先天性心臟病并發(fā)腦膿腫的臨床分析和治療

1、先天性心臟病并發(fā)腦膿腫的臨床分析和治療【摘要】目的：總結(jié)先天性心臟病并發(fā)腦膿腫治療的臨床經(jīng)歷。方法：回憶性分析26例先天性心臟病并發(fā)腦膿腫患者的臨床資料，9例為單個膿腫，17例為多發(fā)膿腫。13例開顱行膿腫切除術(shù)，13例行穿刺引流術(shù)，其中3個深部膿腫通過立體定向穿刺引流。結(jié)果：本組資料中17例治愈，6例好轉(zhuǎn)，2例放棄治療，1例死亡。19例術(shù)后獲得0.51年隨訪，1例膿腫復(fù)發(fā)，再次穿刺引流后治愈。結(jié)論：穿刺引流結(jié)合立體定向技術(shù)對準(zhǔn)確治療、減少創(chuàng)傷有重要意義，利于患者的恢復(fù)?！娟P(guān)鍵詞】心臟??；腦膿腫；穿刺；引流；立體定向keyrdsheartdisease;brainabess;punturel;d

2、rainage;steretati心源性腦膿腫是先天性心臟病的顱內(nèi)嚴重并發(fā)癥，多見于右向左分流的先天性心臟病患兒，假設(shè)不盡早診治，預(yù)后較差。我院于2022年3月2022年10月，采用開顱行膿腫切除術(shù)或行穿刺引流術(shù)治療心源性腦膿腫26例，獲得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。1臨床資料1.1一般資料本組中男性15例，女性11例；平均年齡9.6歲，312歲23例(88.5%)。其中右向左分流型21例(80.8%)，法洛四聯(lián)癥11例、法洛三聯(lián)癥2例，法洛五聯(lián)癥5例，永存動脈干1例，單心室合并肺動脈狹窄2例，房間隔缺損3例，室間隔缺損2例。均為急性起病，病程15周；均有頭痛、發(fā)熱及顱內(nèi)壓增高征，嘔吐19例，視

3、乳頭水腫22例，腦疝l例。意識障礙7例，嗜睡9例，肢體癱瘓12例，肌力下降6例，共濟失調(diào)5例，抽搐12例，其中8例為一側(cè)肢體抽搐，4例為全身抽搐。1.2影像學(xué)檢查均經(jīng)t或和ri確診，共47個膿腫，單個膿腫9例，多發(fā)膿腫17例。多房膿腫7個；薄壁膿腫17例，厚壁膿腫9例。部位：額葉17個、頂葉14個、顳葉10個、枕葉4個、基底節(jié)2個。膿腫量1535l，平均22l。1.3實驗室檢查血常規(guī)檢查：白細胞增高22例，總數(shù)在(1525)109/l；其中中性粒細胞增高16例，均80%；血紅蛋白增高17例，含量170245g/l；紅細胞增高23例，總數(shù)在(5.56.0)1012/l。膿液培養(yǎng)其中鏈球菌6例，金

4、黃色葡萄球菌5例，大腸桿菌3例，綠膿桿菌2例，微球菌1例。1.4手術(shù)方法13例薄壁膿腫行穿刺引流術(shù)，其中3個深部膿腫通過頭顱t掃描定位，深圳安科公司asa2602s型立體定向系統(tǒng)穿刺膿腫、抽吸引流。術(shù)中采用局麻，根據(jù)定位行膿腫穿刺，抽吸出膿液后，膿腫腔內(nèi)置管，用生理鹽水稀釋羅氏芬液反復(fù)沖洗膿腔。抽取膿液送培養(yǎng)及藥敏，術(shù)后全身用藥根據(jù)膿液培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。510d后，復(fù)查頭顱t，隨后仍持續(xù)應(yīng)用抗生素1個月。其中有2例穿刺效果不佳的患者和11例厚壁膿腫或多房膿腫患者行開顱膿腫切除術(shù)，兩項術(shù)式共有17例患者發(fā)生術(shù)后缺氧，12例經(jīng)給氧緩解，5例較嚴重者行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，一般13d皆可緩

5、解。1.5療效評價標(biāo)準(zhǔn)治愈：病癥消失，肢體肌力恢復(fù)，肌張力正常，病理征消失，頭顱t復(fù)查膿腫消失；好轉(zhuǎn)：病癥改善，肢體肌力有所恢復(fù)，肌張力正常，病理征消失，頭顱t復(fù)查膿腫縮校2結(jié)果13例行穿刺引流術(shù)，13例行開顱膿腫切除術(shù)，未發(fā)生膿腫破裂污染。術(shù)后17例治愈，體溫下降，頭顱t顯示膿腔消失或僅留膿壁，身體恢復(fù)正常。6例好轉(zhuǎn)，病癥有所緩解，但有1例頭顱t示腦萎縮。2例放棄治療，出院時1例仍然昏迷，1例出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。1例死亡，因膿腫多發(fā)且體積較大導(dǎo)致腦疝。放棄治療和死亡病例的病程均超過10d，未能及時治療。19例術(shù)后獲得0.51年隨訪，2個月后好轉(zhuǎn)患者的t復(fù)查顯示膿腔最終消失；1例術(shù)后3個月膿腫復(fù)發(fā)

6、，再次穿刺引流后治愈；9例患者分別于術(shù)后0.51年行先天性心臟病的根治手術(shù)，痊愈出院。3討論先天性心臟病患者由于多數(shù)患者長期處于慢性缺氧狀態(tài)，紅細胞代償增多，血紅蛋白、血黏度增高，腦微循環(huán)血流減慢，利于細菌滯留和生長1，往往容易引發(fā)腦膿腫，其中右向左分流型為主，在本組病例中占80.8%。并且患者的年齡多在312歲，本組的比例高達88.5%，其機體免疫功能低下，當(dāng)罹患菌血癥時，因部分回心血未經(jīng)過肺毛細血管過濾，細菌可隨血流進入體循環(huán)而到達腦部，形成血源性感染灶，繼而開展為腦膿腫，本組膿液檢出細菌的陽性率為40.5%。研究中的所有病例均為急性起病，臨床多表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、抽搐、肢體或精神障礙

7、等顱內(nèi)壓升高和腦膜刺激征。鑒于低齡患者無法明晰陳述病情，上述典型病癥就給臨床的鑒別診斷提供了有益的參考2。結(jié)合實驗室血常規(guī)檢查，還可以與病毒性腦炎區(qū)別，盡管同樣有發(fā)熱、顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，但病腦血常規(guī)的中性粒細胞總數(shù)一般不會明顯增高?？墒窃诎l(fā)病早期，患者腦膿腫病癥可能尚不明顯，故仍有誤診發(fā)生，本組6例在院外有誤診史，在一定程度上延誤了治療。目前，頭顱t是臨床確診腦膿腫的首選方法，其不但可提供腦膿腫部位、大孝數(shù)量等準(zhǔn)確的影像資料，為手術(shù)方案提供參考，而且根據(jù)膿腫的成像特點，還可與其他占位性病變進展區(qū)分3。本組病例的t結(jié)果顯示，因額、頂、顳葉的血流量約占全腦血量的3/4，故作為腦膿腫的好發(fā)部位，所占

8、病灶比例高達87.2%。心源性腦膿腫由于膿腔擴張使顱內(nèi)壓升高，在膿腫包膜形成后應(yīng)盡快進展手術(shù)治療。但由于患者伴有復(fù)雜的先天性心臟病，尤其是青紫型患兒的心肺功能較差，加之感染、發(fā)熱、嘔吐等因素，身體衰弱，對麻醉、手術(shù)的耐受較差，易誘發(fā)缺氧甚至心衰，本組2項術(shù)式共有65.4%的患者發(fā)生術(shù)后缺氧，經(jīng)給氧或呼吸機輔助呼吸，于13d后緩解。因此，我們主張盡量施行微創(chuàng)手術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，對膿腫直徑較大的薄壁膿腫或位于腦部重要功能區(qū)的膿腫可行穿刺抽吸、置管引流術(shù)治療。此法簡單易行，在病情危急時還可作為急救措施，迅速去除膿液，減輕占位效應(yīng)4。對于深部腦膿腫，t立體定向下穿刺引流表達了獨特的優(yōu)越性，可以將引流

9、管準(zhǔn)確的置于膿腫腔中，防止了開顱手術(shù)可能造成膿腫壁破裂或?qū)ι畈磕X組織的損傷，降低了感染擴散和膿腫復(fù)發(fā)的概率。多數(shù)患者經(jīng)抗生素沖洗和全身抗感染治療，再輔以適當(dāng)營養(yǎng)支持，病情明顯好轉(zhuǎn)，除穿刺治療不理想的患者外，厚壁膿腫和多房性腦膿腫也適用膿腫切除術(shù)，這是最徹底的治療方法，只是手術(shù)風(fēng)險較大，本組術(shù)中注意操作細致，未發(fā)生嚴重的手術(shù)并發(fā)癥。心源性腦膿腫患者的主要死因是病情迅速開展，膿腫的擴張性占位病變易引發(fā)致命性腦疝，本組死亡病例由此原因造成。還有患者假設(shè)未及時治療，深部腦膿腫易引起腦室壁炎癥、水腫、軟化、壞死而導(dǎo)致膿腫破入腦室，迅速引起腦室炎、腦膜炎，出現(xiàn)高熱和意識障礙，預(yù)后兇險。本組2例放棄治療者，就是因為院外誤診，延誤搶救時機，出院時1例仍然昏迷，1例出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。根據(jù)臨床診療經(jīng)歷，我們認為早期確診和及時手術(shù)是降低本病死亡率、減少后遺癥的根本措施。根據(jù)腦膿腫詳細情況和患者對手術(shù)的耐受才能，盡早開展合理的應(yīng)對措施，在膿腫周圍組織尚未發(fā)生不可逆的繼發(fā)性損傷以前緩解病變，降低顱內(nèi)壓，一般都有較好的預(yù)后，本組術(shù)后17例治愈，19例獲得隨訪中僅1例膿腫復(fù)發(fā)。另外，基于先天性心臟病是心源性腦膿腫的病理根底，我們認為患者在腦膿腫治愈后，