消化道出血診治過(guò)程中經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

1、胃復(fù)安在胃腸出血中是禁用的，說(shuō)明書(shū)上有，因此靜推生長(zhǎng)抑素前用胃復(fù)安不能夠取。1.能夠用胃復(fù)安，能夠防備在嘔吐時(shí)腹壓增高，易以致出血2.建議下胃管，好處：防備嘔血時(shí)窒息，便于觀察出血情況，用冰鹽水屢次洗胃和注射藥物治療，抽出胃內(nèi)血液為急診胃鏡做好準(zhǔn)備。很多老年人消化道出血時(shí)其實(shí)不表現(xiàn)消化道癥狀，而是以心腦血管供血不足為主要表現(xiàn)，比方出現(xiàn)眩暈、一側(cè)肢體無(wú)力、胸痛、甚至癲癇樣發(fā)生。我們病房方才出現(xiàn)一例：患者男性，82歲，經(jīng)胃鏡證明為十二指腸潰瘍而收住院。住院后48小時(shí)突發(fā)雙眼上翻、牙關(guān)封閉、四肢強(qiáng)直，但測(cè)量血壓是80/40mmHg，心率120次/分，查血紅蛋白dl，故考慮十二指腸潰瘍?cè)俪鲅?，但家屬?/p>

2、絕急診胃鏡、血管栓塞和手術(shù)治療，最后患者于住院60小時(shí)后死亡，直至死亡，患者才出現(xiàn)黑便。因此當(dāng)老年患者出現(xiàn)心腦血管疾病表現(xiàn)時(shí)，若是出現(xiàn)血壓降低等血容量不足的表現(xiàn)，應(yīng)該警惕消化道出血。同行們說(shuō)的都很好，我只說(shuō)一點(diǎn)，關(guān)于消化道出血，特別是食道、胃底靜脈曲張破裂出血的病人，補(bǔ)液、輸血不能夠太多，血壓不能夠保持太高，否則出血會(huì)無(wú)法結(jié)束。1.第一要判斷靜脈曲張性出血和非靜脈曲張性出血。對(duì)靜脈曲張性出血，我們先上施他寧（微量泵注入6mg/24h)或善寧、洛賽克等，如不能夠止血，插三腔二囊管，24小時(shí)內(nèi)不能夠止血，予以急診內(nèi)鏡止血。關(guān)于非靜脈曲張性出血，藥物控制不住，行急診內(nèi)鏡止血，仍無(wú)效，轉(zhuǎn)外科。2.三腔

3、二囊管止血收效的確，在靜脈曲張性大出血時(shí)，要爭(zhēng)分奪秒（迅速準(zhǔn)備），由于病人出血時(shí)間久了，處于休克狀態(tài)，不能夠配合，更無(wú)法插管。此時(shí)，不用在水盆內(nèi)檢查有無(wú)漏氣，省得延緩時(shí)間。但插管時(shí)不能夠太急，由于此時(shí)病人常常有嘔血，太快會(huì)刺激病人的嘔吐、咳嗽，反而欲速不達(dá)。有時(shí)插管困難時(shí)，口服一支利多卡因，可減少反射，有利于插管。3.用冰去甲腎上腺素鹽水洗胃，對(duì)滲血時(shí)止血收效可（我們科冰箱內(nèi)老例備有冰鹽水）4.腦垂體后葉素在靜脈曲張性出血時(shí)和ss的收效象仿，但劑量必然要足，我們?cè)诮?jīng)濟(jì)條件差的病人用微量泵注入140u/12h，但年齡大于55歲和有血管硬硬化糖尿病等病人不用。5.輸液速度和量以保持縮短血壓9010

4、0mmhg，心率低于100次/分為宜還是比較全的，補(bǔ)充一個(gè)治療方法：介入血管栓塞。關(guān)于出血難以控制，有無(wú)法耐受手術(shù)的病人，能夠考慮介入治療胃冠狀靜脈栓塞，特別關(guān)于胃底靜脈曲張收效優(yōu)異。（而胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療困難。）我院做的比較寬泛。消化道出血病人的辦理經(jīng)驗(yàn)是先判斷病情、出血量；爾后建立靜脈通道。一般情況下質(zhì)子泵控制劑大多數(shù)出血都能止住，再加上生長(zhǎng)抑素靜脈曲張破裂出血也能止住，三腔兩囊管現(xiàn)已很少使用。實(shí)在不能夠能夠內(nèi)鏡下止血。手術(shù)治療一年難得碰到。消化道出血，常有于消化性潰瘍、急性胃粘膜病、食管胃底靜脈曲張破裂、胃癌。在臨床辦理病人時(shí)亦應(yīng)想到膽道、胰管的出血，有時(shí)出血量還很多呢。我就管過(guò)一個(gè)病

5、人，有黑便，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸降部乳頭的肛側(cè)見(jiàn)到出血灶，仔細(xì)查察，發(fā)現(xiàn)血是從乳頭處流出來(lái)的。此后該患者到南京就診，確診為膽管出血，為膽管癌（手術(shù)證明）。還有不要忘記十二指腸的寄生蟲(chóng)的存在。我在一例消化道出血的病人的胃鏡檢查中就發(fā)現(xiàn)了鉤蟲(chóng)的存在，經(jīng)腸蟲(chóng)清治療后出血停止。以上情況，請(qǐng)大家在臨床工作中恩賜重視。消化道出血不宜老例靜脈使用止血藥，止血芳酸、止血敏等藥作用機(jī)理為控制纖維蛋白原溶解，而消化道出血病人除肝硬化、血液病之外，常常凝血功能正常。老年患者出血此后血液濃縮，出血時(shí)期臥床休息，加上全身止血藥使用，極易產(chǎn)生靜脈血栓，而以致器官栓塞。我們見(jiàn)兩例患者，一例出現(xiàn)腦卒中，另一例出現(xiàn)心梗。我們這

6、邊的經(jīng)驗(yàn)是潔維樂(lè)加局部止血藥，如云南白藥、止血寶。肝硬化患者上消化道出血有多個(gè)病因：1、食道胃底靜脈破裂2、門(mén)脈高壓性胃病3、消化性潰瘍4、急性胃粘膜病變。若是患者以嘔鮮血，黑便甚至是暗紅色便為主要表現(xiàn)考慮食道胃底靜脈破裂可能性大。而單單以黑便為主訴，病因判斷就要經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡檢查。但無(wú)論病因是何種，垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素對(duì)以上4種病因以致消化道出血均有效，但預(yù)后不太相同。在上消化道出血的患者中，應(yīng)注意一種少見(jiàn)病Dieulafoys病，并且目前報(bào)道呈增加趨勢(shì)。Dieulafoy病是又稱(chēng)消化道粘膜恒徑小動(dòng)脈破裂出血，其發(fā)病機(jī)理多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于粘膜血管天生或后天畸形和行走異常所致，可見(jiàn)于胃腸道的任何部位

7、，?？梢鹬旅缘拇蟪鲅Ｔ\療主要依靠胃鏡，確診率為74-86。本病特點(diǎn)以下：(1)出血部位隱蔽病灶多位于胃小彎側(cè)；(2)病灶小，直徑約3-5mm，為孤立性粘膜腐敗或淺小潰瘍，典型者中央可見(jiàn)裸露血管或血凝塊及血癡；(3)全有全無(wú)癥：出血期可見(jiàn)各種出血征象，靜止期則胃鏡下難以發(fā)現(xiàn)任何異常。因此常常被誤診。治療上出血量少者首選內(nèi)鏡下止血，其方法有激光，高頻電凝，局部注射，藥物噴灑等。關(guān)于血量大者，宜行動(dòng)脈造影及栓塞治療。必要時(shí)可行病灶局部楔形手術(shù)切除。應(yīng)掌握胃鏡檢查時(shí)間，在病情贊同的前提下時(shí)間越早越好。24h專(zhuān)家急診胃鏡檢查者的確診率明顯高于48h后的確診率;2548h行急診胃鏡檢查的確診率也明顯

8、高于48h后的確診率。急性胃粘膜病變僅表現(xiàn)為粘膜淺表性出血，X線(xiàn)檢查難以發(fā)現(xiàn)，即使內(nèi)鏡檢查也應(yīng)盡早進(jìn)行。因胃腸粘膜的再生能力很強(qiáng)，在有效的治療下很快會(huì)愈合，致48h后檢出的陽(yáng)性率就會(huì)明顯降低，故急診內(nèi)鏡檢查對(duì)此類(lèi)病變的診斷有決定性意義。關(guān)于上消化道出血來(lái)說(shuō)，止血藥可是分為兩類(lèi)：作用于血液系統(tǒng)，比方纖溶控制劑、凝血酶、云南白藥等；作用于血管的，縮短血管的去甲腎上腺素，垂體后葉素，以及減少內(nèi)臟血流量的生長(zhǎng)抑素。頭幾日,我科收治一個(gè)病人,男性,55歲,體型肥胖,因黑便一天住院.原來(lái)患有肝硬化慢支肺氣腫病史,住院綜合治療后,出血止,黑便轉(zhuǎn)黃,但仍有上腹部不適納差氣喘癥狀.昨日下午,患者出現(xiàn)煩躁不安如坐

9、針氈出汗呼吸促,家人找醫(yī)生看,(病人不是我們組的)管床醫(yī)生看后,考慮可否為肝性腦病?肺性腦病?急查血?dú)饨馕鲅毖躏柡投扔栉踅笛敝ф湴被岬绒k理,40分鐘血氨報(bào)告:正常,此時(shí)患者病情加重神志恍然呼吸淺粗面色發(fā)白血壓85/50MMHG,并突然嘔吐鮮紅色血液500毫升以上,并解暗紅色血便1000毫升左右,急備血,5分鐘后患者呼吸心跳停止,積極復(fù)蘇,未成功,死亡.其實(shí),患者病情變化是由于消化道內(nèi)大出血,出血急量大,還沒(méi)有及出現(xiàn)嘔血及黑便,又加之患者肥胖煩躁查體不合作,使得確診延緩.誠(chéng)然病人家屬未有異議,我們自己在診療上應(yīng)吸取點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn).選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影是診療下消化道出血比較理想的方法,只要

10、出血速度在0.5mm/min時(shí),可顯示造影劑逸出血管外。用99mTc-RBC顯像抵消化道出血的敏感性極高,出血量0.050.1ml/min就有可能檢出病灶。若考慮食管胃底靜脈曲張破裂，用善寧2550g/h輸液泵靜滴保持（首次用藥時(shí)要靜注,臨床觀察推注過(guò)快病人均有惡心嘔吐現(xiàn)象，稀釋后緩慢靜注可除掉上述不良反應(yīng)）；或垂體后葉素min速度連續(xù)靜滴（不良反應(yīng)多，但對(duì)經(jīng)濟(jì)條件差的患者還是特別合用）；PPI制劑基本量每12小時(shí)1次，稀釋后靜注或靜滴均可；分次口服用冰鹽水稀釋的去甲腎上腺素；三腔二囊管基本上棄用；急性期內(nèi)鏡下套扎或手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)很大，做的少之又少。經(jīng)上述方法辦理出血多能控制。每輸血800ml,補(bǔ)

11、充1g葡萄糖酸鈣，有利于止血；治療過(guò)程中血壓偏低有利于出血控制，特別是食管胃底靜脈曲張破裂出血患者。Dieulafoy潰瘍其實(shí)不是真切意義上的潰瘍，而是指消化道恒徑動(dòng)脈破裂引起的出血。由于消化道漿膜下小動(dòng)脈垂直貫入粘膜而不變細(xì)，故稱(chēng)為恒徑動(dòng)脈。飲酒、藥物、或應(yīng)激等能夠引起膨大的小動(dòng)脈尾端壓迫粘膜，從而引起本病的發(fā)生。常有于賁門(mén)下6cm范圍內(nèi)，也可見(jiàn)于胃竇部、十二指腸甚至食管。本病罕有消化道出血診治過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn):1、高血壓、冠芥蒂患者禁用垂體后葉素；2、出現(xiàn)休克時(shí)馬上輸血、輸液，最幸好監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的情況下輸液，省得出現(xiàn)急性肺水腫；3、一般病情牢固后（HB大于60g/L、血壓基本正常）方可作內(nèi)鏡

12、診療。男性，38歲，只身一人，農(nóng)民，因被發(fā)現(xiàn)與本村一女子有不正當(dāng)關(guān)系被對(duì)方家屬毒打，皮膚，四肢多處軟組織受傷，在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)院住院治療半月后仍覺(jué)上腹難過(guò)，且有黑便，來(lái)我院急診，經(jīng)普外科會(huì)診后建議胃鏡檢查，胃鏡未見(jiàn)明顯異常，請(qǐng)消化科在會(huì)診，疑有上消化道出血，鋇餐造影上消化道未見(jiàn)特別變化，收消化科進(jìn)一步觀察，住院后患者便血不僅，經(jīng)治療無(wú)效死亡，因波及瓜葛行尸體解剖，發(fā)現(xiàn)十二指腸降段水平段多處粘膜傷害，并有出血印跡，其他無(wú)特別相關(guān)發(fā)現(xiàn)，確診為十二指腸傷害后出血致死。碰到胃-十二潰瘍出血用足PPI,碰到胃底食管靜脈曲張出血用足生長(zhǎng)抑素.不要一出血二個(gè)都用,無(wú)的放失.注意合并有其他疾病的患者,比方冠芥蒂等

13、.一次大出血引起心絞痛心律失態(tài)死了,很痛惜!因此我們要高度警惕有備無(wú)患.辦理肝硬化也許肝硬化基礎(chǔ)上肝癌的食道胃底靜脈曲張破裂出血上消化道出血病人我的領(lǐng)悟是：1食道靜脈曲張破裂常常比較急表現(xiàn)為嘔血，而胃底靜脈破裂出血較緩，常常表現(xiàn)為黑便，自然也有例外。2要注意出血的早期征象：脈壓差小于20，心率大于100次等。3迅速用上生長(zhǎng)抑素類(lèi)的藥物，千萬(wàn)不要忘記先恩賜負(fù)荷劑量，再保持靜點(diǎn)。隨著這類(lèi)藥物的出現(xiàn)，因食道或胃底靜脈曲張破裂所致的上消化道出血的死亡率大大下降，在我科肝功childAB級(jí)不會(huì)因此死亡。部分病人在用這類(lèi)藥物時(shí)會(huì)惡心，可調(diào)整至有效范圍的低限使用。4垂體后葉素有很多副作用，可加入酚妥拉明以減

14、弱其副作用，關(guān)于實(shí)在貧窮的病人可用。5抑酸藥必不能夠少，最好是PPI類(lèi)，可以控制胃液PH值在5以上，一方面防治應(yīng)激性潰瘍，一方面使已經(jīng)形成的局部血栓不至于在酸性環(huán)境中融解。H2受體阻滯劑只能控制基礎(chǔ)胃酸分泌，不能夠控制應(yīng)激狀態(tài)下胃酸的分泌。6不主張行胃管冰鹽水沖洗，能夠把已經(jīng)形成的血栓沖開(kāi)。7補(bǔ)液先晶后膠，經(jīng)合適補(bǔ)液后血壓一般都能升上來(lái)，不主張?jiān)缙谟醚芑钚运幧龎海墒归T(mén)脈壓高升，出血難止。8補(bǔ)液后血壓仍不升，合適糾酸，由于失血，組織灌溉不足都會(huì)出現(xiàn)代酸，代酸嚴(yán)重則血壓難以糾正。9一般肝硬化病人都有脾亢，基礎(chǔ)赤色素低，依照失血量合適輸血（主張單輸紅細(xì)胞），赤色素升至70g/L不用再積極輸血，輸

15、液過(guò)多可引起再出血。一般輸400ml紅細(xì)胞（2U）可提升10g/L赤色素。10在生命體征平穩(wěn)后，不用大量補(bǔ)液，每天在1500ml就可以，不要高出2000ml，因再大量補(bǔ)液可至門(mén)脈壓增高引起再出血。11在出血停止后12天后能夠停用生長(zhǎng)抑素，開(kāi)始口服心得安（哮喘病人禁用）降門(mén)脈壓，逐漸加量，控制心率在60次/分，較好。12出血停止的判斷：黑便由多變少，由不能夠形變成形，間隔時(shí)間變長(zhǎng)，可能是迂腐性的積血，HGB不再進(jìn)一步下降（出血時(shí)血液濃縮，經(jīng)補(bǔ)液后HGB能夠會(huì)輕度下降），BUN恢復(fù)正常。這時(shí)候能夠開(kāi)始逐漸進(jìn)食了。13病人病情牢固后就可以考慮患者需要做內(nèi)鏡下靜脈套扎或硬化治療防治再出血，關(guān)于年輕、肝

16、功好，特別食道和胃底靜脈都曲張的病人，外科手術(shù)治療比較合適。心得安、五單硝也是被證明是有效的防治再出血的好辦法，必然要堅(jiān)持服用。不能夠隨意停藥，否則易引起再出血。14最后，需要重申的是，在應(yīng)用生長(zhǎng)抑素后絕大多數(shù)靜脈曲張破裂出血的病人都能止血，但是也有很少一部分人出血仍難控制，不要忘記古老而有效的三腔二囊管！有時(shí)是能夠救命的，為進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間。下管前可靜注胃復(fù)安，但是下管仍可誘使病人惡心嘔吐。前段時(shí)間收治了一位急性消化道出血的年輕患者，首次出血是在半年前，在坐車(chē)的過(guò)程中突然出現(xiàn)腹痛，約數(shù)分鐘后嘔出約500ML含血凝塊的血，急在新疆某醫(yī)院止血治療，胃鏡檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常，家人認(rèn)為是大量飲酒而致，

17、為使其戒酒回到老家山東，在來(lái)老家途中又出現(xiàn)嘔血，住院時(shí)血壓60/40，重度貧血貌，查體無(wú)黃染，無(wú)皮膚黏膜出血現(xiàn)象，肝脾無(wú)腫大，上腹輕壓痛，無(wú)包塊，無(wú)腹水，住院后考慮為黏膜下恒徑動(dòng)脈出血，但胃鏡檢查仔細(xì)觀察沒(méi)有發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)出血的部位，經(jīng)一般的PPI治療出血很快停止。住院過(guò)程中屢次出血2次，每次出血都是以嘔血為主，切出血速度快，考慮是動(dòng)脈出血，復(fù)查內(nèi)鏡找不到出血部位?；颊邷?zhǔn)備轉(zhuǎn)院時(shí)又突然出現(xiàn)心悸頭暈血壓下降，急恩賜血管造影，提示十二指腸有造影劑外滲，急癥手術(shù)發(fā)現(xiàn)屈氏韌帶周邊有動(dòng)脈畸形出血，每次嘔血均是出血速度快反流入胃而致。生長(zhǎng)抑素撤藥時(shí)應(yīng)該注意緩慢撤藥，逐漸用輸液泵調(diào)慢輸入量，延長(zhǎng)保持時(shí)間，不宜突然

18、撤藥，我們的病人從前觀察到突然撤藥會(huì)出現(xiàn)心率加快、心慌、胸悶等循環(huán)容量不足的表現(xiàn)，解析原因?yàn)樯L(zhǎng)抑素撤藥后血管突然擴(kuò)大，以致有效循環(huán)血量突然相對(duì)不足，從而表現(xiàn)以上情況，現(xiàn)在想起來(lái)還心驚膽戰(zhàn)，血流量突然增加很有可能發(fā)生再次出血！食管經(jīng)脈曲張經(jīng)脈破裂出血的治療1.最正確治療是從住院開(kāi)始也許在轉(zhuǎn)院過(guò)程中使用藥物或聯(lián)合內(nèi)鏡治療；2.建議使用特利加壓素、施它寧、奧曲肽和血管加壓素硝酸甘油；3.藥物治療最少應(yīng)保持48小時(shí)，預(yù)防早期再出血介紹治療5天，采用藥物治療，約75的患者出血可初步控制；4.在診療性?xún)?nèi)鏡檢查的同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡治療，套扎或注射硬化劑可治療食管靜脈破裂出血；胃底食管靜脈破裂應(yīng)選擇內(nèi)鏡下組織黏合

19、劑填塞治療；三腔二囊管應(yīng)作為藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效時(shí)的拯救性治療，止血率湊近95。三腔二囊管壓迫可作為臨時(shí)橋梁直到明確下一步治療三腔二囊管或急診外科手術(shù)；5.應(yīng)該盡早補(bǔ)充血容量以保持紅細(xì)胞壓積在2535，防備過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的低血容量，對(duì)預(yù)防感染和腎功能衰竭等特別重要。補(bǔ)充血容量應(yīng)謹(jǐn)慎小心，保持血流動(dòng)力學(xué)牢固（縮短壓90mmHg、Hct2530），防備輸過(guò)分液體；6.所有出血患者應(yīng)恩賜廣譜抗生素預(yù)防感染，抗生素和特利加壓素聯(lián)合應(yīng)用是唯一被證明能夠提升急性出血存活率的藥物。關(guān)于預(yù)防再出血：1.有過(guò)1次出血的患者，必定使用普耐洛爾（除非不能夠耐受，心率60次）或內(nèi)鏡套扎治療。2.關(guān)于使用普耐洛爾或內(nèi)鏡治療（特別套扎）后仍有