類適應(yīng)癥：無癥狀A(yù)S患者沒有以上列舉的II類手術(shù)指征，為預(yù)防猝死，AVR是沒有益處的(IIIB)AS外科手術(shù)指征ACC

9、/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated9/25/202213III類適應(yīng)癥：AS外科手術(shù)指征ACC/AHA VHD Gu血流動力學(xué)不穩(wěn)定的成人AS患者行AVR高危時，可以施行主動脈球囊瓣膜成形術(shù)，作為后繼施行外科手術(shù)的橋梁（IIbC)成人AS患者由于嚴(yán)重合并癥不能施行AVR時，可以施行主動脈球囊瓣膜成形術(shù)作姑息治療（IIbC)Class III: 成人AS患者主動脈球囊瓣膜成形術(shù)不推薦作為AVR的替代，確定更年輕成人患者沒有瓣膜鈣化者可能是一個例外（IIIB)主動脈瓣球囊瓣膜成形術(shù)的相對適應(yīng)癥 ACC/AHA VHD Guid

10、elines: 2008 Focused Update Incorporated9/25/202214血流動力學(xué)不穩(wěn)定的成人AS患者行AVR高危時，可以施行主動脈重度癥狀A(yù)S患者的治療策略ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update IncorporatedI類指征：有癥狀，或EF 0.50, 或合并CABG或其它心臟手術(shù)II類指征：運(yùn)動實(shí)驗(yàn)低血壓、嚴(yán)重瓣膜鈣化、病情進(jìn)展快、手術(shù)延遲等9/25/202215重度癥狀A(yù)S患者的治療策略ACC/AHA VHD Guide不能手術(shù)患者的內(nèi)科治療: 沒有延長生命的治療，僅有有限的內(nèi)科治療可用于緩解癥狀有肺充血的

11、患者，小心應(yīng)用地高辛、利尿劑、ACEI可能有益。然而應(yīng)認(rèn)識到，過分的減輕前負(fù)荷可能抑制心輸出量并降低全身動脈壓，對于重度AS患者特別注意對于AS所致急性肺水腫患者，硝普鈉可用于減輕充血并改善左室順應(yīng)性。此治療應(yīng)在ICU有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行對于收縮功能抑制或房顫患者，地高辛應(yīng)保留。藥物控制心室率是必須的如心絞痛是主要癥狀，小心應(yīng)用硝酸酯類及-B可能緩解癥狀對于暈厥沒有特別的治療，除非暈厥為緩慢或快速心律失常所致ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update IncorporatedAS不能手術(shù)患者的內(nèi)科治療9/25/202216不能手術(shù)患者的內(nèi)科治療:

12、 沒有延長生命的治療，僅有有限的內(nèi)特殊考慮- Special Consideration老年患者：由于沒有有效地內(nèi)科治療，而球囊成形也不能替代外科手術(shù)，對于所有AS引起癥狀的老年患者必須考慮AVR。瓣膜置換在任何年齡在技術(shù)上是可能的，但決定實(shí)施手術(shù)取決于多種因素包括患者的希望和期望與瓣膜狹窄有關(guān)的過度的或不適當(dāng)?shù)男氖曳屎窨赡苁菄g(shù)期合并癥及手術(shù)死亡率的一個標(biāo)志對于權(quán)衡相關(guān)風(fēng)險因素并鑒別高危及低危老年患者沒有完美的方法，但在個別患者這種風(fēng)險是可以估計的實(shí)施AVR的決定取決于潛在改善癥狀及存活率與手術(shù)合并癥及死亡率之間平衡的模糊分析ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focu

13、sed Update Incorporated9/25/202217特殊考慮- Special Consideration老AS已成為歐洲及北美最常見的VHD，在老年患者主要表現(xiàn)為鈣化性AS(大于65歲占27% ），第二位的病因是CHD，主要在年輕患者，而RHD已少見評價瓣膜狹窄程度要結(jié)合瓣口面積、壓差、流速及心功能等。當(dāng)瓣口面積小于1.0作為重度狹窄，然而對于特別小或大體表面積的患者，以0.6 cm2/m2)是有益的如果心輸出量正常，重度AS平均壓差小于50mmHg是不可能的。如存在低血流（通常左室功能不全所致），重度AS患者也許存在低壓差。只要壓差小于40mmHg，即使瓣口面積小也不能確定

14、重度AS，因?yàn)檩p中度病變瓣膜也許不能完全開放而產(chǎn)生“功能性小瓣膜面積”（假重度AS)AS的病因、評估ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-2689/25/202218AS已成為歐洲及北美最常見的VHD，在老年患者主要表現(xiàn)為鈣化注：中度AS指瓣口面積1-1.5cm2(0.6-0.9cm2/m2)或平均壓差3050mmHg級別重度AS有癥狀患者IB重度AS行CABG、升主動脈及其它心瓣膜手術(shù)患者IC重度AS無癥狀患者，有左室收縮功能不全（EF50%)除外其

15、它原因者IC重度AS無癥狀患者，運(yùn)動試驗(yàn)異常表現(xiàn)有癥狀I(lǐng)C 重度AS無癥狀患者，運(yùn)動試驗(yàn)異常表現(xiàn)血壓下降IIaC 中度AS行CABG、升主動脈及其它心瓣膜手術(shù)患者IIaC重度AS無癥狀患者，有中重度瓣膜鈣化及峰速每年遞增0.3m/sIIaCAS有低壓差（40mmHg）及有收縮功能儲備的左室功能不全I(xiàn)IaC 重度AS無癥狀患者，但運(yùn)動試驗(yàn)異常表現(xiàn)復(fù)雜室性心律失常IIbC 重度AS無癥狀患者，左室過度肥厚（15mm）除外高血壓IIbC AS有低壓差（40mmHg）及沒有收縮功能儲備的左室功能不全I(xiàn)IbC AS行主動脈瓣置換術(shù)的指征ESC Guidelines on the Management o

16、f VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-2689/25/202219注：中度AS指瓣口面積1-1.5cm2(0.6-0.9cm2嚴(yán)重 AS的治療策略ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268有癥狀EF 45、二瓣50，其它55)特別人群考慮ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart

17、Journal, 2007;28:230-2689/25/202225對于重度AS合并嚴(yán)重冠脈病變者，在瓣膜手術(shù)時應(yīng)盡可能同時行C重度AS有癥狀者，行CABG、主動脈或其它心臟瓣膜外科手術(shù)時，有左室收縮功能不全（EF0.50）者重度AS無癥狀者，運(yùn)動試驗(yàn)異常、病情進(jìn)展快、極重度狹窄、左室過度肥厚中度AS行CABG、主動脈或其它心臟瓣膜外科手術(shù)時輕度AS行CABG時，有明確的瓣膜鈣化證據(jù)AS但壓差40mmHg，有左室功能不全時AVR手術(shù)指征主動脈瓣狹窄治療總結(jié)9/25/202226重度AS有癥狀者，行CABG、主動脈或其它心臟瓣膜外科手術(shù)時內(nèi)科治療主動脈瓣狹窄治療總結(jié)無癥狀時沒有特異的治療方案。

18、有癥狀的患者需要手術(shù)而不是內(nèi)科治療。合并高血壓的患者用適合的降壓藥物時應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。有心衰、肺充血不適合手術(shù)者，小心應(yīng)用地高辛、利尿劑、ACEI或ARB，可能有益。-B應(yīng)避免。對于AS所致急性肺水腫患者，硝普鈉可用于減輕充血并改善左室順應(yīng)性。如心絞痛是主要癥狀，小心應(yīng)用硝酸酯類及-B可能緩解癥狀9/25/202227內(nèi)科治療主動脈瓣狹窄治療總結(jié)無癥狀時沒有特異的治療方案。有癥主動脈瓣返流Aortic Regurgitation9/25/202228主動脈瓣返流Aortic Regurgitation9/2急性重度AR，即使給予特殊的內(nèi)科治療，由于肺水腫、室性心律失常、電機(jī)械分離或循環(huán)衰竭致死是很常

19、見的。因此推薦進(jìn)行急診手術(shù)干預(yù)硝普納及正性肌力藥物如多巴胺或多巴酚丁胺可以增加前向血流及降低左室舒張末壓，在術(shù)前暫時治療是有用的 雖然beta-B經(jīng)常用于主動脈夾層，但這些藥物應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用，因?yàn)槠湓诩毙訟R初始將阻斷代償性的心動過速對于IE所致急性重度AR，手術(shù)不應(yīng)推遲，特別是有低血壓、肺水腫或有低心排證據(jù)時IABP是禁忌癥急性AR內(nèi)科治療ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated9/25/202229急性重度AR，即使給予特殊的內(nèi)科治療，由于肺水腫、室性心律失I類和II類指征重度AR患者伴有癥狀或左心室功能不全，由于心臟或非

20、心臟因素不主張施行外科手術(shù)治療時，有指征長期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療（IB）（有癥狀或心功能不全不適合手術(shù)者）對于合并心衰癥狀及嚴(yán)重左室功能不全者，為改善血流動力學(xué)在行AVR術(shù)前應(yīng)用血管擴(kuò)張劑短期治療是合理的（IIaC） （有癥狀及心功能不全者術(shù)前短期應(yīng)用）對于重度AR無癥狀患者有左室擴(kuò)大但收縮功能正常者，可以考慮長期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療（IIbC）（左室擴(kuò)大無癥狀者延長代償期）ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated慢性主動脈瓣反流內(nèi)科治療適應(yīng)癥9/25/202230I類和II類指征ACC/AHA VHD GuidelinesI

21、II類指征輕中度AR無癥狀患者且左室功能正常長期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療無指征 （IIIB）左室收縮功能不全適合AVR的無癥狀患者，長期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療無指征 （IIIC） 左室功能正?；蜉p中度左室收縮功能不全適合行AVR的有癥狀患者，長期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療無指征 （IIIC）慢性主動脈瓣反流內(nèi)科治療ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated慢性主動脈瓣反流內(nèi)科治療禁忌癥9/25/202231III類指征慢性主動脈瓣反流內(nèi)科治療ACC/AHA VHD 血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、肼苯噠嗪、硝苯地平、非洛地平，ACEI血管擴(kuò)張劑3個應(yīng)用指

22、征均為重度AR. 一是對無法手術(shù)者可長期應(yīng)用，第二條僅對適合手術(shù)者短期治療；第三條為延長無癥狀患者的代償期。如應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，其目標(biāo)是降低收縮壓，藥物劑量應(yīng)當(dāng)增加直至收縮壓降低或有副作用。由于左室輸出量增加，不可能降低收縮壓到正常，應(yīng)當(dāng)避免過分增加藥物劑量以使收縮壓降至正常。對于血壓正常及左室大小正常者，其作用未知，沒有應(yīng)用指征對于輕中度AR無癥狀患者無高血壓，不推薦血管擴(kuò)張劑。而對于有癥狀患者不能用長期藥物治療代替手術(shù)治療，除非不能手術(shù)治療。對于無癥狀患者，沒有證據(jù)支持長期應(yīng)用地高辛、利尿劑、正性肌力藥物；也沒有任何藥物應(yīng)用于輕中度AR的相關(guān)證據(jù)慢性主動脈瓣反流內(nèi)科治療ACC/AHA VHD

23、 Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated9/25/202232血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、肼苯噠嗪、硝苯地平、非洛地平，ACEI慢對于AR，沒有證據(jù)表明鍛煉將導(dǎo)致或加快左室功能不全的進(jìn)展。正常左室收縮功能無癥狀患者可以參與任何形式的日常體力活動，包括輕度鍛煉劑一些競技運(yùn)動。靜力訓(xùn)練應(yīng)當(dāng)避免。參與競技運(yùn)動前，推薦進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)以評價患者可以承受的鍛煉強(qiáng)度AR患者體力活動及鍛煉ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated9/25/202233對于AR，沒有證據(jù)表明鍛煉將導(dǎo)致或加快左室功能不全

24、的進(jìn)展。A主動脈瓣置換術(shù)(AVR)或主動脈修復(fù)(AVP)的手術(shù)指征I類指征(強(qiáng)適應(yīng)癥)：有癥狀的重度AR患者，無論左室收縮功能狀況如何(IB)慢性重度AR無癥狀患者，休息時有左室收縮功能不全（EF0.50)但有嚴(yán)重左室擴(kuò)張(EDD75mm, ESD55mm)者，行AVR是合理的(IIaB)ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update IncorporatedIIb類指征：中度AR患者行升主動脈手術(shù)時可以考慮AVR (IIbC)中度AR患者行CABG時可以考慮AVR (IIbC)重度AR無癥狀患者，休息時左室收縮功能正常(EF0.50)，當(dāng)左室擴(kuò)張程度超

25、過EDD70mm/ESD50mm，有左室進(jìn)行性擴(kuò)張、運(yùn)動耐力下降及運(yùn)動后異常血流動力學(xué)反應(yīng)證據(jù)者(IIbC)9/25/202235AR行AVR的指征IIa類指征：ACC/AHA VHD GuAR行AVR的禁忌癥III類指征：對于輕中重度無癥狀A(yù)R患者，左室收縮功能正常(EF0.50)，左室擴(kuò)張程度不是中重度(EDD70mm/ESD50mm)者，AVR不是指征(IIIB)ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated9/25/202236AR行AVR的禁忌癥III類指征：ACC/AHA VHD G2006 WRITING COMM

26、ITTEE MEMBERS, et al. Circulation 2008;118:e523-e661慢性重度主動脈瓣返流的處理策略I類指征 有癥狀，或EF 70-75mm, ESD50-55mm9/25/2022372006 WRITING COMMITTEE MEMBERS主動脈瓣返流老年患者的特殊考慮老年主動脈瓣疾病患者大部分是AS或AS并AR，單純的AR不常見。一般老年AR患者的預(yù)后較青年或中年患者差超過75歲的患者更可能在左室擴(kuò)大的較早階段發(fā)展至有癥狀或左室功能不全，術(shù)后有更頑固的心室功能不全及心衰癥狀，比年輕患者有著更差的術(shù)后生存率 許多此類患者同時合并CAD，在評估癥狀、左室功

27、能不全及外科手術(shù)指征時必須考慮由于治療的目標(biāo)是改進(jìn)生活質(zhì)量而不是延長壽命，對于確定是否實(shí)施AVR，癥狀是最重要的指導(dǎo)但是，如手術(shù)風(fēng)險與其他健康患者相當(dāng)，期盼可以改善遠(yuǎn)期結(jié)果，對于發(fā)展至左室功能不全的無癥狀或輕度癥狀患者應(yīng)考慮AVRACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated9/25/202238主動脈瓣返流老年患者的特殊考慮老年主動脈瓣疾病患者大部分是A升主動脈擴(kuò)張伴主動脈瓣二瓣畸形檢查和治療的強(qiáng)適應(yīng)癥 已知主動脈瓣二瓣畸形患者應(yīng)當(dāng)先做經(jīng)胸超聲心動圖檢查，以確定主動脈根部和升主動脈的直徑。（IB）UCG不能確定主動脈根部或升主

28、動脈形態(tài)的主動脈瓣二瓣畸形患者，有指征施行心臟MRI或CT 檢查（IC）主動脈瓣二瓣畸形患者并主動脈根部或升主動脈擴(kuò)大（直徑4.0cm），應(yīng)當(dāng)采用心臟超聲、MRI或CT，對主動脈根部/升主動脈的大小和形態(tài)進(jìn)行每年一次的系列評估（IC）主動脈瓣二瓣畸形患者如果主動脈根部或升主動脈直徑5.0cm或直徑增加速度=0.5cm/年，有指征施行外科修復(fù)主動脈根部或置換升主動脈（IC）由于重度AS或AR行AVR的二瓣畸形患者，如果主動脈根部或升主動脈直徑4.5cm，則有指征修復(fù)主動脈根部或置換升主動脈（IC） ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incor

29、porated9/25/202239升主動脈擴(kuò)張伴主動脈瓣二瓣畸形檢查和治療的強(qiáng)適應(yīng)癥 已知主動升主動脈擴(kuò)張伴主動脈瓣二瓣畸形檢查和治療的相對適應(yīng)癥 Class IIa對于主動脈瓣二葉畸形并主動脈根部擴(kuò)張（直徑4.0cm）的患者，如果不適合外科矯治，且沒有中重度AR，給予-B 是合理的。（IIaC） 主動脈瓣二葉畸形患者，當(dāng)超聲檢查出主動脈根部擴(kuò)張，為進(jìn)一步證實(shí)主動脈擴(kuò)張的嚴(yán)重程度及升主動脈的累及范圍，行心臟MRI或CT檢查是合理的（IIaB）ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated9/25/202240升主動脈擴(kuò)張伴主動

30、脈瓣二瓣畸形檢查和治療的相對適應(yīng)癥 Cla級別重度AR 有癥狀患者（呼吸困難、心功能II/III/IV或心絞痛）IB 無癥狀患者休息時EF50，有嚴(yán)重左室擴(kuò)大（EDD70mm/ESD50mm或25mm/m2)IIaC不管AR嚴(yán)重程度如何，主動脈根部病變主動脈直徑超過最大限制 =45的馬凡綜合征患者IC =50的二瓣畸形患者IIaC =55的其他患者IIaC主動脈瓣返流的手術(shù)指征ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-2689/25/202241級別重度A

31、R 有癥狀患者（呼吸困難、心功能II/III/I主動脈瓣返流的治療策略ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268有意義的升主動脈擴(kuò)張重度AR, 有癥狀重度AR, EF 70mm, ESD50mm)，9/25/202242主動脈瓣返流的治療策略ESC Guidelines on t主動脈瓣返流內(nèi)科治療ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal

32、, 2007;28:230-268對于不易耐受的急性AR可以應(yīng)用硝普鈉及正性肌力藥物（多巴胺或多巴酚丁胺）以穩(wěn)定臨床情況。對于慢性重度AR并心衰者，當(dāng)手術(shù)為禁忌癥或一旦有術(shù)后頑固性左室功能不全時，ACEI是治療的選擇對于高血壓無癥狀患者，用擴(kuò)血管藥物如ACEI或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑等降壓藥物的指征是正當(dāng)?shù)?。對于無癥狀患者沒有高血壓者，沒有證明對于馬凡綜合癥患者，beta-B延緩主動脈擴(kuò)張的進(jìn)展，在術(shù)后也應(yīng)給予。重度AR患者，用beta-B 應(yīng)非常謹(jǐn)慎，因其舒張期時間的延長會增加返流量。然而，對于嚴(yán)重左室功能不全者可以應(yīng)用AR患者應(yīng)給予教育預(yù)防心內(nèi)膜炎及抗生素預(yù)防應(yīng)用9/25/202243主動

33、脈瓣返流內(nèi)科治療ESC Guidelines on thESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268特殊患者人群Special patient populations中度AR患者行CABG或二尖辧手術(shù)者，決定置換主動脈瓣應(yīng)個體化，需根據(jù)AR的病因、年齡、病情進(jìn)展、及瓣膜修復(fù)的可能性。在二尖辧手術(shù)時，當(dāng)進(jìn)行瓣膜置換較瓣膜修復(fù)時更經(jīng)?？紤]同時行主動脈瓣置換。如AR需要手術(shù)伴隨重度MR，兩者都應(yīng)手術(shù)。通常主動脈瓣將需要置換，而二尖辧手術(shù)取決于成功修復(fù)的機(jī)會大

34、小。如修復(fù)機(jī)會小，由于主動脈瓣手術(shù)可能需要抗凝，二尖辧置換可能優(yōu)先選擇。如伴隨MR不需要馬上手術(shù)，決定更困難、需要個體化，但如果二尖辧返流是器質(zhì)性的且修復(fù)可能，那么同時行二尖辧手術(shù)治療是有吸引力的。9/25/202244ESC Guidelines on the ManagemeAR手術(shù)指征主動脈瓣返流治療總結(jié)有意義的升主動脈擴(kuò)張(馬凡45，二瓣50，其它55）重度AR，有癥狀重度AR，EF70-75mm 或 ESD50-55mm中重度AR合并CABG、主動脈及其它瓣膜手術(shù)9/25/202245AR手術(shù)指征主動脈瓣返流治療總結(jié)有意義的升主動脈擴(kuò)張(馬凡4急性AR：硝普納、多巴胺/多巴酚丁胺慢性

35、AR：高血壓用擴(kuò)血管藥物如ACEI或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑等降壓藥物血管擴(kuò)張劑3個應(yīng)用指征均為重度AR： 一是對無法手術(shù)者可長期應(yīng)用，第二條僅對適合手術(shù)者短期治療；第三條為延長無癥狀患者的代償期。對于馬凡綜合癥患者，beta-B延緩主動脈擴(kuò)張的進(jìn)展無癥狀患者沒有高血壓者沒有指征用血管擴(kuò)張劑、地高辛、利尿劑、正性肌力等藥物AR內(nèi)科治療主動脈瓣返流治療總結(jié)9/25/202246急性AR：硝普納、多巴胺/多巴酚丁胺AR內(nèi)科治療主動脈瓣返流I類指征對于重度TR患者合并需要手術(shù)治療的二尖辧疾病，三尖瓣修復(fù)是有益的 (IB)IIa類指征重度原發(fā)性TR有癥狀時，三尖瓣替換或瓣環(huán)成形是合理的. (IIaC)重

36、度TR繼發(fā)于病理性/異常的三尖瓣葉，不能行瓣環(huán)成形或瓣膜修復(fù)時，三尖瓣置換是合理的. (IIaC)IIb類指征不到重度TR的患者，行二尖辧手術(shù)時有PAH或三尖瓣環(huán)擴(kuò)大時，三尖瓣環(huán)成形是可以考慮的. (IIbC)三尖瓣疾病治療指征ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated9/25/202247I類指征三尖瓣疾病治療指征ACC/AHA VHD GuideIII類指征（禁忌癥）無癥狀的TR患者，在二尖辧正常的情況下其肺動脈壓小于60mmHg時，三尖瓣置換或瓣環(huán)成形是沒有指征的. (IIIC)對于輕度原發(fā)性TR患者，三尖瓣置換或瓣環(huán)

37、成形是沒有指征的. (IIIC)三尖瓣疾病治療指征ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated9/25/202248III類指征（禁忌癥）三尖瓣疾病治療指征ACC/AHA VH患者臨床狀況及三尖瓣病變的原因通常決定著適合的治療策略手術(shù)治療TR的時機(jī)有爭議，但目前爭議已消失。在二尖辧手術(shù)時，對TR行三尖瓣手術(shù)是常見的，與三尖瓣環(huán)擴(kuò)大所致的TR應(yīng)當(dāng)進(jìn)行三尖瓣成形，因?yàn)槿獍戥h(huán)擴(kuò)大是一個進(jìn)行性的過程，如果不處理將可能進(jìn)展為重度TR.近年來，對于重度TR，三尖瓣環(huán)成形已成為一個確定的手術(shù)方法當(dāng)三尖瓣葉自身有病變、畸形或受損時，應(yīng)用低瓣

38、架的機(jī)械瓣或生物瓣行瓣膜置換經(jīng)常是必須的。由于機(jī)械瓣伴隨著高栓塞率的并發(fā)癥，三尖瓣位置優(yōu)先應(yīng)用生物瓣。三尖瓣疾病治療指征解讀ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated9/25/202249患者臨床狀況及三尖瓣病變的原因通常決定著適合的治療策略三尖瓣ESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268三尖瓣狹窄平均壓差大于5mmHg被作為臨床有意義的TS標(biāo)準(zhǔn)，除非三維超聲，幾何法測定瓣口面積一

39、般不可能。手術(shù)治療：缺少柔軟的瓣葉是保守技術(shù)的主要限制。對于瓣膜置換，即使仍有爭議，通常優(yōu)先應(yīng)用生物瓣而不是機(jī)械瓣，因后者的栓塞高風(fēng)險及前者在三尖瓣位置滿意的長期耐用性。經(jīng)皮球囊三尖瓣擴(kuò)張：僅在有限的病例應(yīng)用，要么單純應(yīng)用要么與二尖辧球囊成形聯(lián)用，經(jīng)常導(dǎo)致有意義的返流。干預(yù)指征：三尖瓣干預(yù)通常在對盡管行內(nèi)科治療仍有癥狀患者干預(yù)其它瓣膜病變時進(jìn)行的。保守手術(shù)或瓣膜置換取決于解剖及瓣膜成形的外科技術(shù)。內(nèi)科治療：存在心衰時，利尿劑是有用的，但作用有限。預(yù)防心內(nèi)膜炎是合適的。9/25/202250ESC Guidelines on the ManagemeESC Guidelines on the Management of VHDESC Guidelines. European Heart Journal, 2007;28:230-268三尖瓣返流病因：病理性TR更經(jīng)常是功能性的，而不是由于原發(fā)瓣膜損害所致自然病史：對于原發(fā)性TR，有限的可用數(shù)據(jù)表明重度TR預(yù)后不佳，即使多年功能上耐受很好。功能性TR在處理其病因后隨著右心衰改善可能減輕或消失。然而，三尖瓣返流即使在成功糾正左側(cè)瓣膜損害后仍會持續(xù)。手術(shù)結(jié)果：瓣環(huán)成形術(shù)在保守外科中是主要的。人工環(huán)比縫合技術(shù)有著更好的長期結(jié)果，5年殘余TR發(fā)生率分別是1