阿片類藥物滴定(科會(huì))課件

1、阿片類藥物滴定方法 阿片類藥物滴定方法目錄 滴定的概念和目的 NCCN成人癌痛指南滴定方法的利與弊 以奧施康定作為背景滴定方法的依據(jù)及流程 舉例說明目錄 滴定的概念和目的 以奧施康定作為背景滴定方法的阿片類藥物的滴定 概念將已知準(zhǔn)確濃度的試劑溶液(標(biāo)準(zhǔn)溶液)，由滴定管滴加到欲測物質(zhì)的溶液中，直到所加試劑與欲測物質(zhì)按化學(xué)計(jì)量定量反應(yīng)為止，由試劑溶液的濃度和測定所消耗的體積求出欲測組分的含量。 標(biāo)準(zhǔn)溶液：阿片類藥物 欲測物質(zhì)：癌痛使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的某阿片類藥物在一定的時(shí)間內(nèi)，對(duì)癌痛患者進(jìn)行嘗試性治療，逐步調(diào)整劑量，直至疼痛得到滿意控制。通過計(jì)算實(shí)際過程中消耗的藥物總劑量求出控制該患者疼痛所需每日阿片藥

2、物的總劑量阿片類藥物的滴定 概念將已知準(zhǔn)確濃度的試劑溶液(標(biāo)準(zhǔn)溶液阿片藥物劑量滴定的目的 充分、迅速的疼痛控制 確定藥物的合理治療劑量 確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡 全程掌握疼痛的解救量阿片藥物劑量滴定的目的 充分、迅速的疼痛控制 確保不科室示范病房組織落實(shí)情況（73分） - 2. 疼痛評(píng)估（16分）1.建立癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制，患者入院后，醫(yī)護(hù)人員在8小時(shí)內(nèi)完成對(duì)患者的全面疼痛評(píng)估，并有記錄。抽查2019年3月以后終末病歷10份 4分(10份合格4分 9份合格3分 7份合格1分 6份以下0分)2.動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛，記錄用藥種類及劑量滴定，并記錄疼痛程度及病情變化。對(duì)癌痛患者動(dòng)態(tài)評(píng)估率90% 抽查

3、2019年3月以后終末 病歷10份 6分(10份合格6分 9份合格5分 8份合格4分 7份合格3分 6份合格2分 5份合格1分 5份以下0分) 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng)價(jià)方法 分 值5科室示范病房組織落實(shí)情況（73分） - 2. 疼痛評(píng)估何時(shí)需要滴定 未用過阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療 對(duì)弱阿片類藥物療效不滿意，需要強(qiáng)阿片類藥物治療的患者 已經(jīng)接受強(qiáng)阿片類藥物的患者由于疼痛強(qiáng)度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量 由于之前長期的用藥不足，需要高強(qiáng)度的快速干預(yù)的患者M(jìn)ercadante S European Journal of Pain 2019何時(shí)需要滴定 未用過阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療阿片

4、類藥物劑量無痛 相信患者如何安全有效地使用阿片類藥物阿片類藥物的個(gè)體差異很大不良事件滴定至起效= 劑量發(fā)現(xiàn)疼痛強(qiáng)度時(shí)間Modified from medicine.ox.ac.uk/bandolier阿片類無痛 相信患者如何安全有效地使用阿片類藥物件滴定滴定方法短效阿片藥物滴定方法奧施康定滴定方法滴定方法短效阿片藥物滴定方法奧施康定滴定方法短效阿片類藥物治療中度、重度或加重的疼痛的滴定疼痛評(píng)分4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象（病人的目的未達(dá)到）阿片類藥物未耐受患者口服 (60分鐘達(dá)峰)疼痛評(píng)分未變或增加由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈i注射 (15 min達(dá)峰) 或患者自控鎮(zhèn)痛靜滴i15 mg硫酸嗎啡或等效藥物疼

5、痛評(píng)分降至46阿片類藥物耐受患者給藥60 分鐘后再評(píng)估療效和副作用 計(jì)算前24小時(shí) 所需總量 計(jì)算爆發(fā)痛 劑量，即前24 小時(shí)總量的 10%20%， 給藥時(shí)將該量 增加50%100%計(jì)算前24 小時(shí)所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜滴總劑量，并增加10%口服515 mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物阿片類藥物未耐受患者阿片類藥物耐受患者給藥15分鐘后再評(píng)估療效和副作用疼痛評(píng)分降至03劑量增加50-100%給藥60 分鐘后再評(píng)估 按需給予當(dāng)前 有效劑量在初始24小時(shí)內(nèi)如果23個(gè)劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量 隨訪24小時(shí) 計(jì)算24 小時(shí)總量 轉(zhuǎn)換成長效藥物 計(jì)算24 小時(shí) 總量的10

6、%20% 作為爆發(fā)痛劑量疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至46疼痛評(píng)分降至03劑量增加50-100%給藥15 分鐘后再評(píng)估如果23個(gè)劑量周期后療效不佳j，考慮改變策略或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量后續(xù)治療初始劑量后續(xù)劑量 按需給予當(dāng)前 有效劑量在初始24小時(shí)內(nèi)短效阿片類藥物治療中度、重度或加重的疼痛的滴定疼痛評(píng)分4短效阿片滴定方法 第一步：起始劑量首次給藥后，注意動(dòng)態(tài)評(píng)估 第二步：根據(jù)前24小時(shí)短效阿片劑量，切換至長效阿片類藥物并處方短效阿片類藥物進(jìn)行進(jìn)一步滴定或治療爆發(fā)性疼痛II階梯阿片類藥物不能有效控制疼痛的成人高齡、重病或未用過阿片類藥物的患者非常高齡和體質(zhì)弱5-10 mg 嗎啡每4小時(shí)一次2.

7、5-5 mg 嗎啡每4小時(shí)一次2.5 嗎啡每4小時(shí)一次短效阿片滴定方法首次給藥后，注意動(dòng)態(tài)評(píng)估II階梯阿片類藥物優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確，嚴(yán)謹(jǐn)缺點(diǎn)：繁瑣，滴定次數(shù)較多，僅嗎啡作為首選NCCN成人癌痛治療指南評(píng)估：優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確，嚴(yán)謹(jǐn)NCCN成人癌痛治療指南評(píng)估：奧施康定作為背景用藥滴定法奧施康定作為背景用藥滴定法阿片類藥物的滴定 口服短效阿片藥靜脈患者自控奧施康定滴定奧施康定滴定靜脈患者自控口服短效阿片藥2019以前2019以后阿片類藥物的滴定 口服短效阿片藥奧施康定滴定2019以前20以緩釋阿片藥物為基礎(chǔ)的滴定方法 直接啟動(dòng)口服緩控釋阿片類藥物 (羥考酮) 和即釋阿片類藥物(prn) 關(guān)于這種方法的討論：每日

8、使用56次嗎啡劑量是很麻煩的事情，且降低患者的依從性患者對(duì)過度服藥的認(rèn)知(頻繁服用好幾片藥物) 與依從性降低有關(guān)簡化治療，降低依從性低的風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果。Ferrel et al. Assessment and treatment of cancer pain. Seattle: IASP Press, 2019Fincke et al.J Gen Intern Med 2019以緩釋阿片藥物為基礎(chǔ)的滴定方法 直接啟動(dòng)口服緩控釋阿片類藥2019成人癌痛指南(中國版)提出：推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考

9、慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量。2019成人癌痛指南(中國版)提出：推薦短效阿片類藥物作為中2019 EAPC 阿片類藥物治療癌痛指南 阿片類藥物滴定原則 嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的口服即釋、緩釋劑型可用于阿片劑量滴定；用這兩種劑型滴定時(shí)，均應(yīng)按需補(bǔ)充口服即釋阿片類藥物控制爆發(fā)痛。EAPC-Lancet Oncol 2019, 13: e582019 EAPC 阿片類藥物治療癌痛指南EAPC-LanIf more than four breakthrough doses per day are necessary, thebaseline opio

10、id treatment with a slow-release formulation has to beadapted.2019 ESMO指南提出：如果每天處理爆發(fā)痛超過4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物If more than four breakthroug利用奧施康定進(jìn)行阿片類藥物劑量滴定的理論依據(jù)是：奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實(shí)用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.77.6mg，符合NCCN成人癌痛指南規(guī)定的515mg起始劑量要求

11、奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺(tái)狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進(jìn)一步滴定，有助于加速滴定的完成用奧施康定滴定，步驟簡單，容易掌握，便于普及符合中國特點(diǎn)的滴定方法利用奧施康定進(jìn)行阿片類藥物劑量滴定的理論依據(jù)是：符合中國特點(diǎn)奧施康定-采用獨(dú)特的雙相釋放技術(shù)Data on file , Purdue Pharma L. P, Norwalk, CT 奧施康定OxycodoneAcroContinTM技術(shù)快速起效持續(xù)起效+奧施康定-采用獨(dú)特的雙相釋放技術(shù)Data on file如何使用奧施康定進(jìn)行劑量滴定？如何使用奧施康定進(jìn)行劑量滴定？奧施康定劑量滴定的方法 ( 第1步 ) 疼痛評(píng)分4 或7給藥60分鐘

12、后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)阿片類藥物耐受計(jì)算前24小時(shí)所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以2 阿片類藥物未耐受 口服奧施康定 10mg q12h 起始 或20mg q12h 起始奧施康定劑量滴定的方法 ( 第1步 )給藥60分鐘后給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)（以奧施康定 10mg 起始為例）VAS評(píng)分7分給予15mg速釋嗎啡(劑量增加50%100%)VAS評(píng)分4分給予10mg速釋嗎啡(劑量增加25%-50%)VAS3分2-3小時(shí)后再評(píng)估奧施康定劑量滴定的方法（第2步）給藥60分鐘后再評(píng)估VAS評(píng)分7分增加50%速釋嗎啡劑量VAS評(píng)分4分維持速釋嗎啡劑量VAS3分2-3小時(shí)后

13、再評(píng)估給藥60分鐘后再評(píng)估持續(xù)評(píng)估至12小時(shí)，給予奧施康定10mg口服24小時(shí)總結(jié)阿片藥物總劑量轉(zhuǎn)換為等效奧施康定，即為奧施康定全天用量僅限內(nèi)部培訓(xùn)使用(奧施康定即釋部分相當(dāng)于5.77.6mg即釋嗎啡)給藥60分鐘后再評(píng)估VAS評(píng)分7分VAS評(píng)分4分VAS 次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量 之后以日劑量的10%處理爆發(fā)痛奧施康定劑量滴定的方法（第3步） 次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量奧施康定劑量滴滴定效果國內(nèi)滴定研究表明：90%的患者僅需1-2輪滴定至完全無痛，沒有患者滴定超過4輪（4小時(shí)）滴定效果國內(nèi)滴定研究表明：90%的患者僅需1-2輪滴定至完全男，45歲，肺癌骨轉(zhuǎn)移

14、，上午8:30入院，主訴軀體痛，NRS評(píng)分8分，未使用過二階梯鎮(zhèn)痛藥物。使用奧施康定背景用藥劑量滴定： 8:40 奧施康定 20mg 9:40 再評(píng)估，NRS評(píng)分4分 9:45 嗎啡 即釋片15mg 換算過程： （5.7mg 嗎啡2）11.4 +（11.425%）2.85 =14.25 約等于15mg 10:45 再評(píng)估，NRS評(píng)分2分 13:45 再評(píng)估，NRS評(píng)分5分 13:50 嗎啡 即釋片15mg 14:50 再評(píng)估，NRS評(píng)分2分 20:40 奧施康定 20mg第二天阿片藥物總量： 奧施康定 20mg2 + 嗎啡 即釋片15mg2 = 40 +20 = 60 mg 奧施康定/天滴定舉

15、例男，45歲，肺癌骨轉(zhuǎn)移，上午8:30入院，主訴軀體痛，NRS使用其他阿片類藥物轉(zhuǎn)換成奧施康定如何進(jìn)行劑量調(diào)整？使用其他阿片類藥物轉(zhuǎn)換成奧施康定阿片耐受患者的劑量滴定對(duì)于阿片耐受患者，如果嚴(yán)格按照滴定流程，以前24小時(shí)總量的10%作為基礎(chǔ)用量，按照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行滴定；此方法嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臅r(shí)多臨床大多情況是直接轉(zhuǎn)換成奧施康定Q12h，根據(jù)疼痛評(píng)分予以劑量調(diào)整，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行爆發(fā)痛處理；次日總結(jié)前24小時(shí)總量，除以2作為基礎(chǔ)用藥僅限內(nèi)部培訓(xùn)使用阿片耐受患者的劑量滴定對(duì)于阿片耐受患者，如果嚴(yán)格按照滴定流程其他阿片藥物轉(zhuǎn)換成奧施康定計(jì)算前24小時(shí)阿片類藥物總量除以2即為OXY基礎(chǔ)劑量,根據(jù)疼痛評(píng)分給予劑量調(diào)整

16、VAS評(píng)分7分給予劑量增加50%100%VAS評(píng)分4分給予劑量增加25%-50%VAS3分維持原有劑量以前24小時(shí)阿片藥物總劑量的10%處理爆發(fā)痛次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量其他阿片藥物轉(zhuǎn)換成奧施康定計(jì)算前24小時(shí)阿片類藥物總量VAS劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)嗎啡口服：嗎啡非口服方式給藥 = 3 : 1美施康定：奧施康定 = 1.52 : 1 芬太尼貼劑 ：美施康定 ：奧施康定 =25g/h Q72h : 30mg Q12h ：15mg Q12h氨酚羥考酮 /片（500mgAPAP+5mg羥考酮） ：奧施康定/片（10mg)= 4:3劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)嗎啡口服：嗎啡非口服方式給藥 = 3貼劑轉(zhuǎn)換成奧施康定 女，胰腺癌侵犯腹膜后淋巴，入院NRS評(píng)分9分，爆發(fā)痛4次，每次10mg嗎啡針，現(xiàn)用芬太尼貼劑1大貼加1小貼（ 25g/h+50g/h），NRS評(píng)分7分。換算： 24h使用阿片藥物總量=當(dāng)前解救藥物量+芬太尼貼劑24小時(shí)量 24h解救藥量：10mg*4次*3（轉(zhuǎn)換系數(shù)