臨床生化檢查(二)

1、關(guān)于臨床生化檢查(二)1第1頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四第四節(jié) 脂類(lèi)代謝紊亂的檢查 脂質(zhì)代謝異常與動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)的發(fā)生有密切關(guān)系,血脂異常是心、腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。臨床血脂檢測(cè)的主要目的是：對(duì)動(dòng)脈硬化和高脂血癥等血脂代謝異常性疾病進(jìn)行診斷、病情觀察和指導(dǎo)治療；作為健康普查指標(biāo)，達(dá)到對(duì)AS和高脂血癥等血脂異常性疾病的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷，并起到監(jiān)控作用；對(duì)少見(jiàn)的遺傳性脂蛋白異常性疾病進(jìn)行診斷；幫助診斷胎兒肺發(fā)育成熟程度，預(yù)測(cè)新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，N

2、RDS）等。第2頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四 一、脂質(zhì)及脂蛋白概述（一）脂質(zhì)組成及生理功能血脂是血漿中所有脂質(zhì)的總稱(chēng)總膽固醇 膽固醇酯（70%） （cholesterol ester，CE） 游離膽固醇（30%） （free cholesterol，F(xiàn)C） 三酰甘油（triglyceride，TG）磷脂 （phospholipid，PL） 游離脂肪酸(free fatty acid，F(xiàn)FA）第3頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四膽固醇（TC）是一切細(xì)胞膜的重要成分,也是膽酸、腎上腺皮質(zhì)激素和性腺激素的前體。三酰甘油（TG）是體內(nèi)脂肪組織的主

3、要成分，也是人體能量供應(yīng)的重要來(lái)源。磷脂（PL）是細(xì)胞膜的重要組成，與膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能有關(guān)。游離脂肪酸（FFA）含量甚少，但在血漿脂質(zhì)代謝中是最活躍的部分。第4頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四（二）血漿脂蛋白（lipoprotein，LP）1、定義：血漿脂質(zhì)與蛋白質(zhì)結(jié)合所組成 的一類(lèi)大分子復(fù)合物，能溶于 水，運(yùn)行于血。2、組成與結(jié)構(gòu)： 蛋白質(zhì)（載脂蛋白apolipoprotein，Apo） 甘油三酯 磷脂 脂質(zhì) 膽固醇 膽固醇酯第5頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四3.脂蛋白分類(lèi)（1）按其密度的不同 乳糜微粒（chylomicron，CM） 極低密度

4、脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL） 低密度脂蛋白（low density lipoprotein ，LDL） 高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）第6頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四4、功能（1）運(yùn)輸脂類(lèi)（2）參與脂類(lèi)代謝（3）參與某些疾病的過(guò)程第7頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四 （三）載脂蛋白（apolipoprotein，Apo） 功能 構(gòu)成并穩(wěn)定脂蛋白的結(jié)構(gòu) 使脂蛋白代謝有關(guān)的酶被激活或活性抑制 與脂蛋白代謝有關(guān)的特異性受體結(jié)合 參與脂蛋白與細(xì)胞表面脂蛋白受

5、體的代謝過(guò)程第8頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四二、脂質(zhì)和脂蛋白檢測(cè)項(xiàng)目及其臨床意義1、血清總膽固醇測(cè)定（TC）2、血清甘油三酯測(cè)定（TG） TC、TG 增高 與冠心病呈正相關(guān)第9頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四3、高密度脂蛋白膽固醇測(cè)定（HDL-C）4、低密度脂蛋白膽固醇測(cè)定（LDL-C） HDL-C 與冠心病呈負(fù)相關(guān) LDL-C 與冠心病呈正相關(guān)第10頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四5、載脂蛋白測(cè)定（ApoA，ApoB） ApoAI 與HDL-C相一致 ApoB100 與LDL-C相一致第11頁(yè)，共55頁(yè)，202

6、2年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四6、脂蛋白（a）Lipoprotein（a），Lp（a）測(cè)定第12頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四 由于Apo(a)具有纖溶酶原的類(lèi)似結(jié)構(gòu)，故它可能與纖溶酶原受體或纖維蛋白大分子結(jié)合，從而阻止凝血塊被溶解 Apo(a)參與構(gòu)成的LP(a)攜帶膽固醇到血管內(nèi)膜沉積，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。 現(xiàn)在一般認(rèn)為，血漿LP(a)是促進(jìn)As的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第13頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四 血清脂質(zhì)和脂蛋白檢測(cè)的分析程序及項(xiàng)目選擇血清或血漿外觀TC測(cè)定TG測(cè)定HDL-C測(cè)定LDL-C測(cè)定ApoAI測(cè)定ApoB1

7、00測(cè)定Lp（a）測(cè)定脂蛋白電泳分析其他測(cè)定： 有關(guān)的蛋白質(zhì)、酶和受體測(cè)定第14頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四心肌損傷早期標(biāo)志物C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP） ACS炎癥、損傷的早期標(biāo)志物。在心肌損傷發(fā)病后幾小時(shí)即出現(xiàn)異常增高且“窗口期”較短，在心絞痛等心肌損傷的早期診斷和預(yù)后估計(jì)中有較好的臨床價(jià)值 超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）檢測(cè)第15頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四心肌損傷早期標(biāo)志物肌紅蛋白（myoglobulin,Mb） MW 17.8 kDa 153 個(gè)氨基酸的多肽和血紅素輔基組成 占橫紋肌蛋白

8、2%，主要位于胞漿 結(jié)構(gòu)與 Hb 相似，為攜氧載體 1975年首先報(bào)道 AMI 時(shí)增高第16頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四心肌損傷早期標(biāo)志物肌紅蛋白（myoglobulin,Mb） MI 后能迅速?gòu)膲乃佬募≈嗅尫牛哂懈叨鹊拿舾行?，但心肌特異性不?陰性特別有助于排除 AMI 的診斷 有助于觀察急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）病程中有無(wú)再梗死發(fā)生以及梗死有無(wú)擴(kuò)展 第17頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四心肌損傷早期標(biāo)志物 迄今為止受到公認(rèn)的早期生化標(biāo)志物主要限于肌紅蛋白；CRP 的應(yīng)用近年來(lái)也不

9、斷受到關(guān)注；其余各標(biāo)志物由于不同報(bào)道或不同方法的測(cè)定值變異較大，其臨床使用價(jià)值目前尚有限第18頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四心肌損傷確定標(biāo)志物肌酸激酶 MB 同工酶（CK-MB） 分析測(cè)定有多種方法 CK-MB 質(zhì)量(CK-MB mass) 測(cè)定避免了可能的干擾，具有高度的靈敏性 (最低檢測(cè)限 1 mg/L) 和準(zhǔn)確性，測(cè)定時(shí)間短 (最快僅需 7 min)，適合于自動(dòng)化分析第19頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四肌鈣蛋白（ troponin,Tn）1965年 Ebashi 和 Kodama 首先發(fā)現(xiàn)，隨后被命名1968年 Hartshorne

10、 和 Mueller 認(rèn)為是一復(fù)合物，并研究了功能1971年 Ebashi 等純化后用 SDS 電泳分析，得到三個(gè)片段1973年 Greaser 和 Gergely 根據(jù)其功能，將三個(gè)亞基命名為 TnC，TnI，TnT第20頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四cTn 在臨床診斷中的用途急性心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛臨床診斷心肌炎臨床診斷心肌創(chuàng)傷（心臟手術(shù)）圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥第21頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四心鈉素(cardiac natriuretic peptides,cNP)1956年，Kisch 和 Henry 分別證實(shí)心臟具有內(nèi)分泌功能1

11、981年，de Bold 發(fā)現(xiàn) ANP1988年，Sudoh 報(bào)道 BNP1990年，Sudoh 又發(fā)現(xiàn)了CNP血BNP濃度測(cè)定是目前CHF診斷最好的臨床化學(xué)診斷指標(biāo)第22頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四肝臟病的臨床生物化學(xué)檢查 Liver Function Tests 檢驗(yàn)系 李莉第23頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四二、肝細(xì)胞損傷時(shí)的物質(zhì)代謝改變（一）糖(Glucose)代謝： 1、維持血糖濃度的恒定： 空腹：低血糖2、糖耐量檢查空腹 降低服糖 增高恢復(fù) 延長(zhǎng)糖原合成與分解 糖異生 其他單糖的轉(zhuǎn)化進(jìn)食：一時(shí)性高血糖第24頁(yè)，共55頁(yè)，20

12、22年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四2、蛋白質(zhì)的合成：血漿蛋白清蛋白凝血因子 水腫凝血障礙 合 成第25頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四3、血清中各種蛋白濃度測(cè)定（1）總蛋白濃度（total protein,TP) 清蛋白（albumin,AlB/A) 球蛋白（globulin，GlB/G）（2）清蛋白 肝病：下降（3）A/G 值 正常1.5-2.5/1 肝?。?A/G 下降 （4）前清蛋白 （prealbumin,PAB） 肝病時(shí)減低（5）AFP（甲胎蛋白）原發(fā)性肝癌特異性（6）CEA 癌胚抗原 特異性不強(qiáng)第26頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分

13、，星期四4、血氨轉(zhuǎn)變?yōu)榘被嵘系陌被I臟肝臟功能?chē)?yán)重受損氨不能被解毒，血氨增高 肝鳥(niǎo)氨酸循環(huán)（尿素）與H+形成NH4+解毒途徑第27頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四（三）、脂代謝1、脂肪肝 TG增高 肝細(xì)胞中的TG不能經(jīng)VLDL運(yùn)出，可形成脂肪肝2、血清中載脂蛋白下降 除ApoB48外，均由肝臟合成3、血清中ChE/Ch比值下降 （正常7/3）膽固醇（肝釋放）+磷脂 LCAT ChE 肝?。篖CAT活力下降 ChE 下降 Ch、磷脂 增高第28頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四4、血清LPX（脂蛋白X、阻塞性脂蛋白） 脂溶性物質(zhì)不能從膽管中流出

14、，逆流入血，血中蛋白質(zhì)與其結(jié)合形成脂蛋白顆粒，即LPX。（四）、維生素代謝膽道阻塞：VitK 出血傾向第29頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四（五）激素代謝變化 激素的滅活作用（inactivation of hormone)： 許多激素在其發(fā)揮調(diào)節(jié)作用之后，主要在肝臟內(nèi)被分解轉(zhuǎn)化，從而降低或失去活性，這稱(chēng)之為激素的滅活作用。 肝臟是體內(nèi)類(lèi)固醇激素、蛋白質(zhì)類(lèi)激素、兒茶酚胺類(lèi)激素滅活的主要場(chǎng)所。第30頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四三、排泄功能的檢查 對(duì)進(jìn)入肝臟的藥物、毒物、異物進(jìn)行排泄（一）、膽紅素(Bilirubin)代謝膽紅素代謝的環(huán)節(jié)生成

15、運(yùn)輸肝內(nèi)代謝肝外代謝排泄第31頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四(二）膽紅素的分類(lèi)及意義1、分類(lèi)膽紅素（間接膽紅素）膽紅素（單葡萄糖醛酸酯）膽紅素（雙葡萄糖醛酸酯）膽紅素（膽紅素蛋白）2、膽紅素的意義血清總膽紅素和結(jié)合膽紅素增高，尿中結(jié)合膽紅素陰性。肝炎恢復(fù)期，血清中結(jié)合膽紅素很高，而尿膽紅素消失。第32頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四（三）黃疸(jaundice)1、黃疸的概念： 多種疾病引起病人血清總膽紅素增高，膽紅素進(jìn)入組織，引起皮膚、鞏膜、粘膜等組織黃染。 隱性黃疸(STB) 17.1-34.2mol/L 2、黃疸的分類(lèi) 溶血性黃疸（肝

16、前性） 肝細(xì)胞性黃疸（肝性） 梗阻性黃疸 （肝后性）第33頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四 血 糞 尿 間 直 （顏色） 尿膽紅素 尿膽原 正常 + - 黃 - + 溶黃 增 不變 加深 - 增 肝黃 增 增 變淺 + 不定 阻黃 不變 增 變淺白色 + 減少 第34頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四（1）肝細(xì)胞通透性增加 ALT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶） OCT（胍氨酸轉(zhuǎn)移酶） SDH（琥珀酸脫氫酶）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase,ALT）舊稱(chēng)：谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)移酶（GPT）肝臟：細(xì)胞質(zhì) 線(xiàn)粒體四、血清酶學(xué)檢查第3

17、5頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四（2）肝細(xì)胞壞死 AST（天門(mén)冬氨基轉(zhuǎn)移酶） GDH（谷氨酸脫氫酶） MAO（單胺氧化酶）天門(mén)冬氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase,AST）舊稱(chēng)：谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)移酶（GOT）肝臟： 線(xiàn)粒體 細(xì)胞質(zhì)第36頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四（3）肝膽阻塞 ALP（堿性磷酸酶） r-GT（谷胺?；D(zhuǎn)移酶） 5-NT（5-核苷酸酶）第37頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四堿性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP)代謝：肝臟ALP經(jīng)膽汁排入小腸

18、意義：增高(膽汁淤滯、骨疾病)-谷氨酸酰基轉(zhuǎn)移酶（-glutamyltransfarase，-GT） 血清中-GT 來(lái)源于肝膽系統(tǒng)意義：膽汁淤滯 肝癌 嗜酒 5-NT 肝外阻塞第38頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四（4）肝癌及肝纖維化 ALP -GT 肝癌 -L-巖藻糖苷酶（AFU） 單胺氧化酶（MAO） 肝纖維化 脯氨酸羥化酶（PH）（5）比值A(chǔ)ST/ALT 正常胞內(nèi) 2.5/1 正常血清 1.15/1 急性肝炎 1 （壞死為主） 肝癌 3.8/1第39頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四五、膽汁酸（bile acids，BA）檢查（一）、膽汁

19、酸的類(lèi)型1、種類(lèi)膽酸（cholic acid，CA）鵝脫氧膽酸（chenodeoxycholic acid，CDCA）脫氧膽酸（deoxycholic acid，DCA）石膽酸（lithocholic acid，LCA）熊脫氧膽酸（ursodeoxycholic acid，UDCA） 第40頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四2、按來(lái)源分類(lèi) 初級(jí)膽汁酸：CA、CDCA 次級(jí)膽汁酸：DCA、LCA、UDCA3、按結(jié)合與否 游離型膽汁酸 結(jié)合型膽汁酸：甘氨酸、?；撬岬?1頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四（二）膽汁酸代謝的特性1、原料：膽固醇（chol

20、esterol)2、合成場(chǎng)所：肝臟3、代謝過(guò)程：隨膽汁排入腸道，經(jīng)細(xì)菌分解后被小腸重吸收，經(jīng)門(mén)靜脈入血回肝，再由肝細(xì)胞攝取，與新合成的膽汁酸再隨膽汁進(jìn)入腸道，即BA的腸肝循環(huán)。4、意義：肝細(xì)胞的合成、攝取、排泌功能膽道的排泄功能第42頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四（三）臨床意義1、肝細(xì)胞損害：急慢性肝炎、肝硬化、肝癌等2、膽道梗阻：膽石癥、膽道腫瘤3、門(mén)脈分流 4、生理性增高 第43頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四六、肝臟功能檢查的選擇代謝性肝功能實(shí)驗(yàn)蛋白質(zhì)代謝血清總蛋白A/G比值前白蛋白免疫球蛋白血氨AFPCEA糖代謝空腹血糖葡萄糖耐量試

21、驗(yàn)脂類(lèi)代謝總膽固醇膽固醇酯血磷脂甘油三酯脂蛋白X載脂蛋白血膽汁酸第44頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四肝膽疾病的臨床酶學(xué)肝實(shí)質(zhì)損傷ALT AST膽汁郁積-GTALP5-NT肝纖維化MAOPH肝癌ALP-GTAFU第45頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四肝臟分泌與排泌功能試驗(yàn)內(nèi)源性物質(zhì)的分泌與排泄膽紅素膽汁酸外源性物質(zhì)的清除能力檢測(cè)吲哚綠氨基比林利多卡因第46頁(yè)，共55頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)15分，星期四教學(xué)要求掌握：膽紅素的正常代謝過(guò)程各種黃疸的生化檢查特點(diǎn)肝臟疾病時(shí)的酶學(xué)檢查及意義血清膽固醇、甘油三脂，載脂蛋白等檢查項(xiàng)目參考值及臨床意義 熟悉：肝臟疾病時(shí)物質(zhì)代謝的變化膽紅素的分類(lèi)及膽紅素的意義黃疸的分類(lèi)膽汁酸的種類(lèi)及代謝的特點(diǎn)血漿各種血清脂蛋白、載脂蛋白目前常用的心臟生物標(biāo)志物第47