合理的積極調(diào)脂治療課件

1、合理的積極調(diào)脂治療血脂異常率TC 200239mg/dL 23.8% 240 mg/dL 9% LDL-C 130159 mg/dl 17.0% 160189 mg/dl 5.1% 190 mg/dl 2.7%HDL-C 40 mg/dl 19.2%Circulation. 2004; 110: 405-4112004年全國(guó)九省市橫斷面調(diào)查血脂異?；颊咧薪邮苤委熣撸?1.38%未接受治療者：48.62%接受治療者達(dá)標(biāo)率：45.97%接受治療未達(dá)標(biāo)者：44.03%對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的共識(shí)ACS患者常有多個(gè)不穩(wěn)定斑塊或“易損 ”斑塊，炎癥廣泛存在不穩(wěn)定斑塊或“易損”的狹窄部分，局部治療可以改善癥狀

2、、緩解心絞痛，但是只能針對(duì)單一重度管腔狹窄除了血管重建術(shù)，還需要全身/系統(tǒng)治療（他?。┮苑€(wěn)定斑塊 他汀類藥物不僅僅是一種調(diào)整血脂異常的有效藥物，而被認(rèn)可是防治冠心病的一類重要藥物。 冠心病治療策略(ATP Report) ATP II、III及ATP III補(bǔ)充報(bào)告之循證依據(jù) ATP I ATP II ATP III ATP III修訂報(bào)告 （1988） （1993） （2001） （2004）主要 基礎(chǔ)、臨床 ATP I ATP I、II ATP III證據(jù) 流研、專家共識(shí) 基礎(chǔ)、臨床、流研 五個(gè)大型 五個(gè)大型他汀試驗(yàn) 非他汀降脂 他汀試驗(yàn) 及其他較小試驗(yàn) 藥物臨床試驗(yàn)主要臨床試驗(yàn) 4S（9

3、4） HPS（02） WOSCOP（95） PROSPER（02） CARE(96） ALLHAT-LLT(02) AFCAP/Tex CAP ASCOT-LLA(03) LIPID(98) PROVE IT-TIMI 22(03)哪些人必須進(jìn)行他汀治療冠心病高危人群：冠心病冠心病等危癥：非冠脈粥樣硬化疾病(周圍動(dòng)脈病，PAD) 腹主動(dòng)脈瘤 頸動(dòng)脈病，包括TIA和卒中 糖尿病 2個(gè)以上危險(xiǎn)因素 10 年危險(xiǎn) 20%冠心病極高危人群： 存在明確的心血管疾病，加以：(1) 多種重要危險(xiǎn)因素，尤其糖尿病(2) 嚴(yán)重和控制不良的危險(xiǎn)因素(3) 代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因素(4) 急性冠脈綜合征療效耐受性不

4、良反應(yīng)費(fèi)用LDL100mg/dLLDL70mg/dL權(quán)衡利弊極高?；颊吒呶；颊呗苑€(wěn)定性冠心病患者飲食控制積極控制其它心血管危險(xiǎn)因素： 如吸煙他汀 LDL-C降至100mg/dlATP III及ATP III補(bǔ)充報(bào)告之LDL目標(biāo)與切割點(diǎn)比較（續(xù)）人群危險(xiǎn)分類 ATP III補(bǔ)充報(bào)告目標(biāo) ATP III目標(biāo)中高危（10年危險(xiǎn)10-20%） LDL130 mg/dl 推薦目標(biāo) LDL130mg/dl LDL130mg/dl 或LDL降30-40% 選擇目標(biāo) LDL100mg/dl LDL120-129mg/dl 選藥療LDL100mg/dl中危（10年危險(xiǎn)10%） LDL160 mg/dl 推薦目

5、標(biāo) LDL130mg/dl LDL130mg/dlATP III及ATP III補(bǔ)充報(bào)告之LDL目標(biāo)與切割點(diǎn)比較（續(xù)）人群危險(xiǎn)分類 ATP III補(bǔ)充報(bào)告目標(biāo) ATP III目標(biāo)低危 （RF 0-1） LDL190mg/dl LDL160mg/dl LDL140mg/dl氟伐他汀：80 mg阿托伐他?。?0 mg辛伐他汀：40 mg普伐他?。?0 mg如: LDL-C140mg/dl氟伐他汀：40 mg普伐他?。?0 mg阿托伐他汀：10 mg辛伐他?。?0 mgLDL-C水平下降至100mg/dl輕中度升高顯著升高現(xiàn)有他汀類藥物標(biāo)準(zhǔn)劑量（可降LDL30-40%之劑量） 阿托伐 洛伐 普伐 辛

6、伐 氟伐 羅蘇伐 他汀 他汀 他汀 他汀 他汀 他汀劑量(mg/日) 10 * 40* 40* 20-40 * 40-80 5-10#LDL下降% 39 31 34 35-41 25-35 39-45注：標(biāo)準(zhǔn)劑量每增加一倍，LDL可多降6% *劑量可增加至80mg ， #劑量可增加至40mg 本表數(shù)據(jù)來(lái)自FDA資料NCEP新報(bào)告提示：強(qiáng)化治療 降膽固醇治療的新趨勢(shì)極高危病人可以選擇的LDL-C目標(biāo)為70mg/dl當(dāng)在高危或中高?；颊呤褂媒礚DL藥物時(shí)，建議治療強(qiáng)度至少達(dá)到將LDL-C水平降低30%-40%（標(biāo)準(zhǔn)劑量）強(qiáng)化降脂：將LDL-C降低40% 或LDL-C 3 ULN0.9%(n = 1

7、9)0.4%(n = 8)肌肉有關(guān)的不良事件1.8%(n = 41)1.5%(n = 34)肌病 （CK 10 ULN，伴有肌肉癥狀） 橫紋肌溶解 (CK 10000) 0.4%(n = 9，均在80mg組)n = 30.04%(n = 1，在安慰劑組)James A de Lenas, et al.JAMA,2004;292(11):130716A to Z 的Z期研究的安全性結(jié)果研究未能觀測(cè)到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的總死亡率差異阿托伐他汀80mg治療組的非心血管原因死亡人數(shù)和對(duì)照組相比增加31例TNT研究主要結(jié)果John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;E

8、arly release 10mg 阿托伐他汀80mg 阿托伐他汀主要心血管事件10.9%8.7%冠心病死亡2.5%2.0%總死亡5.6%5.5%高劑量阿托伐他?。?0mg）組的肝酶異常增加了6 倍，不良事件和停藥的發(fā)生率也明顯增加。 John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release p0.0011.2%8.1%7.2%0.2%5.8%5.3%0%3%6%9%80mg阿托伐他汀10mg阿托伐他汀p0.001p0.001肝轉(zhuǎn)氨酶升高不良事件停藥TNT研究的安全性結(jié)果ACC2005PRIMO（Prdiction du Risque Mu

9、sculaire en Observationnel）研究：一項(xiàng)大規(guī)模的他汀類藥物安全性的臨床試驗(yàn)以40mg普伐他汀為對(duì)照大劑量氟伐他汀導(dǎo)致的肌肉癥狀最少 臨床上常用的經(jīng)過(guò)細(xì)胞色素CYP450 3A4同工酶進(jìn)行氧化的藥物 Emst ,M.E&Kelly,M.W(1998).Pharmacotherapy 18,463-48 Hoffman,H.S.(1992).Conn.Med 56,107;Modified from Brouwer et al.(1994)阿托伐他汀西立伐他汀洛伐他汀辛伐他汀紅霉素非洛地平利多卡因奎尼丁維拉帕米華法令（主要）環(huán)孢素硝苯吡啶氯吡格雷藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于合并高

10、血壓患者， 如同時(shí)服用鈣離子拮抗劑，辛伐他汀, 阿托伐他汀慎重使用（定期監(jiān)測(cè)CK)合并房顫等心律失常，辛伐他汀, 阿托伐他汀應(yīng)在定期監(jiān)測(cè)CK下慎重使用心衰患者，辛伐他汀, 阿托伐他汀應(yīng)在定期監(jiān)測(cè)CK及地高辛濃度下慎重使用PCI術(shù)后，聯(lián)合使用氯吡格雷，辛伐他汀, 阿托伐他汀應(yīng)在定期監(jiān)測(cè)CK下慎重使用辛伐他汀, 阿托伐他汀應(yīng)盡量避免與煙酸類和貝特類藥物合用 Emst ,M.E&Kelly,M.W(1998).Pharmacotherapy 18,463-48 Hoffman,H.S.(1992).Conn.Med 56,107;Modified from Brouwer et al.(1994)來(lái)

11、適可的作用特點(diǎn)及最新研究來(lái)適可降低LDL同時(shí)， 顯著升高HDL藥物 LDL-C HDL-C 甘油三酯氟伐他汀 80 mg -38% +21% -31%普伐他汀 40 mg -34% +12% -24%辛伐他汀 40 mg -41% +9% -18%阿托伐他汀 20 mg -43% +9% -26% Ballantyne C, et al. Clin Ther 2001; 23: 17792 來(lái)適可抑制 LDL 氧化修飾在體外可保護(hù)LDL，避免其被氧化 顯著降低增加血漿中總的抗氧化活性可能的機(jī)制：對(duì)氧化物的直接清除作用：與LDL表面磷脂的直接結(jié)合導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變，以防止自由基進(jìn)入脂蛋白顆粒的核心。最

12、近發(fā)現(xiàn)通過(guò)清除過(guò)氧化硝酸鹽，氟伐他汀可有效地預(yù)防吸煙導(dǎo)致的LDL氧化 A review of the lipid-related effects of fluvastatin.Curr Med Res Opin, Feb 2005; 21(2): 231-44. 0 5 10 15 20 25 30V I L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6 0 5 10 15 20 25 30V I L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6 28%密度密度ApoB (mg/dL)安慰劑（n=39）基線氟伐他?。╪=31）基線8周8周來(lái)適可顯著降低小而致密的低密度脂蛋白（LDL）亞組分Wink

13、ler K, Abletshauser C, Hoffmann MM, Friedrich I, Glser R, Baumstark MW, Wieland H, Mrz W.J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 5484-90. Abstract presented at the American College of cardiology Scientific Session, 2002 March 17-20, Atlanta, USA來(lái)適可的降脂外效應(yīng)保護(hù)LDL，避免其被氧化改善內(nèi)皮功能減少細(xì)胞黏附抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用減少LDL的酯化和積聚抑制平滑肌細(xì)胞增

14、生和移行抑制腎小球膜細(xì)胞增生和腎小球細(xì)胞外基質(zhì)增生改善斑塊穩(wěn)定性，減少心肌梗死后心臟重塑減少血小板聚集改善纖溶系統(tǒng)抗腫瘤和抗轉(zhuǎn)移作用A review of the lipid-related effects of fluvastatin. Curr Med Res Opin, Feb 2005; 21(2): 231-44.The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism，2004， 89(3):11531159來(lái)適可有效改善PAF-AH，對(duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化PAF-AH,血小板活化因子乙酰水解酶PAF-AH，與CAD風(fēng)險(xiǎn)(AS)密切相關(guān)有效改善

15、PAF-AH,對(duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化50-5-10-15-20-250.4-22.8*n = 36 39P0.001PAF-AH (mean) IU/L變化百分比(%)121086420345 464 526 585 11092.39(0.22-25.81)2.75(0.24-31.19)10.58*(1.16-96.24)P=0.0361.Qrtl 2.Qrt 3.Qrt 4.Qrt相對(duì)CAD風(fēng)險(xiǎn)PAF-AH IU/LArterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25:327-333來(lái)適可有效抑制平滑肌細(xì)胞增生來(lái)適可抗氧化效應(yīng)更強(qiáng)Endocrine journal, 20

16、05,52(2),259-264*3,5,7-cholestatriene in erythrocyte membrane, a cholesterol oxidation product in human3,5,7-cholestatriene* 與未用他汀組相比，p0.05他汀類抗氧化效應(yīng)分析0.40.350.30.250.20.150.10.050未用他汀組普伐他汀或辛伐他汀組氟伐他汀組Clinica Chimica Acta 353 (2005) 5360來(lái)適可有效抑制CRP誘導(dǎo)TNFa產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)，對(duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化*p0.01 compared with CRP group #p

17、0.01 vs. the control group氟伐他汀，有效抑制CRP誘導(dǎo)的TNFa生成controlCRPCrp+Flu150100500TNFa(pg/ml)50* #fluvastatin antihyperlipidaemic drugs other than statins pravastatin simvastatinJournal of Human Hypertension (2005) 19, 103109來(lái)適可有效抑制高血壓患者血清CRP水平氟伐他汀降低高血壓患者血清CRP水平療效分析0 3 6 9 1238.530.823.115.4 7.7 0.0CRP（nmol/

18、L）MonthP.A. Lemos et al. / International Journal of Cardiology 2005 (98) 479486LIPS試驗(yàn)亞組 多支血管病變患者4年隨訪療效來(lái)適可有效降低心血管事件發(fā)生率100908070600 1 2 3 4years10090807060Placebo TreamentMultivessel diseaseSingle-vessel diseaseEvent-Free Survival(%)P=0.0002(log-rank test)Fluvastatin TreamentP=0.19(log-rank test)Multi

19、vessel diseaseSingle-vessel diseaseEvent-Free Survival(%)years0 1 2 3 4LIPS研究糖尿病亞組分析來(lái)適可降低糖尿病患者M(jìn)ACE風(fēng)險(xiǎn)51Am Heart J 2005;149:329-35100956009085807565700 1 2 3 4 5Time ( years )Figure 1Patients without event(%)No diabetes-placebo(n=751)No diabetes-fluvastatin(n=724)Diabetes-placebo(n=82)Diabetes- fluvas

20、tatin(n=120)LIPS研究糖尿病亞組分析來(lái)適可顯著降低冠心病事件發(fā)生率Am Heart J 2005;149:329-35100956009085807565700 1 2 3 4 Time ( years )Figure 2Patients without event(%)No diabetes-placebo(n=751)No diabetes-fluvastatin(n=724)Diabetes-placebo(n=82)Diabetes- fluvastatin(n=120)5055LIPS研究糖尿病亞組分析結(jié)論 來(lái)適可可延緩糖尿病患者的動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，降低發(fā)生長(zhǎng)期不良并發(fā)

21、癥的危險(xiǎn)。Am Heart J 2005;149:329-35Am J Cardiol.2005;95:445-51安慰劑氟伐他汀Patients treated with fluvastatinPropportion with event ( % )P=0.009 ( log-rank )0 1 2 3 4Patients treated with placebo353025201510 5 0 133 117 107 42 617 546 519 498 192Patients at riskRenal impainment Normal renal functionPatients at

22、 riskRenal impainment Normal renal function150 137 126 122 40631 568 537 523 217Time ( Years ) Propportion with event ( % )201510 5 0Renal impanment Normal renal function0 1 2 3 4P=0.92 ( log-rank )來(lái)適可有效改善腎功能高血壓高?；颊咧委煟℉YRIM）試驗(yàn)觀察在接受藥物治療的高血壓患者中給予氟伐他汀和生活方式干預(yù)的影響主要終點(diǎn)：頸動(dòng)脈IMT進(jìn)展氟伐他汀對(duì)左室肥厚（LVH）進(jìn)展的影響觀察：4年主要結(jié)論：在無(wú)心血管疾病的超重的高血壓患者中，來(lái)適可治療明顯延緩了動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程和左室肥厚的進(jìn)展結(jié)論：來(lái)適可治療顯著延緩了LVH的進(jìn)展來(lái)適可的安全性來(lái)適可與臨床常用藥物聯(lián)合應(yīng)用很少發(fā)生藥物間相互作用辛伐他汀阿托伐他汀來(lái)適可不良反應(yīng)藥物積聚來(lái)適可的途徑較危險(xiǎn)的途徑CYP 450 3A4CYP 450 2C9與CYP 450 3A4 相互作用的常用藥物 心血管藥物 (鈣離子拮抗劑， 氯吡格雷，貝特類，煙酸，地高辛，華法令)抗菌藥 (