醫(yī)學(xué)課件-急性肝衰竭的治療教學(xué)課件

1、非病毒因素所致的急性肝衰竭非病毒因素所致的急性肝衰竭多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。 肝衰竭2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)及肝病學(xué)分會(huì)的重型肝病與人工肝學(xué)組肝肝衰竭2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)及肝病學(xué)分會(huì)的重型肝病與病毒性肝炎：A,B,C,D,E化學(xué)性肝損傷藥物性酒精性其它毒物自身免疫性肝炎血管異常Budd-Chiari綜合征肝小靜脈阻塞性疾?。╒OD)急性肝靜脈系統(tǒng)血栓形成缺血性肝炎（休克肝）先天性代謝異常妊娠期脂肪肝惡性腫瘤浸潤(rùn)肝臟急性肝衰竭的病因病毒性肝炎：A,

2、B,C,D,E急性肝衰竭的病因Viral hepatitis 60% NANB-40%HBV- 5%HAV-13%Drugs- 14%Wilsons disease- 6%Ischemia- 3%Others: metabolic, immune, etc.- 1-2%Indications for OLT in FHF Viral hepatitis 60% Indicati1999 2003, 423 patients on OLT waiting list. HBV cirrhosis (n=205, 48%)HCV cirrhosis (n=67, 16%)Biliary atresi

3、a (n=43, 10%) PFIC (n=11, 3%) PBC (n=13, 3%) Wilson disease (n=13, 3%) Others causes (n=71, 17%)65 (15.3%) had AHFHBV (n=52, 80%)Wilson disease (n=3, 4.6%)drug-induced (n=3, 4.6%) and other causes (n=7, 10.8%)OLT in TaiwanTransplantation Proceedings 2004, 36, 223222331999 2003, 423 patients oFHFFHFC

4、RL 2006CRL 2006占黃疸病例的5占急性肝炎的10（50歲以上者為40）占急性肝衰竭的25（USA）藥物不良反應(yīng)的報(bào)告率僅為10（USA）藥物性肝損害的流行病學(xué)占黃疸病例的5藥物性肝損害的流行病學(xué)Differs in different areas of the world: in developing countries- more infections USA- 35% acetaminophen overdose 50% viral UK- 66% acetaminophen overdose 30% HBVFHF: drug-inducedDiffers in differe

5、nt areas of 肝細(xì)胞性肝損害（Hepatocellular liver injury) ALT 2N 或R5膽汁淤積性肝損害（Cholestatic liver injury)ALP2N 或R 2N 2R5肝損害的分類(1)RALP（N）ALT（N）肝細(xì)胞性肝損害（Hepatocellular liver i急性肝損害生化改變持續(xù)持續(xù)時(shí)間3個(gè)月肝損害的分類(2)急性肝損害肝損害的分類(2)嚴(yán)重肝損害(Sever liver injury)黃疸PTA50% (注射Vit K 后）肝性腦病暴發(fā)性肝損害(Fulminant liver injury)數(shù)天至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)腦病和嚴(yán)重凝血障礙肝損害

6、的分類(3)International Consensus on Criteria of Drug-induced Liver Disorders(Paris, June 12-13, 1989) Journal of Hepatology 1990; 11:272-6.嚴(yán)重肝損害(Sever liver injury)肝損害的分時(shí)間上的先后順序起病與用藥的時(shí)間關(guān)系病程再次用藥臨床標(biāo)準(zhǔn)病人相關(guān)的資料其他危險(xiǎn)因素因果關(guān)系的判斷International Consensus on Criteria of Drug-induced Liver Disorders(Paris, June 12-13,

7、 1989) Journal of Hepatology 1990; 11:272-6.時(shí)間上的先后順序因果關(guān)系的判斷International C建議 符合 不符合1.急性肝細(xì)胞性肝損害的起病時(shí)間自用藥開(kāi)始 自用藥開(kāi)始 自停藥時(shí) 自用藥開(kāi)始 自停藥時(shí)初次用藥 590d 5 90d 15d 先起病后用藥 15d再次用藥 115d 15d 15d 先起病后用藥 15d建議 符合 停用可疑藥物是最重要的治療再次用藥對(duì)于機(jī)體特異質(zhì)反應(yīng)這很危險(xiǎn)！輔助藥物： 還原型谷胱甘肽，PUL， 腺苷蛋氨酸，N乙酰半胱胺一般預(yù)后良好，但膽汁郁積型肝損害恢復(fù)較慢有急性肝衰竭者可能需要肝移植DILI的治療停用可疑藥物是

8、最重要的治療DILI的治療7 / 15發(fā)生乳酸酸中毒 開(kāi)始用藥后9 13 周出現(xiàn)5人死于嚴(yán)重酸中毒，有的并發(fā)出血性胰腺炎 2 人接受緊急肝移植后存活與典型急性肝衰竭不同，其轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素僅輕度升高，但乳酸嚴(yán)重升高與Reye綜合征、妊娠期急性脂肪肝即四環(huán)素或苦味酸過(guò)量中毒所致的暴發(fā)型脂肪肝肝衰竭相似主要因線粒體受損所致II期臨床研究中 FIAU所致7例肝衰竭N Engl J Med 1995;333:1099-105.II期臨床研究中 FIAU所致7例肝衰竭N Engl J M抗HBV核苷類似物FIAU(N Engl J Med 1995;333:1099-105抗HBV核苷類似物FIAU(N

9、Engl J Med 19(N Engl J Med 1995;333:1099-105.)(N Engl J Med 1995;333:1099-10血清乳酸水平(N Engl J Med 1995;333:1099-105.)血清乳酸水平(N Engl J Med 1995;333:1血清膽紅素水平(N Engl J Med 1995;333:1099-105.)血清膽紅素水平(N Engl J Med 1995;333:凝血酶原時(shí)間(N Engl J Med 1995;333:1099-105.)凝血酶原時(shí)間(N Engl J Med 1995;333:11997年3月FDA批準(zhǔn)上市數(shù)月

10、后即有肝衰竭報(bào)告歐洲撤市美國(guó)FDA發(fā)出警告，要求嚴(yán)密監(jiān)測(cè)94人發(fā)生肝衰竭（多為肝細(xì)胞壞死性）2000年3月撤市曲格列酮所致肝衰竭Am J Med. 2003;114:299306.1997年3月FDA批準(zhǔn)上市曲格列酮所致肝衰竭Am J Me曲格列酮在美國(guó)導(dǎo)致89人肝衰竭曲格列酮在美國(guó)導(dǎo)致89人肝衰竭曲格列酮所致肝衰竭Am J Med. 2003;114:299306.周曲格列酮所致肝衰竭Am J Med. 2003;114:29Eating wild mushrooms can poisonyou and your loved onesWhich one is safe to eat? Be

11、safe and just say “no” to wild mushroom picking.Eating wild mushrooms can pois發(fā)熱、肝大、黃疸食欲不振凝血機(jī)制障礙腦病白細(xì)胞增多SGOT/SGPT 400 IU/L嚴(yán)重酒精性肝炎Maddrey Index=(PT延長(zhǎng)秒數(shù)4.6)+TB(mg/dl)發(fā)熱、肝大、黃疸嚴(yán)重酒精性肝炎Maddrey Index=(病死率: 30-50%目前的治療 激素 己酮可可堿試驗(yàn)中的治療抗TNFa單抗TNFa受體拮抗劑嚴(yán)重酒精性肝炎病死率: 30-50%嚴(yán)重酒精性肝炎Pilot study of Infliximab in patien

12、ts with severe alcoholic hepatitis: Effects on bilirubin levels and prothrombin timePilot study of Infliximab in pCzaja AJ, et al. Hepatology 2002; 36(2):479自身免疫性肝炎AIHCzaja AJ, et al. Hepatology 20男：女1：4有1030歲及40歲以上兩個(gè)年齡高峰絕大多數(shù)病人表現(xiàn)為慢性肝炎約40以急性肝炎起病偶有以暴發(fā)性肝衰竭起病者（8.6%10%）對(duì)激素療效很好AIH臨床特征Czaja AJ, et al. Hepa

13、tology 2002; 36(2):479Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(7):625-31Aliment Pharmacol Ther. 2006; 23(9):1347-53 男：女1：4AIH臨床特征Czaja AJ, et al.要求2002年AASLD診斷標(biāo)準(zhǔn) 肯定診斷 可能診斷除外遺傳性疾病a1抗胰蛋白酶表型正常血清銅藍(lán)蛋白、鐵及鐵蛋白水平正常a1抗胰蛋白酶部分缺乏,血清銅、銅藍(lán)蛋白、鐵和/或鐵蛋白水平非特異性異常除外活動(dòng)性病毒感染無(wú)現(xiàn)癥甲、乙、丙肝病毒感染的血清標(biāo)志物無(wú)現(xiàn)癥甲、乙、丙肝病毒感染的血清標(biāo)志物除外中毒性或酒精性肝損害每日飲酒精量

14、25g, 近期未應(yīng)用肝毒性藥物每日飲酒精量60肝靜脈血栓形成病例與易栓疾病有關(guān)50%有原發(fā)性骨髓增殖性疾病. 口服避孕藥和妊娠是促發(fā)因素急性肝靜脈系統(tǒng)血栓形成60肝靜脈血栓形成病例與易栓疾病有關(guān)急性肝靜脈系統(tǒng)血栓形靜脈炎綜合征，肝竇壓力、肝竇血液灌注腹痛、發(fā)熱，肝大且痛，急性門(mén)脈高壓，大量腹水可伴功能性腎衰偶有腦病和肝衰竭 轉(zhuǎn)氨酶升高5倍以上，通常高于20倍凝血因子水平顯著降低，低于50% 正常值，通常低于30%正常值膽紅素幾天后升高，可因基礎(chǔ)血液病或腎衰竭而極度升高臨床表現(xiàn)靜脈炎綜合征，肝竇壓力、肝竇血液灌注臨床表現(xiàn)急性肝衰竭、肝大、腹水超聲多普勒， MRI顯像CT增強(qiáng)、肝靜脈造影（損害腎功

15、能）和肝活檢（出血）有一定風(fēng)險(xiǎn)肝素抗凝、放腹水、擴(kuò)容、抗感染局部溶栓及介入治療TIPS肝移植診斷和治療要點(diǎn)急性肝衰竭、肝大、腹水診斷和治療要點(diǎn)TyrosinemiaGalactosemiaAlpha-1 antitrypsin deficiencyFatty acid oxidation defectsWilsons diseaseNeonatal iron storage diseaseNiemann-Pick diseaseHereditary fructose intoleranceCFReyes syndromeMitochondrial electron transport chain defectsFatty liver of pregnancyFHF: Etiology Metabolic DiseaseTyrosinemiaNiemann-Pick diseasWilsons disease原因不明肝功能障礙肝硬化急性肝衰竭膽紅素尿銅