宮腔粘連首次病程記錄模板

1、病歷記錄（第1頁）病歷號：20100142首次病程記錄2010-03-2412： 30患者，女性，25歲，宮腔粘連3年，發(fā)現(xiàn)環(huán)移位1天于2010年3月24日 9: 20收入院。一、病歷特點(diǎn)：.患者為已婚育齡期婦女，宮腔粘連3年，發(fā)現(xiàn)環(huán)移位1天。.患者于2005年始同居，配偶體健，性生活正常。2005年至2008年共 懷孕7次，均于早孕時于東莞醫(yī)院行人流術(shù)，前6次手術(shù)順利，08年8月未次 人流時流產(chǎn)不全，行清宮術(shù)，術(shù)后2月月經(jīng)未復(fù)潮，檢查發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，給予藥 物治療,具體不詳，用藥后月經(jīng)恢復(fù)，7/30天，但經(jīng)量較少。2009年7月于河 南省醫(yī)院就診，行宮腔鏡下宮腔粘連別離術(shù)，并放置節(jié)育環(huán)1枚。術(shù)

2、后月經(jīng)周期 尚規(guī)律，但經(jīng)量仍較少。近3個月于某藥店取中藥治療，具體不詳，用藥后經(jīng)量 較多，但周期延長，40-50天行經(jīng)1次。今日來我院就診，B超示：節(jié)育環(huán)移位、 盆腔積液。要求微創(chuàng)手術(shù)治療。門診以宮腔粘連、環(huán)移位收入院，發(fā)病以來無不 明原因發(fā)熱、消瘦、腹痛、異常陰da。流血、流液等不適，白帶尚正常，無異味。 飲食、睡眠、二便正常。.查體T36.7、P76次/分、R19次/分、BP105/70mmhg。發(fā)育正常，營 養(yǎng)中等，神志清，查體合作。雙肺呼吸音清，無干濕性羅音。心率76次/分，律 齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹部平坦，肝脾肋下未觸及，無壓痛、反跳痛及 肌緊張，腸鳴音音正常。PV:已婚未產(chǎn)

3、型外陰，發(fā)育正常，陰dao通暢，白帶正 常，宮頸光滑，無肥大，子宮前位，質(zhì)中偏硬，活動稍差，壓痛，雙側(cè)附件區(qū)輕 壓痛，未觸及明顯異常。.輔助檢查：B超示：子宮前位，4.5X4.3X3.7cm,肌層回聲均勺，宮 腔內(nèi)可見節(jié)育環(huán)強(qiáng)回聲，局部進(jìn)入前壁肌層，上緣距宮底約2.6 cm,內(nèi)膜厚0.5 cm,雙側(cè)附件未見明顯異常。子宮后方風(fēng)不規(guī)那么液性暗區(qū)，深約 二、診斷及診斷依據(jù).宮腔粘連：患者3年前于外院檢查發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，月經(jīng)量少，既往有7 次人流史。婦檢子宮前位，質(zhì)中偏硬，壓痛，活動稍差。.節(jié)育環(huán)移位：患者3年前于外院行宮腔粘連別離及放環(huán)術(shù)，現(xiàn)復(fù)查B超示: 子宮前位，4. 5X4. 3X3. 7cm,

4、肌層回聲均勻，宮腔內(nèi)可見節(jié)育環(huán)強(qiáng)回聲，局部病歷記錄（第2頁）病歷號：20100142進(jìn)入前壁肌層，上緣距宮底約2.6 cm,內(nèi)膜厚0. 5 cm。.盆腔炎性疾病后遺癥：患者3年前于外院檢查發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，月經(jīng)量少, 既往有7次人流史。PV:子宮前位，質(zhì)中偏硬，活動稍差，壓痛，雙側(cè)附件區(qū)輕 壓痛，B超示：子宮后方風(fēng)不規(guī)那么液性暗區(qū)，深約1.6 cm。三、鑒別診斷.盆腔結(jié)核：有慢性低熱、消瘦等病癥，碘油造影可見特征性改變。 四、診療計劃.完善相關(guān)輔助檢查如肝腎功、電解質(zhì)等。.請主任看病人并確定診斷。.根據(jù)患者病情即決定行宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)，完善各項術(shù)前準(zhǔn)備，待術(shù)。2010-03-2413: 30 主

5、任查房患者，女性，25歲，宮腔粘連3年，發(fā)現(xiàn)環(huán)移位1天入院。入院后查體： 查體T36.7、P76次/分、R19次/分、BP105/70mmhg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等， 神志清，查體合作。雙肺呼吸音清，無干濕性羅音。心率76次/分，律齊，各瓣 膜未聞及病理性雜音。腹部平坦，肝脾肋下未觸及，無壓痛、反跳痛及肌緊張， 腸鳴音音正常。PV:已婚未產(chǎn)型外陰，發(fā)育正常，陰dao通暢，白帶正常，宮頸 光滑，無肥大，子宮前位，質(zhì)中偏硬，活動稍差，壓痛，雙側(cè)附件區(qū)輕壓痛，未 觸及明顯異常。B超示：子宮前位，4.5X4.3X3.7cm,肌層回聲均勻，宮腔內(nèi) 可見節(jié)育環(huán)強(qiáng)回聲，局部進(jìn)入前壁肌層，上緣距宮底約2.6 c

6、m,內(nèi)膜厚0.5 cm, 雙側(cè)附件未見明顯異常。子宮后方風(fēng)不規(guī)那么液性暗區(qū)，深約1.6 cm。主任看過 病人，認(rèn)為根據(jù)患者病史、體征、檢查等，目前診斷成立。有明確宮腹腔鏡聯(lián)合 探查術(shù)指征，根據(jù)檢查情況實(shí)施具體術(shù)式，患者要求生育，故應(yīng)給予相關(guān)檢查。 故擬定于2010-03-25在手術(shù)室全麻下行宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)，現(xiàn)完善相關(guān)術(shù)前 準(zhǔn)備，待術(shù)。2010-03-2414： 30術(shù)前小結(jié)患者，女性，25歲，入院診斷為宮腔粘連、環(huán)移位、盆腔炎性疾病后遺癥。 診斷依據(jù)：患者3年前于外院檢查發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，月經(jīng)量少，既往有7次人流史。 PV:子宮前位，質(zhì)中偏硬，活動稍差，壓痛，雙側(cè)附件區(qū)輕壓痛，B超示：子宮 前位，4.5X4.3X3.7cm,肌層回聲均勻，宮腔內(nèi)可見節(jié)育環(huán)強(qiáng)回聲，局部進(jìn)入 前壁肌層，上緣距宮底約2. 6 cm,內(nèi)膜厚0. 5 cm,雙側(cè)附件未見明顯病歷記錄（第3頁）病歷號：20100142異常。子宮后方風(fēng)不規(guī)那么液性暗區(qū)，深約現(xiàn)診斷明確，有宮腹腔鏡探 查的手術(shù)指征。故擬定于2010-03-25在手術(shù)室全麻下行宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)。根據(jù) 檢查情況實(shí)施具體術(shù)式，患者要求生育，故應(yīng)給予相關(guān)檢查。已將手術(shù)方案、術(shù) 中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外詳