中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防策略講稿

1、關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防策略第1頁，共22頁，2022年，5月20日，20點15分，星期四這樣的問題，在您的CVC導(dǎo)管護(hù)理中常見么？穿刺點局部囊袋式感染不正確的敷料更換/使用經(jīng)由外周靜脈藥物外滲不正確的敷料選擇/使用常見的并發(fā)癥，常由不適當(dāng)?shù)腃VC導(dǎo)管護(hù)理引起 第2頁，共22頁，2022年，5月20日，20點15分，星期四不僅帶來病患痛苦，還增加了診療費用美國ICU 每年有15,00萬個CVC 帶管日每年院內(nèi)血液感染約超過25萬例， 在ICU中，每年發(fā)生CR-BSI約為8萬例10%-35%，歸因死亡率：1%-25%（2%）住院日延長：5-20 天每病例花費$8000-50000 以上

2、(2011版CDC關(guān)于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南)增加了護(hù)理工作負(fù)擔(dān)、醫(yī)療事故、職業(yè)風(fēng)險、心理壓力第3頁，共22頁，2022年，5月20日，20點15分，星期四44Skin皮膚Vein靜脈Fibrin Sheath,Thrombus纖維鞘血栓2導(dǎo)管接口受污染內(nèi)源性:皮膚菌群外源性: HCW手部1皮膚生物體內(nèi)源性:皮膚菌群外源性:醫(yī)護(hù)人員手部消毒劑受污染注入液受污染外在污染:液體藥物內(nèi)在污染:生產(chǎn)商導(dǎo)管定植和CRBSI的細(xì)菌與真菌2個最重要的來源是導(dǎo)管置入部位和接頭第4頁，共22頁，2022年，5月20日，20點15分，星期四5管腔外：第一周管腔外生物膜是短期導(dǎo)管置入后第1周內(nèi)的主要CRBSI來

3、源。管腔外生物膜是長期導(dǎo)管隧道型感染的主要來源。對于短期導(dǎo)管（留置時間少于10天），導(dǎo)管置入部位是污染最重要的來源。人們認(rèn)為患者皮膚上的細(xì)菌會隨著導(dǎo)管的外表面從置入部位向?qū)Ч芗膺w移。導(dǎo)管表面導(dǎo)管定植形成生物膜：嵌入細(xì)胞外細(xì)菌聚合物的保護(hù)矩陣中的微生物。5導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CR-BSI）的微生物來源 皮膚靜脈Catheter導(dǎo)管Hub導(dǎo)管接口Skin皮膚管腔內(nèi)：第一周后管腔內(nèi)生物膜是短期和長期導(dǎo)管置入1周后的主要CRBSI來源。對于長期導(dǎo)管（留置時間超過10天），導(dǎo)管接頭是污染最重要的來源。在這種情況下，人們認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員受污染的手接觸導(dǎo)管接頭時，在導(dǎo)管操作期間引入了生物。生物然后沿著導(dǎo)管管腔內(nèi)

4、表面從接頭遷移到導(dǎo)管尖。如外部定植一樣，形成生物膜。生物會嵌入在生物膜中或分離開在導(dǎo)管腔內(nèi)自由浮動。第5頁，共22頁，2022年，5月20日，20點15分，星期四Jol Mossong, et. al. PLOS Medicine, 2009.Lenie Dijkshoorn, et. al. Nature Reviews Microbiology 5, 939-951, 200780% 的傳染性疾病是通過接觸造成的Bright side: 至少70%的院感是可以預(yù)防的. That is why we are here today!有效的干預(yù)措施可以使CLA-BSI明顯減少第6頁，共22頁，2

5、022年，5月20日，20點15分，星期四These guidelines also emphasize performance improvement by implementing bundled strategies, and documenting and reporting rates of compliance with all components of the bundle as benchmarks for quality assurance and performance improvement.2011年指南強(qiáng)調(diào)了改進(jìn)后的集束化實施策略（加入了維護(hù)集束化策略）記錄和報告集

6、束化策略中項目的依從性，作為質(zhì)量改進(jìn)的一項內(nèi)容2011年預(yù)防血管內(nèi)置管相關(guān)感染指南集束化即執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染第7頁，共22頁，2022年，5月20日，20點15分，星期四88置管措施集僅臨床需要時置入導(dǎo)管。采用導(dǎo)管置入清單。采用導(dǎo)管置入車或套件。置管人員手部衛(wèi)生。氯己定-酒精皮膚消毒。最大屏障預(yù)防措施（蓋、衣服、口罩和患者手術(shù)被單）。選擇正確的導(dǎo)管，置入正確的位置。第8頁，共22頁，2022年，5月20日，20點15分，星期四99維護(hù)措施集最大程度降低導(dǎo)管部位皮膚生物負(fù)載氯己定浸漬海綿敷料。設(shè)備選擇（最佳的導(dǎo)管和接頭）。導(dǎo)管接頭無菌操作采用醫(yī)院批準(zhǔn)的消

7、毒劑消毒無針接頭擦洗接頭。無菌沖洗接頭/導(dǎo)管（每隔8小時）?？股?抗菌劑封存抗菌劑浸漬導(dǎo)管第9頁，共22頁，2022年，5月20日，20點15分，星期四1010預(yù)防中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLA-BSI）研究設(shè)計：PICC團(tuán)隊評價并選擇了減少CLA-BSI相關(guān)的行為實踐與技術(shù)的組合，包括：通過超聲引導(dǎo)置入選擇部位所有置管時完整最大屏障預(yù)防措施置管和每周敷料改變時的CHG皮膚準(zhǔn)備與BIOPATCH Disk無夾緊順序要求的無針接頭系統(tǒng)接頭隔膜70%異丙醇消毒8小時和PRN生理鹽水沖洗方案日常監(jiān)測經(jīng)外周靜脈中心導(dǎo)管（PICC）結(jié)果：實施新措施集降低了CLA-BSI發(fā)生率。從2006年1月到2014

8、年1月（更新），僅有1例CLA-BSI。第10頁，共22頁，2022年，5月20日，20點15分，星期四1. 無針裝置至少應(yīng)與輸液裝置同時更換。頻于每72小時更換，不能帶來額外益處。（類）2. 無針裝置接口更換頻率不應(yīng)頻于每72小時更換或根據(jù)制造廠家的建議更換，以減少感染率。（類）3. 保證系統(tǒng)各成分相匹配，以減少滲漏或破裂。（類）4. 使用合適的消毒劑（氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精）擦拭接觸的端口對其進(jìn)行消毒，以減少污染風(fēng)險。（A類）5. 使用無針系統(tǒng)連接靜脈輸液管。（C類）6. 在使用無針裝置時，劈裂式活瓣可能優(yōu)于其他機(jī)械瓣，因為后者機(jī)械瓣可增加感染風(fēng)險。（類） (2011版CDC關(guān)

9、于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南)無針導(dǎo)管系統(tǒng)第11頁，共22頁，2022年，5月20日，20點15分，星期四1212一種既有效又經(jīng)濟(jì)實惠的簡單干預(yù)：使用無針靜脈輸液系統(tǒng)無針輸液接頭（無針接入端口）一次性使用預(yù)充沖洗裝置（魯爾鎖接頭）簡單的無針接頭，密閉表面，螺口連接設(shè)計一次性預(yù)填充式注射器，用于靜脈注射或管路沖洗第12頁，共22頁，2022年，5月20日，20點15分，星期四13醫(yī)護(hù)人員針刺傷（按照操作分類總結(jié)）50.1%第13頁，共22頁，2022年，5月20日，20點15分，星期四1414如何取消或減少針頭使用？使用無針靜脈輸液系統(tǒng)魯爾鎖接頭無針接入端口第14頁，共22頁，2022年，5月2

10、0日，20點15分，星期四1515安全裝置可使針刺傷減半減少使用傳統(tǒng)裝置，以降低銳器傷發(fā)生率2004年期間，安全設(shè)計裝置的使用達(dá)到94%，EPINet數(shù)據(jù)表明IV導(dǎo)管相關(guān)性損傷下降63%。NSI 總發(fā)生率1993*2001*變化靜脈導(dǎo)管1.380.62-55%常規(guī)裝置vs. 安全裝置19.59.6-51%*每年每100床位的針刺傷數(shù)量第15頁，共22頁，2022年，5月20日，20點15分，星期四1616無針接頭的特征接入液體通路：針或鈍針？魯爾接口激活通路密閉防止細(xì)菌污染的效果如何？內(nèi)部設(shè)計：復(fù)雜或簡單？復(fù)雜內(nèi)部結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了一項意想不到的設(shè)計后果，即在接頭內(nèi)部、液體通路外部形成了一個空間；液體

11、和污染物會滲入到這個空間內(nèi)；污染魯爾接口，并進(jìn)入液體通路。通路表面和內(nèi)部設(shè)計第16頁，共22頁，2022年，5月20日，20點15分，星期四1717無針接頭的特征能見度：透明或不透明如果透明，可提高整個導(dǎo)管的沖洗效果接頭通路表面：緊實、密閉、平整通路表面的復(fù)雜設(shè)計會導(dǎo)致無法充分消毒。第17頁，共22頁，2022年，5月20日，20點15分，星期四1818無針接頭的特征：通路表面密閉接入或魯爾接口激活未密閉魯爾接口激活第18頁，共22頁，2022年，5月20日，20點15分，星期四1919無針接頭的特征：能見度能見度可以增強(qiáng)導(dǎo)管沖洗效果和通暢性。透明，可增強(qiáng)沖洗效果透明，不增強(qiáng)沖洗效果第19頁，

12、共22頁，2022年，5月20日，20點15分，星期四20 薈萃分析 采用新工藝設(shè)計的無針輸液接頭相關(guān)的中心導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的薈萃分析 CLABSI的研究報告分析：比較正壓無針接頭（研究無針接頭）與負(fù)壓或平衡壓無針接頭在患者中的使用。固定效果匯總結(jié)果表明MaxPlus接頭使得CLA-BSI風(fēng)險下降達(dá)59%（RR：0.41； 95% CI：0.26-0.65）。 隨機(jī)效果匯總結(jié)果表明MaxPlus使得CLA-BSI風(fēng)險下降達(dá)62%（RR：0.38；95% CI：0.21-0.68）。 隨機(jī)效果泊松模型表明MaxPlus使得CLA-BSI風(fēng)險下降達(dá)69%（RR：0.31, 95% CI：0.19

13、-0.47）。第20頁，共22頁，2022年，5月20日，20點15分，星期四2121密閉式靜脈系統(tǒng)對患者結(jié)局的影響目的：比較以下兩種組合在中心導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CLA-BSI）發(fā)生率方面的臨床意義和成本效益：分隔膜無針接頭（SS） + 一次性預(yù)充沖洗裝置（SUF）與三通（3WSC） + 多用途液袋（MUC）。研究設(shè)計：印度兩個城市的5個重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。隨機(jī)臨床試驗（RCT）；臨床和成本效益分析?；颊呓M：將1096名需要中心導(dǎo)管的成年ICU患者進(jìn)行隨機(jī)化分組。使用SS+SUF的患者（密閉式靜脈系統(tǒng))使用3WSC + MUC的患者 (開放式靜脈系統(tǒng))2012年4月至2014年8月招募的患者；9937床天；7680中心導(dǎo)管天數(shù)（CLD）結(jié)果：C