吞咽臨床評估表

1、吞咽功能臨床評估姓名：年紀：性別：聯(lián)系電話：科室：床號：住院號：評估日期：臨床診療：發(fā)病日期：影像學診療：患者主訴管道：鼻飼管胃造瘺氣管套管插管呼吸機吸痰器心電監(jiān)護主進食方式：經(jīng)口管飼其余觀使用餐具：筷子勺子其余資進食所需時間：60min30min60min30min料S進食時協(xié)助：自理部分協(xié)助完好依靠嗆咳：無有時屢次嗆咳發(fā)生時間：進食前進食中進食后反流：鼻：無有時顯然口腔：無有時顯然痰液：無有近來三個月能否發(fā)熱：無有體重能否減少：否是慢性堵塞性肺病，肺氣腫，哮喘或其余呼吸道問題胃食管反流性疾病哽噎感短暫性缺血發(fā)生，腦血管不測既往其余神經(jīng)疾病相認知阻礙關(guān)病手術(shù)史史化療/放療誤吸/吸入性肺炎氣管

2、套管存在或其余影響吞咽的狀況其余當前影響吞咽功能的藥物使用狀況：無/有評估體位端坐位半臥位其余意識阻礙程度：清醒嗜睡淺昏倒深昏倒基礎(chǔ)狀態(tài)精神狀態(tài)：正常稍差很差正?？陀^資料頸部活動：異樣左邊屈右邊屈前屈后伸左旋右旋呼吸種類：胸式胸腹式呼吸次數(shù)：次/分呼吸功能O最長呼氣時間：秒口配合口不配合吵嘴下垂LR眼瞼下垂LR麻木LR面部察看：口顏面功能痙攣LR面具臉鬼臉抽搐口腔內(nèi)部察看：完好缺如口配合口不配合潔凈痰液黏附食品殘留潰瘍結(jié)痂炎癥出血牙齒正常牙齒缺如牙齒松動假牙假牙配戴狀況及改換時間：張口幅度：cm下頜運動：下垂abcde口配合口不配合咀嚼abcde流涎abcde唇運動：唇攏abcde口配合口不配

3、合唇縮abcde鼓腮abcde伸舌abcde擺左abcde舌運動：擺右abcde口配合口不配合舔上唇abcde舔下唇abcde軟腭運動：提高abcde口配合口不配合最長發(fā)音時間：秒口配合口不配合音質(zhì)：正常沙啞震顫顯然異樣口配合口不配合喉功能自主咳嗽：立刻推延口配合口不配合激烈減弱缺失自主清嗓：立刻推延口配合口不配合激烈減弱缺失有關(guān)反射咽反射正?；钴S減弱缺失客觀資料O嘔吐反射正?；钴S減弱缺失咳嗽反射正常減弱缺失吞咽動作2cm2cm無動作頻頻唾液吞咽試驗5-8次5次無飲水試驗級級級級級吞咽功能檢查簡略吞咽引發(fā)試驗正常異樣染色試驗正常異樣頸部聽診正常異樣進食評估場所治療室病房其余進食體位端坐位半臥位

4、其余冰塊無需檢查/正常范圍/損害記錄（請描繪）水（稀流質(zhì)）無需檢查/正常范圍/損害記錄（請描繪）濃流質(zhì)無需檢查/正常范圍/損害記錄（請描繪）食品選擇糊狀食品無需檢查/正常范圍/損害直接攝食評估記錄（請描繪）固體無需檢查/正常范圍/損害記錄（請描繪）其余無需檢查/正常范圍/損害記錄（請描繪）一口量ml食品放進口中地點低頭左轉(zhuǎn)頭右轉(zhuǎn)頭仰頭吞咽姿勢左邊頭右邊頭吞咽啟動時間正常延緩吞咽方式一次吞咽多次吞咽交互吞咽食品漏出唇外有無有咳嗽力量激烈減弱發(fā)生嗆咳咳嗽反響時間立刻推延無有吞咽后聲音的改變無口腔殘留量無少多食品反流無口腔咽腔鼻腔咽部殘留感無有咳出痰中能否帶有所無少多進食的食品病人存在（嚴重中等稍微）的口腔期吞咽困難請描繪病人存在（嚴重中等稍微）的咽腔期吞咽困難請描繪病人沒有臨床誤吸的癥狀和體征評病人存在明確的臨床誤吸體征估其余：功能性經(jīng)口進食分級：預后（選一項）：很好1級好2級3級一般4級差5級6級7級影響要素：短期目標：目標遠期目標：計劃P不可以經(jīng)口進食，改變營養(yǎng)方式能經(jīng)口進食以下食品：冰塊水（稀流質(zhì)）濃流質(zhì)糊狀食品固體食品混淆物需進前進一步檢查：纖維電子喉鏡吞咽檢查(FEES)吞咽造影檢查(FESS)固態(tài)咽腔測壓需要進行吞咽治療次/周，連續(xù)周，目標以下：增添口腔吞咽器官的運動功