醫(yī)院綜合質(zhì)量與安全目標管理考核方案

1、綜合質(zhì)量與安全目標管理考核方案（試行）為進一步加強醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平的目標考核、動態(tài)監(jiān)管和科學(xué)評價，建立健全并深化落實系統(tǒng)、規(guī)范的醫(yī)院質(zhì)量指標控制體系和評價辦法，不斷提升醫(yī)院標準化、規(guī)范化和科學(xué)化管理水平，參照二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）及醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動檢查標準2012版，結(jié)合我院實際情況,特制訂本方案。一、目的(一)建建立質(zhì)量量與安全全的長效效管理和和考核機機制，實實現(xiàn)醫(yī)院院質(zhì)量與與安全管管理的持持續(xù)改進進，逐步步形成全全院共同同參與質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理的醫(yī)院院文化。(二)根根據(jù)醫(yī)院院質(zhì)量與與安全監(jiān)監(jiān)控指標標，加強強對重點點部門、關(guān)鍵環(huán)環(huán)節(jié)和薄薄弱環(huán)節(jié)節(jié)的質(zhì)量量與安全

2、全監(jiān)督與與評價，不斷提提升醫(yī)院院質(zhì)量與與安全管管理水平平。(三)建建立質(zhì)量量與安全全管理的的多部門門協(xié)作機機制，加加強部門門間溝通通協(xié)作，實現(xiàn)質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理信息的的有效傳傳遞。(四)督督促各科科室認真真履行崗崗位職責責，全面面落實醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量量與安全全管理目目標。(五)充充分發(fā)揮揮臨床科科室主任任職能，轉(zhuǎn)變機機關(guān)職能能部門的的工作作作風，增增強為臨臨床一線線服務(wù)的的意識，不斷提提高管理理技能和和服務(wù)水水平，逐逐步實現(xiàn)現(xiàn)質(zhì)量意意識、工工作水準準、服務(wù)務(wù)模式和和管理方方式的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變。二、醫(yī)院院質(zhì)量與與安全管管理組織織體系(附件11)醫(yī)院質(zhì)量量與安全全管理組組織體系系包括：醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理

3、委員會會、質(zhì)量量管理部部門與各各職能部部門、科科室質(zhì)量量與安全全管理小小組等。1.院長長為醫(yī)院院質(zhì)量與與安全管管理第一一責任人人，負責責制定醫(yī)醫(yī)院綜綜合質(zhì)量量與安全全目標管管理考核核方案（下簡簡稱方方案）、確定定全院與與各科室室/各部部門的質(zhì)質(zhì)量與安安全指標標、確定定各職能能部門的的質(zhì)量與與安全管管理目標標與職責責；2.各職職能部門門根據(jù)方案負責制制定本部部門質(zhì)量量與安全全管理考考核辦法法并組織織考核實實施，考考核結(jié)果果每月報報送質(zhì)量量管理部部門；質(zhì)量管管理部門門通過對對醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量與安安全相關(guān)關(guān)指標的的收集、統(tǒng)計和和分析，充分運運用統(tǒng)計計數(shù)據(jù)、統(tǒng)計指指標等規(guī)規(guī)范的質(zhì)質(zhì)量管理理手段，全面掌掌控我

4、院院各臨床床、醫(yī)技技科室的的質(zhì)量與與安全管管理和實實施情況況，實現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量與安安全的標標準化、規(guī)范化化、科學(xué)學(xué)化管理理和持續(xù)續(xù)改進，同時為為各臨床床、醫(yī)技技科室質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理提供指指導(dǎo)；3.科室室質(zhì)量與與安全管管理小組組根據(jù)方案和各部部門考核核辦法負負責制定定本科室室質(zhì)量與與安全管管理工作作計劃并并組織自自查，同同時結(jié)合合質(zhì)量管管理部門門反饋意意見進行行分析整整改。三、質(zhì)量量與安全全管理指指標體系系(附件件2-33)醫(yī)院質(zhì)量量與安全全管理指指標體系系是系統(tǒng)統(tǒng)地評價價醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理水平的的重要依依據(jù)。通通過對醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量量與安全全相關(guān)指指標的收收集、統(tǒng)統(tǒng)計和分分析，充充分運用用

5、統(tǒng)計數(shù)數(shù)據(jù)、統(tǒng)統(tǒng)計指標標等規(guī)范范的質(zhì)量量管理手手段，全全面掌控控我院各各臨床、醫(yī)技科科室的質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理和實施施情況，實現(xiàn)醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量量與安全全的標準準化、規(guī)規(guī)范化、科學(xué)化化管理和和持續(xù)改改進，同同時為各各臨床、醫(yī)技科科室質(zhì)量量與安全全管理提提供指導(dǎo)導(dǎo)。四、綜合合質(zhì)量與與安全目目標管理理考核體體系實施綜合合質(zhì)量與與安全目目標管理理，是狠狠抓醫(yī)院院自身建建設(shè)，規(guī)規(guī)范醫(yī)院院管理，實現(xiàn)質(zhì)質(zhì)量與安安全指標標體系與與科室規(guī)規(guī)范管理理有效結(jié)結(jié)合，切切實提高高醫(yī)療服服務(wù)質(zhì)量量水平的的重要手手段，綜綜合質(zhì)量量與安全全目標管管理考核核體系本本著實事事求是、合理規(guī)規(guī)范、操操作性強強、便于于考核評評價和橫橫向比

6、較較的原則則設(shè)計。(一)醫(yī)醫(yī)院綜合合質(zhì)量與與安全目目標管理理考核體體系的組組成醫(yī)院綜合合質(zhì)量與與安全目目標管理理考核體體系由醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量與安全全目標考考核、服服務(wù)質(zhì)量量目標考考核(含含滿意度度)和教教學(xué)科研研目標考考核三部部分共同同組成。醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與安安全目標標考核分分為病病區(qū)臨床床科室綜綜合質(zhì)量量考核表表醫(yī)療療組、病區(qū)區(qū)臨床科科室綜合合質(zhì)量考考核表護理理組、非病病區(qū)臨床床科室綜綜合質(zhì)量量考核表表醫(yī)療療組、非病病區(qū)臨床床科室綜綜合質(zhì)量量考核表表護理理組、醫(yī)技技科室綜綜合質(zhì)量量與安全全考核表表、職能科科室綜合合質(zhì)量考考核表六個部部分；服服務(wù)質(zhì)量量目標考考核(含含滿意度度)按醫(yī)醫(yī)德醫(yī)風風考評辦辦法

7、執(zhí)行行，對反反復(fù)出現(xiàn)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)質(zhì)量缺陷陷的單位位和個人人提交院院務(wù)會討討論決定定處理意意見；教教學(xué)科研研目標考考核由科科教科按按相關(guān)文文件進行行；本方案重點對對醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與安安全目標標進行考考核。1病病區(qū)臨床床科室綜綜合質(zhì)量量考核表表醫(yī)療療組分分為醫(yī)療療指標評評價、醫(yī)醫(yī)療制度度與流程程執(zhí)行評評價、醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量評價三三方面內(nèi)內(nèi)容，總總分1000分（外科系統(tǒng)統(tǒng)總1110分，折算成成1000分，即即所得分分0.991）。 2.病區(qū)臨臨床科室室綜合質(zhì)質(zhì)量考核核表護理組組分為為護理指指標評價價、護理理制度與與流程執(zhí)執(zhí)行評價價、護理理質(zhì)量評評價三方方面內(nèi)容容，總分分1000分。 3.非病區(qū)區(qū)臨床科科室綜合合

8、質(zhì)量考考核表醫(yī)療療組含含麻醉科科、中醫(yī)醫(yī)科、口口腔科、皮膚科科獨立列列表評價價，總分分1000分。4. 非病區(qū)區(qū)臨床科科室綜合合質(zhì)量考考核表護理理組含含手術(shù)室室、注射射室、血血透室、供應(yīng)室室獨立列列表評價價，總分分1000分。5.醫(yī)醫(yī)技科室室綜合質(zhì)質(zhì)量與安安全考核核表由由科室管管理、持持續(xù)改進進、院感感管理等等組成，總分1100分分。6.職職能科室室綜合質(zhì)質(zhì)量考核核表由由服務(wù)質(zhì)質(zhì)量、科科室管理理、質(zhì)量量指標等等組成，總分1100分分。(二)醫(yī)醫(yī)院綜合合質(zhì)量與與安全目目標管理理考核及及獎懲辦辦法:1.病病區(qū)臨床床科室綜綜合質(zhì)量量考核表表醫(yī)療療組考考核方法法：由醫(yī)醫(yī)務(wù)科和和院感科科按各自自職責組組

9、織實施施，每周周四、五五下午為為臨床科科室綜合合質(zhì)量與與安全醫(yī)醫(yī)療考核核時間，次月第第5個工工作日前前將上月月考核匯匯總結(jié)果果及分析析改進意意見報質(zhì)質(zhì)控科。2.病病區(qū)臨床床科室綜綜合質(zhì)量量考核表表護理理組、非病病區(qū)臨床床科室綜綜合質(zhì)量量考核表表護理理組考考核方法法：由護護理部組組織實施施，次月月第5個個工作日日前將上上月考核核匯總結(jié)結(jié)果及分分析改進進意見報報質(zhì)控科科。3. 病病區(qū)臨床床科室綜綜合質(zhì)量量考核表表中“科室管管理”內(nèi)容、非病區(qū)區(qū)臨床科科室、醫(yī)醫(yī)技科室室、職能能科室的的綜合質(zhì)質(zhì)量與安安全考核核： 由由醫(yī)院考考核小組組考核，于次月月5個工工作日前前將上月月考核匯匯總結(jié)果果及分析析改進意意

10、見報質(zhì)質(zhì)控科。（1）大大外科組組（婦產(chǎn)產(chǎn)科、泌泌尿外科科、康復(fù)復(fù)理療科科、五官官科、神神經(jīng)外科科、普外外科、骨骨科）：組長：肖肖東泉 成成員：呂呂旭英、方奕曦曦（2）大大內(nèi)科組組（內(nèi)一一科、內(nèi)內(nèi)二科、內(nèi)三科科、急診診科、兒兒科、感染染性疾病病科）：組長：曾曾華元 成成員：黃黃玉美、李明輝輝（3）醫(yī)醫(yī)技組（室、放放射科、病理科科、輸血血科、檢檢驗科、體檢中中心、超超聲科、電生理理科、院院前急救救科、藥藥劑科）：組長：楊楊 軍軍 成員：呂 嵐嵐、周 旖（4）非非病區(qū)臨臨床組（口腔科科、皮膚膚科、中中醫(yī)科、麻醉科科、手術(shù)術(shù)室、供供應(yīng)室、注射室室、血透透室）：組長：朱朱耀禮 成成員：魏魏日初、劉濤（5

11、）職職能科室室組（院院辦、黨黨辦、人人事科、質(zhì)控科科、審計計科、財財務(wù)科、總務(wù)科科、醫(yī)務(wù)務(wù)科、公公共衛(wèi)生生科、宣宣教科、醫(yī)?？瓶啤⒖平探炭?、護護理部、院感科科、信息息中心、設(shè)備科科）：組長：賴賴曉榕成員：陳陳圣文、肖冰（第第1季度度）；謝謝芳林、劉雯（第2季季度）；羅建華華、劉丹丹（第33季度）；劉貴貴長、周周萍（第第4季度度）（6）科科室醫(yī)療療服務(wù)、效能督督查組組長：朱朱艷萍 副組長長：羅曉曉云成員：丁丁易云、徐林鳳鳳、李金金蘭、尹尹麗、劉劉悅、劉劉達紅、溫林林林、曾金金平4.考核核人員每每參加考考核工作作半天補補助500元，由由相關(guān)職職能科室室按月造造表匯總總名單交交財務(wù)科科統(tǒng)一核核發(fā)，考

12、考核成績績每月以以各病區(qū)區(qū)臨床科科室（醫(yī)醫(yī)療組、護理組組）、非非病區(qū)臨臨床科室室（醫(yī)療療組、護護理組）和醫(yī)技技科室、職能科科室為考考核單位位進行統(tǒng)統(tǒng)計，分分別計算算當月考考核總分分，總分分分段與與當月獎獎金等掛掛鉤：各考核單單位考核核總分95分分視為合合格；每每月考核核總分分分段與當當月獎金金等掛鉤鉤，具體體如下：（1）考考核總分分955分，每每下降11分扣除除考核單單位獎金金5000元，所所扣除的的獎金由由科室、部門負負責人落落實到個個人，同同時扣除除科室、部門所所有負責責人當月月職務(wù)津津貼100；（2）考考核總分分900分以下下部分，每下降降1分扣扣除考核核單位獎獎金10000元元，所扣扣

13、除的獎獎金由科科室、部部門負責責人落實實到個人人，同時時扣除科科室、部部門所有有負責人人當月職職務(wù)津貼貼20(最高高不超過過當月津津貼)；（3）質(zhì)質(zhì)控科每每月匯總總各考核核單位當當月考核核總分，每月110日前前將上月月扣罰獎獎金報送送財務(wù)科科執(zhí)行，但扣發(fā)發(fā)獎金最最高不超超過該考考核單位位該月獎獎金的一一五%。季度內(nèi)內(nèi)同一人人員出現(xiàn)現(xiàn)同類性性質(zhì)差錯錯累計33次以上上(含33次)扣扣該科室室、部門門負責人人5000元；5.所扣扣除獎金金、職務(wù)務(wù)津貼和和醫(yī)院與與其匹配配1000%的資資金設(shè)立立綜合質(zhì)質(zhì)量考核核優(yōu)秀獎獎，每季季度質(zhì)控控科提出出對綜合合質(zhì)量管管理優(yōu)秀秀的部門門、科室室(病區(qū)區(qū))的獎獎勵建

14、議議，報院院長辦公公會決定定。6. 綜綜合質(zhì)量量考核優(yōu)優(yōu)秀獎：根據(jù)考考核得分分進行按按考核組組科室排排名，大大外科組組（醫(yī)療療、護理理）、大大內(nèi)科組組（醫(yī)療、護理）、醫(yī)技技組各取取前2名名，獎金金按6：4分配配;非病病區(qū)臨床床組醫(yī)、護各取取前1名名；職能能科室組組取前4名，獎獎金按44:3:2:11分配。如某組所有有科室均均在955分以上上，由醫(yī)院院獎勵該該組人均均3000元，醫(yī)醫(yī)院進行行復(fù)查，如考核核不實所所發(fā)獎金金由考核核人員承承擔。6.綜合合質(zhì)量檢檢查考核核結(jié)果與與科室和和個人評評先評優(yōu)優(yōu)掛鉤。五、醫(yī)院院綜合質(zhì)質(zhì)量與安安全目標標管理考考核結(jié)果果反饋總總結(jié)1. 每每月由質(zhì)質(zhì)控科分分析全院院

15、質(zhì)量與與安全管管理情況況：分析析本月質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理指標完完成、統(tǒng)統(tǒng)計指標標變化情情況，查查找問題題，并將將本月各各職能部部門(醫(yī)醫(yī)務(wù)科、護理部部、門診診部等)的考核核情況向向院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)匯報，對存在在的質(zhì)量量與安全全問題，由相對對應(yīng)的職職能部門門負責整整改，并并將整改改成效上上報質(zhì)控控科；2. 質(zhì)質(zhì)控科每每月出一一期醫(yī)院院質(zhì)控通通報，質(zhì)質(zhì)量檢查查與考核核結(jié)果每每月在醫(yī)醫(yī)院質(zhì)控控通報上上公示，對優(yōu)點點、存在在的缺陷陷、不良良事件等等在科主主任例會會及醫(yī)技技聯(lián)席會會上通報報。3.每季季度或根根據(jù)需要要召開醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量量與安全全管理委委員會專專題會議議，研究究分析全全院的質(zhì)質(zhì)量與安安全問題題，探討討

16、解決方方案，實實現(xiàn)醫(yī)院院質(zhì)量與與安全持持續(xù)改進進；六、本方方案自發(fā)發(fā)布之日日起試行行，解釋釋權(quán)歸質(zhì)質(zhì)控科。附件：1.興國國縣質(zhì)量量與安全全管理組組織體系系2.興國國縣人民民醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理指標體體系3.興國國縣人民民醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量與安安全統(tǒng)計計指標體體系4. 病區(qū)臨臨床科室室綜合質(zhì)質(zhì)量考核核表醫(yī)療組組5.非非病區(qū)臨臨床科室室綜合質(zhì)質(zhì)量考核核表醫(yī)療組組5-1口腔科科綜合質(zhì)質(zhì)量考核核表5-2麻醉科科綜合質(zhì)質(zhì)量考核核表5-3皮膚科科綜合質(zhì)質(zhì)量考核核表5-4中醫(yī)科科綜合質(zhì)質(zhì)量考核核表6.病病區(qū)臨床床科室綜綜合質(zhì)量量考核表表護理理組6-1臨臨床科室室綜合質(zhì)質(zhì)量考核核表(病病區(qū)、急急診科)(1000分

17、)6-1 重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)科護護理工作作質(zhì)量考考核標準準6-2 護理理工作質(zhì)質(zhì)量考核核標準7.非非病區(qū)臨臨床科室室綜合質(zhì)質(zhì)量考核核表護理組組7-1供應(yīng)室室綜合質(zhì)質(zhì)量考核核表7-2注射室室綜合質(zhì)質(zhì)量考核核表7-3手術(shù)室室綜合質(zhì)質(zhì)量考核核表7-4血透室室綜合質(zhì)質(zhì)量考核核表8.醫(yī)醫(yī)技科室室綜合質(zhì)質(zhì)量與安安全考核核表81.檢驗科科綜合質(zhì)質(zhì)量考核核表82和和、放射射科綜合合質(zhì)量考考核表(1000分)83.超聲診診斷科綜綜合質(zhì)量量考核表表(1000分)84.電生理理科綜合合質(zhì)量考考核表(1000分)85.病理科科綜合質(zhì)質(zhì)量考核核表(1100分分) 8-6.輸血科科綜合質(zhì)質(zhì)量考核核表(1100分分)8-7.藥劑科

18、科綜合質(zhì)質(zhì)量考核核表(1100分分)8-8院院前急救救科綜合合質(zhì)量標標準(1100分分)8-9體體檢中心心綜合質(zhì)質(zhì)量考核核標準（1000分）9.職能能科室綜綜合質(zhì)量量考核表表(1000分)9-1辦辦公室綜綜合質(zhì)量量考核標標準（1100分分）9-2財財務(wù)科綜綜合質(zhì)量量考核標標準（1100分分）9-3采采購辦綜綜合質(zhì)量量考核標標準（1100分分）9-4黨黨辦綜合合質(zhì)量考考核標準準（1000分）9-5監(jiān)監(jiān)察附件件核標準準（1000分）9-6門門診部綜綜合質(zhì)量量考核標標準（1100分分）9-7人人事科綜綜合質(zhì)量量考核標標準（1100分分）9-8宣宣教科綜綜合質(zhì)量量考核標標準（1100分分）9-9醫(yī)醫(yī)保

19、科綜綜合質(zhì)量量考核標標準（1100分分）9-100醫(yī)務(wù)科科綜合質(zhì)質(zhì)量考核核標準（1000分）9-111質(zhì)控科科綜合質(zhì)質(zhì)量考核核標準（1000分）9-122保衛(wèi)科科綜合質(zhì)質(zhì)量考核核標準（1000分）9-一三三信息中中心綜合合質(zhì)量考考核標準準（1000分）9-144后勤保保障科綜綜合質(zhì)量量考核標標準（1100分分）9-一五五院感科科綜合質(zhì)質(zhì)量考核核標準（1000分）9-166公共衛(wèi)衛(wèi)生科綜綜合質(zhì)量量考核標標準（1100分分）9-177護理部部綜合質(zhì)質(zhì)量考核核標準（1000分）9-一八八科教科科綜合質(zhì)質(zhì)量考核核標準（1000分）10臨臨床科室室醫(yī)療指指標業(yè)務(wù)務(wù)核定表表附件1.興國縣縣質(zhì)量與與安全管管

20、理組織織體系（另頁）附件2.興國縣縣人民醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量量與安全全管理指指標體系系序號質(zhì)量與安安全管理理指標目標執(zhí)行部門門監(jiān)管部門門1醫(yī)療核心心制度落落實率100%各臨床醫(yī)醫(yī)技科室室醫(yī)務(wù)科2院內(nèi)急會會診到位位時間一五分分鐘各臨床科科室醫(yī)務(wù)科3門診與出出院診斷斷符合率率95各臨床科科室醫(yī)務(wù)科4三基三嚴嚴技術(shù)操操作考核核合格率率100%各臨床醫(yī)醫(yī)技科室室科教科5平均住院院日9天各臨床科科室醫(yī)務(wù)科6擇期手術(shù)術(shù)患者術(shù)術(shù)前平均均住院日日3天各手術(shù)科科室醫(yī)務(wù)科7住院超330天患患者病情情分析率率100%各臨床科科室醫(yī)務(wù)科8、檢查陽陽性率70、室醫(yī)務(wù)科9住院危重重患者搶搶救成功功率80各臨床科科室醫(yī)務(wù)科10麻醉術(shù)

21、前前、術(shù)后后訪視率率100%麻醉科醫(yī)務(wù)科11術(shù)中冰凍凍病理自自送檢到到出具結(jié)結(jié)果時間間45分分鐘病理科醫(yī)務(wù)科12住院患者者抗菌藥藥物使用用率不超超過60%各臨床科科室醫(yī)務(wù)科一三門診患者者抗菌藥藥物處方方比例不不超過20%各門診科科室醫(yī)務(wù)科14類切口口手術(shù)患患者預(yù)防防使用抗抗菌藥物物比例不不超過30%各手術(shù)科科室醫(yī)務(wù)科一五住院患者者外科手手術(shù)預(yù)防防使用抗抗菌藥物物時間控控制在術(shù)前300分鐘至至2小時時各手術(shù)科科室醫(yī)務(wù)科16類切口口手術(shù)患患者預(yù)防防使用抗抗菌藥物物時間不不超過24小時時各手術(shù)科科室醫(yī)務(wù)科17開展成分分輸血比比例95各臨床科科室醫(yī)務(wù)科一八輸血適應(yīng)應(yīng)證合格格率95各臨床科科室醫(yī)務(wù)科19

22、病案及時時歸檔率率100各臨床科科室醫(yī)務(wù)科20符合進入入臨床路路徑標準準的患者者入徑后完成成率70各臨床科科室醫(yī)務(wù)科、護理部部21符合進入入臨床路路徑標準準的患者者入徑率80%各臨床科科室醫(yī)務(wù)科、護理部部22患者各類類知情同同意書簽簽署率100%各臨床醫(yī)醫(yī)技科室室醫(yī)務(wù)科、護理部部23患者身份份識別正正確率100%各臨床科科室醫(yī)務(wù)科、護理部部24甲級病案案率90各臨床科科室醫(yī)務(wù)科、護理部部25手術(shù)安全全核查率率100%手術(shù)室醫(yī)務(wù)科、護理部部26術(shù)前討論論、死亡亡病例討討論、疑疑難病例例討論率率達到100%各臨床科科室醫(yī)務(wù)科、護理部部27危重患者者病情評評估率100%各臨床科科室醫(yī)務(wù)科、護理部部2

23、8藥品和醫(yī)醫(yī)療器械械臨床試試驗、手手術(shù)、麻麻醉、特特殊檢查查、特殊殊治療履履行患者者告知率率100%各臨床醫(yī)醫(yī)技科室室醫(yī)務(wù)科、護理部部29住院患者者隨訪率率80各臨床科科室醫(yī)務(wù)科、護理部部30不良事件件報告率率95各臨床醫(yī)醫(yī)技科室室醫(yī)務(wù)科、護理部部、門診診部、院院感科31安全用血血執(zhí)行合合格率100%各護理單單元護理部32病區(qū)管理理及消毒毒隔離達達標率100%各護理單單元護理部33病人對護護士長知知曉率95%各護理單單元護理部34病人對健健康教育育知曉率率90%各護理單單元護理部35病人對責責任護士士知曉率率95%各護理單單元護理部36毒麻藥品品管理合合格率100%各護理單單元護理部37崗位職

24、責責及工作作流程知知曉率95%各護理單單元護理部38高?；颊哒呷朐簳r時壓瘡風風險告知知率90%各護理單單元護理部39高?；颊哒呷朐簳r時壓瘡風風險評估估率90%各護理單單元護理部40高?；颊哒呷朐簳r時墜床、跌倒風風險告知知率90%各護理單單元護理部41高?；颊哒呷朐簳r時墜床、跌倒風風險評估估率90%各護理單單元護理部42高危藥品品管理合合格率95%各護理單單元護理部43管道護理理執(zhí)行合合格率100%各護理單單元護理部44護理核心心制度知知曉率100%各護理單單元護理部45護理核心心制度執(zhí)執(zhí)行合格格率100%各護理單單元護理部46護理安全全（不良良）事件件上報告告率100%各護理單單元護理部47護

25、理人員員對護理理安全（不良）事件報報告制度度知曉率率90%各護理單單元護理部48護理人員員對績效效考核方方案知曉曉率80%各護理單單元護理部49護理文書書書寫合合格率100%各護理單單元護理部50護士對等等級護理理知曉率率100%各護理單單元護理部51患者病情情與護理理級別符符合率90%各護理單單元護理部52患者跌倒倒、墜床床等意外外事件報報告、處處置流程程知曉率率90%各護理單單元護理部53患者身份份識別合合格率100%各護理單單元護理部54基礎(chǔ)護理理合格率率95%各護理單單元護理部55急救車物物品、藥藥品及儀儀器設(shè)備備管理達達標率100%各護理單單元護理部56手腕帶使使用合格格率100%各

26、護理單單元護理部57特、級級護理合合格率100%各護理單單元護理部58壓瘡發(fā)生生率0、22各護理單單元護理部59壓瘡高風風險和壓壓瘡發(fā)生生的報告告流程護護士知曉曉率90%各護理單單元護理部60壓瘡上報報率100%各護理單單元護理部61壓瘡診療療規(guī)范及及護理措措施護士士知曉率率90%各護理單單元護理部62優(yōu)質(zhì)護理理服務(wù)的的目標和和內(nèi)涵知知曉率100%各護理單單元護理部63責任護士士掌握經(jīng)經(jīng)管患者者病情合合格率95%各護理單單元護理部64重點應(yīng)急急預(yù)案知知曉率100%各護理單單元護理部65轉(zhuǎn)科交接接執(zhí)行合合格率100%各護理單單元護理部66毒麻藥品品管理合合格率100%各護理單單元護理部、藥劑科科

27、67醫(yī)療垃圾圾、被服服、待消消毒器械械轉(zhuǎn)運符合醫(yī)院院要求各護理單單元護理部、院感科科68急診超聲聲自檢查查開始到到出具結(jié)結(jié)果時間間30分分鐘超聲診斷斷科門診部69大型設(shè)備備檢查項項目自接接收檢查查報告申申請單到到出具檢檢查結(jié)果果時間48小小時各有關(guān)科科室門診部70急診血、尿、便便常規(guī)檢檢查、心心電圖、急診影影像常規(guī)規(guī)檢查項項目自檢檢查開始始到出具具結(jié)果時時間30分分鐘各有關(guān)科科室門診部71生化、凝凝血、免免疫等檢檢查項目目自檢查查開始到到出具結(jié)結(jié)果時間間6小時時檢驗科門診部72藥品收入入占醫(yī)療療總收入入比例40各臨床科科室醫(yī)務(wù)科 藥劑科科73抗菌藥物物使用強強度力爭爭控制在在40以下下各臨床科

28、科室醫(yī)務(wù)科 藥劑劑科74接受抗菌菌藥物治治療住院院患者微微生物檢檢驗樣本本送檢率率不低于于30各臨床科科室醫(yī)務(wù)科 院感感科75各種檢查查申請單單合格率率90各臨床科科室醫(yī)務(wù)科、門診部部76類手術(shù)術(shù)切口感感染率0.55%(特特殊手術(shù)術(shù)除外)手術(shù)科室室院感科77呼吸機相相關(guān)肺炎炎發(fā)生率率20各重癥監(jiān)監(jiān)護室院感科78導(dǎo)管相關(guān)關(guān)血流感感染發(fā)生生率3.55各重癥監(jiān)監(jiān)護室院感科79留置導(dǎo)尿尿相關(guān)尿尿路感染染發(fā)生率率3.55各重癥監(jiān)監(jiān)護室院感科80手衛(wèi)生依依從率及及方法正正確率依從率70%,正確確率900%各臨床、功能科科室院感科81大型總務(wù)務(wù)設(shè)備合合格率100%后勤保障障科后勤保障障科82衛(wèi)生達標標95分

29、相關(guān)單元元后勤保障障科83消防器材材配置合合理，維維修養(yǎng)護護及時，完好率率100%保衛(wèi)科保衛(wèi)科84大型醫(yī)療療設(shè)備安安檢率100%后勤保障障科后勤保障障科附件3. 興國國縣人民民醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量與安安全統(tǒng)計計指標體體系指標分類類疾病編碼碼總例數(shù)發(fā)生數(shù)比例一、醫(yī)院院運行管管理類指指標統(tǒng)計數(shù)據(jù)據(jù)實際開放放床位重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科實際際開放床床位急診留觀觀實際開開放床位位全院員工工總數(shù)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)人員數(shù)數(shù)(其中中：醫(yī)師師數(shù)、護護理人員員數(shù)、醫(yī)醫(yī)技人數(shù)數(shù))醫(yī)院醫(yī)用用建筑面面積年門診人人次健康體檢檢人次年急診人人次留觀人次次年住院患患者入院院、出院院例數(shù)、出院患患者實際際占用總總床日年住院手手術(shù)例數(shù)數(shù)年門診手手術(shù)例數(shù)數(shù)手

30、術(shù)冰凍凍與石蠟蠟病理診診斷符合合率惡性腫瘤瘤手術(shù)前前診斷與與術(shù)后病病理診斷斷符合率率患者放棄棄治療自自動出院院率住院手術(shù)術(shù)死亡例例數(shù)住院危重重搶救例例數(shù)、死死亡例數(shù)數(shù)急診科危危重搶救救例數(shù)、死亡例例數(shù)新生兒患患者住院院死亡率率出院患者者平均住住院日平均每張張床位工工作日床位使用用率床位周轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)次數(shù)每門診人人次費用用(元)，其中中藥費(元)每住院人人次費用用(元)，其中中藥費(元)二、住院院患者病病種監(jiān)測測指標(一)住住院重點點病種疾病編碼碼總例數(shù)死亡數(shù)比例急性心肌肌梗死10：II21222心力衰竭竭10：II05009，I111一三，I20025腦出血和和腦梗死死10：II60663創(chuàng)傷性顱顱腦

31、損傷傷10：SS06消化道出出血（無無并發(fā)癥癥）10：KK25228伴有有.0-.2，.4-.6亞亞目編碼碼，K29.0，K922.2累及身體體多個部部位的損損傷10：TT00007細菌性肺肺炎（成成人、無無并發(fā)癥癥）10：JJ10.0111.0，J122一八（不不包括JJ17*）慢性阻塞塞性肺疾疾病10：JJ44.0，J444.1糖尿病伴伴短期與與長期并并發(fā)癥10：EE10114結(jié)節(jié)性甲甲狀腺腫腫10：EE04.1，E044.2急性闌尾尾炎伴彌彌漫性腹腹膜炎及及膿腫10：KK35.0，K355.1前列腺增增生10：NN40腎功能衰衰竭10：NN17119敗血癥（成人）10：AA40441高血

32、壓病?。ǔ扇巳耍㊣10一一五急性胰腺腺炎10：KK85惡性腫瘤瘤術(shù)后化化療10：ZZ51.1011惡性腫瘤瘤維持性性化學(xué)治治療10：ZZ51.2011、Z511.1003（1）肺肺癌（2）肝肝細胞肝肝癌（3）宮宮頸癌（4）結(jié)結(jié)直腸癌癌（5）乳乳腺癌（6）食食管癌（7）胃胃癌規(guī)（8）胰胰腺癌（二）住住院重點點手術(shù)總例數(shù)、死亡例例數(shù)、術(shù)術(shù)后（一一五天內(nèi)內(nèi)）非預(yù)預(yù)期再手手術(shù)例數(shù)數(shù)、平均均院日與與平均住住院費用用。手術(shù)術(shù)編碼甲狀腺切切除術(shù)93：006.22；06.3；06.4；06.5半月板摘摘除術(shù)93：880.66子宮摘除除術(shù)93：668.33；68.4；68.5；68.6；68.7剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)93：

33、774.00；74.1；74.2；74.4；74.9腹股溝鈄鈄疝修補補術(shù)93：553.00；53.11闌尾切除除術(shù)闌尾尾切除術(shù)術(shù)93：447.00乳腺手術(shù)術(shù)93：885.44下肢靜脈脈曲張手手術(shù)治療療93：338.559膽總管結(jié)結(jié)石行膽膽總管切切開取石石術(shù)管引引流術(shù)93：551.441011；51003良性前列列腺增生生經(jīng)尿道道前列腺腺電切術(shù)術(shù)93：660.229011腎結(jié)石經(jīng)經(jīng)皮腎鏡鏡碎石術(shù)術(shù)93：555.004022股骨干骨骨折內(nèi)固固定術(shù)93：779.335腰椎間盤盤突出癥癥椎間盤盤切除術(shù)術(shù)93：880.551凹陷性顱顱骨骨折折撬起復(fù)復(fù)位術(shù)10：002.002033高血壓腦腦出血開開顱血腫

34、腫清除術(shù)術(shù)93：001.224（三）麻麻醉麻醉總例例數(shù)/季/年全身麻醉醉例數(shù)/季/年 脊髓髓麻醉例例數(shù)/季/年 其他他類麻醉醉例數(shù)/季/年由麻醉醫(yī)醫(yī)師實施施鎮(zhèn)痛治治療例數(shù)數(shù)/季/年 門診診患者例例數(shù)/季/年 住院院患者例例數(shù)/季/年 其中中：手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛痛/季/年由麻醉醫(yī)醫(yī)師實施施心肺復(fù)復(fù)蘇治療療例數(shù)/季/年 復(fù)蘇蘇成功例例數(shù)/季/年麻醉分級級（病情情分級）管理例例數(shù)/季/年級例數(shù)數(shù)/季/年級例數(shù)數(shù)/季/年級例數(shù)數(shù)/季/年級例數(shù)數(shù)/季/年級例數(shù)數(shù)/季/年三、醫(yī)院院感染類類指標醫(yī)院感染染發(fā)病率率手術(shù)風險險分級(分級)手術(shù)部部位感染染率重癥監(jiān)護護室呼吸吸機相關(guān)關(guān)肺炎發(fā)發(fā)生率重癥監(jiān)護護室導(dǎo)管管相關(guān)血

35、血流感染染發(fā)生率率重癥監(jiān)護護室留置置導(dǎo)尿相相關(guān)尿路路感染發(fā)發(fā)生率與血液透透析相關(guān)關(guān)血液感感染發(fā)生生率四、手術(shù)術(shù)并發(fā)癥癥類指標標手術(shù)并發(fā)發(fā)癥發(fā)生生率手術(shù)患者者手術(shù)后后肺栓塞塞發(fā)生率率 10：26.9手術(shù)患者者手術(shù)后后深靜脈脈血栓發(fā)發(fā)生率1 100：80.2055，80.2066，I82.8077手術(shù)患者者手術(shù)后后敗血癥癥發(fā)生率率 10：A40041手術(shù)患者者手術(shù)后后出血或或血腫發(fā)發(fā)生率 10：T811.0，0900.2手術(shù)患者者手術(shù)傷傷口裂開開發(fā)生率率 10：T811.3，0900.0，0900.1手術(shù)患者者手術(shù)后后猝死發(fā)發(fā)生率 10：R966手術(shù)死亡亡患者手手術(shù)并發(fā)發(fā)癥發(fā)生生率 10：T811

36、.0，T811.1，T811.3，T81.7，TT81.8，TT81.9，0070，0711手術(shù)患者者手術(shù)后后呼吸衰衰竭發(fā)生生率 100：J996手術(shù)患者者手術(shù)后后生理代謝紊紊亂發(fā)生生率 10：E899手術(shù)患者者麻醉并并發(fā)癥發(fā)發(fā)生率 10：T888.2，T888.3，T888.5，074五、患者者安全類類指標住院患者者壓瘡發(fā)發(fā)生率 10：L899 001新生兒產(chǎn)產(chǎn)傷發(fā)生生率 10：一五陰道分娩娩產(chǎn)婦產(chǎn)產(chǎn)傷發(fā)生生率陰道分娩娩93：772，773.00-733.2，73.4-773.99伴100：Z337陰道道分娩的的出院患患者；產(chǎn)產(chǎn)傷 110：0070、0711輸血不良良事件發(fā)發(fā)生率輸液反應(yīng)應(yīng)發(fā)

37、生率率手術(shù)過程程中異物物遺留發(fā)發(fā)生率醫(yī)源性氣氣胸發(fā)生生率醫(yī)源性意意外穿刺刺傷或撕撕裂傷發(fā)發(fā)生率醫(yī)院內(nèi)跌跌倒墜墜床發(fā)生生率指定傷害害嚴重程程度發(fā)生生率(跌跌倒墜墜床)剖宮產(chǎn)率率 93：774.00，744.1，74.2，774.44，744.999六、醫(yī)療療機構(gòu)合合理用藥藥指標每次門診診人均用用藥品種種數(shù)每次門診診人均藥藥費門診使用用抗菌藥藥物的百百分率門診使用用注射藥藥物的百百分率門診基本本藥物占占處方用用藥的百百分率住院患者者人均使使用抗菌菌藥物品品種數(shù)住院患者者人均使使用抗菌菌藥物費費用住院患者者使用抗抗菌藥物物的百分分率抗菌藥物物使用強強度抗菌藥物物費用占占藥費總總額的百百分率抗菌藥物物

38、特殊品品種使用用量占抗抗菌藥物物使用量的的百分率率住院用抗抗菌藥物物患者病病原學(xué)檢檢查百分分率清潔手術(shù)術(shù)預(yù)防用用抗菌藥藥物百分分率清潔手術(shù)術(shù)預(yù)防用用抗菌藥藥物人均均用藥天天數(shù) 接受清潔潔手術(shù)者者，術(shù)前前0.552.00小時內(nèi)內(nèi)給藥百百分率重點外科科手術(shù)前前0.552.00小時內(nèi)內(nèi)給藥百百分率膝關(guān)節(jié)手手術(shù)前00.52.00小時內(nèi)內(nèi)給藥百百分率子宮肌瘤瘤切除術(shù)術(shù)前0.52.00小時內(nèi)內(nèi)給藥百百分率附件4. 病病區(qū)臨床床科室綜綜合質(zhì)量量考核表表醫(yī)療療組一、臨床床科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量指標評評價(225分)要求及考考核內(nèi)容容分值評價方法法1.住院院日標準準(見附附表)增加1天天扣1分2.入出出院診斷斷符合率

39、率95%下降1%扣0.2分3.急危危重癥搶搶救成功功率80%(腫瘤瘤科、60%)下降1%扣0.5分4.甲級級病案率率90%下降1%扣0.5分5.病案案催補率率10%增加1%扣0.5分(此項扣扣分不封封頂)6.法定定傳染病病報告率率1000%漏報1例例扣0.5分7.醫(yī)院院感染報報告率1100%、漏報1例例扣0.5分8.住院院藥品比比(剔除除耗材)(見附附表)每超過11%扣00.5分分(此項項扣分不不封頂)9. 住住院耗材材比(見見附表)每超過11%扣00.5分分(此項項扣分不不封頂)10. 抗菌素素占藥品品收入比比(見附附表)每超過11%扣00.5分分(此項項扣分不不封頂)11.門門診藥品品比(

40、剔剔除耗材材)(見見附表)每超過11%扣00.5分分(此項項扣分不不封頂)12.抗抗菌藥物物使用強強度(值值)(見見附表)每超過11扣0.22分(此此項扣分分不封頂頂)一三.基基本藥物物占藥品品收入25%標準要求求14.住住院患者者隨訪率率80標準要求求一五.每每周四、五質(zhì)控控日科室室指定人人員在崗崗率1000%無正當理理由不在在崗每次次扣0.2分。16.每每周四、五質(zhì)控控日考核核人員服服從醫(yī)務(wù)務(wù)科安排排并認真真履行職職責無正當理理由不服服從醫(yī)務(wù)務(wù)科安排排每次扣扣0.22分二、醫(yī)療療制度與與流程執(zhí)執(zhí)行評價價(355分)要求及考考核內(nèi)容容分值評價方法法(一)核核心制度度1首診診負責制制2三級級醫(yī)

41、師查查房制度度3疑難難病例討討論制度度4會診診制度5危重重患者搶搶救制度度6死亡亡病例討討論制度度7交接接班制度度8病歷歷書寫基基本規(guī)范范與管理理制度(1)病病歷甲級級率90%；(2)是是否及時時書寫首首次病程程記錄、入院記記錄、手手術(shù)記錄錄、搶救救記錄；(3)病病程記錄錄是否及及時書寫寫與整改改；(4)出出院小結(jié)結(jié)與病程程記錄內(nèi)內(nèi)容是否否規(guī)范；(5)病病歷中是是否有粘粘、貼、涂改情情況；(6)是是否及時時完成常常規(guī)檢查查和必做做檢查的的(拒檢檢應(yīng)有患患方簽字字)；(7)門門診病歷歷、門診診處方、門診日日志合格格率1000%；(8)各各種檢查查申請單單合格率率1000%；(9)出出院病歷歷及時

42、歸歸檔率1100%；(10)是否知知曉病歷歷復(fù)印程程序；(11)拒絕或或放棄搶搶救、檢檢查、治治療和病病重以上上自動要要求出、轉(zhuǎn)院等等，是否否有患者者(近親親屬)意意見及簽簽名。9查對對制度10手手術(shù)分級級制度見手手術(shù)質(zhì)量量項11術(shù)術(shù)前討論論制度見手手術(shù)質(zhì)量量項12分分級護理理制度一三新新技術(shù)準準入制度度。(二)其其他重要要制度1醫(yī)療療不良事事件報告告制度：醫(yī)療不不良事件件報告是是指發(fā)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)療過過程存在在的安全全隱患，防范醫(yī)醫(yī)療事故故，保障障患者安安全的重重要措施施，包括括醫(yī)療管管理、藥藥品管理理、護理理管理、臨床用用血管理理、院內(nèi)內(nèi)感染控控制、設(shè)設(shè)備管理理和醫(yī)院院行政管管理不良良事件，醫(yī)務(wù)科

43、科負責全全院的不不良事件件報告集集中匯總總、監(jiān)管管。主動報告告醫(yī)療安安全(不不良)事事件，醫(yī)醫(yī)護人員員對不良良事件報報告制度度的知曉曉率1000%。及時報告告藥品不不良反應(yīng)應(yīng)和用藥藥錯誤，發(fā)生嚴嚴重藥品品不良反反應(yīng)或藥藥害事件件，積極極進行臨臨床救治治，做好好醫(yī)療記記錄，保保存好相相關(guān)藥品品、物品品的留樣樣，并對對事件進進行及時時地調(diào)查、分析，將患者者發(fā)生的的藥品不不良反應(yīng)應(yīng)如實記記入病歷歷中。2病情情評估制制度3住院院時間超超過300天患者者上報制制度4知情情同意制制度：(1)尊尊重患者者的知情情選擇權(quán)權(quán)利，對對患者或或其近親親屬、授授權(quán)委托托人進行行病情、診斷、醫(yī)療措措施和醫(yī)醫(yī)療風險險告知

44、的的同時，能提供供不同的的診療方方案。說說明內(nèi)容容應(yīng)有記記錄；(2)患患者或近近親屬、授權(quán)委委托人對對醫(yī)務(wù)人人員的告告知情況況能充分分理解并并在病歷歷中體現(xiàn)現(xiàn)；(3)對對實施手手術(shù)、麻麻醉、高高危診療療操作、特殊診診療(如如化療)、輸血血、使用用血液制制品、有有創(chuàng)診療療操作前前和對病病情危重重、高額額檢查項項目、高高值醫(yī)用用耗材、醫(yī)保新新農(nóng)合患患者自費費耗材或高高價藥等等必須履行書書面知情情同意手手續(xù)。5隨訪訪制度6患者者身份識識別制度度及關(guān)鍵鍵流程交交接登記記制度7高風風險診療療技術(shù)操操作資格格授權(quán)管管理制度度20(一)抽抽查核心心制度11項不了了解或基基本不掌掌握，每每人次扣扣0.55分，

45、掌掌握不全全或有明明顯缺陷陷每人次次扣0.2分。 1首診負負責制：未履行行首診負負責制，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流流程執(zhí)行行不到位位，推諉諉患者，扣責任任人3000元(根據(jù)據(jù)總值班班記錄、投訴)，并按按相關(guān)文文件待崗崗處理；危重患患者未派派專人護護送每例例扣0.5分；未書寫寫門診病病歷每例例扣0.5分； 2三級醫(yī)醫(yī)師查房房制度：抽查運運行病歷歷和住院院患者。(1)入入院488小時內(nèi)內(nèi)無主治治醫(yī)師首首次查房房記錄，扣0.5分；入院772小時時內(nèi)無高高級職稱稱醫(yī)師或或科主任任查房記記錄，扣扣0.55分；(2)上上級醫(yī)師師查房記記錄不能能體現(xiàn)上上級醫(yī)師師意見，每例扣扣0.55分；(3)住住院醫(yī)師師每日查查房少于于

46、2次，主治醫(yī)醫(yī)師每日日查房少少于1次、高高級職稱稱醫(yī)師每每周查房房少于11次的，1例扣扣0.55分。 3疑難病病例討論論制度：(查記記錄本并并追蹤病病歷)(1)按按要求需需討論未未進行疑疑難病例例討論每每例扣00.5分分；(2)疑疑難病例例討論內(nèi)內(nèi)容不規(guī)規(guī)范每項項扣0.2分；(3)討討論記錄錄本記錄錄的內(nèi)容容與病歷歷不一致致扣0.5分。4會診診制度：(檢查查會診記記錄和投投訴)(1)發(fā)發(fā)現(xiàn)私自自外出會會診每次次扣1分；未未按規(guī)定定帶回會會診邀請請單每次次扣0.2分；(2)院院內(nèi)會診診未按規(guī)規(guī)定時限限到位每每例扣00.5分分；(3)記記錄內(nèi)容容不規(guī)范范每例扣扣0.22分；(4)邀邀請外院院專家會

47、會診未覆覆行相關(guān)關(guān)手續(xù)每每例扣00.5分分。5危重重患者搶搶救制度度：(1)現(xiàn)現(xiàn)有搶救救設(shè)備未未處于應(yīng)應(yīng)急狀態(tài)態(tài)的，扣扣0.55分；搶搶救藥品品不齊或或搶救藥藥品已過過期的，扣0.5分；(2)搶搶救不規(guī)規(guī)范每次次扣0.5分，未及時時發(fā)現(xiàn)以以致錯過過搶救時時機，導(dǎo)導(dǎo)致重度度后果者者扣1分；(3)病病危通知知書一次次未書寫寫扣0.5分，內(nèi)容不不規(guī)范扣扣0.22分；(4)危危重患者者搶救登登記本漏漏登或有有登記病病歷中未未記錄，每次扣扣0.55分。6死亡亡病歷討討論制度度：(檢檢查記錄錄本并追追蹤病歷歷)(1)未未討論扣扣1分；(2)每每延遲11天扣00.2分分；(3)內(nèi)內(nèi)容不規(guī)規(guī)范每處處扣0.2分

48、。7交接接班制度度： (1)早早交班無無科(病病區(qū))主主任參加加的，扣扣0.55分；(2)內(nèi)內(nèi)容簡單單、重點點不突出出的，醫(yī)醫(yī)護交班班內(nèi)容不不符的，扣0.5分；(3)夜夜班有處處置，但但病歷中中未體現(xiàn)現(xiàn)的，扣扣0.55分；(4)交交接班記記錄不規(guī)規(guī)范的，未執(zhí)行行雙簽字字，每項項扣0.2分；8病歷歷書寫基基本規(guī)范范與管理理制度：(1)一一份丙級級病案或或出現(xiàn)單單項否決決扣罰病病案責任任人5000元；甲級病病案率990%以以下，每每份乙級級病案扣扣罰病案案責任科科室300元元；(2)實實時監(jiān)控控運行病病歷，單單項否決決每份扣扣罰病歷歷責任人人1000元；運運行病歷歷未按要要求滿頁頁及時打打印或未未

49、按要求求排序，每份扣扣0.11分；(3)未未及時完完成常規(guī)規(guī)檢查和和必做檢檢查的(拒檢應(yīng)應(yīng)有患方方簽字)，每次次扣0.5分；(4)病病歷復(fù)印印程序(含客觀觀病歷)知曉知知識考核核：不知知曉每人人次扣00.2分。將將病歷(含運行行病歷)原件單單獨交患患者或家家屬帶走走復(fù)印等等，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)1次扣扣責任人人5000元；(5)拒拒絕或放放棄搶救救、檢查查、治療療和病重重以上自自動要求求出、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院等，缺患者者(近親親屬)意意見及簽簽名，發(fā)發(fā)現(xiàn)一次次扣0.5分。9.至少少同時使使用兩種種患者識識別方式式， 執(zhí)執(zhí)行不到到位每次次扣0.2分，造成后后果的每每次扣11分。與病情不不符扣22分/例技術(shù)準入入制度：(查

50、看看記錄)(1)開開展新技技術(shù)無審審批每項項扣1分；(2)每每項新技技術(shù)未按按規(guī)定總總結(jié)的扣扣0.22分。(二)其其他重要要制度1. 醫(yī)醫(yī)療不良良事件：(1)現(xiàn)現(xiàn)場抽考考，1人人不熟悉悉扣0.5分；(2)遲遲報扣00.2分分/例，瞞報經(jīng)經(jīng)查實，扣0.5分/例，本本項不封封頂；(3)未未能及時時分析、整改的的扣0.5分。藥品不良良反應(yīng)和和用藥錯錯誤報告告：(1)現(xiàn)現(xiàn)場抽考考，1人人不熟悉悉扣0.5分；(2)抽抽取病例例，追查查是否做做好臨床床救治、做好醫(yī)醫(yī)療記錄錄、及時時調(diào)查分分析；缺缺一項扣扣0.55分。2沒有有認真執(zhí)執(zhí)行患者者評估的的，每例例扣0.2分，導(dǎo)致醫(yī)醫(yī)療糾紛紛的，每每例扣11分。3

51、科室室未及時時上報住住院時間間超過330天患患者的，每例扣扣0.55分，未分分析扣00.2分分。4知情情同意制制度：(1)未未履行告告知手續(xù)續(xù)每次扣扣0.55分；抽查查病歷，以下情情況，視視為未履履行知情情同意：未反映映患者意意愿，如如是否同同意治療療、用藥藥欄為空空項；患患者本人人無簽名名或患者者家屬簽簽字但未未按要求求進行授授權(quán)委托托的；無無醫(yī)師簽簽名；(2)知知情同意意手續(xù)不不規(guī)范、不完整整每處扣扣0.22分；(3)實實施手術(shù)術(shù)、麻醉醉、輸血血及血制制品、有有創(chuàng)操作作、危重重病情告告知等每每發(fā)現(xiàn)一一次未簽簽署知情情同意書書扣0.5分；(3)偽偽造簽名名，扣11分；(4)醫(yī)醫(yī)保、新新農(nóng)合自

52、自費耗材材或高價價藥等未未履行書書面知情情同意手手續(xù)而導(dǎo)導(dǎo)致患者者拒付，其拒付付費用由由責任醫(yī)醫(yī)師1000%承承擔。5隨防防率70%，每低低1%扣0.1分分6患者者身份識識別制度度及關(guān)鍵鍵流程交交接登記記制度(1)每每一環(huán)節(jié)節(jié)執(zhí)行不不到位每每次扣00.2分分，由此此導(dǎo)致的的差錯每每次扣00.5分分；(2)重重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科、急急診搶救救室、手手術(shù)室、新生兒兒科/室室患者未未建立腕腕帶每發(fā)發(fā)現(xiàn)一次次扣0.2分，由此導(dǎo)導(dǎo)致的差差錯每次次扣0.5分。7.發(fā)現(xiàn)現(xiàn)一例超超權(quán)手術(shù)術(shù)、操作作扣0.5分(三)院院感管理理制度1.遵守守科室醫(yī)醫(yī)院感染染管理規(guī)規(guī)章制度度(手衛(wèi)衛(wèi)生、多多重耐藥藥菌、清清潔消毒毒隔離、醫(yī)

53、療廢廢物、圍圍術(shù)期預(yù)預(yù)防用藥藥等)、職責健健全，工工作人員員知曉并并落實到到位；2.嚴格格執(zhí)行無無菌技術(shù)術(shù)規(guī)范和和各項操操作規(guī)程程；3.醫(yī)療療垃圾、被服、待消毒毒器械處處理符合合要求；4.醫(yī)院院感染病病例在224小時時內(nèi)報院院感科，各種報報告卡填填報準確確、及時時，無漏漏報；5.院內(nèi)內(nèi)感染病病例病原原檢測、藥敏標標本送檢檢率1000，其它感感染標本本送檢率率60以上；6. 重重癥監(jiān)護護室對呼呼吸機相相關(guān)性肺肺炎、導(dǎo)導(dǎo)管所致致血行性性感染、留置導(dǎo)導(dǎo)尿管所所致泌尿尿系感染染有預(yù)防防與監(jiān)控控方案、質(zhì)量控控制指標標，并能能切實執(zhí)執(zhí)行；7.類類手術(shù)切切口感染染率(按按年度統(tǒng)統(tǒng)計，11月份統(tǒng)統(tǒng)計上一一年度

54、)。101規(guī)章章制度11人不知知曉或未未落實到到位扣00.2分；21例例未執(zhí)行行無菌技技術(shù)操作作規(guī)程扣扣0.55分；3醫(yī)療療垃圾、被服、待消毒毒器械處處理一次次(項)不符合合要求扣扣0.22分；4醫(yī)院院感染報報告卡填填報不準準確、不不及時每每例扣0.55分；5標本本未達送送檢率扣扣0.22分；6重癥癥監(jiān)護室室對呼吸吸機相關(guān)關(guān)性肺炎炎、導(dǎo)管管所致血血行性感感染、留留置導(dǎo)尿尿管所致致泌尿系系感染沒沒有切實實執(zhí)行預(yù)預(yù)防與監(jiān)監(jiān)控方案案、質(zhì)量量控制指指標，每每例扣00.2分分；7類類手術(shù)切切口感染染率每上上升1%扣0.5分。一般手術(shù)術(shù)0.55%；疝疝修補術(shù)術(shù)3.225%； (四) 輸血管管理制度度1對準

55、準備輸血血的患者者進行血血型及感感染篩查查(肝功功能、乙乙肝五項項、梅毒抗抗體)的的相關(guān)檢檢測；2.醫(yī)師師向輸血血前向患患者及其其近親屬屬告知輸輸血的目目的和風風險，并并簽署“輸血治治療知情情同意書書”，充充分說明明使用血血液成分分的必要要性、使使用的風風險和利利弊及可可選擇的的其他辦辦法，并并記錄在在病歷中中；3.因搶搶救生命命垂危的的患者等等特殊情情況需緊緊急輸血血，不能能取得患患者或者者其近親親屬意見見的，經(jīng)經(jīng)醫(yī)療機機構(gòu)負責責人或者者授權(quán)的的負責人人批準后后實施； 4.用用血前進進行評估估和用血血后進行行效果評評價，嚴嚴格掌握握輸血適適應(yīng)證，做到安安全、有有效、科科學(xué)用血血，輸血血治療病

56、病程記錄錄完整詳詳細；5.發(fā)生生疑似輸輸血反應(yīng)應(yīng)時醫(yī)務(wù)務(wù)人員有有章可循循，并立立即向輸輸血科和和患者的的主管醫(yī)醫(yī)師或值值班醫(yī)師師報告。一旦出出現(xiàn)可能能為速發(fā)發(fā)型輸血血反應(yīng)癥癥狀時(不包括括風疹和和循環(huán)超超負荷)，立即即停止輸輸血，并并調(diào)查其其原因；6.熟悉悉輸血嚴嚴重危害害()方方案流程程、處置置規(guī)范，知曉率率1000%。21. 輸輸血前相相關(guān)檢測測不完善善，每例例扣0.1分；2. 缺缺輸血治治療知情情同意書書每例扣扣0.55分； 輸血治治療知情情同意書書內(nèi)容不不全每例例扣0.1分。3. 特特殊情況況需緊急急輸血時時處置不不合理，每例扣扣0.55分；4. 用用血前后后病程記記錄中未未體現(xiàn)評評價

57、內(nèi)容容，輸血血治療病病程記錄錄不完整整，每例例扣0.2分；輸血申申請單填填寫不規(guī)規(guī)范、不不準確每每例扣00.1分，未未執(zhí)行臨臨床用血血申請分分級管理理、審核核、報批批制度每每例扣00.2分分；不合理理用血每每例扣11分。5.未執(zhí)執(zhí)行臨床床用血不不良反應(yīng)應(yīng)與不良良事件監(jiān)監(jiān)測處理理及報告告制度扣扣0.55分6.抽查查1人，不知曉曉扣0.2分(五)服服務(wù)流程程管理1重點點病種(急性創(chuàng)創(chuàng)傷、農(nóng)農(nóng)藥中毒毒、急診診分娩、急性心心肌梗死死、急性性腦卒中中、急性性顱腦損損傷、高高危妊娠娠孕產(chǎn)婦婦與高危危新生兒兒等)相相關(guān)科室室及醫(yī)務(wù)務(wù)人員熟熟悉本科科室重點點病種急急診搶救救流程和和職責；2接獲獲危急值值報告的

58、的醫(yī)護人人員應(yīng)完完整、準準確記錄錄患者識識別信息息、危急急值內(nèi)容容和報告告者的信信息，按按流程復(fù)復(fù)核確認認無誤后后，及時時向經(jīng)治治醫(yī)師或或值班醫(yī)醫(yī)師報告告，并做做好記錄錄。醫(yī)師師接獲“危急值值”報告告后應(yīng)及及時追蹤蹤、處置置并記錄錄；3.熟悉悉患者入入院、出出院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科服務(wù)務(wù)管理工工作制度度和標準準。31重點點病種：抽查醫(yī)務(wù)務(wù)人員，未能熟熟練掌握握重點病病種搶救救流程和和職責的的，扣00.2分分；2危急急值：(查看記記錄并追追蹤病歷歷)(1)危危急值登登記本記記錄不完完整、不不規(guī)范的的扣0.2分；(2)接接獲危急急值未能能及時處處理的，每例扣扣0.55分，有有處理未未能在病病程記錄錄中記載載的

59、，每每例扣00.2分分。3患者者入院、出院、轉(zhuǎn)科服服務(wù)管理理工作制制度(1)現(xiàn)現(xiàn)場抽考考，1人人不熟悉悉扣0.2分；(2)抽抽查運行行病歷，對不符符規(guī)定和和要求的的，每例例扣0.2分。 三、臨床床科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量評價(40分)要求及考考核內(nèi)容容分值評價方法法內(nèi)科外科(一)病病歷質(zhì)量量1.按病歷書書寫基本本規(guī)范為門診診、急診診、住院院患者寫寫書病歷歷記錄；2.病案案首頁內(nèi)內(nèi)容完整整、準確確；3.病程程記錄及及時、完完整、準準確，依依據(jù)檢查查、診斷斷結(jié)果對對診療計計劃及時時進行變變更與調(diào)調(diào)整。對對重要的的檢查、診斷陽陽性與陰陰性結(jié)果果的分析析與評價價意見應(yīng)應(yīng)記錄在在病程記記錄中；4.醫(yī)保保、新農(nóng)農(nóng)

60、合外傷傷患者門門診病歷歷及入院院記錄、首次病病程記錄錄、出院院記錄中中需詳細細記錄外外傷的時時間、地地點、原原因、過過程、處處置等，其目的的主要是是嚴禁將將車禍、打架斗斗毆、醉醉酒、工工傷等納納入基本本醫(yī)療統(tǒng)統(tǒng)籌報賬賬范圍；5.患者者出院后后，住院院病歷在在7個工工作日之之內(nèi)回歸歸病案室室達90。10101. 抽抽查門診診、住院院病歷，單項否否決每份份扣罰責責任人550元；記錄不不合格，每項扣扣0.11分； 2病案案首頁及及其附頁頁填寫不不規(guī)范，每項扣扣0.11分；3. 病病歷內(nèi)涵涵質(zhì)量缺缺陷，每每項扣00.2分； 4醫(yī)保保、新農(nóng)農(nóng)合外傷傷患者門門診病歷歷及入院院記錄、首次病病程記錄錄、出院院