冠脈肌橋課件

1、正確認(rèn)識(shí)冠脈肌橋1、何為冠脈肌橋？2、臨床有何表現(xiàn)？分級(jí)分度？3、肌橋有何危害、危險(xiǎn)？4、肌橋如何治療?5、肌橋的示意圖、造影片。定義冠狀動(dòng)脈正常走行于心外膜下，不受心肌收縮的擠壓。如果冠狀動(dòng)脈或其分支的某一段走行于室壁心肌纖維之間，致使心臟收縮期該段冠狀動(dòng)脈受到心肌的擠壓而出現(xiàn)管腔狹窄甚至閉塞，則稱為冠狀動(dòng)脈心肌橋（myocardail bridge MB），又稱壁冠狀動(dòng)脈(intramural coronary)。 病因最早于1737年由解剖學(xué)家報(bào)告1922年，Crainiciana首先論述了心肌橋（myocardial bridge，MB）的存在1960年P(guān)ortsmann及l(fā)wig在冠

2、狀動(dòng)脈造影中發(fā)現(xiàn)一例左前降支收縮期狹窄的19歲患者，首次引入“心肌橋”的概念。 是一種先天性冠狀動(dòng)脈異常，可能是由于原始冠狀動(dòng)脈小梁網(wǎng)內(nèi)動(dòng)脈未能外化造成冠狀動(dòng)脈心肌橋是一種并不少見的解剖學(xué)變異，文獻(xiàn)報(bào)道尸檢中檢出率5.485.7，但冠狀動(dòng)脈造影中檢出率0.5%2.5% 男性多于女性，尤其多見于肥厚型心肌病造成冠狀動(dòng)脈造影較尸檢率低的原因：造影檢出MB有賴于觀察到“擠奶效應(yīng)”：MB段冠狀動(dòng)脈收縮期狹窄，而后者要求收縮期MB對(duì)血管壁的壓力超過血管腔內(nèi)的壓力和血管壁本身的順應(yīng)性 分型按解剖按部位分：肌橋淺肌橋（大部分），即表淺型，前降支沿著室間溝前行，在達(dá)到心尖部之前被心肌在垂直方向覆蓋一段而形成肌

3、環(huán)深肌橋（少），即縱深型，前降支向右室發(fā)出分支進(jìn)入室間隔時(shí)被從右心尖部到室間隔的心肌覆蓋而形成，比淺肌橋長。肌橋與其下的冠狀動(dòng)脈之間并非直接接觸，其間往往有脂肪、神經(jīng)或其他疏松結(jié)締組織相隔 臨床表現(xiàn)大多數(shù)無癥狀部分病人可有心肌缺血的表現(xiàn)：不同類型有不同程度的心絞痛、心肌梗塞、致命性心律失常甚至猝死。冠狀動(dòng)脈MB靜息心電圖檢查多正常，運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)可誘發(fā)非特異性的缺血征象，傳導(dǎo)異常或心律失常。部分國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為與心電圖早期復(fù)極綜合征有關(guān) 分級(jí)、分度Noble分級(jí)：I、收縮期狹窄直徑小于50，可無任何癥狀I(lǐng)I、狹窄介于5070之間，可能產(chǎn)生乳酸增加，有局部心肌缺血臨床表現(xiàn)III、狹窄達(dá)于75，乳酸明顯增加

4、，有心肌缺血心電圖表現(xiàn)，一定有臨床表現(xiàn)。危險(xiǎn)、危害 近年來的研究證實(shí)，部分患者心肌橋可引起其心肌缺血、動(dòng)脈粥樣硬化、心律失常、心肌梗死或猝死等相關(guān)臨床事件。 故目前認(rèn)為：心肌橋如果不加以重視，有時(shí)也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。導(dǎo)致心肌缺血的機(jī)制A、 冠狀動(dòng)脈痙攣，心臟收縮期的擠壓而導(dǎo)致內(nèi)膜損傷，誘發(fā)血小板局部聚集，釋放促進(jìn)血管收縮的血管活性物質(zhì)；B、 心動(dòng)過速，收縮期/舒張期時(shí)間比提高，mb對(duì)冠狀動(dòng)脈血流影響大，導(dǎo)致缺血；C、肌橋段血管內(nèi)皮血栓素A2的合成和分泌增加D、肌橋部位冠狀動(dòng)脈血栓形成E、冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙治療內(nèi)科治療介入治療 外科治療內(nèi)科藥物治療受體阻滯劑可降低心收縮力，減輕心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈的

5、壓迫，降低心律，延長舒張期，從而改善心肌血供。（心率130次/分），同時(shí)此病人應(yīng)避免大負(fù)荷運(yùn)動(dòng)以防止心率過快，收縮期/舒張期時(shí)間之比提高，加重心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈的血流影響 內(nèi)科藥物治療抗凝、抗血小板治療用于心肌橋伴冠心病硝酸酯類藥物可加重心肌橋?qū)е碌墓跔顒?dòng)脈收縮期狹窄，應(yīng)避免使用介入治療對(duì)于藥物難以 控制或同時(shí)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性固定狹窄 的患者，可選用支架植入術(shù)支架選擇上一般采用柔韌性強(qiáng)、支撐力大的支架，如Multi-Link支架。支架釋放壓力為12個(gè)大氣壓。一般使用高壓擴(kuò)張（14個(gè)大氣壓）以達(dá)到支架足夠的擴(kuò)張程度單純PTCA治療無意義，再狹窄率高，有報(bào)道達(dá)50Ferreira 等認(rèn)為對(duì)由縱

6、深型心肌橋引起的冠脈扭曲及壓迫產(chǎn)生臨床表現(xiàn)的患者，行PCI往往是無效外科治療1、肌橋切斷術(shù)或肌橋松解術(shù)：1975年有binet報(bào)道可消除臨床癥狀，改善冠狀動(dòng)脈血流。盡管如此，臨床上仍應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，只有嚴(yán)重心絞痛，并有肌橋?qū)е滦募∪毖目陀^證據(jù)才考慮手術(shù)，但有出現(xiàn)左室室壁瘤等并發(fā)癥的可能2、冠脈搭橋術(shù)：肌橋較厚，或較長其下冠狀動(dòng)脈不易分離或有心室穿孔的危險(xiǎn)，行主動(dòng)脈遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈吻合術(shù)或靜脈血管移植搭橋術(shù)預(yù)后一般認(rèn)為，心肌橋患者的長期預(yù)后與肌橋段冠狀動(dòng)脈收縮期狹窄程度無明顯關(guān)系，國內(nèi)有學(xué)者對(duì)81例患者進(jìn)行5年的跟蹤隨訪，另一組對(duì)61例左前降支心肌橋隨訪11年，患者出現(xiàn)生存率分別為97.5、98，未見與心肌橋有關(guān)的死亡，所以孤立性心肌橋患者的長期預(yù)后一般良好 橋血管最長軸切面橋血管垂直長軸切面小結(jié)心肌橋是冠狀動(dòng)脈的一種先天性異常主要是心臟收