某市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理核心制度

1、血液凈凈化系統(tǒng)統(tǒng)：必須須每月對對入、出出透析器器的透析析液進(jìn)行行監(jiān)測。當(dāng)當(dāng)疑有透透析液污污染或有有嚴(yán)重感感染病例例時(shí)，應(yīng)應(yīng)增加采采樣點(diǎn)，如如原水口口、軟化化水出口口、反滲滲水出口口、透析析液配液液口等，并并及時(shí)進(jìn)進(jìn)行監(jiān)測測。當(dāng)檢檢查結(jié)果果超過規(guī)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)值時(shí)，須須再復(fù)查查。標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)值為：透析液液入口液液的細(xì)菌菌菌落總總數(shù)應(yīng)2000cfuu/mll，出口口液的細(xì)細(xì)菌菌落落總數(shù)應(yīng)應(yīng)20000cffu/mml,并并不得檢檢出致病病微生物物。6、環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)監(jiān)測：包包括對空空氣、物物體表面面和醫(yī)護(hù)護(hù)人員手手、使用用中消毒毒劑的監(jiān)監(jiān)測。應(yīng)應(yīng)每月對對手術(shù)室室、重癥癥監(jiān)護(hù)病病房/室室（ICCU）、產(chǎn)產(chǎn)房、母

2、母嬰室、新新生兒病病房、骨骨髓移植植病房、血血液病房房、血液液透析室室、供應(yīng)應(yīng)室無菌菌區(qū)、治治療室、換換藥室等等重點(diǎn)部部門進(jìn)行行環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)監(jiān)測。當(dāng)當(dāng)有醫(yī)院院感染流流行，懷懷疑與醫(yī)醫(yī)院環(huán)境境衛(wèi)生學(xué)學(xué)因素有有關(guān)時(shí)，應(yīng)應(yīng)及時(shí)進(jìn)進(jìn)行監(jiān)測測。平時(shí)時(shí)一般科科室應(yīng)每每月對室室內(nèi)空氣氣、醫(yī)護(hù)護(hù)人員手手衛(wèi)生學(xué)學(xué)監(jiān)測。采采取自控控監(jiān)測與與抽查監(jiān)監(jiān)督監(jiān)測測相結(jié)合合，保存存監(jiān)測資資料，針針對問題題立即整整改后復(fù)復(fù)查。 檢檢測方法法見醫(yī)醫(yī)院消毒毒衛(wèi)生標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（GGB1559822-19995），衛(wèi)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)應(yīng)符合合醫(yī)院院消毒衛(wèi)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（GGB1559822-19995）中中4.11規(guī)定。十四、護(hù)理理不良事事件管理理

3、制度（一）護(hù)理理不良事事件管理理制度1、各科室室要有嚴(yán)嚴(yán)格的管管理制度度，并建建立護(hù)理理不良事事件登記記本，對對護(hù)理不不良事件件發(fā)生的的原因、經(jīng)經(jīng)過、后后果、當(dāng)當(dāng)事人及及處理均均需詳細(xì)細(xì)登記。護(hù)護(hù)士長應(yīng)應(yīng)及時(shí)組組織討論論與總結(jié)結(jié)，并上上報(bào)護(hù)理理部。護(hù)護(hù)理部應(yīng)應(yīng)定時(shí)組組織護(hù)士士長分析析討論護(hù)護(hù)理不良良事件的的原因，并并提出防防范措施施。2、發(fā)生缺缺陷后，要要積極采采取補(bǔ)救救措施，以以減少或或消除由由于缺陷陷造成的的不良后后果。3、發(fā)生護(hù)護(hù)理不良良事件后后，責(zé)任任人應(yīng)立立即報(bào)告告護(hù)士長長、護(hù)理理部及科科主任，不不得私自自自行處處理。如如不按規(guī)規(guī)定報(bào)告告，有意意隱瞞，事事后經(jīng)領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)或他他人發(fā)現(xiàn)現(xiàn)者，

4、將將按情節(jié)節(jié)輕重給給予處分分。4、發(fā)生重重度護(hù)理理不良事事件的有有關(guān)記錄錄，檢驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告及及造成的的藥品、血血液、器器械等，均均應(yīng)妥善善保存，不不得擅自自涂改或或銷毀，并并保留病病人的標(biāo)標(biāo)本，以以備鑒定定。5、護(hù)理不不良事件件發(fā)生后后，組織織各科有有關(guān)人員員進(jìn)行討討論，確確定缺陷陷性質(zhì)，提提出處理理意見。6、各科對對所發(fā)生生的護(hù)理理不良事事件“四不放放過”:原因因未查清清不放過過，當(dāng)事事人對錯(cuò)錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)識(shí)不清不不放過，群群眾未分分清是非非不放過過，整改改措施不不落實(shí)不不放過。7、護(hù)理部部每月對對護(hù)理不不良事件件進(jìn)行分分析、登登記、評評價(jià)、提提出意見見。（二）護(hù)理理缺陷登登記報(bào)告告制度1、建立預(yù)預(yù)防

5、護(hù)理理差錯(cuò)、事事故的防防范措施施，如防防各種導(dǎo)導(dǎo)管脫落落，跌傷傷、壓瘡瘡等。2、各科室室建立差差錯(cuò)事故故及不良良事件登登記本，對對差錯(cuò)事事故發(fā)生生的原因因、經(jīng)過過、后果果、當(dāng)事事人及處處理均需需詳細(xì)登登記。護(hù)護(hù)士長經(jīng)經(jīng)常檢查查，定期期組織討討論和總總結(jié)。3、嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行護(hù)理理差錯(cuò)事事故及不不良事件件報(bào)告制制度，事事件發(fā)生生后，責(zé)責(zé)任人應(yīng)應(yīng)立即報(bào)報(bào)告護(hù)士士長，發(fā)發(fā)生嚴(yán)重重護(hù)理差差錯(cuò)事故故時(shí)由護(hù)護(hù)士長立立即口頭頭報(bào)科主主任、科科護(hù)士長長、護(hù)理理部及院院部，224小時(shí)時(shí)內(nèi)上報(bào)報(bào)書面材材料。將將差錯(cuò)事事故發(fā)生生的原因因分析、整整改措施施、處理理意見上上交護(hù)理理部，不不得延誤誤或隱瞞瞞。4、發(fā)生差差錯(cuò)事故

6、故后，要要本著患患者安全全第一的的原則，迅迅速采取取補(bǔ)救措措施，避避免或減減輕對患患者身體體健康的的損害或或?qū)p害害降到最最低的程程度，指指定熟悉悉全面情情況的專專人負(fù)責(zé)責(zé)做好病病人及家家屬的思思想工作作。5、發(fā)生嚴(yán)嚴(yán)重差錯(cuò)錯(cuò)事故的的有關(guān)各各種記錄錄，檢驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告及及造成事事故的藥藥品、血血液、器器械等均均應(yīng)妥善善保存，不不得擅自自涂改或或銷毀，并并保留病病人的標(biāo)標(biāo)本，以以備鑒定定。6、差錯(cuò)事事故及不不良事件件發(fā)生后后，根據(jù)據(jù)性質(zhì)及及情節(jié)，分分別組織織全科、全全院有關(guān)關(guān)人員進(jìn)進(jìn)行討論論，分析析出現(xiàn)差差錯(cuò)的原原因，提提高認(rèn)識(shí)識(shí)、吸取教教訓(xùn)、改進(jìn)工工作，并并確定事事故性質(zhì)質(zhì)，提出出處理意意見。7、護(hù)

7、理部部定期組組織分析析差錯(cuò)事事故發(fā)生生的原因因，提出出防范措措施，不不斷改進(jìn)進(jìn)護(hù)理管管理制度度。8、發(fā)生護(hù)護(hù)理不良良事件的的單位或或個(gè)人，有有意隱瞞瞞，不按按規(guī)定報(bào)報(bào)告，事事后經(jīng)領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)或他他人發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，按情情節(jié)輕重重給予嚴(yán)嚴(yán)肅處理理。（三）護(hù)理理投訴處處理制度度1、凡是在在醫(yī)療護(hù)護(hù)理工作作中，因因服務(wù)態(tài)態(tài)度、服服務(wù)質(zhì)量量及自身身原因或或技術(shù)而而發(fā)生的的護(hù)理工工作缺陷陷，引起起患者和和家屬的的不滿，并并以書面面或口頭頭方式反反映到護(hù)護(hù)理部或或有關(guān)部部門轉(zhuǎn)回回護(hù)理部部的意見見，均為為護(hù)理投投訴。 2、護(hù)理部部設(shè)專人人接待護(hù)護(hù)理投訴訴，認(rèn)真真傾聽投投訴者意意見，使使患者有有機(jī)會(huì)陳陳述自己己的觀點(diǎn)點(diǎn)，耐

8、心心安撫投投訴者，并并做好投投訴記錄錄。 3、接待投投訴人員員要做到到耐心細(xì)細(xì)致，認(rèn)認(rèn)真做好好解釋說說明工作作，避免免引發(fā)新新的沖突突。 4、護(hù)理部部設(shè)有護(hù)護(hù)理投訴訴專項(xiàng)記記錄本、記記錄投訴訴事件的的發(fā)生原原因、分分析和處處理經(jīng)過過及整改改措施。 5、護(hù)理部部接到護(hù)護(hù)理投訴訴后、調(diào)調(diào)查核實(shí)實(shí)，并及及時(shí)反饋饋，告知知有關(guān)部部門的護(hù)護(hù)士長?？瓶苾?nèi)應(yīng)認(rèn)認(rèn)真分析析事發(fā)原原因、總總結(jié)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)、吸取取教訓(xùn)、提提出整改改措施。 6、投訴經(jīng)經(jīng)核實(shí)后后，護(hù)理理部可根根據(jù)事件件情節(jié)嚴(yán)嚴(yán)重程度度，給予予當(dāng)事人人相應(yīng)的的處理。 當(dāng)事人認(rèn)認(rèn)真做出出書面檢檢查，并并在護(hù)理理部備案案。向投訴者者誠懇道道歉，取取得患者者諒解。

9、根據(jù)情節(jié)節(jié)嚴(yán)重程程度扣罰罰當(dāng)月崗崗位績效效。7、護(hù)理部部每月在在全院護(hù)護(hù)士長會(huì)會(huì)上總結(jié)結(jié)、分析析，并制制定相應(yīng)應(yīng)的措施施。 8、護(hù)理部部在接受受投訴（意意見）后后應(yīng)立即即填寫投投訴（意意見）處處理表，并對問問題著手手調(diào)查研研究、弄弄清事實(shí)實(shí)，在拿拿出初步步的應(yīng)對對措施后后，并上上報(bào)行政政辦公室室。 9、重大投投訴的處處理：對對于由于于護(hù)理質(zhì)質(zhì)量問題題所造成成的醫(yī)療療護(hù)理糾糾紛、違違反醫(yī)院院規(guī)定所所造成的的投訴、患患者直接接或同時(shí)時(shí)向媒體體反映的的投訴、由由上級(jí)部部門直接接下轉(zhuǎn)的的投訴，一一經(jīng)收到到，應(yīng)立立即上報(bào)報(bào)行政辦辦公室。（四）醫(yī)療療護(hù)理糾糾紛或事事故處理理程序當(dāng)發(fā)生醫(yī)療療糾紛或或事故后后

10、，護(hù)理理人員應(yīng)應(yīng)在積極極參加搶搶救與護(hù)護(hù)理的同同事，及及時(shí)向科科主任、護(hù)護(hù)士長匯匯報(bào)，爭爭取在科科內(nèi)協(xié)調(diào)調(diào)解決，并并逐級(jí)上上報(bào)。護(hù)護(hù)理醫(yī)療療糾紛或或事故處處理流程程：發(fā)生發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故情況調(diào)查報(bào)告解決途徑進(jìn)一步處理總結(jié)了解事件起因記錄投訴人姓名、聯(lián)系電話向病區(qū)護(hù)士長、科主任匯報(bào)溝通協(xié)商，取得投訴者理解必要時(shí)醫(yī)患雙方共同封存物品必要時(shí)請患者提供書面投訴材料病區(qū)護(hù)士長根據(jù)情節(jié)性向科護(hù)士長、護(hù)理部匯報(bào)涉及醫(yī)療及賠償，向醫(yī)患辦公室匯報(bào)夜間、節(jié)假日向夜查房護(hù)士長、總值班匯報(bào)爭取科內(nèi)解決投訴是由于護(hù)理人員的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)或管理不當(dāng)引起，立即向投訴者道歉取得諒解，采取積極補(bǔ)救措施。原因在投訴者：加強(qiáng)溝通

11、，消除誤會(huì)科內(nèi)解決不下，交醫(yī)患辦公室進(jìn)一步協(xié)調(diào)存在護(hù)理缺陷，按護(hù)理缺陷流程處理事后處理：科室組織護(hù)士討論，判定相關(guān)制度，分析投訴環(huán)節(jié)及原因，提出有效整改措施，避免類似時(shí)間再次發(fā)生。整理好投訴記錄、時(shí)間經(jīng)過，保存相關(guān)資料。備注：1、當(dāng)發(fā)生生醫(yī)療糾糾紛或事事故時(shí)，當(dāng)當(dāng)事人可可暫時(shí)回回避，避避免雙方方正面沖沖突，由由接待者者穩(wěn)定投投訴者的的情緒。2、科室接接到書面面投訴后后，在醫(yī)醫(yī)院規(guī)定定時(shí)間內(nèi)內(nèi)按規(guī)定定程序妥妥善處理理。（五）糾紛紛病例的的管理發(fā)生糾紛的的病歷，醫(yī)醫(yī)院應(yīng)按按國家有有關(guān)規(guī)定定進(jìn)行管管理。護(hù)護(hù)理人員員應(yīng)了解解有關(guān)規(guī)規(guī)定及病病歷保存存方法，以以免增加加糾紛的的解決難難度。1、醫(yī)療療事故處

12、處理?xiàng)l例例中有有關(guān)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)病病歷管理理規(guī)定第第十三條條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)有負(fù)負(fù)責(zé)醫(yī)療療服務(wù)質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控的部門門或者專專（兼）職職人員負(fù)負(fù)責(zé)受理理復(fù)印或或者復(fù)制制病歷資資料的申申請。受受理申請請時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)要求求申請人人按照下下例要求求提供有有關(guān)證明明材料：申請人人為患者者本人的的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)提供其其有效身身份證明明；申請請人為患患者代理理人的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)提供供患者及及代理人人的有效效身份證證明、申申請人與與患者代代理人關(guān)關(guān)系的法法定證明明材料；申請人為為死亡患患者近親親屬的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)提供供患者的的死亡證證明及其其近親屬屬的有效效身份證證明。申申請人是是死亡患患者近親親屬的法法定證明明材料。申請人為為死亡患患

13、者近親親屬代理理人的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)提供供患者的的死亡證證明。死死亡患者者近親屬屬及其代代理人的的有效身身份證明明，死亡亡患者與與其近親親屬關(guān)系系的法定定證明材材料，申申請人與與死亡患患者近親親屬代理理關(guān)系的的法定證證明材料料。申請人為為保險(xiǎn)機(jī)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)提供供保險(xiǎn)合合同復(fù)印印件，承承辦人員員的有效效身份證證明，患患者本人人或者其其代理人人同意的的法定證證明材料料；患者者死亡的的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)提供保保險(xiǎn)合同同復(fù)印件件，承辦辦人員的的有效身身份證明明，死亡亡患者近近親屬或或者其代代理人同同意的法法定證明明材料。合合同或者者法律另另有規(guī)定定的除外外。2、緊急封封存病歷歷程序病人及家家屬提出出封存病病歷要求求后

14、，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員應(yīng)及時(shí)時(shí)向科主主任、護(hù)護(hù)士長匯匯報(bào)，同同時(shí)上報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)處處。若發(fā)發(fā)生在節(jié)節(jié)假日、周周末或夜夜間，直直接通知知醫(yī)院總總值班備備案，協(xié)協(xié)助處理理。在各種證證件齊全全的情況況下，有有醫(yī)院病病案室人人員、患患者家屬屬雙方在在場的情情況下進(jìn)進(jìn)行病歷歷封存。特殊情況況時(shí)需要要由醫(yī)務(wù)務(wù)人員將將原始病病歷送至至病案室室。護(hù)理理人員不不可直接接將病歷歷交予患患者家屬屬。封存方法法：將病病歷裝入入文件袋袋內(nèi)，兩兩邊開口口處貼上上封條，注注明年、月月、日、時(shí)時(shí)、分，由由雙方簽簽字。3、封存病病歷前護(hù)護(hù)士應(yīng)完完善的工工作完善護(hù)理理記錄，要要求護(hù)理理記錄完完整、準(zhǔn)準(zhǔn)確、及及時(shí)；護(hù)護(hù)理記錄錄內(nèi)容全全面與醫(yī)醫(yī)療

15、記錄錄一致，如如患病時(shí)時(shí)間、病病情變化化時(shí)間、疾疾病診斷斷等。檢查體溫溫單、醫(yī)醫(yī)囑單記記錄是否否完善，包包括醫(yī)生生的口頭頭醫(yī)囑是是否及時(shí)時(shí)記錄。封存的病病歷由醫(yī)醫(yī)務(wù)處專專職人員員保管，需需要啟封封時(shí)，必必須有醫(yī)醫(yī)患雙方方在場。（六）醫(yī)療療護(hù)理差差錯(cuò)、事事故防范范措施1、護(hù)理人人員應(yīng)不不斷更新新專業(yè)知知識(shí)、努努力提高高專業(yè)技技術(shù)水平平，護(hù)理理部定期期進(jìn)行考考核。2、工作時(shí)時(shí)間嚴(yán)格格遵守勞勞動(dòng)紀(jì)律律，必須須堅(jiān)守崗崗位，不不得隨意意脫崗。3、進(jìn)行各各項(xiàng)護(hù)理理操作均均需履行行告知制制度，對對藥敏試試驗(yàn)，約約束，尿尿管、胃胃管等各各管道的的植入等等操作需需簽訂知知情同意意書。4、按護(hù)理理級(jí)別要要求巡視視

16、患者，認(rèn)認(rèn)真觀察察患者病病情變化化，按要要求規(guī)范范書寫危危重病人人護(hù)理記記錄及一一般病人人護(hù)理記記錄。5、進(jìn)行無無菌技術(shù)術(shù)操作時(shí)時(shí)，嚴(yán)格格執(zhí)行無無菌技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)范。6、病房各各類藥品品放置有有序，加加強(qiáng)安全全管理，確確?；颊哒哂盟幇舶踩?。對對停藥、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出、出出院患者者及時(shí)辦辦理退藥藥。7、如發(fā)生生護(hù)理差差錯(cuò)按規(guī)規(guī)定及時(shí)時(shí)上報(bào)科科室領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)及護(hù)理理部。8、搶救儀儀器、設(shè)設(shè)備要定定期檢查查，保證證處于完完好備用用狀態(tài)，護(hù)護(hù)理人員員熟悉放放置位置置，熟練練掌握各各種搶救救儀器的的使用方方法。9、嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行所有有病人床床旁交接接班，搶搶救、危危重、新新入、手手術(shù)、特特殊檢查查及突發(fā)發(fā)病情變變化者重重點(diǎn)

17、交接接。10、按有有關(guān)規(guī)定定使用一一次性物物品，并并定期檢檢查，防防止過期期、包裝裝破裂、潮潮濕、污污染等現(xiàn)現(xiàn)象發(fā)生生。11、按規(guī)規(guī)定處理理醫(yī)療廢廢物，防防止再次次污染及及交叉感感染。12、住院院期間要要保證患患者安全全，防止止各種意意外發(fā)生生。13、對專?？崎_展展的新項(xiàng)項(xiàng)目、新新技術(shù)應(yīng)應(yīng)及時(shí)制制定護(hù)理理常規(guī)，以以使護(hù)理理人員能能夠遵照照執(zhí)行。十五、護(hù)理理新業(yè)務(wù)務(wù)、新技技術(shù)準(zhǔn)入入制度1、護(hù)理新新業(yè)務(wù)新新技術(shù)：凡是近近期在國國內(nèi)外醫(yī)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域域具有發(fā)發(fā)展趨勢勢、在院院內(nèi)尚未未開展和和未使用用的臨床床護(hù)理新新手段。2、護(hù)理新新業(yè)務(wù)新新技術(shù)分分級(jí)：按照照該項(xiàng)目目的科學(xué)學(xué)性、先先進(jìn)性、實(shí)實(shí)用性、安安全性將將項(xiàng)目分分為：國國家、省省、市、縣縣、院等等級(jí)。3、建立護(hù)護(hù)理新業(yè)業(yè)務(wù)新技技術(shù)準(zhǔn)入入小組，根根據(jù)國家家法律法法規(guī)和各各項(xiàng)規(guī)章章制度，制制定管理理制度。4、申報(bào)流流程：由由護(hù)理人人員填寫寫申報(bào)表表，科護(hù)護(hù)士長及及科主任任簽意見見后報(bào)護(hù)護(hù)理部，護(hù)護(hù)理部組組織護(hù)理理新業(yè)務(wù)務(wù)新技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入小小組成員員對該項(xiàng)