經(jīng)腘靜脈灌注溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成35例

1、經(jīng)腘靜脈灌注溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成35例【摘要】目的討論經(jīng)腘靜脈途徑直接置管灌注溶栓治療急性下肢深靜脈血栓的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法急性下肢深靜脈血栓形成患者35例，其中合并肺動脈栓塞7例，在B超引導(dǎo)下經(jīng)腘靜脈穿刺置入灌注溶栓導(dǎo)管至髂股靜脈血栓中，以31044104U/h微注泵持續(xù)推注尿激酶，總量(431.0883.63)104U。結(jié)果全組患者溶栓后病癥明顯改善，下肢腫脹消退，肺部病癥緩解，溶栓前后患、健側(cè)大腿周徑差分別為(5.971.91)、(1.831.12)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.56，P0.01);小腿周徑差分別為(5.471.37)、(1.510.95)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t

2、=15.68，P0.01);溶栓前靜脈通暢評分(16.313.84)分，溶栓后(5.474.71)分，靜脈通暢評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=-6.616，P0.01)，平均靜脈通暢率為67.64%。合并肺動脈栓塞的7例患者中，栓子完全溶解6例，大部分溶解1例。所有患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪32例，時(shí)間320月，未發(fā)現(xiàn)有血栓再發(fā)。結(jié)論經(jīng)腘靜脈置管直接灌注溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成是一種平安、可行的治療方法，近期效果良好。【關(guān)鍵詞】急性病;靜脈血栓形成;尿纖溶酶原激活物;腘靜脈急性下肢深靜脈血栓形成(deepvenusthrbsis,DVT)是血管外科常見疾病，嚴(yán)重影響患者的肢體功能，常并發(fā)肺動脈栓

3、塞或猝死。假設(shè)以抗凝及系統(tǒng)溶栓治療，深靜脈再通率低，大部分患者將出現(xiàn)下肢深靜脈血栓后遺癥，患肢出現(xiàn)慢性腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍，甚至處于病廢狀態(tài)1。隨著介入技術(shù)的開展，將溶栓導(dǎo)管直接插入深靜脈血栓內(nèi)進(jìn)展灌注溶栓治療，因良好的臨床效果與平安性使其逐漸成為治療急性下肢深靜脈血栓的主要方法2。2022年1月-2022年12月，筆者科室對收治的35例急性下肢深靜脈血栓采用經(jīng)腘靜脈置管灌注溶栓治療，近期效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。1對象與方法1.1對象35例中，男性16例，女性19例，年齡(53.5715.33)歲(1876歲)。左下肢腫脹33例，右下肢腫脹3例，其中伴有下肢酸痛31例，伴有胸痛、咯血

4、等病癥7例。左下肢DVT32例，右下肢DVT2例，雙下肢DVT1例，合并下腔靜脈血栓形成8例，并發(fā)肺動脈栓塞7例。中央型DVT11例，混合型DVT24例。發(fā)病時(shí)間(6.834.77)d(120d)。發(fā)病前有手術(shù)史11例，其中胃腸道手術(shù)3例，婦產(chǎn)科手術(shù)4例，泌尿系手術(shù)1例，骨科手術(shù)3例;無誘因24例，所有患者均無腎功能不全。術(shù)前均行下肢靜脈超聲或靜脈造影檢查明確診斷，肺動脈栓塞者均經(jīng)肺動脈T顯像明確診斷。1.2治療方法1.2.1置管方法患者俯臥位，以超聲檢查腘靜脈，以小隱靜脈匯入點(diǎn)上方23腘靜脈段作為穿刺位點(diǎn)，常規(guī)消毒，鋪巾，部分麻醉，在超聲引導(dǎo)下將前壁穿刺針(18G)穿入超聲探頭下方組織中，穿

5、刺腘靜脈，以Seldinger技術(shù)置人6F或7F導(dǎo)管鞘，將導(dǎo)管鞘縫合固定于穿刺處皮膚，該過程用時(shí)(9.782.60)in(5.515.5in)。保持導(dǎo)管鞘無菌狀態(tài)改仰臥位，經(jīng)導(dǎo)管鞘送入5F多用處或椎動脈導(dǎo)管，分段造影理解腘靜脈至下腔靜脈間血栓部位、范圍以及決定置入的溶栓導(dǎo)管灌注段長度。對于未合并肺動脈栓塞患者，選擇灌注段與血栓長度相當(dāng)?shù)墓嘧⑷芩▽?dǎo)管，使其灌注段完全包埋于血栓內(nèi);對于合并有肺動脈栓塞患者，選擇灌注段比血栓長度長約5的灌注溶栓導(dǎo)管，使其頭端越過血栓進(jìn)入下腔靜脈約5，其余灌注段完全包埋于血栓內(nèi)。置管后，固定灌注導(dǎo)管。雙下肢深靜脈血栓同時(shí)經(jīng)雙側(cè)腘靜脈置灌注溶栓導(dǎo)管。置灌注導(dǎo)管溶栓前建議

6、行下腔靜脈濾器植入術(shù)，防止肺動脈栓塞。本組所有病例均于溶栓前置入下腔靜脈濾器防肺動脈栓塞。對于5例高齡(70歲)合并肺動脈高壓患者置入永久濾器(Bard腔靜脈濾器1個(gè)，rdis腔靜脈濾器4個(gè));其余30例置入可回收濾器(k可回收濾器1個(gè)，rdis可回收濾器29個(gè))。所有可回收濾器均于置入后23周內(nèi)取出。合并下腔靜脈血栓及雙下肢DVT者經(jīng)右頸靜脈入路置入下腔靜脈濾器，無下腔靜脈血栓者經(jīng)健側(cè)股靜脈入路置入下腔靜脈濾器。1.2.2尿激酶用法將灌注導(dǎo)管與輸液泵連接，首劑25104U尿激酶20in內(nèi)注入，然后尿激酶以34104U/h持續(xù)注入。每12h監(jiān)測血漿纖維蛋白原濃度;2448h經(jīng)導(dǎo)管鞘造影觀察溶栓

7、效果，調(diào)整灌注導(dǎo)管位置。當(dāng)造影顯示血栓完全溶解或前后兩次造影示溶栓無進(jìn)展，或血漿纖維蛋白原1.0g/L，或有出血傾向那么中止溶栓。全組尿激酶用量(431.0883.63)104U(275600104U)，溶栓時(shí)間(5.111.10)d(37d)。1.2.3抗凝治療患者入院后即以低分子肝素和口服華法林抗凝治療，并監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internatinalnralizedrati，INR)，當(dāng)INR延長并穩(wěn)定于2.02.5之間后停用低分子肝素并連續(xù)口服華法林抗凝612月。1.2.4其他治療溶栓治療后長期應(yīng)用循序減壓彈力襪或彈力繃帶，口服改善靜脈張力藥物。1.3療效觀察1.3.1臨床效果評價(jià)觀察下

8、肢腫脹、酸痛及肺部病癥改善情況。分別于膝上20、膝下15測量大、小腿周徑，計(jì)算患肢和健肢周徑差?；贾[率=(溶栓前周徑差-溶栓后周徑差)/溶栓前周徑差1.3.2血管造影評價(jià)靜脈通暢評估參考Prter和neta提出的標(biāo)準(zhǔn)：患肢每段靜脈(下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下段、腘靜脈)管腔完全通暢0分，部分通暢1分，閉塞未累及整個(gè)節(jié)段2分，閉塞累及整個(gè)節(jié)段3分3。靜脈通暢率=(溶栓前靜脈通暢評分-溶栓后靜脈通暢評分)/溶栓前靜脈通暢評分100%。1.3.3合并有肺動脈栓塞者于溶栓完畢后行肺動脈TA檢查，評估肺動脈栓子溶解情況。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)用xs表示，應(yīng)用SPS

9、S13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)展統(tǒng)計(jì)分析，對數(shù)據(jù)進(jìn)展配對t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)分析，以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2022年11月第43卷第6期官云彪等：經(jīng)腘靜脈灌注溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成35例2結(jié)果2.1臨床效果全組患者經(jīng)導(dǎo)管灌注溶栓治療后，其中下肢腫脹完全消退20例，下肢腫脹明顯減退15例，肺動脈栓塞患者胸痛、胸悶、咯血等病癥消失7例。溶栓前后患、健側(cè)大腿周徑差分別為(5.971.91)、(1.831.12)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.56，P0.01)，患肢大腿消腫率為81.58%;小腿周徑差分別為(5.471.37)、(1.510.95)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.68

10、，P0.01)，患肢小腿消腫率為74.49%。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2.2靜脈造影情況溶栓前靜脈通暢評分(16.313.84)分，溶栓后(5.474.71)分，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=-6.62，P0.01)。溶栓后靜脈平均通暢率67.64%(圖1)。2.3肺動脈情況溶栓后肺動脈TA示：肺動脈栓塞完全溶解6例(圖2)，大部溶解1例，復(fù)查心臟彩超，提示肺動脈壓力正常。2.4并發(fā)癥與隨訪穿刺處滲血1例，經(jīng)壓迫后止血;有2例分別于溶栓第4天和第6天出現(xiàn)陰道殘端少量出血，經(jīng)停用溶栓藥物后出血停頓。近期隨訪320月，腫脹完全消退21例，患、健側(cè)大小腿周徑差27例，可進(jìn)展正常工作、生活，患、健側(cè)大小腿周

11、徑差244例，伴有輕度酸脹感;所有隨訪病例未出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍形成，每612月復(fù)查下肢深靜脈造影14例，每36月復(fù)查下肢靜脈B超18例，未發(fā)現(xiàn)有血栓再發(fā)，無肺梗發(fā)生。3例失訪。3討論3.1經(jīng)腘靜脈置管溶栓的病例選擇下肢深靜脈血栓形成病程越長，血栓機(jī)化率越高，急性期溶栓效果優(yōu)于慢性期。本組病例均為急性期病變，發(fā)病A：溶栓前血栓形成(箭頭所示);B：溶栓后血栓溶解.時(shí)間(6.834.77)d。經(jīng)腘靜脈置管溶栓因灌注溶栓導(dǎo)管的灌注段能置于下腔靜脈和髂股靜脈中，藥物可直接進(jìn)入上述近心端靜脈血栓中與血栓充分接觸，產(chǎn)生較好溶栓效果。本組病例近心端靜脈中均有血栓形成，其中中央型11例，混合型24

12、例。3.2經(jīng)腘靜脈置管灌注溶栓的考前須知(1)穿刺置管區(qū)域皮膚不能有破潰或感染灶，以免引起導(dǎo)管感染。(2)穿刺須在B超引導(dǎo)下進(jìn)展，下肢深靜脈血栓患者腘靜脈常為血栓充填，當(dāng)穿刺針進(jìn)入腘靜脈時(shí)無回血，無法判斷是否穿刺成功，易引起穿刺損傷腘動脈和脛神經(jīng)。在超聲顯像引導(dǎo)下定位準(zhǔn)確，可明晰顯示穿刺針、導(dǎo)管鞘進(jìn)入腘靜脈腔內(nèi)的情況，穿刺成功率高，并發(fā)癥少。本組穿刺成功率達(dá)100%，無穿刺副損傷發(fā)生。(3)穿刺部位的選擇：穿刺點(diǎn)宜選擇在小隱靜脈注入腘靜脈處上方23，并于腘靜脈成2030角進(jìn)針;因此處腘靜脈位于腘動脈淺層，神經(jīng)位于腘靜脈內(nèi)側(cè)，不易損傷腘動脈、脛神經(jīng)。(4)置灌注溶栓導(dǎo)管前先于腘靜脈內(nèi)置一導(dǎo)管鞘：

13、置導(dǎo)管鞘后患者可平臥位，進(jìn)展深靜脈造影及置入灌注溶栓導(dǎo)管等操作，這樣可減少俯臥位時(shí)間。本組穿刺置血管鞘時(shí)間(9.782.60)in患者在該過程中耐受良好。3.3經(jīng)腘靜脈置管灌注溶栓的的優(yōu)點(diǎn)(1)腘靜脈位置表淺，管徑適中，在B超引導(dǎo)下定位準(zhǔn)確，操作簡便，穿刺成功率高，并發(fā)癥少。(2)置管順血流方向，可防止瓣膜對導(dǎo)管的阻隔，插管更為容易，減少對瓣膜的損傷。(3)置管同時(shí)進(jìn)展靶靜脈DSA造影，可使導(dǎo)管行進(jìn)道路明確，防止進(jìn)入側(cè)支，減少無效灌注的發(fā)生，還能準(zhǔn)確測量靶靜脈內(nèi)血栓長度，選擇相應(yīng)灌注長度的導(dǎo)管插入血栓中，使靶靜脈內(nèi)的血栓均能得到溶栓藥物灌注，進(jìn)步溶栓效率;本組溶栓后靜脈平均通暢率67.64%，

14、大腿消腫率為81.58%，小腿消腫率為74.49%。治療期間患肢適當(dāng)活動不受限制，進(jìn)步治療期間患者的生活質(zhì)量。溶栓后拔除溶栓導(dǎo)管及血管鞘時(shí)容易壓迫止血。3.4尿激酶的用法、用量關(guān)于尿激酶的最正確用法用量，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般分為低劑量法5104U/h、中劑量法10104U/h、高劑量法25104U/h，總量從1001600104U不等4。國外通常以尿激酶1025104U/h中高劑量法持續(xù)溶栓13d5-6。隨著單位時(shí)間尿激酶用量增加，溶栓效果進(jìn)步的同時(shí)也增加嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生7-8。本組采用小劑量法(34104U/h)以微注泵將尿激酶經(jīng)灌注溶栓導(dǎo)管持續(xù)注入靶靜脈血栓內(nèi)，總劑量為尿激酶(431

15、.0883.63)104U(275600104U)，由于本組單位時(shí)間尿激酶用量減少，并且灌注溶栓導(dǎo)管具有獨(dú)特的構(gòu)造可以使溶栓藥物均勻進(jìn)入并積聚于靶靜脈段血栓內(nèi)，血栓溶解之前進(jìn)入體循環(huán)較少，尿激酶半衰期短，僅約20in，不易蓄積，出血并發(fā)癥減少，平安性高，本組未出現(xiàn)腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅有1例穿刺處滲血，2例陰道殘端輕度出血，經(jīng)相應(yīng)處理后好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥輕，發(fā)生率低。3.5合并肺動脈栓塞的處理下肢深靜脈血栓形成是引起肺動脈栓塞的重要因素。肺動脈栓塞因栓子阻塞肺動脈導(dǎo)致肺動脈高壓，甚至引起反響性肺動脈強(qiáng)烈痙攣，死亡率達(dá)25%30%。充分抗凝/溶栓是有效治療措施9。本組7例合并肺動脈栓塞患者在肝素充分抗

16、凝根底上行下肢深靜脈置管溶栓時(shí)，將灌注導(dǎo)管前端約5部分側(cè)孔區(qū)越過髂股靜脈血栓進(jìn)入下腔靜脈，其余灌注區(qū)包埋于髂股靜脈血栓內(nèi)。注射尿激酶溶栓時(shí)部分藥物可迅速經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入肺循環(huán)，溶解肺動脈中的栓子，部分藥物直接進(jìn)入髂股血栓內(nèi)溶栓。這樣可使髂股靜脈血栓和肺動脈內(nèi)的血栓栓子均能有效溶解。本組7例肺動脈栓塞病例栓子完全溶解6例，大部分溶解1例，效果好。當(dāng)然本組肺動脈栓塞病例尚少，大宗病例是否有同樣效果還有待進(jìn)一步觀察。綜上所述，經(jīng)腘靜脈置管灌注溶栓治療下肢深靜脈血栓近期效果好，深靜脈再通率高，患肢腫脹消退迅速，對肺動脈栓塞有良好療效，并發(fā)癥少，平安有效，操作簡單，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1K

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