冠狀動(dòng)脈造影 術(shù)前討論記錄

1、術(shù)前討論記錄時(shí) 間：2019年09月20日10時(shí)30分 地 點(diǎn)：xx科病區(qū)醫(yī)生辦公室 參加人：xx主持人：XX主任醫(yī)師內(nèi)容：25床患者xx術(shù)前討論會(huì)病例報(bào)告：xx住院醫(yī)師患者xx,男，44歲，工人，住院號(hào)xx；于2019年09月19日08時(shí)19分 因間斷胸悶3月門(mén)診入院，已住院2天。3月以來(lái)，患者無(wú)明顯誘因出 現(xiàn)心慌胸悶不適，呈間斷性發(fā)作，無(wú)發(fā)熱、頭痛，無(wú)腹痛、腹脹，未經(jīng) 診治，即來(lái)我院求治，來(lái)我院就診，心電圖提示：心肌缺血。門(mén)診以 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病收入我科，自發(fā)病來(lái)，患者神志清，精神 欠佳，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常。入院查體：T36.6CP76次/分 R19次/分BP121/80

2、mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，神志清晰，查體 合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染,無(wú)色素沉著、皮膚光滑有彈性，無(wú)皮疹，無(wú) 皮下結(jié)節(jié)或腫塊。無(wú)蜘蛛痣。無(wú)紫紋、潰瘍及瘢痕。全身及局部未觸及 淺表淋巴結(jié)。頭顱無(wú)畸形，雙眼瞼無(wú)水腫，瞼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染， 雙側(cè)瞳孔等大等園，對(duì)光反射靈敏。聽(tīng)力尚佳，無(wú)流膿及乳突壓痛?？?腔無(wú)臭味，唇紅，粘膜無(wú)黃染，扁桃體不腫大，咽部無(wú)充血。頸軟， 雙側(cè)對(duì)稱。無(wú)頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫 大。呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱，動(dòng)度一致。叩診雙肺呈清音。聽(tīng)診雙肺呼吸音 清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)不能明視。無(wú)震顫，叩 診心臟無(wú)擴(kuò)大。聽(tīng)診，心率111次

3、/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及 雜音。腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹軟，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性， 腸 鳴音正常。肛門(mén)與外生殖器 未查脊柱無(wú)畸形，各棘突無(wú)壓痛叩擊痛。 四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無(wú)杵狀指（趾）。肌張力適中，肌力正常。生理反射 存在，病理征未引出。術(shù)前準(zhǔn)備情況：碘過(guò)敏試驗(yàn)（V）備皮（V ）手術(shù)簽字（V ） Allen 試驗(yàn)（V）術(shù)前檢查禁忌證（無(wú)）手術(shù)入路：經(jīng)橈動(dòng)脈V經(jīng)股動(dòng)脈手術(shù)步驟：1、患者平臥于導(dǎo)管床，心電、血氧監(jiān)護(hù)，酌情吸氧，常 規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻，穿刺動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘，注入肝素， 插入造影管行選擇性左、右冠狀動(dòng)脈造影。2、根據(jù)造影結(jié)果決定治療 方案。3、如病變適合且家

4、屬同意植入支架，則追加肝素，插入指引導(dǎo) 管，在指引導(dǎo)絲指引下，行球囊擴(kuò)張及支架術(shù)，術(shù)中酌情行血管內(nèi)超聲 檢查指導(dǎo)手術(shù)。術(shù)中注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的意外及防范措施：1、穿刺部位出血、血 腫、動(dòng)脈夾層-掌握穿刺技巧、避免反復(fù)穿刺、操作輕柔；2、過(guò)敏反 應(yīng)-激素；3、心臟驟停、嚴(yán)重心律失常、休克、急性左心衰-術(shù)中嚴(yán) 密監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理；4、心絞痛、心肌梗死-嗎啡、硝酸甘油，開(kāi)通阻 塞血管，注意保護(hù)邊支；5、冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂-球囊低壓力擴(kuò)張或支 架覆蓋；6、冠脈穿孔、心包填塞-帶膜支架、心包穿刺引流或緊急外 科手術(shù)；7、慢血流或無(wú)血流-藥物治療、血栓抽吸等；8、出血、血栓、 栓塞并發(fā)癥-相應(yīng)處理；9、支架脫

5、落-取出支架或原位釋放，必要時(shí) 外科手術(shù)。術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施：1、動(dòng)靜脈瘺-局部加壓，帶膜支 架或外科修補(bǔ)；2、假性動(dòng)脈瘤-局部加壓或外科手術(shù)；心包填塞-心 包穿刺引流或手術(shù)；3、嚴(yán)重心律失常、休克、急性左心衰-及時(shí)相應(yīng) 處理；4、心絞痛、急性心肌梗死-藥物治療、必要時(shí)復(fù)查造影、血運(yùn) 重建；5、急性腎功能損害-術(shù)前術(shù)后適當(dāng)水化，術(shù)后第1、3天復(fù)查血 肌酐；6、出血、血栓并發(fā)癥-藥物治療、調(diào)整抗凝抗血小板藥物。 7、 術(shù)后常規(guī)：觀察穿刺部位有無(wú)血腫、動(dòng)脈搏動(dòng)及有無(wú)血管雜音；急診介 入術(shù)后即刻、術(shù)后lh常規(guī)復(fù)查兩次ECG ；擇期手術(shù)后常規(guī)復(fù)查一次ECG, 如有胸痛發(fā)作需隨時(shí)復(fù)查ECG；介

6、入術(shù)后6h和12h查CKMB；術(shù)后24h、48h 常規(guī)查血肌酐；病例討論：xx住院醫(yī)師發(fā)言：患者以間斷胸悶3月為主訴入院。結(jié)合患者臨 床癥狀、心電圖，可考慮：冠心病，建議性冠脈造影。xx住院醫(yī)師發(fā)言：患者平素經(jīng)常出現(xiàn)活動(dòng)后心慌、胸悶不適，24h 心電圖：竇性心律，ST-T異常且呈動(dòng)態(tài)變化。故此患者冠脈造影及PCI 指征明確。xx科主任發(fā)言：結(jié)合患者病史、體征及輔助檢查，初步診斷：冠 心病。為明確診斷，擬明日行冠脈造影?；颊唧w溫正常，血象正常、糞 便常規(guī)隱血（-），腎功能正常，橈動(dòng)脈、雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)良好，無(wú)手 術(shù)禁忌癥。xx護(hù)士長(zhǎng)發(fā)言：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不能明視，無(wú)震顫心界 正常，聽(tīng)診心率80次/分 ,心律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。主持人小結(jié)：患者有冠脈