產(chǎn)科圍術(shù)期血栓風(fēng)險評估課件

1、關(guān)于產(chǎn)科圍術(shù)期血栓風(fēng)險評估第1頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四妊娠期VTE的發(fā)生率為0.5-3/1000次妊娠是非妊娠的4倍早、中、晚期及產(chǎn)后其發(fā)生率無明顯差異在既往有VTE病史的婦女，其VTE復(fù)發(fā)率可高達12SOGC加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會圍產(chǎn)期靜脈血栓（VTE）第2頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四靜脈血栓形成是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因！美國1988年調(diào)查結(jié)果提示大約17的孕產(chǎn)婦死亡是由于靜脈血栓栓塞所致第3頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四世界衛(wèi)生組織進行的產(chǎn)婦死亡系統(tǒng)評價報道在發(fā)達國家栓塞涉及14.9%的孕產(chǎn)婦死亡美國疾

2、病控制和預(yù)防中心估計在20062009年血栓性肺栓塞占妊娠有關(guān)的死亡的9.4%第4頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四第5頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四第6頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四廣東省3082份婦產(chǎn)科醫(yī)生VTE知識調(diào)（2013年）認識不足，尤其是非?？漆t(yī)生！第7頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四 產(chǎn)婦的血液系統(tǒng)生理改變第8頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四 維柯氏（Virchow） 三角高凝狀態(tài)血管壁損傷循環(huán)瘀滯1856年，Rudolf Virchow指出了靜脈

3、血栓形成的3個主要因素第9頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四妊娠期血液系統(tǒng)生理改變高凝狀態(tài) 循環(huán)瘀滯 血管壁損傷 凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X、XII及纖維蛋白原增加 靜脈擴張增加，靜脈張力降低 剖宮產(chǎn)或陰道分娩時造成血管內(nèi)皮損傷 血小板聚集增加 晚孕期下肢肢端靜脈血流減少50 血漿蛋白S，組織型纖溶酶原，XII、XIII因子減少 增大的子宮影響靜脈回流 對活化的血漿蛋白C抵抗增加 抗凝血酶正?；蚪档?第10頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四 圍產(chǎn)期VTE高危因素第11頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四圍產(chǎn)

4、期VTE高危因素既往VTE病史 入院凝血五項及D-二聚體高于參考值年齡35 歲肥胖 感染 長期臥床或制動 休克/脫水 剖宮產(chǎn) 產(chǎn)次4次陰道手術(shù)助產(chǎn) 宮內(nèi)節(jié)育器 圍產(chǎn)期盆腔手術(shù) 血栓形成傾向 先天性-血漿蛋白C和S缺乏 對活化蛋白C抵抗 （萊頓第V因子） 抗凝血酶缺乏 血小板減少癥 凝血酶原基因變異 纖溶酶原缺乏 獲得性-抗磷脂綜合征 腎病綜合征（抗凝血酶活性降低） 有關(guān)血栓形成傾向的其他高危因素有待進一步研究發(fā)現(xiàn) 第12頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四 VTE的診斷臨床懷疑VTE而確診的孕婦不到10第13頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四靜脈血

5、栓栓塞癥(VTE) 第14頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四 深靜脈血栓形成(DVT)DVT大多發(fā)生于髂股靜脈及下肢深靜脈，其中左下肢占90DVT的臨床經(jīng)過往往比較隱匿，大約80%的深靜脈血栓形成病例無臨床癥狀，尤其遠端者 第15頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四體征和癥狀 疼痛或者壓痛，常從小腿開始 腫脹，包括踝關(guān)節(jié)和足部 發(fā)紅或者明顯的變色 發(fā)熱第16頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四檢查方法 首選：彩色多普勒超聲（90%） 加壓超聲成象（97%） 常規(guī)：D-二聚體（D-Dimer）檢測金標準： 靜脈血管造影 其它：放

6、射性核素靜脈造影、血管內(nèi)鏡、血管內(nèi)超聲、 阻抗體積描記法第17頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四腓靜脈型DVT約40%50%有癥狀者血栓向近端延展第18頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四 近端DVT約50%發(fā)生無明顯臨床癥狀的肺栓塞第19頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四 肺動脈血栓栓塞癥(PTE)PTE的流行病學(xué)很難確定，因為它可能是無癥狀的，或其診斷可能是一個偶然的發(fā)現(xiàn)在某些情況下，PTE的第一表現(xiàn)可能為猝死第20頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四在流行病學(xué)模型的基礎(chǔ)上估計，在歐盟6個國家（總?cè)?/p>

7、口4.544億， 2004年），超過317 000 VTE相關(guān)死亡病例中，34%為突然出現(xiàn)致死性PTE，59%為未確診的PTE相關(guān)死亡病例Cohen AT, et al. Thromb Haemost, 2007第21頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四肺動脈血栓栓塞常見栓子來源下肢遠端 DVT（7%）下肢近端 DVT（70%）盆腔靜脈血栓形成（77%）腎臟/下腔靜脈血栓形成右心房和上肢靜脈系統(tǒng)血栓形成第22頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四雙側(cè)、多發(fā)多于單發(fā)，雙側(cè)占57%，單側(cè)42%下肺多于上肺右側(cè)多于左側(cè)反復(fù)發(fā)生可能很常見栓塞部位第23頁，共8

8、7頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四臨床表現(xiàn) 取決于栓子的大小和肺循環(huán)狀態(tài) 清醒病人：突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥 全身麻醉：突發(fā)、無誘因的低氧血癥，大面積肺 栓塞可致PETCO2驟降、高碳酸血癥和循環(huán)衰竭第24頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四大血塊脫落急性肺栓塞死亡小血塊反復(fù)脫落慢性血栓栓塞性肺動脈高壓形成第25頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四檢查方法肺血管造影術(shù) 是診斷肺栓塞的金標準（有創(chuàng)性、較并發(fā)癥多）胸部X線/CT檢查及通氣/灌注掃描檢查（V/Q掃描） 一線檢查方法 V/Q掃描中射線對胎兒的影響非常有限 D二聚體(D-dim

9、er) PTE篩查指標，其含量小于500pg/L可基本排除急性PTE和DVT 第26頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四超聲、螺旋CT、肺動脈造影及同位素掃描等進一步確診治療急性期溶栓為主，可使肺栓塞死亡率由36降到8，同時肝素抗凝 手術(shù)后出現(xiàn)不明原因、難以解釋的呼吸困難和低氧血癥，嚴重時發(fā)生暈厥或猝死，應(yīng)高度懷疑發(fā)生肺栓塞！第27頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四妊娠期VTE的預(yù)防和處理第28頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四妊娠期VTE治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別為II級產(chǎn)科血栓風(fēng)險指南SOGC加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會第29頁，共87

10、頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四DVT病理生理DVT不同于動脈血栓，局部血流淤滯在血栓形成中起重要作用，血管損傷多為誘因DVT血栓形成過程主要為血小板參與下的凝血酶形成，血小板不是血栓主要成分，相應(yīng)的治療也應(yīng)以抗凝血酶為主 第30頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四 藥物治療：抗凝溶栓第31頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四目前小劑量普通肝素是治療VTE的標準方案，能有效降低VTE的發(fā)生率已經(jīng)有妊娠期低分子肝素治療VTE的應(yīng)用，但經(jīng)驗有限在VTE的初始治療肝素化后，需要在整個妊娠期及產(chǎn)后612周進行維持抗凝治療、或持續(xù)共3個月的抗凝

11、治療第32頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四【初始治療】治療之前應(yīng)獲取：全血細胞計數(shù)包括血小板計數(shù)、APTT普通肝素：初次劑量為5000iu，隨后維持每24小時30000iu。每劑使用后6小時復(fù)查APTT維持APTT在治療范圍（1.5-2.5倍于正常對照值）。每24小時重復(fù)使用一次測定血漿肝素水平，維持血漿肝素水平在0.2-0.42u/ml或APTT在60-85秒第33頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四表3 靜脈使用普通肝素方案（40IU/ml肝素靜滴） APTT（秒） 劑量 注意事項 120 停用60分鐘 3840IU/24小時靜滴 每6小時重

12、復(fù)檢測APTT 在第一個24小時實現(xiàn)充分的抗凝尤其重要，初始的靜脈普通肝素治療至少應(yīng)維持5-7天 第34頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四【長期治療】普通肝素：首劑使用6小時后調(diào)整劑量維持APTT在治療水平（1.5-2.5倍于正常對照值或血漿肝素水平在0.1-0.2iu）低分子肝素（50-70kg體重女性）： 亭扎肝素：175IU/kg皮下注射，每日一次達肝素鈉：200IU/kg皮下注射，每日一次第35頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四產(chǎn)程中肝素的應(yīng)用如果進行預(yù)防性抗血栓形成治療，一旦有規(guī)律宮縮即應(yīng)停止使用肝素。如果選擇性剖宮產(chǎn)，最后一劑肝素應(yīng)在

13、剖宮產(chǎn)術(shù)前6-8小時之前使用第36頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四產(chǎn)后處理產(chǎn)后4-12小時都可以持續(xù)使用肝素。治療方案取決于患者的臨床表現(xiàn)、是否有高危因素存在以及分娩方式產(chǎn)后采用肝素還是改為口服華法令維持，兩種方案均不影響母乳喂養(yǎng)哺乳期婦女應(yīng)用LMWH尚無大量報道對于所有沒有高危因素但發(fā)生VTE的孕婦在產(chǎn)后12周內(nèi)都應(yīng)進行血栓形成傾向的篩查 第37頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四 非用藥治療 加壓長襪 避免久坐第38頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四 介入血栓清除術(shù)第39頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46

14、分，星期四介入治療的應(yīng)用在血栓移行到肺動脈的必經(jīng)之路上（下腔靜脈）設(shè)上一道關(guān)卡濾網(wǎng)樣的裝置第40頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四介入治療的應(yīng)用器械血栓消融是治療血栓性疾病最積極、最安全、最有效的辦法第41頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四關(guān)于產(chǎn)科圍術(shù)期血栓風(fēng)險：麻醉醫(yī)生要做什么？能做什么？第42頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四抗凝治療對麻醉操作的影響圍術(shù)期降低血栓風(fēng)險術(shù)后并發(fā)癥的鑒別診斷血栓形成初步處理原則麻醉醫(yī)生的考慮第43頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四圍手術(shù)期抗凝藥物治療患者椎管內(nèi)血腫的

15、預(yù)防原則第44頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四普通肝素靜脈注射肝素： 至少停藥4h、凝血指標恢復(fù)正常后，方可行椎管內(nèi)穿刺、 置管或拔管 椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管1h后方可靜脈應(yīng)用肝素 每日10,000單位處理同靜脈應(yīng)用肝素 皮下應(yīng)用肝素5天，應(yīng)于椎管內(nèi)阻滯和導(dǎo)管拔除之 前進行血小板測定，保證血小板計數(shù)正常皮下注射肝素：第45頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四術(shù)前應(yīng)用低分子量肝素患者，施行單次脊麻是最安全的 低分子肝素預(yù)防劑量給藥后至少12h或治療劑量給藥后 24h，方可施行椎管內(nèi)阻滯（穿刺、置管或拔管）術(shù)前2h應(yīng)用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高

16、峰，應(yīng)避 免施行椎管內(nèi)阻滯術(shù)后應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防血栓形成的患者，應(yīng)于椎管內(nèi)穿刺24h以后，且導(dǎo)管拔除2h以上低分子量肝素第46頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四椎管內(nèi)阻滯前應(yīng)停用口服抗凝藥并確認PT和INR恢復(fù)正常術(shù)前口服華法林治療36h，應(yīng)每日監(jiān)測PT和INR。長期口 服華法林的患者停藥后35天，PT和INR方可恢復(fù)正常術(shù)前36小時內(nèi)開始華法林治療者，不影響患者的凝血狀態(tài) 拔除椎管內(nèi)留置導(dǎo)管時機為INR1.5口服抗凝藥第47頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四溶栓治療10日內(nèi)椎管內(nèi)阻滯應(yīng)視為禁忌，在椎管內(nèi)阻滯后10日內(nèi)應(yīng)避免應(yīng)用該類藥物對已施行

17、椎管內(nèi)阻滯者，應(yīng)至少每隔2h進行神經(jīng)功能評估如應(yīng)用連續(xù)硬膜外腔阻滯，應(yīng)達最小程度有效感覺和運動阻滯，以利于神經(jīng)功能的評估溶栓藥第48頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四圍術(shù)期降低血栓風(fēng)險術(shù)前術(shù)中術(shù)后第49頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四建議：具有以下特征的孕婦篩查易栓癥有兩次以上流產(chǎn)，沒有或僅有一個活嬰無明原因的中或孕晚期的胎死宮內(nèi)孕34周前發(fā)生的重度子癇前期在中或孕晚期發(fā)生的無法解釋的嚴重FGR非創(chuàng)傷性動脈或靜脈血栓形成（淺表血栓除外）卒中或一過性腦缺血發(fā)作一級親屬具有遺傳易栓癥且伴有早發(fā)性嚴重血栓栓塞史一級親屬患有AT關(guān)聯(lián)妊娠期急性脂肪肝無法

18、解釋的自身免疫性血小板減少第50頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四術(shù)前患者VTE風(fēng)險性評估第51頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四處 理第52頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四術(shù)前檢查及處理D-dimer檢查下肢靜脈B超檢查抗凝治療第53頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四圍術(shù)期降低血栓風(fēng)險術(shù)前術(shù)中術(shù)后第54頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四術(shù)中患者VTE風(fēng)險性評估第55頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四處 理第56頁，共87頁，2022年，5月20日，

19、20點46分，星期四麻醉醫(yī)生能做的控制血壓、血糖穩(wěn)定稀釋血液、適度補液避免不適當(dāng)使用止血藥及利尿藥關(guān)注凝血功能變化全麻患者：關(guān)注麻醉恢復(fù)期及體位變動如術(shù)中發(fā)生VTE：及時溶栓治療第57頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四圍術(shù)期降低血栓風(fēng)險術(shù)前術(shù)中術(shù)后第58頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四術(shù)后患者VTE危險因素既往有血栓形成病史，術(shù)后臥床過久，活動受限術(shù)后體內(nèi)液體不足，利尿脫水治療不當(dāng)術(shù)后止血藥物或脂肪乳劑使用不當(dāng)術(shù)后DIC 救治不當(dāng)?shù)刃g(shù)后發(fā)生血栓栓塞癥較術(shù)前、術(shù)中更常見第59頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四術(shù)后預(yù)防措施

20、基本預(yù)防 術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙 常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教 術(shù)后適度補液，多飲水，避免脫水 建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖 及控制血脂等第60頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四術(shù)后預(yù)防措施 物理措施 足底靜脈泵 間歇充氣加壓裝置 梯度壓力彈力襪等第61頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四術(shù)后預(yù)防措施 藥物預(yù)防 肝素和低分子肝素 維生素K 拮抗劑（華法林）第62頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四 病例分享第63頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四患者女，36歲，孕38周合并先兆子癇

21、前期。ASA 級，術(shù)前檢查無異常，擇期在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后未行術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后第一天臥床術(shù)后第二天下床后發(fā)覺雙下肢小腿疼痛明顯，呈逐漸加重，無運動障礙病例1第64頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四麻醉科會診： 引起小腿疼痛的原因？麻醉操作或藥物引起產(chǎn)科因素損傷神經(jīng)其他原因第65頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四會診結(jié)果體查：雙腓腸肌局部壓痛明顯，足背和踝部有輕度腫漲，無麻木感。曲膝、髖正常多普勒彩色超聲檢查示：雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓第66頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四處 理抬高雙下肢、外用彈力襪口服

22、華法林抗凝治療治療后7天下肢疼痛基本消失、水腫消除超聲檢查：提示未見新增血栓、部份小靜脈叢仍有小量血栓出院后仍繼續(xù)服用三個月的華法林，停藥后復(fù)查已無明顯的血栓第67頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四病例2產(chǎn)婦32歲，孕37+3周，ASA級，擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，麻醉操作順利，硬膜外針未見腦脊液外流。術(shù)程順利，術(shù)畢留置硬膜外導(dǎo)管行術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后第二天病人在下床活動后出現(xiàn)枕部疼痛放射到前額、頸背肌肉強直，躺下后可緩解，疼痛發(fā)作時會出現(xiàn)視力模糊但無意識消失、抽搐、偏癱、惡心嘔吐等癥狀第68頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四考慮硬膜穿破后頭痛，給

23、予硬膜外推注生理鹽水和加大靜脈補液處理，癥狀未有緩解術(shù)后第三天行血補片治療，病人癥狀減輕。但三天后又出現(xiàn)行血補片治療前的癥狀第69頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四請神經(jīng)內(nèi)科會診,測腦脊液壓力230mmH2O，術(shù)后第七天行顱腦CT顯示為左顳葉靜脈栓塞行抗凝治療2周后，病人痊愈出院第70頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四病例3患者，28歲，孕36+6周，入院診斷“重度子癇前期、雙胎妊娠、左踝部靜脈曲張”，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)患者靜滴尼卡地平入手術(shù)室，測BP124/84mmHg，HR113bpm予L1-2行硬外穿刺，穿刺順利，分次注入0.75%羅哌卡因13

24、ml(3-5-5)，術(shù)中血壓維持在130-110/70-84mmHg，心率107-115bpm，血氧飽和度98-100%第71頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四術(shù)畢，患者安返病房過床后10分鐘，患者咳嗽兩聲，自述呼吸困難，血氧飽和度進行性下降，血壓165/95mmHg，即予面罩加壓給氧，未見好轉(zhuǎn)患者出現(xiàn)面色青紫，“瀕死感”，立即行心肺復(fù)蘇搶救。30分鐘后，患者死亡第72頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四結(jié) 局患者死亡肺栓塞：未行確診院方賠償70余萬元，當(dāng)事醫(yī)生賠償20余萬元索賠第73頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四病例4

25、產(chǎn)婦女，30歲，順產(chǎn)后17天，左下肢腫脹、活動受限2天入院專科檢查：左側(cè)下肢腫脹，腓腸肌壓痛陽性。左側(cè)足背動脈波動可及，皮溫升高，右下肢未見明顯異常輔助檢查：凝血功能提示D-dimer 11.45mg/L雙下肢超聲：左下肢左側(cè)髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、大隱靜脈近段、腘靜脈及肌間靜脈內(nèi)徑增寬，最寬處約12mm，考慮急性血栓形成第74頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四2014年12月19日第75頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四入院診斷：1.左下肢靜脈血栓形成 2.產(chǎn)褥期臥床休息，雙下肢制動，防止靜脈血栓脫落抗凝治療，密切監(jiān)測患者凝血功

26、能，根據(jù)凝血功能調(diào)整藥物用量定期復(fù)查雙下肢靜脈超聲密切檢測患者生命體征，注意患者是否有胸痛、呼吸困難、咯血、暈厥等癥狀，防止出現(xiàn)肺栓塞或腦梗塞等嚴重后果予抗生素預(yù)防產(chǎn)褥期感染診療計劃：低分子肝素+口服華法林抗凝監(jiān)測患者INR變化應(yīng)用華法林3-5天后或INR達到2-3后停用低分子肝素注意觀察全身出血情況第76頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四入院4天，患者仍自述左下肢腫脹疼痛，反復(fù)高熱，體溫最高39.4C，感染指標增高外院專家會診第77頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四患者血栓范圍較大，建議行下腔靜脈超聲檢查，條件許可可行血管造影，下肢靜脈超聲1周復(fù)查一次感染及發(fā)熱時期不適宜行手術(shù)治療，靜脈血栓形成大于7天已過了手術(shù)最佳時期，因此，此患者宜在抗感染的基礎(chǔ)上行抗凝保守治療低分子肝素+華法林+前列地爾，INR維持在2-3之間，APTT維持在1.5倍左右外院專家會診第78頁，共87頁，2022年，5月20日，20點46分，星期四患者抗凝2周后可適當(dāng)下床活動，目前宜臥床，下肢制動注意患者是否有咳嗽、呼吸困難、咯血等表現(xiàn)，