麻醉與腎臟課件文字可編輯

1、麻醉生理學(xué)麻醉生理學(xué)第六章麻醉與腎重點(diǎn)難點(diǎn)?腎血流量的調(diào)節(jié)及其特點(diǎn)?尿生成的原理、影響因素及其調(diào)節(jié)過程?腎血流量的間接測(cè)定?腎小球?yàn)V過功能的測(cè)定?腎小管葡萄糖最大重吸收量試驗(yàn)?圍術(shù)期麻醉和手術(shù)對(duì)腎功能的影響及調(diào)控機(jī)理第一節(jié)腎生理概述目錄一、腎的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)二、腎血流量及其調(diào)節(jié)三、腎的生理功能一、腎的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)（一）腎單位和集合管?引自朱大年、王庭槐主編生理學(xué)第8版，ISBN 978-7-117-17129-8/R.17130腎單位示意圖（二）球旁器（juxtaglomerular）?顆粒細(xì)胞（granule cell）?球外系膜細(xì)胞（extraglomerular）?致密斑（macula densa

2、）（三）濾過膜?毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞?基膜?腎小囊臟層足細(xì)胞的足突濾過膜結(jié)構(gòu)示意圖（四）腎的神經(jīng)支配?支配腎的交感神經(jīng)起源于脊髓胸7至腰1節(jié)段。?腎交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放去甲腎上腺素，調(diào)節(jié)腎血流量、腎小球的濾過、腎小管的重吸收以及腎素的釋放。二、腎血流量及其調(diào)節(jié)（一）腎的血流?在安靜狀態(tài)下，健康成年人兩腎的血液灌注量，即腎血流量（renal blood flow，RBF），約為10001200 ml/min，占心輸出量的20%25%。?供血不均：腎皮質(zhì)：94%腎髓質(zhì)：6%?兩套毛細(xì)血管網(wǎng)：腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)（二）腎血流量的調(diào)節(jié)1. 腎血流量的自身調(diào)節(jié)?指當(dāng)平均動(dòng)脈血壓在80180

3、mmHg變化時(shí)，腎血流量保持相對(duì)恒定并維持正常的泌尿功能。?大多數(shù)麻醉藥物并不消除腎臟的自身調(diào)節(jié)作用，但嚴(yán)重的膿毒癥、急性腎衰竭、心肺轉(zhuǎn)流期間腎臟自身調(diào)節(jié)功能將受到影響。2.腎血流量的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)?入球和出球小動(dòng)脈的平滑肌受腎交感神經(jīng)支配。?情緒緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、疼痛、環(huán)境溫度升高、大失血、中毒性休克及缺氧時(shí)，腎交感神經(jīng)興奮，釋放去甲腎上腺素作用于血管平滑肌的腎上腺素受體，引起腎血管收縮，腎血流量減少。?多巴胺和非諾多泮可通過激活多巴胺D1受體擴(kuò)張腎臟入球和出球小動(dòng)脈。三、腎的生理功能（一）維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定1.腎通過生成尿?qū)崿F(xiàn)排泄功能?尿生成過程包括腎小球?yàn)V過、腎小管和集合管的重吸收、腎小

4、管和集合管的分泌與排泄。?腎小球?yàn)V過率（GFR）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的原尿量，一般為125 ml/min。?濾過分?jǐn)?shù)（FF）：腎小球?yàn)V過率與腎血漿流量的比值。?尿的生成過程受神經(jīng)調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)?體液調(diào)節(jié)包括：（1）血管升壓素（VP）：也稱抗利尿激素（ADH）（2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）（3）心房鈉尿肽（ANP）（4）其他因素?緩激肽可使腎小動(dòng)脈舒張，抑制集合管對(duì)Na+和水的重吸收。2. 腎在維持機(jī)體滲透壓和水平衡中的作用?細(xì)胞外液容積和滲透壓的調(diào)節(jié)主要取決于Na+和水的平衡。3. 腎在維持機(jī)體電解質(zhì)平衡中的作用（1）Na+與K+的平衡（2）Ca2+的平衡4. 腎在維

5、持機(jī)體酸堿平衡的作用（二）內(nèi)分泌功能（1）腎素（renin）（2）前列腺素（prostaglandin，PG）（3）活性維生素D3（4）促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）第二節(jié)腎功能的評(píng)估目錄一、腎血流量的測(cè)定二、腎小球?yàn)V過功能的測(cè)定三、腎小管功能的測(cè)定一、腎血流量的測(cè)定（一）腎血流的直接測(cè)定1. 流量探測(cè)器2. 腎靜脈回流的熱稀釋法評(píng)估（二）腎血流的間接測(cè)定?通常采用對(duì)氨基馬尿酸（PAH）或磺銳特（diodrast）清除率測(cè)定腎血漿流量。二、腎小球?yàn)V過功能的測(cè)定（一）菊粉清除率和碘海醇清除率（二）血肌酐和內(nèi)生肌酐血漿清除率（三）血尿素氮和血尿素氮/肌酐比值三、腎小管功能的

6、測(cè)定（一）近端小管功能測(cè)定1. 酚紅排泄試驗(yàn)（PSP）2. 尿中溶菌酶及2微球蛋白測(cè)定3. 腎小管葡萄糖最大重吸收量試驗(yàn)（二）遠(yuǎn)端小管功能測(cè)定1. 尿比重試驗(yàn)2. 尿滲透濃度測(cè)定3. 自由水清除率測(cè)定（三）腎小管酸化功能測(cè)定1.碳酸氫根、可滴定酸及尿氨測(cè)定2.酸負(fù)荷試驗(yàn)3.堿負(fù)荷試驗(yàn)四、麻醉及圍術(shù)期急性腎損傷的監(jiān)測(cè)?血肌酐?尿量?中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）?腎損傷分子1（KIM-1）?N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）?胱抑素-?白介素-18第三節(jié)麻醉和手術(shù)對(duì)腎功能的影響目錄?麻醉對(duì)腎功能的影響?手術(shù)對(duì)腎功能的影響?其他因素對(duì)腎功能的影響?腎功能障礙患者麻醉的生理學(xué)考慮一

7、、麻醉對(duì)腎功能的影響?麻醉藥物對(duì)腎功能的影響?麻醉方法對(duì)腎功能的影響（一）麻醉藥物對(duì)腎功能的影響?吸入麻醉藥?靜脈麻醉藥?麻醉性鎮(zhèn)痛藥?肌松藥?其他1.吸入麻醉藥物對(duì)腎功能的影響?對(duì)腎功能抑制作用?特點(diǎn)：劑量依賴性?恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷?腎外因素（間接作用）為主?受腎自主調(diào)節(jié)影響?可逆性?加重缺氧、休克等病理性因素的損害表現(xiàn)?GFR下降?腎血流降低?心肌抑制致心輸出量減少?腎素-血管緊張素分泌增加?腎血管收縮?尿量減少?鈉排泄減少對(duì)腎功能毒性作用（與體內(nèi)代謝程度有關(guān)）?游離氟離子?抑制髓袢升支Cl-的轉(zhuǎn)運(yùn)?擴(kuò)張血管?增加直小血管血流?腎髓質(zhì)滲透壓梯度下降?尿濃縮功能減弱?尿滲透壓和尿

8、比重降低?近曲小管腫脹與壞死對(duì)缺血再灌注腎臟的保護(hù)作用?抑制促炎細(xì)胞因子釋放?抑制趨化因子釋放2.靜脈麻醉藥物對(duì)腎功能的影響特點(diǎn)?間接作用（血管擴(kuò)張，血壓降低，繼而RBF降低、GRF和尿量減少）?劑量依賴性?幾無腎毒性，需要通過腎臟排泄3.麻醉性鎮(zhèn)痛藥物對(duì)腎功能的影響?嗎啡能使RBF減少9%，GRF降低17% ?哌替啶的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶對(duì)腎有毒性作用?瑞芬太尼經(jīng)血漿非特異酯酶代謝對(duì)腎功能無影響?芬太尼和舒芬太尼對(duì)腎功能影響輕微（大劑量抑制手術(shù)刺激所引起縮血管物質(zhì)的升高，維持RBF和GRF的穩(wěn)定）（二）麻醉方法對(duì)腎功能的影響1.椎管內(nèi)麻醉對(duì)腎功能的影響?與阻斷交感神經(jīng)節(jié)前纖維的程度有關(guān)?與阻滯

9、平面和血壓有關(guān)：低平面可阻斷腎的交感支配，確保腎臟灌注；高平面因影響全身血壓而腎臟灌注?可逆性、暫時(shí)性?不能阻斷腎血管夾閉致血管痙攣?腰麻時(shí)阻滯了副交感神經(jīng)引起尿潴留2.全身麻醉對(duì)腎功能的影響表現(xiàn)為抑制作用?全身麻醉藥物綜合作用?機(jī)械通氣?低血壓二、手術(shù)對(duì)腎功能的影響（一）腎前性因素1.手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激原因?精神過度緊張、激動(dòng)、焦慮、嚴(yán)重失眠、手術(shù)、創(chuàng)傷、出血、疼痛參與系統(tǒng)?下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)?交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)?腎素-血管緊張素系統(tǒng)機(jī)制?腎血管收縮，RBF降低（兒茶酚胺、抗利尿激素、血管緊張素）?增加遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鈉、水的重吸收，導(dǎo)致短暫水鹽潴留和細(xì)胞外液增多（醛固酮）2.手術(shù)

10、類型短小手術(shù)?腎血流量和腎小球?yàn)V過率在數(shù)小時(shí)內(nèi)即可恢復(fù)至術(shù)前或正常水平。腹部大手術(shù)?RBF降低?原因?過度牽拉內(nèi)臟并發(fā)低血壓?休克?大量出血、滲血及體液的丟失?大量輸血?酸堿平衡紊亂?RBF長(zhǎng)時(shí)間減少，會(huì)導(dǎo)致腎小管缺血性損害，甚至發(fā)生急性腎功能不全！大血管手術(shù)及操作?阻斷主動(dòng)脈?夾閉腎下主動(dòng)脈?夾閉主動(dòng)脈斑塊密集的部位?腎周圍手術(shù)操作影響結(jié)果?腎血流量下降?體循環(huán)血管阻力增加?心排血量降低?RBF和GFR降低?皮層壞死?術(shù)后腎功能不全3.伴隨手術(shù)的外科情況及疾病術(shù)前準(zhǔn)備?禁食、胃腸減壓、腸道準(zhǔn)備、利尿。術(shù)前疾病?嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠高血壓等。術(shù)中?心律失常、急性心衰?心肺復(fù)蘇后體循環(huán)不穩(wěn)定?心臟泵

11、血功能下降，血壓下降圍術(shù)期?腎血管收縮藥物及前列腺素抑制劑（二）腎性因素腎前性原因引起腎長(zhǎng)期缺血或者誤用對(duì)腎有毒性的藥物腎小球GFR下降及腎小管壞死少尿（三）腎后性因素?結(jié)石、血塊等堵塞以及子宮頸腫瘤等壓迫圍術(shù)期腎后引起雙側(cè)輸尿管梗阻?前列腺肥大、前列腺癌等致尿液排出受阻?膀胱內(nèi)導(dǎo)管堵塞或尿液引流不暢注意事項(xiàng)?切忌在補(bǔ)液前先給利尿藥，這會(huì)使血容量進(jìn)一步減少，加重腎臟功能的損害。性少尿見于三、其他因素對(duì)腎功能的影響（一）低血壓?低于80mmHg時(shí)，腎血流量和尿量逐漸減少；?超過3小時(shí)腎器質(zhì)性損害；?臨床上控制性降壓致GFR和尿流速率明顯下降，但血壓程度及時(shí)間在控制范圍內(nèi)。（二）低體溫?作用機(jī)制?

12、增加腎血管阻力，降低RBF，降低GFR?降低酶活性，減少重吸收，尿量增加?體溫降低到27時(shí)，GFR降低30%，RBF降低54%?可延長(zhǎng)腎循環(huán)阻斷時(shí)間，對(duì)腎缺血有保護(hù)作用（三）缺血、缺氧?缺血?神經(jīng)激素級(jí)聯(lián)反應(yīng)?血管活性藥物?缺氧?腎RBF降低和腎血管收縮?臨床上介入手術(shù)時(shí)高滲性造影劑（對(duì)比劑）的腎損害（四）機(jī)械通氣?平均氣道壓?反比通氣的作用比間歇指令通氣（IMV）大?同步間歇指令通氣的作用（SIMV）比呼氣末正壓（PEEP）大?可通過補(bǔ)充血容量或使用多巴胺來糾正（五）人工氣腹?原因?中心靜脈（腎靜脈和腔靜脈）受壓?腎實(shí)質(zhì)受壓?心輸出量降低?血漿腎素升高?醛固酮升高?抗利尿激素升高?CO2吸收

13、致酸中毒?結(jié)果：少尿（或無尿）（六）心肺轉(zhuǎn)流低血壓和非搏動(dòng)性血流，去甲腎上腺素增加腎素-血管緊張素系統(tǒng)被激活血小板釋放血栓素和血管內(nèi)皮素腎血管收縮小管酶尿及微量蛋白尿四、腎功能障礙患者麻醉的生理學(xué)考慮（一）調(diào)整患者術(shù)前生理狀態(tài)至最佳1.處理患者合并高血壓、心臟病、貧血、感染以及水鹽、酸堿平衡失調(diào)等情況，盡可能使患者處于最佳生理狀態(tài)。2.增強(qiáng)患者耐受手術(shù)的能力。（二）選擇對(duì)腎功能干預(yù)最小的麻醉方法及藥物1.麻醉方法?維持正常的血容量和血壓，避免降低腎臟的灌注2.麻醉藥物?不依賴腎臟清除或少經(jīng)腎清除?對(duì)腎沒有直接毒性，體內(nèi)代謝產(chǎn)物對(duì)腎亦無毒性?不減少RBF和GRF（三）維持腎的有效灌注，減少對(duì)腎功能有影響的各種因素?輕度過度通氣，應(yīng)對(duì)高鉀及酸中毒?維持血壓穩(wěn)定，確保腎灌注?目標(biāo)液體補(bǔ)充，保證血液容量?密切觀察患者尿量，防治非少尿型腎功能不全小結(jié)1.腎臟是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要器官，它通過泌尿活動(dòng)，調(diào)節(jié)血管內(nèi)容量和滲透壓，維持電解質(zhì)和酸堿平