受限空間作業(yè)附件表格

1、下井作業(yè)前安全教育記錄時間教育地點(diǎn)下井工作地作業(yè)拆封堵內(nèi)容中上路（建華大街- 翟營大街）姓名性別年齡工種參加工作時間受教育情況教育內(nèi)容：行人和車輛安全。作業(yè)施工前，作業(yè)人員檢查及穿戴好防護(hù)用品，發(fā)現(xiàn)異常立即更換，不得勉強(qiáng)使用，打開井蓋機(jī)械通風(fēng)30 分鐘，用測度儀檢查作業(yè)井內(nèi)氣體，合格后方可下井作業(yè)，不得強(qiáng)行冒險(xiǎn)作業(yè)。作業(yè)現(xiàn)場嚴(yán)禁吸煙，嚴(yán)禁明火，照明采用12V向井下吊放工具等，要穩(wěn)慢給下面人提前打招呼，井下人員站在安全位置。員靠近，施工區(qū)域。下井作業(yè)人員每次下井作業(yè)連續(xù)時間不超過1施工結(jié)束后清點(diǎn)施工人員數(shù)、工具器材，蓋上井蓋，清理現(xiàn)場，恢復(fù)正常交通。120119教育時間累積：小時教育受教育者簽者

2、名簽名教育時間有限空間作業(yè)許可證許可證編號：申請單位 有限空間名稱作業(yè)內(nèi)容許可證有效期需辦理其他許可證從年月日時分起至年月日時分止口 動火作業(yè)許可證口 高處作業(yè)許可證口 進(jìn)入有限空間作業(yè)人員現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員主要危險(xiǎn)因素口 中毒口 窒息口 火災(zāi)口 爆炸口 灼傷口 燙傷口 觸電口 墜落口 機(jī)械傷害口 主要安全技術(shù)防護(hù)措施對作業(yè)人員和監(jiān)護(hù)人員進(jìn)行安全應(yīng)急處理、救護(hù)方法等方面的教育，熟練掌握有限空 間作業(yè)安全操作規(guī)程并明確每個人的職責(zé)2.現(xiàn)場管理人員要掌握有限空間作業(yè)五條 規(guī)定的內(nèi)容3.對進(jìn)入有限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析，定時檢測次）填寫有害氣體檢 測記錄表4.作業(yè)場所要提前開啟井蓋通風(fēng)，必要時可采取強(qiáng)制通風(fēng)，

3、嚴(yán)禁直接通入氧 氣或富氧空氣5.在有限空間作業(yè)時應(yīng)在管道井口外設(shè)置安全警示標(biāo)志，出入口應(yīng)無障 礙物，保證暢通無阻6.所有照明應(yīng)使用安全電(24V)，電線絕緣良好，特別潮濕場所 及金屬設(shè)備內(nèi)作業(yè)，行燈電壓應(yīng)在12V 以下，使用手持電動工具應(yīng)有漏電保護(hù)7.特殊有限空間作業(yè)，必須使用防爆或不產(chǎn)生火花的工具，必須佩戴相應(yīng)的防護(hù)用具進(jìn)入 管道內(nèi)作業(yè)，外面需由專人監(jiān)護(hù)，并規(guī)定互相聯(lián)絡(luò)方法和信號，體質(zhì)較弱的人員不宜進(jìn) 入。作業(yè)人員清楚有限空間內(nèi)存在的其他危害因素，如內(nèi)部結(jié)構(gòu)、水流、集渣坑等。 10.進(jìn)入管道內(nèi)作業(yè)，外面需由專人監(jiān)護(hù)，并規(guī)定互相聯(lián)絡(luò)方法和信號，體質(zhì)較弱的人不宜進(jìn)入。監(jiān)護(hù)人員不得脫離崗位，要掌握

4、受限空間作業(yè)人員的人數(shù)和身份，作業(yè)前后 清點(diǎn)人數(shù)、工具、材料11.現(xiàn)場配備充足有效的個人防護(hù)用品和呼吸器、安全繩等救援 器具12.作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：救生藥品（）、救生繩（）、通訊裝備（） 13.其他補(bǔ)充措施：需分析內(nèi)容采分析項(xiàng)樣分分析數(shù)析口 防爆氣體測試口 有毒有害介質(zhì)測試口 氧氣含量測試防爆氣體毒害介質(zhì)氧含量取樣時間取樣部位分析人申請單位意見：審批 審批科室意見： 欄主管領(lǐng)導(dǎo)意見：簽章年月日簽章年月日簽字年月日科存檔； 作業(yè)結(jié)束經(jīng)確認(rèn)后，第一、第二聯(lián)交所在單位存檔，第三聯(lián)維護(hù)科存檔。下井作業(yè)票下井班下井人填報(bào)人監(jiān)護(hù)人填報(bào)日期下井地點(diǎn)長安區(qū) 中ft路(建華-翟營)街道井號計(jì)劃下井時間管徑水下井任務(wù)

5、井深工廠污水排放情況2.現(xiàn)場管理人員要掌握有限空間作業(yè)安條規(guī)定的內(nèi)容3.對進(jìn)入有限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析，定時檢測次）填寫有害全氣體檢測記錄表4.作業(yè)場所要提前開啟井蓋通風(fēng)，必要時可采取強(qiáng)制通風(fēng)，嚴(yán)禁接通入氧氣或富氧空氣在有限空間作業(yè)時應(yīng)在管道井口外設(shè)置安全警示標(biāo)志，出措入口應(yīng)無障礙物，保證暢通無阻6.所有照明應(yīng)使用安全電(24V)，電線絕緣良好，施特別潮濕場所及金屬設(shè)備內(nèi)作業(yè)，行燈電壓應(yīng)在 12V 以下，使用手持電動工具應(yīng)有漏電保護(hù)7.特殊有限空間作業(yè)，必須使用防爆或不產(chǎn)生火花的工具，必須佩戴相應(yīng)的防護(hù)用具8.進(jìn)入管道內(nèi)作業(yè)，外面需由專人監(jiān)護(hù)，并規(guī)定互相聯(lián)絡(luò)方法和信號， 體質(zhì)較弱的人員不宜進(jìn)入9.作業(yè)人員清楚有限空間內(nèi)存在的其他危害因素，如內(nèi)部 結(jié)構(gòu)、水流、集渣坑等。10.進(jìn)入管道內(nèi)作業(yè)，外面需由專人監(jiān)護(hù)，并規(guī)定互相聯(lián)絡(luò) 方法和信號，體質(zhì)較弱的人員不宜進(jìn)入。監(jiān)護(hù)人員不得脫離崗位，要掌握受限空間業(yè)人員的人數(shù)和身份，作業(yè)前后清點(diǎn)人數(shù)、工具、材料。11.現(xiàn)場配備充足有效的個 人防護(hù)用品和呼吸器、安全繩等救援器具12.作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：救生藥品（）、救生繩（）、通訊裝備（）13.其他補(bǔ)充措施：負(fù)責(zé)人意見（簽字）安全員意見（簽字）附注有限空間作業(yè)有害氣體檢測記錄表工程名稱施工地點(diǎn)中ft路（建華大街-翟營大街）拆除封堵作業(yè)中ft路（建華大街-翟營大街）開工時間年月日上下午時