CRRT護(hù)理總結(jié)培訓(xùn)課件

1、CRRT中護(hù)士的素質(zhì)具有全面的CRRT理論水平具備熟練的CRRT技術(shù)操作能力做到反應(yīng)敏捷、有條不紊、忙而不亂系統(tǒng)的管理及全面、細(xì)致、嚴(yán)格的監(jiān)測1CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT中護(hù)士的素質(zhì)具有全面的CRRT理論水平1CRRT護(hù)理凝血征兆血管通路的建立ICU首選股靜脈股靜脈：置管深度25cm，在下腔靜脈 置管深度15cm，在髂內(nèi)靜脈建議：置管時靜脈管應(yīng)放置在內(nèi)側(cè)（股靜脈） 可減少導(dǎo)管引起的血流報警2CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022凝血征兆血管通路的建立ICU首選股靜脈建議：2CRRT護(hù)理總 再循環(huán)率定義：從雙腔導(dǎo)管靜脈端回流的部分血流再 進(jìn)入動脈端，使血液凈化的效率降低無論導(dǎo)管內(nèi)徑有

2、多大：在血流量200ml/min時，再循環(huán)率10%3CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022 再循環(huán)率定義：從雙腔導(dǎo)管靜脈端回流的部分血流再3CRCharacteristic GamCath catheter (double lumen) Fnf arterielle AnsaugffnungenFour holes for venous return Art. InsertStraight venous return prevent stagnation and turbulencesLuer-Lock connectorsKatheterschaftZwischenstckKlemmenPate

3、nted ClampsHub Flexible Length of catheterFive holes for blood suctionCatheter tip 4CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022Characteristic GamCath cathet導(dǎo)管位置長度對再循環(huán)率的影響股靜脈置管再循環(huán)率較高股靜脈短導(dǎo)管（13.5 cm)相比長導(dǎo)管（19.5cm) 再循環(huán)率高10%鎖骨下靜脈導(dǎo)管的長度對再循環(huán)率的影響不大5CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022導(dǎo)管位置長度對再循環(huán)率的影響股靜脈置管再循環(huán)率較高5CRRT血流量對再循環(huán)率的影響血流量達(dá)250ml-400ml 4.2-10%/鎖骨下靜脈

4、 7-18%至14-38%/股靜脈血流量大再循環(huán)率高注：股靜脈置管比頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈 再循環(huán)率高，影響超濾效果6CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022血流量對再循環(huán)率的影響血流量達(dá)250ml-400ml注：股靜注意：雙腔導(dǎo)管反向連接時，再循環(huán)率明顯增加，可高達(dá)20-30%，是一種非常規(guī)操作注：血漿置換時不建議反向連接7CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022注意：注：血漿置換時不建議反向連接7CRRT護(hù)理總結(jié)10/1插管部位優(yōu)先選用頸內(nèi)靜脈插管 頸內(nèi)靜脈與股靜脈相比，具有血流充足，再循環(huán)率少，插管部位不受大、小便等排泄物污染，病人活動不受限制，易于翻身，體位相對舒適等優(yōu)點臨床危重癥患者多選擇股靜脈插

5、管病情危重，氣管插管或氣管切開、人工呼吸機、中心靜脈壓監(jiān)測等使頸內(nèi)靜脈插管操作難度增大總結(jié)：8CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022插管部位優(yōu)先選用頸內(nèi)靜脈插管總結(jié)：8CRRT護(hù)理總結(jié)10/1中心靜脈導(dǎo)管插入時應(yīng)該嚴(yán)格無菌操作建議通過超聲引導(dǎo)和專業(yè)血管通路人員置管將股靜脈導(dǎo)管的尖端置于下腔靜脈鎖骨下導(dǎo)管或頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管尖端置于右心房或心房與上腔靜脈交界處最為適宜安全置管直徑1014 F、長度大于19cm的股靜脈導(dǎo)管可提供充足的血流量9CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022中心靜脈導(dǎo)管插入時應(yīng)該嚴(yán)格無菌操作安全置管直徑1014 F管路預(yù)充生產(chǎn)過程中一些灰塵粒子可以沖洗掉肝素預(yù)沖：部分肝素可以吸附在濾器上能

6、預(yù)防 早期的凝血預(yù)沖時要充分，不要有氣泡最佳的方法是濾器在肝素預(yù)沖液下浸泡2小時 10CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022管路預(yù)充生產(chǎn)過程中一些灰塵粒子可以沖洗掉10CRRT護(hù)理總結(jié)關(guān)注置換液嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)行配制在配液和換液過程中嚴(yán)格無菌操作液體現(xiàn)配現(xiàn)用注意配伍禁忌11CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022關(guān)注置換液嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)行配制11CRRT護(hù)理總結(jié)10/1/2導(dǎo)管使用前常規(guī)消毒鋪無菌巾，使用碘伏進(jìn)行擴大 面積消毒（整個雙腔導(dǎo)管和皮膚）先回抽上次封管的肝素液棄去，觀察棄去液中有無 血栓，并觀察導(dǎo)管血流是否通暢CVVH結(jié)束后，先用無菌生理鹽水1020ml沖盡導(dǎo)管內(nèi) 殘余血液（沖擊性手法），再用高濃度

7、肝素液（2 mlNS+50mg/1ml肝素）導(dǎo)管動靜脈端各推注1.5ml無菌肝素帽扭緊，無菌敷料包扎固定上下機導(dǎo)管的處理12CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022導(dǎo)管使用前常規(guī)消毒鋪無菌巾，使用碘伏進(jìn)行擴大上下機導(dǎo)管的處CRRT結(jié)束封管注意的問題肝素是最常見的封管液濃度問題： CRRT采取的肝素濃度明顯要低一些 封管液推注的速率和精確性的問題：13CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT結(jié)束封管注意的問題肝素是最常見的封管液13CRRT護(hù)參數(shù)設(shè)置時應(yīng)關(guān)注的問題上機時血流速度要慢（發(fā)現(xiàn)問題、患者舒適 度、血壓變化）血流速度：適中（過快、過慢）根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置其他參數(shù)根據(jù)報警動態(tài)調(diào)節(jié)參數(shù) 14CRRT護(hù)

8、理總結(jié)10/2/2022參數(shù)設(shè)置時應(yīng)關(guān)注的問題上機時血流速度要慢（發(fā)現(xiàn)問題、患者舒置換液：前稀和后稀的比較前稀釋：優(yōu)點：減少濾器凝血 超濾率大缺點：經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增 加15% 后稀釋： 缺點：UFR有限，可能增加凝血危險 優(yōu)點：無血液稀釋，可減少置換液量，溶質(zhì)清除 率高15CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022置換液：前稀和后稀的比較前稀釋：15CRRT護(hù)理總結(jié)10/1關(guān)于治療中導(dǎo)管/ 濾器沖洗的問題比較125 ml/min的血流量和 100 ml /h的生理鹽水沖洗和200 250 ml/min 的血流量和 100 ml /30min的生理鹽水沖洗 34 例CVVH,130次

9、交叉觀察 結(jié)論:增加血流量和沖洗頻率不改善凝血16CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022關(guān)于治療中導(dǎo)管/ 濾器沖洗的問題比較125 ml/min的血CRRT應(yīng)關(guān)注報警1、及時關(guān)注報警，及時處理2、處理報警暫停CRRT時間盡量縮短3、根據(jù)各個報警及時分析原因采取有效措施4、在出現(xiàn)任何的報警時，不要輕易的按繼續(xù)鍵17CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT應(yīng)關(guān)注報警1、及時關(guān)注報警，及時處理17CRRT護(hù)理CRRT治療中的壓力監(jiān)測動脈壓 Access Pressure為血泵前的壓力，由血泵轉(zhuǎn)動后抽吸產(chǎn)生， 通常為負(fù)壓。主要反映血管通路所能提供的血流量與血泵 轉(zhuǎn)速的關(guān)系。18CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/

10、2022CRRT治療中的壓力監(jiān)測動脈壓 Access PressurCRRT治療中的壓力監(jiān)測動脈壓 Access Pressure高原因：1、雙腔導(dǎo)管A管的不通暢（堵管、貼壁) 2、血流速度太快（病人有低血壓） 3、病人躁動 4、導(dǎo)管滑脫處理：19CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT治療中的壓力監(jiān)測動脈壓 Access PressurCRRT治療中的壓力監(jiān)測 濾器壓Filter Pressure 測量當(dāng)血液進(jìn)入血濾器時的壓力 壓力測量位置是在血泵之后和血濾器之前 體外循環(huán)壓力最高處20CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT治療中的壓力監(jiān)測 濾器壓Filter PresCRRT治療中的

11、壓力監(jiān)測 濾器壓Filter Pressure高 原因：1、血流量增加 2、濾器凝血或者空心纖維堵 3、回路靜脈堵塞或扭曲 （壓力過高會導(dǎo)致接頭崩裂，失血，濾器破裂） 處理：21CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT治療中的壓力監(jiān)測 濾器壓Filter PresCRRT治療中的壓力監(jiān)測 靜脈壓Return Pressure測量當(dāng)血液從體外回輸病人血液通路時的壓力反映靜脈入口通暢與否的良好指標(biāo)，通常為正值22CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT治療中的壓力監(jiān)測 靜脈壓Return PresCRRT治療中的壓力監(jiān)測 靜脈壓Return Pressure-高 原因：靜脈管路受壓或扭曲 血管

12、通路位置不佳 靜脈穿刺血腫 管路內(nèi)有血凝塊 處理：23CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT治療中的壓力監(jiān)測 靜脈壓Return PCRRT治療中的壓力監(jiān)測 靜脈壓Return Pressure-低 原因：穿刺針滑脫或管路脫開 管路斷開或有裂縫 濾器與靜脈壓監(jiān)測點之間的管路受壓或扭曲 血流量太低 處理：24CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT治療中的壓力監(jiān)測 靜脈壓Return PCRRT治療中的壓力監(jiān)測 廢液壓Effluent Pressure測量廢液管中當(dāng)濾出液離開血濾器時的壓力由二部分組成：一是濾器中血流的小部分壓力通過超濾液傳導(dǎo)產(chǎn)生，為正壓另一部分超濾液泵產(chǎn)生，為負(fù)壓 出現(xiàn)大

13、的負(fù)值 濾器凝血嚴(yán)重 超濾率過大25CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT治療中的壓力監(jiān)測 廢液壓Effluent PreCRRT治療中的監(jiān)測跨膜壓()(濾器壓+靜脈壓)/-廢液壓代表濾器要完成目前設(shè)定的超濾率所需要的壓力機器自動記錄治療剛開始時的初始值，并對比治療中的變化，以連續(xù)監(jiān)測濾膜的阻塞情況 26CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT治療中的監(jiān)測跨膜壓()(濾器壓+靜脈壓)/CRRT治療中的壓力監(jiān)測 跨膜壓(濾器壓+靜脈壓)/-廢液壓 TMP增高 原因：1、濾器凝血（膜的通透性不好，如中空纖 維的堵塞) 2、設(shè)置的超濾率過大 3、 血流量過低 4、患者血液高凝狀態(tài) 處理：27C

14、RRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT治療中的壓力監(jiān)測 跨膜壓(濾器壓+靜脈壓)/濾器壓力降P=PBEPV壓力高低與濾器阻力和血流速度有關(guān)血流速度增加，P增加血流速度一定時，P反應(yīng)了濾器凝血情況 CRRT治療中的壓力監(jiān)測28CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022濾器壓力降P=PBEPVCRRT治療中的壓力監(jiān)測28CRCRRT治療中的壓力監(jiān)測漏血報警 Blood leak發(fā)生原因漏血監(jiān)測沒有正確安放在漏血報警器內(nèi)檢查血濾器，查看有無破膜（廢液袋）假報警:黃膽或服用利福平29CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT治療中的壓力監(jiān)測漏血報警 Blood leak2 CRRT治療中的壓力監(jiān)測平衡報警發(fā)

15、生原因置換液袋、廢液袋掛的位置不正確或破損引起漏液濾液袋連接處打結(jié)扭曲或夾子未打開置換液袋、廢液袋體積過大觸及機器周圍部分30CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022 CRRT治療中的壓力監(jiān)測平衡報警發(fā)生原因30CRRT護(hù)理總 及時處理和預(yù)防 并發(fā)癥31CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022 及時處理和預(yù)防31CRRT護(hù)理總結(jié)10/1/2022發(fā)生率近10%，與留置時間有關(guān)表現(xiàn)：血流量不足或沒有回血并發(fā)癥（一）-導(dǎo)管功能障礙32CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022發(fā)生率近10%，與留置時間有關(guān)并發(fā)癥（一）-導(dǎo)管功能障礙32并發(fā)癥-導(dǎo)管功能障礙早期的功能不足與機械因素有關(guān)：導(dǎo)管位置不正確、導(dǎo)管打折、固定太緊

16、引起狹窄使用較長時間后出現(xiàn)的功能障礙（超過2周）：導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管部分或全部栓塞、留置靜脈本身血栓形成、導(dǎo)管外鞘、內(nèi)鞘（纖維包裹導(dǎo)管）形成有關(guān)處理：33CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022并發(fā)癥-導(dǎo)管功能障礙早期的功能不足與機械因素有關(guān)：33CRR是血液凈化治療的一個主要并發(fā)癥感染發(fā)生率隨著導(dǎo)管留置時間延長而逐漸提高股靜脈導(dǎo)管留置一周，導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥大約為10%鎖骨下靜脈導(dǎo)管長期留置感染發(fā)生率較低，當(dāng)導(dǎo)管留置時間超過3周，發(fā)生率為8%并發(fā)癥（二）-導(dǎo)管感染34CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022是血液凈化治療的一個主要并發(fā)癥并發(fā)癥（二）-導(dǎo)管感染34CR并發(fā)癥-導(dǎo)管感染途徑原因：皮膚污染、導(dǎo)

17、管接頭污染， 治療、采血等導(dǎo)管與外界相通 輸入了污染的液體防重于治： 嚴(yán)格無菌操作，環(huán)境清潔，置換液防止污染 觀察穿刺點局部，加強換藥，污染時及時更換 正確處理與其它部分管道，避免細(xì)菌傳播 管壁及三通管內(nèi)無血痂 盡量避免不必要的開放導(dǎo)管35CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022并發(fā)癥-導(dǎo)管感染途徑原因：皮膚污染、導(dǎo)管接頭污染，35CRR擴大面積消毒36CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022擴大面積消毒36CRRT護(hù)理總結(jié)10/1/2022CRRT運行中37CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT運行中37CRRT護(hù)理總結(jié)10/1/2022CRRT運行中38CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022CRRT運

18、行中38CRRT護(hù)理總結(jié)10/1/2022全封閉39CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022全封閉39CRRT護(hù)理總結(jié)10/1/2022病人的管理-確保血流通暢建立合適的血管通路后避免患者體位多變，如屈膝、屈髖、扭頸、牽 拉管子造成導(dǎo)管折疊、貼壁甚至脫落躁動病人適當(dāng)鎮(zhèn)靜防止意外拔管40CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022病人的管理-確保血流通暢建立合適的血管通路后40CRRT護(hù)理并發(fā)癥（三）-低血壓發(fā)生原因：上機血流速度太快 患者有低血壓 超濾量太大處理： 上機時將A管連接NS且暫設(shè)置不脫水 減慢血流速度 減慢脫水速度 外周擴容、補充血漿、活性藥物應(yīng)用 嚴(yán)密監(jiān)測血壓、CVP、心率、體溫、 四肢溫度、尿量的變化41CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022并發(fā)癥（三）-低血壓發(fā)生原因：上機血流速度太快41CRRT護(hù)并發(fā)癥（四）-低溫原因：1、血路中可容納110120ml血液 2、置換和透析液在管路中的熱量散失后果：影響患者的凝血功能和血流動力學(xué)的穩(wěn)定處理：使用加溫管，行液體加溫 注意保暖 冬季提高室溫將室溫保持在25以上 必要時使用升降溫毯42CRRT護(hù)理總結(jié)10/2/2022并發(fā)癥（四）-低溫原因：1、血路中可容納110120ml血預(yù)防和監(jiān)測：體外循環(huán)中抗凝劑