某縣中醫(yī)院十七項核心制度匯編

1、PAGE PAGE 55 第一項 首診負責(zé)制度一、醫(yī)院實實行首診診醫(yī)師負負責(zé)制，對對患者診診治全面面負責(zé)，嚴嚴禁推諉諉，互相相扯皮，貽貽誤病情情。二、首診醫(yī)醫(yī)師對患患者應(yīng)進進行全面面檢查，及及時確診診，合理理治療，并并按要求求書寫門門(急)診病歷歷，做到到不推不不拖。三、對疑難難重癥應(yīng)應(yīng)詳細檢檢查，并并及時請請上級醫(yī)醫(yī)師會診診。遇有有多處復(fù)復(fù)合性創(chuàng)創(chuàng)傷時，應(yīng)應(yīng)由首診診醫(yī)師和和有關(guān)科科室共同同給予急急救處理理。需住住院者應(yīng)應(yīng)和有關(guān)關(guān)科室、部部門聯(lián)系系協(xié)商，盡盡快收治治。四、對科室室之間“臨界病病人”應(yīng)由首首診醫(yī)師師負責(zé)診診治。五、對于涉涉及兩科科以上疾疾病的患患者，應(yīng)應(yīng)以影響響患者生生命安全全的

2、主要要疾病為為主，首首診醫(yī)師師負責(zé)護護送患者者轉(zhuǎn)科。六、危重患患者首診診醫(yī)師負負責(zé)轉(zhuǎn)送送急診科科進行搶搶救，情情況危急急者，首首診醫(yī)師師負責(zé)組組織就地地搶救。七、凡應(yīng)收收治的特特殊搶救救病人，如如收人科科室確有有困難，首首診醫(yī)師師應(yīng)報告告醫(yī)務(wù)科科和總值值班，該該部門人人員有權(quán)權(quán)臨時吩吩咐有關(guān)關(guān)科室先先行治療療，該科科不得拒拒絕。八、首診醫(yī)醫(yī)師有事事離崗時時，應(yīng)將將所負責(zé)責(zé)的患者者交予其其它醫(yī)師師負責(zé)。第二項 三三級醫(yī)師師查房制制度一、科主任任、主任任醫(yī)師、副副主任醫(yī)醫(yī)師或主主治醫(yī)師師查房，應(yīng)應(yīng)有住院院醫(yī)師、護護士長和和有關(guān)人人員參加加。科主主任、主主任醫(yī)師師、副主主任醫(yī)師師查房每每周12次，主

3、主治醫(yī)師師查房每每日一次次，查房房一般在在上午進進行。住住院醫(yī)師師對所管管病員每每日至少少查房二二次(上上下午各各一次)。二、對危重重病員，住住院醫(yī)師師應(yīng)隨時時觀察病病情變化化并及時時處理，必必要時可可請主治治醫(yī)師、科科主任、主主任醫(yī)師師、副主主任醫(yī)師師臨時檢檢查病員員。三、查房前前醫(yī)護人人員要做做好準備備工作，如如病歷、XX光片、各各項有關(guān)關(guān)檢查報報告及所所需要的的檢查器器械等，查查房時要要自上而而下逐級級嚴格要要求，認認真負責(zé)責(zé)。經(jīng)治治的住院院醫(yī)師匯匯報病情情要簡明明扼要，提提出需要要解決的的問題，主主(副)任醫(yī)師師、主治治醫(yī)師可可根據(jù)情情況做必必要的檢檢查和病病情分析析，并做做出肯定定性

4、指示示。四、護士長長組織護護理每周周進行一一次護理理查房，主主要檢查查護理質(zhì)質(zhì)量，研研究解決決疑難問問題，結(jié)結(jié)合實際際教學(xué)。五、查房的的內(nèi)容： 1、科主主任、主主任醫(yī)師師查房，要要解決疑疑難病例例；審查查對新入入院，重重危病員員診斷、治治療計劃劃；決定定重大手手術(shù)及特特殊檢查查治療；抽查醫(yī)醫(yī)囑、病病歷、護護理質(zhì)量量；聽取取醫(yī)師、護護士對診診療護理理的意見見；進行行必要的的教學(xué)工工作。 2、主治治醫(yī)師查查房，要要求對所所管病人人分組進進行系統(tǒng)統(tǒng)查房。尤尤其是對對新入院院、危重重、診斷斷未明、治治療效果果不好的的病員進進行重點點檢查與與討論；聽取醫(yī)醫(yī)師和護護士的反反映；傾傾聽病員員病情變變化并征征

5、求對飲飲食、生生活的意意見；檢檢查醫(yī)囑囑執(zhí)行治治療效果果；決定定出、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院問題題。 3、住院院醫(yī)師查查房，要要求重點點巡視重重危、疑疑難、待待診斷、新新入院、手手術(shù)后的的病員，同同時巡視視一般病病員；檢檢查化驗驗報告單單，分析析檢查結(jié)結(jié)果，提提出進一一步檢查查或治療療意見；檢查當當天醫(yī)囑囑執(zhí)行情情況，給給予必要要的臨時時醫(yī)囑并并開寫次次晨特殊殊檢查的的醫(yī)囑，檢檢查病員員飲食情情況，主主動征求求病員對對醫(yī)療、護護理、生生活等方方面的意意見。六、院長及及醫(yī)務(wù)科科負責(zé)人人，應(yīng)有有計劃有有目的地地定期參參加各科科查房。檢檢查了解解對病員員治療情情況和各各方面存存在的問問題，及及時研究究解決。第三項 重

6、重癥患者者管理制制度為使重癥患患者得到到有效、安安全的救救治，提提高我院院醫(yī)療服服務(wù)水平平，結(jié)合合本院實實際，根根據(jù)衛(wèi)生生部頒發(fā)發(fā)重癥癥醫(yī)學(xué)科科建設(shè)管管理指南南（試行行），特特制定重重癥患者者管理制制度。ICU收治治范圍1、急性、可可逆、危危及生命命的器官官功能不不全，經(jīng)經(jīng)過ICCU的嚴嚴密監(jiān)護護和加強強治療，短短期內(nèi)可可能得到到康復(fù)的的患者。2、存在各各種高危危因素，具具有潛在在生命危危險，經(jīng)經(jīng)過ICCU嚴密密的監(jiān)護護和有效效治療，可可能減少少死亡風(fēng)風(fēng)險的患患者。3、在慢性性器官功功能不全全的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，出出現(xiàn)急性性加重且且危及生生命，經(jīng)經(jīng)過ICCU到嚴嚴密監(jiān)護護和治療療，可能能恢復(fù)到到原來狀

7、狀態(tài)的患患者。4、具體的的收治標標準詳見見重癥癥醫(yī)學(xué)科科患者收收治標準準。ICU不適適合收治治的病人人1、合并急急性傳染染病或有有精神異異常的病病人；2、無急性性癥狀的的慢性病病病人；3、外科原原發(fā)病未未處理且且對繼續(xù)續(xù)治療有有不利影影響者；4、疾病終終末期治治療無望望或因某某種原因因放棄搶搶救者；5、急性傳傳染病；6、持續(xù)性性植物狀狀態(tài)。ICU具體體收治標標準一、心搏驟驟停心搏驟停經(jīng)經(jīng)搶救心心肺復(fù)蘇蘇后恢復(fù)復(fù)自主心心律，應(yīng)應(yīng)收入IICU繼繼續(xù)進行行監(jiān)護與與治療（要求心率、律、血壓基本穩(wěn)定，適合搬運轉(zhuǎn)移。不包括病程晚期的心臟停博如腫瘤晚期、疾病終末期的心臟停博者）。二、休克各類休克（低低血容量

8、量性休克克、心源源性休克克、感染染性休克克、過敏敏性休克克等），經(jīng)經(jīng)積極液液體復(fù)蘇蘇及初步步病因治治療后，生生命體征征仍不平平穩(wěn)。或或伴下列列情況者者： 11、意識識障礙； 22、血壓壓依賴大大劑量血血管活性性藥物維維持； 33、少尿尿6小時時以上，無無尿2小小時以上上； 44、嚴重重的代謝謝性酸中中毒、電電解質(zhì)紊紊亂。三、急性呼呼吸功能能不全 11、臨床床有明顯顯呼吸困困難或紫紫紺的急急性發(fā)作作，危及及生命，需需要呼吸吸機治療療搶救； 22、血氣氣分析有有下列任任何一項項異常且且經(jīng)內(nèi)科科對癥處處理后無無緩解或或加重者者，如伴伴有昏迷迷、休克克、心衰衰等：PaO2 8kPPa（660mmmHg

9、）；PaCO22 6.66kPaa（500mmHHg）； 33、慢性性呼吸功功能不全全失代償償，出現(xiàn)現(xiàn)嚴重缺缺氧、肺肺性腦病病，需開開放氣道道和機械械通氣者者。四、急性心心功能不不全具有以下情情況之一一者： 11、急性性左心功功能衰竭竭； 22、急性性肺水腫腫； 33、心源源性休克克（泵衰衰竭）； 44、急性性心包填填塞（心心臟壓塞塞）。五、急性心心肌梗死死（包括括不穩(wěn)定定性心絞絞痛）伴伴有心衰衰、血流流動力學(xué)學(xué)不穩(wěn)定定、惡性性心律失失常。六、嚴重心心律失常常 臨臨床上有有癥狀伴伴（或）有有嚴重血血流動力力學(xué)改變變的快速速性心律律失?；蚧蚵傩孕孕穆墒С！︻l發(fā)室室性或房房性早搏搏是否收收

10、入ICCU，應(yīng)應(yīng)請示主主治醫(yī)師師以上醫(yī)醫(yī)師決定定。七、急性腎腎功能不不全有明確急性性腎功能能不全之之病因，并并有下列列臨床表表現(xiàn)者：1、24小小時尿量量4000毫升升，每小小時尿量量6.00mmool/LL及心電電圖出現(xiàn)現(xiàn)T波高高尖等高高血鉀表表現(xiàn)；3、血肌酐酐、尿素素氮急劇劇增高。4、考慮我我院目前前不具備備血液透透析的條條件，上上述病人人建議轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院治療療。八、大出血血1、出血性性疾病引引起的嚴嚴重急性性出血并并發(fā)癥：如消化化道、呼呼吸道、泌泌尿道、顱顱內(nèi)出血血等；2、上消化化道出血血：突發(fā)發(fā)大量嘔嘔血，或或出現(xiàn)低低血壓（收收縮壓6.00mmool/LL，有心電電圖變化化，如竇竇房或房房室阻

11、滯滯，T波波高尖，QQRS波波增寬，室室顫，心心搏驟停停； 22、低鉀鉀血癥：血鉀 1555mmmol/L，伴伴煩躁，譫譫妄或昏昏迷； 44、低鈉鈉血癥：血鈉 1225mmmol/L，伴伴意識障障礙，如如淡漠、嗜嗜睡，昏昏迷； 55、其他他：低鎂鎂血癥、高鎂血血癥、低鈣血血癥、高鈣血血癥，均均系肝、腎腎、內(nèi)分分泌、腫腫瘤、胰胰腺疾病病等部分分征象，出出入ICCU指證證應(yīng)根據(jù)據(jù)原發(fā)病病決定。 （二二）嚴重重酸堿失失衡：雙雙重性或或三重性性酸堿失失衡同時時并存，或或需用機機械通氣氣者。十四、急性性中毒（CCO、藥藥物或其其他）出現(xiàn)下列各各系統(tǒng)癥癥狀體征征之一：1、神經(jīng)系系統(tǒng)：昏昏迷、譫譫妄、驚厥、

12、癱瘓；2、呼吸系系統(tǒng)：急急性呼吸吸衰竭 如：呼吸肌麻痹、窒窒息、急急性肺水水腫，需需用機械械通氣者者；3、循環(huán)系系統(tǒng)：各各種嚴重重心律失失常、心搏驟驟停、休克、心肌梗梗死；4、泌尿系系統(tǒng)：急急性腎功功能衰竭竭、少尿甚甚至無尿尿；5、血液系系統(tǒng)：嚴嚴重溶血血性貧血血、急性粒粒細胞缺缺乏、嚴重貧貧血、嚴嚴重出凝凝血功能能障礙。十五、各種種臨床危危象狀態(tài)態(tài)：高血血壓危象象、甲狀狀腺危象象、腎上上腺危象象、糖尿尿病酮癥癥酸中毒毒、嚴重重高或低低血糖昏昏迷、垂垂體危象象、高熱熱危象（惡惡性高熱熱）等。十六、中樞樞及周圍圍神經(jīng)病病至呼吸吸或循環(huán)環(huán)不穩(wěn)定定，需要要器官功功能支持持者。十七、各種種原因引引起的

13、多多器官功功能不全全綜合征征。十八、其他他（一）電擊擊傷或雷雷擊傷具有下列情情況之一一者：1、電擊傷傷后出現(xiàn)現(xiàn)心跳、呼呼吸驟停停，心肺肺復(fù)蘇成成功者；2、電擊傷傷后出現(xiàn)現(xiàn)嚴重心心律失常常；3、需在IICU內(nèi)內(nèi)觀察防防治各種種并發(fā)癥癥。（二）溺水水1、凡出現(xiàn)現(xiàn)意識障障礙、心心臟驟停停、心肺肺復(fù)蘇成成功者；2、需開放放氣道機機械通氣氣；3、循環(huán)障障礙、嚴嚴重心律律失常；4、因腦缺缺氧、腦腦水腫而而出現(xiàn)持持續(xù)昏迷迷。（三）中暑暑重度中暑伴伴意識障障礙、抽抽搐、休休克、少少尿、DDIC和和心衰任任意一者者。十九、重大大突發(fā)公公共衛(wèi)生生事件患患者符合合入住IICU條條件者。重癥醫(yī)學(xué)科科患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出

14、管理理一、ICUU轉(zhuǎn)入程程序：1、ICUU轉(zhuǎn)入的的患者包包括從急急診收入入、其它它臨床專科科轉(zhuǎn)入和和手術(shù)麻麻醉科轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入。2、除手術(shù)術(shù)后麻醉醉復(fù)蘇的的患者外外，急診診和其它它臨床?？瓶频幕颊哒咿D(zhuǎn)入（收收入）IICU前前，所在在科室經(jīng)經(jīng)確認符符合收治治ICUU標準的的，必須須收入IICU。3、對于不不愿轉(zhuǎn)入入ICUU的患者者，必須須有患者者本人或或受委托托人簽字字。4、確定轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入（收收入）IICU救救治的患患者，急急診患者者由急診診科醫(yī)師師向患者者或其家家屬實施施入住前前告知并并開具住住院單，臨臨床?？瓶妻D(zhuǎn)入IICU的的患者須須經(jīng)所在在科主任任、護士士長會診診并實施施轉(zhuǎn)入前前告知后后，方可可轉(zhuǎn)入I

15、ICU。5、患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)送ICCU前，原原就診科科室經(jīng)管管醫(yī)師必必須確認認患者的的循環(huán)相相對穩(wěn)定定，并有有必要的的呼吸支支持和監(jiān)監(jiān)護設(shè)施施。轉(zhuǎn)送前前應(yīng)先電電話通知知ICUU，做好好接收患患者的準準備。轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)送途中中由原就就診科室室醫(yī)師或或（和）護護士護送送。6、ICUU護士在接接到患者者轉(zhuǎn)入的的通知后后，應(yīng)在在ICUU入口緩緩沖區(qū)等等候，接收患患者后，應(yīng)應(yīng)對患者者病情進行行快速評評估并采采取必要要的搶救救和護理理措施，然然后護送送到床位位后繼續(xù)續(xù)搶救。7、患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入后，IICU護護士要認認真做好好與相關(guān)關(guān)科室醫(yī)醫(yī)護人員員的交接接工作。8、院方將將不定期期對科室室進行查查房，檢檢查，發(fā)發(fā)現(xiàn)符合合入住I

16、ICU病病房而沒沒有入住住ICUU的科室室，實行行科室獎獎金下浮浮制度，每每發(fā)現(xiàn)一一例，獎獎金下浮浮10%。二、ICUU重癥病病人的管管理：1、ICUU患者的的病歷書書寫按醫(yī)醫(yī)院“病歷書書寫管理理制度”執(zhí)行。急急診入住住ICUU的患者者由會診科科醫(yī)師具具體負責(zé)責(zé)管理并并開具醫(yī)醫(yī)囑、書書寫病歷歷。急診手手術(shù)后轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入ICCU 的的患者由由急診手手術(shù)醫(yī)師師負責(zé)開開具手術(shù)術(shù)前醫(yī)囑囑、書寫寫入院錄錄和首次次病程錄錄，手術(shù)術(shù)后由手手術(shù)醫(yī)師師按規(guī)定定時限書書寫手術(shù)術(shù)記錄、手手術(shù)后病病程錄。手手術(shù)后448小時時內(nèi)，由由主刀醫(yī)醫(yī)師和IICU主主任共同同對患者者進行查查房、分分析病情情、協(xié)商商患者的的進一步步處理

17、，由由所在科科醫(yī)師記記錄，并并由相關(guān)關(guān)主刀醫(yī)醫(yī)師審核核簽名。2、經(jīng)管的的?？漆t(yī)醫(yī)師每天天到ICCU查房房，與IICU主主任共同同商討處處理意見見，相互互配合，處處理好患患者的專專科問題題。其他臨床專?？妻D(zhuǎn)入入ICUU的患者者，按醫(yī)醫(yī)院有關(guān)關(guān)轉(zhuǎn)科管管理制度度執(zhí)行。3、入住IICU的的患者需需要會診時，由管床床醫(yī)生提提出并由由ICUU主任組組織完成成；涉及及多學(xué)科科的疑難難危重病病人需全全院討論論時，需需報醫(yī)務(wù)務(wù)科，由由醫(yī)務(wù)科科組織。4、病情通通報通常常由所在在科醫(yī)師師告知病病人家屬屬，手術(shù)術(shù)病人由由手術(shù)醫(yī)醫(yī)師告知知病人家家屬。需需?？漆t(yī)醫(yī)師協(xié)調(diào)調(diào)時不得得讓家屬屬去找醫(yī)醫(yī)師，由由科室協(xié)調(diào)調(diào)，如有有

18、困難，可可報請醫(yī)醫(yī)務(wù)科協(xié)協(xié)調(diào)。經(jīng)經(jīng)治?？瓶漆t(yī)師不不得以任任何理由由拒絕去去ICUU處理病病情。5、患者病病情穩(wěn)定定后，應(yīng)應(yīng)及時轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)回原科科室治療療。三、ICUU轉(zhuǎn)出標標準：1、原發(fā)病病有效控控制；2、生命體體征平穩(wěn)穩(wěn)：HRR1000次/分，RR200次/分分，T38，BP正常范范圍；3、脫離連連續(xù)性血血液凈化化、機械械通氣，血管活性藥物停用48小時以上；4、肺部情情況穩(wěn)定定，氧飽飽和度在在95%以上；5、晚期腫腫瘤或無無希望治治愈的病病人，經(jīng)經(jīng)與家屬屬和?？瓶漆t(yī)生溝溝通確認認后，可可轉(zhuǎn)入普普通病房房。四、ICUU轉(zhuǎn)出程程序：1、患者病病情趨于于穩(wěn)定、符符合轉(zhuǎn)出出條件的的患者應(yīng)應(yīng)及時轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICC

19、U，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)到相關(guān)關(guān)?？评^續(xù)續(xù)治療。2、轉(zhuǎn)出前前需要相相關(guān)科室室主任與與ICUU主任會會診，并并確定轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科時間間。3、患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICCU前，由由轉(zhuǎn)往科科室的醫(yī)醫(yī)師向患患者及其其家屬實實施轉(zhuǎn)科科前告知知。4、護士須須與相關(guān)關(guān)?？谱o護理部門門取得聯(lián)聯(lián)系，通通知相關(guān)關(guān)科室安安排床位位，并告告知接受受患者時時特殊的的注意事事項和要要求。5、ICUU必須在在接到相相關(guān)?？瓶仆ㄖ蠛蠓侥苻D(zhuǎn)轉(zhuǎn)送病人人，轉(zhuǎn)送送時由護護士或（和和）醫(yī)師師護送。6、病人送送達相關(guān)關(guān)科室后后，ICCU醫(yī)護護人員要要認真做做好相關(guān)關(guān)?？迫巳藛T的交交接工作作。五、病人轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科、出出院操作作細則：1、符合轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICCU標準準的，應(yīng)應(yīng)聯(lián)系好好接

20、收科科室，經(jīng)經(jīng)所在科科主任和和ICUU主任同同意，方方可轉(zhuǎn)出出ICUU；轉(zhuǎn)送送病人一一般由護護士護送送，必要要時醫(yī)護護人員一一起護送送。2、不符合合出院條條件但家家屬堅決決要求出出院，再再三勸說說無效者者，按自自動出院院處理，醫(yī)醫(yī)師應(yīng)在在病歷中中將有關(guān)關(guān)情況詳詳細記錄錄，由家家屬簽字字。3、病人轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科、出出院時，由由經(jīng)管床床位的經(jīng)經(jīng)管醫(yī)師師負責(zé)做做好各項項轉(zhuǎn)科或或出院記記錄，并并檢查一一次完整整病歷，保保證病歷歷書寫的的完整性性和病歷歷質(zhì)量。床床位醫(yī)師師不在時時，當日日上班的的其他醫(yī)醫(yī)師負責(zé)責(zé)處理。第四項 醫(yī)醫(yī)院醫(yī)患患溝通制制度為進一步提提高醫(yī)療療服務(wù)質(zhì)質(zhì)量，防防范醫(yī)療療糾紛的的發(fā)生，確確保醫(yī)

21、療療安全，化化解醫(yī)患患矛盾，維維護良好好的醫(yī)療療秩序及及廣大患患者和醫(yī)醫(yī)護人員員的切身身利益，根根據(jù)中中華人民民共和國國執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師法及及中華華人民共共和國侵侵權(quán)責(zé)任任法，特特制定醫(yī)醫(yī)患溝通通制度。一、指導(dǎo)思思想及原原則堅持以人為為本的科科學(xué)發(fā)展展觀，從從維護廣廣大人民民群眾的的健康權(quán)權(quán)益出發(fā)發(fā)，牢固固樹立“以病人人為中心心，以質(zhì)質(zhì)量為核核心”和“醫(yī)患攜攜手，共共建和諧諧”的服務(wù)務(wù)理念，通通過醫(yī)患患間的充充分溝通通，增進進患方對對醫(yī)院的的信任和和對醫(yī)務(wù)務(wù)人員的的理解。與患者或家家屬溝通通時應(yīng)體體現(xiàn)尊重重對方，耐耐心傾聽聽對方的的傾訴，同同情患者者的病情情，愿為為患者奉奉獻愛心心的姿態(tài)態(tài)并本著著誠

22、信的的原則，引引導(dǎo)他們們正確對對待疾病病，正確確理解健健康，主主動配合合治療、護護理，有有效防范范和及時時化解醫(yī)醫(yī)患矛盾盾糾紛，建建立起互互相信任任、互相相尊重、互互相理解解、互相相幫助的的和諧醫(yī)醫(yī)患關(guān)系系。二、溝通環(huán)環(huán)節(jié)1、門診溝溝通門診導(dǎo)醫(yī)、掛掛號、咨咨詢?nèi)藛T員、醫(yī)師師要強化化溝通意意識，履履行告知知義務(wù)，要要充分了了解患者者的心理理狀態(tài)，適適應(yīng)不同同年齡、不不同層次次患者的的需求，與與患者建建立一種種相互信信任的關(guān)關(guān)系。門診醫(yī)師要要嚴格落落實首診診醫(yī)師負負責(zé)制，將將初步診診斷、擬擬行診療療措施及及其必要要性和依依從性等等情況進進行告知知，征求求患者意意見；急急診科對對遇有意意外事故故等情

23、況況無家屬屬陪同的的患者，應(yīng)應(yīng)及早設(shè)設(shè)法通知知患者家家屬，同同時報告告醫(yī)務(wù)部部。2、入院溝溝通醫(yī)療小組應(yīng)應(yīng)在患者者入院112小時時內(nèi)進行行入院宣宣教，告告知患方方初步診診斷、可可能的病病因或誘誘因、診診療原則則、進一一步檢查查內(nèi)容、飲飲食、休休息及注注意事項項；重癥癥急診入入院患者者在辦理理入院手手續(xù)的同同時，應(yīng)應(yīng)立即展展開診療療搶救，22小時內(nèi)內(nèi)完成醫(yī)醫(yī)患溝通通，及時時下達病病重、病病危通知知書。3、住院期期間溝通通患者住院期期間，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員要認真真履行告告知義務(wù)務(wù)，向患患方介紹紹疾病進進展及預(yù)預(yù)后、擬擬行診療療方案、可可替代的的診療方方案等需需要患方方理解和和配合的的事項。在在進行手手術(shù)

24、、麻麻醉、輸輸血、特特殊檢查查、特殊殊治療以以及臨床床試驗、藥藥品試驗驗、醫(yī)療療器械試試驗時，應(yīng)應(yīng)當獲得得患者或或其近親親屬書面面知情同同意；在在患者病病情變化化時、變變更診療療方案、高高值醫(yī)用用耗材、貴貴重藥品品使用、發(fā)發(fā)生欠費費、術(shù)前前術(shù)中改改變手術(shù)術(shù)方式以以及超醫(yī)醫(yī)保范圍圍藥品、項項目使用用時，根根據(jù)患者者病情、患患方文化化程度及及要求的的不同，由由不同級級別的醫(yī)醫(yī)護人員員采取適適當方式式隨時進進行溝通通，保證證診療工工作順利利進行。4、出院后后溝通患者出院時時，應(yīng)向向患方說說明在院院診療情情況、出出院醫(yī)囑囑及出院院后注意意事項；各科室室可根據(jù)據(jù)實際情情況，由由專門人人員對已已出院的的患

25、者采采取電話話回訪、信信件回訪訪、登門門回訪的的方式進進行溝通通，了解解病人出出院后的的恢復(fù)情情況，對對病?；蓟颊叱鲈涸汉笥盟幩?、休息息等提供供康復(fù)指指導(dǎo)。各各科室一一定要高高度重視視出院后后溝通工工作，力力爭做到到出院回回訪率70%。三、溝通內(nèi)內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員在在診療活活動中應(yīng)應(yīng)當向患患者說明明病情和和醫(yī)療措措施。需需要實施施手術(shù)、特特殊檢查查、特殊殊治療的的，醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)當及時時向患者者說明醫(yī)醫(yī)療風(fēng)險險、替代代醫(yī)療方方案等情情況，并并取得其其書面同同意；不不宜向患患者說明明的，應(yīng)應(yīng)當向患患者的近近親屬說說明，并并取得其其書面同同意。1、病情及及醫(yī)療措措施（1）首診診情況；（2）初初步診斷斷及

26、鑒別別診斷；（3）初初期預(yù)后后判斷；（4）擬擬行診療療方案；（5）可可替代的的治療方方案，醫(yī)醫(yī)療小組組應(yīng)向患患者或其其近親屬屬提供22種以上上治療方方案，并并充分說說明其利利弊以供供選擇。 2、需要簽簽字的特特殊告知知手術(shù)的知情情同意：手術(shù)指指證、手手術(shù)適應(yīng)應(yīng)癥與禁禁忌癥、手手術(shù)風(fēng)險險及麻醉醉風(fēng)險、手手術(shù)方式式及可能能的備用用方式、可可能存在在的替代代治療方方案、手手術(shù)流程程等，在在患者及及其近親親屬完全全理解后后簽署手手術(shù)同意意書；特殊檢查和和治療的的知情同同意：包包括含有有創(chuàng)操作作、醫(yī)療療費用超超過10000元元、可能能對患者者身體有有嚴重損損害和診診療過程程中關(guān)鍵鍵性的檢檢查和治治療等；

27、簽署知知情同意意書應(yīng)確確?；颊哒呒捌浼壹覍倮斫饨鈾z查和和治療的的目的、存存在的風(fēng)風(fēng)險及可可能引起起的嚴重重后果、藥藥物不良良反應(yīng)、醫(yī)醫(yī)療費用用情況等等，認真真聽取并并解答患患者和家家屬的疑疑問與意意見，重重點檢查查及時反反饋，切切實增強強患者和和家屬的的依從性性。醫(yī)療風(fēng)險：病重、病病?；颊哒咭皶r時向患者者家屬下下達并簽簽署病重重、病危危告知書書，加強強患者及及家屬對對目前醫(yī)醫(yī)學(xué)技術(shù)術(shù)局限性性、風(fēng)險險性的了了解，使使患者和和家屬心心中有數(shù)數(shù)，從而而爭取他他們的理理解、支支持和配配合，保保證臨床床醫(yī)療工工作的順順利進行行。3、切實提提高患者者滿意度度醫(yī)護人員應(yīng)應(yīng)通過正正面交流流、發(fā)放放健康教教育

28、材料料、組織織患者及及家屬觀觀看錄像像、聽取取講座、座座談等多多種形式式，主動動向患方方提供必必要的醫(yī)醫(yī)療信息息和健康康教育知知識，如如飲食和和休息的的合理安安排與調(diào)調(diào)整、精精神與情情緒的調(diào)調(diào)控、醫(yī)醫(yī)療設(shè)備備的安全全使用、相相關(guān)疾病病的醫(yī)療療進展與與醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險、住住院期間間或院外外的康復(fù)復(fù)配合方方法等，提提供必要要的醫(yī)學(xué)學(xué)和心理理咨詢服服務(wù)，解解答患者者及家屬屬的疑問問，引導(dǎo)導(dǎo)他們正正確認識識和對待待疾病，樹樹立恢復(fù)復(fù)健康的的信心，主主動配合合醫(yī)護人人員的治治療護理理。通過過召開醫(yī)醫(yī)患座談?wù)剷榷喽喾N形式式主動征征求患方方意見和和建議，及及時改進進工作，增增加患者者滿意度度。四、溝通方方式與方

29、方法患者住院期期間，責(zé)責(zé)任醫(yī)師師和分管管護士必必須對病病人的診診斷、主主要治療療手段、重重要檢查查目的及及結(jié)果、特特殊檢查查和治療療的風(fēng)險險、藥物物不良反反應(yīng)、手手術(shù)方式式、手術(shù)術(shù)并發(fā)癥癥及防范范措施、醫(yī)醫(yī)療費用用等情況況進行經(jīng)經(jīng)常性的的溝通，并并將溝通通情況記記載在病病程記錄錄、護理理記錄上上。要重重點做好好以下三三種形式式的溝通通：1、床旁溝溝通首次溝通是是在責(zé)任任醫(yī)師接接診患者者查房結(jié)結(jié)束后，及及時將病病情、初初步診斷斷、治療療方案、進進一步診診查方案案等與患患者或家家屬進行行溝通交交流，并并將溝通通情況記記錄在首首次病程程記錄上上。護士士在患者者入院后后，應(yīng)向向患者介介紹醫(yī)院院及科室室

30、概況和和住院須須知，并并安慰患患者臥床床休息，并并把溝通通內(nèi)容記記在護理理記錄上上。早交交班時將將值班中中發(fā)現(xiàn)的的可能出出現(xiàn)問題題的患者者和事件件作為重重要內(nèi)容容進行交交班，使使下一班班醫(yī)護人人員做到到心中有有數(shù)、有有的放矢矢地做好好溝通與與交流工工作。2、分級溝溝通要根據(jù)患者者病情的的輕重、復(fù)復(fù)雜程度度以及預(yù)預(yù)后的好好差，由由不同級級別的醫(yī)醫(yī)護人員員溝通。同同時要根根據(jù)患者者或親屬屬的文化化程度及及要求不不同，采采取不同同方式溝溝通。如如已經(jīng)發(fā)發(fā)生醫(yī)患患糾紛或或發(fā)生糾糾紛的苗苗頭，要要重點溝溝通。如如責(zé)任醫(yī)醫(yī)師與患患者或家家屬溝通通有困難難或有障障礙時，應(yīng)應(yīng)另換其其他醫(yī)務(wù)務(wù)人員或或上級醫(yī)醫(yī)師

31、、科科主任與與其進行行溝通。對于普通疾疾病患者者，應(yīng)由由責(zé)任醫(yī)醫(yī)師在查查房時，將將患者病病情、預(yù)預(yù)后、治治療方案案等詳細細情況，與與患者或或家屬進進行溝通通；對于于疑難、危危重患者者，由患患者所在在的醫(yī)療療小組（主主任或副副主任醫(yī)醫(yī)師、主主治醫(yī)師師、住院院醫(yī)師和和責(zé)任護護士）共共同與家家屬進行行正式溝溝通；對對治療風(fēng)風(fēng)險較大大、治療療效果不不佳及考考慮預(yù)后后不良的的患者，應(yīng)應(yīng)由醫(yī)療療組長提提出，科科主任主主持召開開全科會會診，由由醫(yī)療組組長、科科主任共共同與患患者溝通通，并將將會診意意見及下下一步治治療方案案向患者者或家屬屬說明，征征得患者者或家屬屬的同意意，在溝溝通記錄錄中請患患者或家家屬簽

32、字字確認。在在必要時時可將患患者病情情上報醫(yī)醫(yī)務(wù)部，由由醫(yī)務(wù)部部組織有有關(guān)人員員與患者者或家屬屬進行溝溝通和律律師見證證，簽定定醫(yī)療協(xié)協(xié)議書。3、集中溝溝通對帶有共性性的常見見病、多多發(fā)病、季季節(jié)性疾疾病等，由由科主任任、護士士長、責(zé)責(zé)任醫(yī)師師、護士士等共同同召集病病區(qū)患者者及家屬屬會議，集集中進行行溝通，介介紹該病病發(fā)生、發(fā)發(fā)展、療療程、預(yù)預(yù)后、預(yù)預(yù)防及診診治過程程中可能能出現(xiàn)的的情況等等，回答答病人及及家屬的的提問。每每個病房房每月至至少組織織1次集集中溝通通的會議議，并記記錄在科科室會議議記錄本本上。溝溝通地點點可設(shè)在在醫(yī)生辦辦公室或或示教室室。4、出院訪訪視溝通通對已出院的的患者，醫(yī)醫(yī)

33、護人員員采取電電話訪視視或登門門拜訪的的方式進進行溝通通，并在在出院患患者登記記本中做做好記錄錄。了解解病人出出院后的的恢復(fù)情情況并對對出院后后用藥及及康復(fù)計計劃等進進行指導(dǎo)導(dǎo)。五、評估考考核1、醫(yī)患溝溝通作為為病程記記錄中常常規(guī)項目目，患者者滿意度度納入醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量考考核內(nèi)容容，對醫(yī)醫(yī)患溝通通效果定定期進行行評價，患患者滿意意度低于于90%的，科科室績效效獎金系系數(shù)下浮浮0.11分。2、高度重重視患者者舉報和和投訴，處處理率要要達到1100%，杜絕絕不合理理的醫(yī)患患溝通形形式。因因科室未未處理而而投訴到到醫(yī)務(wù)部部的，發(fā)發(fā)現(xiàn)一次次科室績績效獎金金系數(shù)下下浮0.05分分。3、對因溝溝通不及及

34、時、制制度落實實不到位位造成嚴嚴重后果果，醫(yī)院院為此承承擔損失失的，將將依照醫(yī)醫(yī)療安全全管理辦辦法落落實經(jīng)濟濟損失，并并根據(jù)情情節(jié)輕重重對責(zé)任任科室和和責(zé)任人人分別給給予警告告、通報報批評、記記過等嚴嚴肅處理理。第五項 疑疑難危重重病例討討論制度度一、臨床病病例(臨臨床病理理)討論論1、醫(yī)院應(yīng)應(yīng)選擇適適當?shù)脑谠谠骸⒊龀鲈旱牟〔±e行行定期或或不定期期的臨床床病例(臨床病病理)討討論會。凡凡死亡的的病例必必須做病病例討論論。2、臨床病病例(臨臨床病理理)討論論會，可可以一科科舉行，也也可以幾幾個科聯(lián)聯(lián)合舉行行?；蚺c與病理科科聯(lián)合舉舉行。3、每次臨臨床病例例(臨床床病理)討論會會時，必必須事先先做

35、好準準備，負負責(zé)主治治的科室室應(yīng)將有有關(guān)材料料加以整整理，盡盡可能作作出書面面摘要，事事先發(fā)給給參加討討論人員員，預(yù)作作發(fā)言準準備。4、開會時時由主治治科的主主任或主主治醫(yī)師師主持，負負責(zé)介紹紹及解答答有關(guān)病病情、診診斷、治治療等方方面的問問題并提提出分析析意見(病歷由由住院醫(yī)醫(yī)師報告告)。會會議結(jié)束束時由主主持人作作總結(jié)。5、臨床病病例(臨臨床病理理)講座座會應(yīng)有有記錄，可可以全部部或摘要要歸入病病歷內(nèi)。二、出院病病例討論論1、各科室室定期舉舉行出院院病例討討論會，作作為出院院病歷歸歸檔的最最后審查查(每月月12次)。2、出院病病例討論論會可按按科舉行行(由主主任主持持)或分分病室(組)舉舉

36、行(由由主治醫(yī)醫(yī)師主持持)，經(jīng)經(jīng)管的住住院醫(yī)師師和實習(xí)習(xí)醫(yī)師參參加。3、出院病病例討論論會對該該期間出出院的病病歷依次次進行審審查。記錄內(nèi)容容有無錯錯誤或遺遺漏；是否按規(guī)規(guī)律順序序排列；確定出院院診斷和和治療結(jié)結(jié)果；是否存在在問題，取取得那些些經(jīng)驗教教訓(xùn)。4、一般死死亡病列列可與其其他出院院病例一一同討論論，但意意外死亡亡的病例例不論有有無醫(yī)療療事故，均均應(yīng)單獨獨討論。三、疑難病病例討論論會凡遇疑難病病例，由由科主任任或主治治醫(yī)師主主持，有有關(guān)人員員參加，認認真進行行討論，認認真進行行討論，盡盡早明確確診斷，提提出治療療方案。 第六項 會會診制度度一、凡遇到到疑難病病例，應(yīng)應(yīng)及時申申請會診診。

37、二、科間會會診由經(jīng)治醫(yī)師師提出，上上級醫(yī)師師同意，并并簽字后后，填寫寫會診單單。應(yīng)邀邀醫(yī)師在在兩天內(nèi)內(nèi)完成，并并寫會診診記錄。如如需?？瓶茣\的的病人，可可到?？瓶茩z查，由由提出會會診科室室填寫會會診單，被被請科室室接到會會診單后后，應(yīng)填填寫會診診人、時時間、并并將附聯(lián)聯(lián)交給申申請會診診科室。三、急診會會診被邀的人員員，必須須隨請隨隨到。四、科內(nèi)會會診由經(jīng)治醫(yī)師師或主治治醫(yī)師提提出，科科主任召召集有關(guān)關(guān)醫(yī)務(wù)人人員參加加。五、院內(nèi)會會診由科主任提提出經(jīng)醫(yī)醫(yī)務(wù)處同同意，并并確定會會診時間間，通知知有關(guān)人人員參加加，一律律由申請請科主任任主持，醫(yī)醫(yī)務(wù)科要要有人參參加。六、院外會會診本院一時不不能診治

38、治的疑難難病例，由由科主任任提出，經(jīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)處處同意，并并與有關(guān)關(guān)單位聯(lián)聯(lián)系，確確定會診診時間。應(yīng)應(yīng)邀醫(yī)院院指派科科主任或或主治醫(yī)醫(yī)師前往往會診，會會診申請請科主任任主持必必要時攜攜帶病歷歷，陪同同病員到到院外會會診。也也可將病病歷資料料、寄發(fā)發(fā)給有關(guān)關(guān)單位，進進行書面面會診。七、科內(nèi)、院院內(nèi)、院院外集體體會診經(jīng)治醫(yī)師要要詳細介介紹病史史，做好好會診前前的準備備和會診診記錄，會會診中，要要詳細檢檢查，發(fā)發(fā)揚民主主，明確確提出會會診意見見。主持持人要進進行小結(jié)結(jié)，認真真組織實實施。第七項 術(shù)術(shù)前病例例討論制制度對重大、疑疑難及新新開展的的手術(shù)，必必須進行行術(shù)前討討論，由由科主任任或主治治醫(yī)師主主持

39、，手手術(shù)醫(yī)師師、麻醉醉醫(yī)師、護護士長、護護士及有有關(guān)人員員參加。訂訂出手術(shù)術(shù)方案，術(shù)術(shù)后觀察察事項、護護理要求求等。討討論情況況記入病病歷。一一般手術(shù)術(shù)，也要要進行相相應(yīng)討論論。第八項 死死亡病例例討論制制度凡死亡病例例，一般般應(yīng)在死死亡之后后的一周周內(nèi)召開開，特殊殊病例應(yīng)應(yīng)及時討討論。尸尸檢病例例，待病病理報告告后進行行，但不不遲于二二周。由由科主任任主持，醫(yī)醫(yī)護和有有關(guān)人員員參加，必必要時請請醫(yī)務(wù)科科派人參參加，討討論情況況記人病病例。第九項 危危重患者者搶救工工作制度度一、各科搶搶救工作作應(yīng)由科科主任和和護士長長負責(zé)組組織和指指揮，對對重大搶搶救需根根據(jù)病情情提出搶搶救方案案，并立立即呈

40、報報院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)，凡涉涉及法律律規(guī)定，要要報告有有關(guān)部門門。二、搶救室室專為搶搶救病員員設(shè)置，其其他情況況一般不不得占用用。三、一切搶搶救藥品品、物品品、器械械、敷料料力求齊齊全完備備，定人人保管，定定位儲存存，不準準任意挪挪用或外外借。四、藥品、器器械用后后均需及及時清理理、消毒毒，消耗耗部分應(yīng)應(yīng)及時補補充，放放回原處處，以備備再用。五、每日核核對一次次物品，班班班交接接，做到到帳物相相符。六、無菌物物品須注注明消毒毒日期，超超過一周周重新滅滅菌。七、每周須須徹底清清掃、消消毒一次次，室內(nèi)內(nèi)禁止吸吸煙。八、搶救時時對搶救救人員要要按崗定定位，遵遵照各種種疾病的的搶救程程序進行行工作。搶搶救過程程

41、中要嚴嚴密觀察察病情，記記錄要及及時詳細細，用藥藥要準確確。九、對危急急病人就就地搶救救，待病病情穩(wěn)定定后方可可移動。十、嚴格交交接班制制度和查查對制度度，對病病情變化化，搶救救經(jīng)過及及各種用用藥等要要詳細交交代，所所有使用用后的藥藥品安瓿瓿，須經(jīng)經(jīng)二人核核對后方方可棄去去，執(zhí)行行口頭醫(yī)醫(yī)囑時，應(yīng)應(yīng)加以復(fù)復(fù)核。十一、要及及時與病病人家屬屬及單位位聯(lián)系。十二、每次次搶救病病員完畢畢后，要要做現(xiàn)場場評論和和初步總總結(jié)。第十項 查查對制度度一、臨床科科室1、開醫(yī)囑囑、處方方或進行行治療時時，應(yīng)查查對病員員姓名、性性別、床床號、住住院號(門診號號)。2、執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑時要要進行“三查七七對：擺藥后后查。服

42、服藥、注注射處置置前查；服藥、注注射處置置后查。對對床號、姓姓名和服服用藥的的藥名、劑劑量、濃濃度、時時間、用用法。3、清點藥藥品時和和使用藥藥品前，要要檢查質(zhì)質(zhì)量、標標簽、失失效期和和批號，如如不符合合要求，不不得使用用。4、用藥前前，注意意詢問有有無過敏敏史；使使用毒、麻麻、限劇劇藥時要要經(jīng)過反反復(fù)核對對；靜脈脈給藥要要注意有有無變質(zhì)質(zhì)，瓶口口有無松松動、裂裂縫；給給多種藥藥物時，要要注意配配伍禁忌忌。5、輸血前前，需經(jīng)經(jīng)兩人查查對：查采血日日期、血血液有無無凝血塊塊或溶血血及瓶有有無裂痕痕。查輸血單單位與血血瓶簽上上供血者者姓名、血血型、血血瓶號、血血質(zhì)量是是否相符符及配血血交叉報報告有

43、無無凝集。查病人床床號、姓姓名、住住院號及及血型。二、手術(shù)室室1、術(shù)前準準備及接接病人時時，應(yīng)查查對病人人科別、床床號、姓姓名、性性別、年年齡、診診斷、手手術(shù)名稱稱及部位位(左右右）。2、查手術(shù)術(shù)名稱及及配血報報告、術(shù)術(shù)前用藥藥、藥物物過敏試試驗結(jié)果果等。3、查無菌菌包的滅滅菌指示示劑，以以及手術(shù)術(shù)器械是是否齊全全。4、凡做體體腔深部部組織手手術(shù)，要要在縫合合前核對對紗墊、紗紗布、縫縫針、器器械的數(shù)數(shù)目是否否與術(shù)前前相符。5、手術(shù)取取下的標標本，應(yīng)應(yīng)由洗手手護士與與手術(shù)者者核對后后，再填填寫病理理檢查單單送驗。三、藥房1、配方時時查對處處方的內(nèi)內(nèi)容、藥藥物劑量量、配伍伍禁忌。2、發(fā)藥時時，查對

44、對藥品、規(guī)規(guī)格、劑劑量、用用法與處處方內(nèi)容容是否相相符；查查對標簽簽(藥袋袋)與處處方內(nèi)容容是否相相符；查查對藥品品有無變變質(zhì)，是是否超過過有效期期；查對對姓名、年年齡、并并交代用用法及注注意事項項。四、血庫1、血型鑒鑒定和交交叉配備備試驗，兩兩人工作作時要“雙查雙雙檢，一一人工作作時要重重做一次次。2、發(fā)血時時，要與與取血人人共同查查對科別別、病房房、床號號、姓名名、血型型、交叉叉配合試試驗結(jié)果果、血瓶瓶號、采采血日期期、血液液質(zhì)量。五、檢驗科科1、采取標標本時，查查對科別別、床號號、姓名名檢驗?zāi)磕康摹?、收集標標本時，查查對科別別、姓名名、性別別、聯(lián)號號、標本本數(shù)量和和質(zhì)量。3、檢驗時時，

45、查對對試劑、項項目、化化驗單與與標本是是否相符符。4、檢驗后后查對目目的、結(jié)結(jié)果。5、發(fā)報告告時，查查對科別別、病房房。六、病理科科1、收集標標本時，查查對單位位、姓名名、性別別、聯(lián)號號、標本本、固定定液。2、制片時時，查對對編號、標標本種類類、切片片數(shù)量和和質(zhì)量。3、診斷時時，查對對編號、標標本種類類、臨床床診斷、病病理診斷斷。4、發(fā)報告告時，查查對單位位。七、放射線線科1、檢查時時，查對對科別、病病房、姓姓名、年年齡、片片號、部部位、目目的。2、治療時時，查對對科別、病病房、姓姓名、部部位、條條件、時時間、角角度、劑劑量。3、發(fā)報告告時，查查對科別別、病房房。八、針灸科科及理療療1、各種治

46、治療時，耷耷對科別別、病房房、姓名名、部位位、種類類、劑量量、時間間、皮膚膚。2、低頻治治療時，查查對極性性、電流流量、次次數(shù)。3、高頻治治療時，檢檢查體表表、體內(nèi)內(nèi)有無金金屬異常常。4、針刺治治療時，檢檢查針的的數(shù)號和和質(zhì)量，取取針時，檢檢查針數(shù)數(shù)和有無無斷針。九、供應(yīng)室室1、準備器器械包時時，查對對品名、數(shù)數(shù)量、質(zhì)質(zhì)量、清清潔度。2、發(fā)器械械包時，查查對品名名、消毒毒日期；查數(shù)量量、質(zhì)量量清潔處處理情況況。 十、功能檢檢查科(特殊檢檢查室)有心電圖、腦腦電圖、BB超、超超聲心動動、腦血血流圖、肺肺血流圖圖、生理理儀、多多普勒彩彩超、頸頸顱腦血血流分析析儀一TTCD、心心向量等等。1、檢查時

47、時，查對對科別、床床號、姓姓名、性性別、檢檢查目的的。2、診斷時時，查對對姓名、編編號、臨臨床診斷斷、檢查查結(jié)果。3、發(fā)報告告時，查查對科別別、病房房。其他科室亦亦應(yīng)根據(jù)據(jù)上述要要求精神神，制定定本科室室的查對對制度。第十一項 病歷書書寫基本本規(guī)范一、基本要要求 11、病歷歷是指醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員在醫(yī)療療活動過過程中形形成的文文字、符符號、圖圖表、影影像、切切片等資資料的總總和，包包括門(急)診診病歷和和住院病病歷。 22、病歷歷書寫是是指醫(yī)務(wù)務(wù)人員通通過問診診、查體體、輔助助檢查、診診斷、治治療、護護理等醫(yī)醫(yī)療活動動獲得有有關(guān)資料料，并進進行歸納納、分析析、整理理形成醫(yī)醫(yī)療活動動記錄的的行為。 3

48、3、病歷歷書寫應(yīng)應(yīng)當客觀觀、真實實、準確確、及時時、完整整。 44、住院院病歷書書寫應(yīng)當當使用藍藍黑墨水水、碳素素墨水，門門(急)診病歷歷和需復(fù)復(fù)寫的資資料可以以使用藍藍或黑色色油水的的圓珠筆筆。 55、病歷歷書寫應(yīng)應(yīng)當使用用中文和和醫(yī)學(xué)術(shù)術(shù)語。通通用的外外文縮寫寫和無正正式中文文譯名的的癥狀、體體征、疾疾病名稱稱等可以以使用外外文。 66、病歷歷書寫應(yīng)應(yīng)當文字字工整，字字跡清晰晰，表述述準確，語語句通順順，標點點正確。書書寫過程程中出現(xiàn)現(xiàn)錯字時時，應(yīng)當當用雙線線劃在錯錯字上，不不得采用用刮、粘粘、涂等等方法掩掩蓋或去去除原來來的字跡跡。 77、病歷歷應(yīng)當按按照規(guī)定定的內(nèi)容容書寫，并并由相應(yīng)應(yīng)

49、醫(yī)務(wù)人人員簽名名。實習(xí)習(xí)醫(yī)務(wù)人人員、試試用期醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員書寫的的病歷，應(yīng)應(yīng)當經(jīng)過過在本醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)合法執(zhí)執(zhí)業(yè)的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員審閱、修修改并簽簽名。 進進修醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)當由接接收進修修的醫(yī)療療機構(gòu)根根據(jù)其勝勝任本專專業(yè)工作作的實際際情況認認定后書書寫病歷歷。 88、上級級醫(yī)務(wù)人人員有審審查修改改下級醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員書寫的的病歷的的責(zé)任。修修改時，應(yīng)應(yīng)當注明明修改日日期，修修改人員員簽名，并并保持原原記錄清清楚、可可辨。 99、因搶搶救急危?；颊撸次茨芗皶r時書寫病病歷的，有有關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)當在搶搶救結(jié)束束后6個個小時內(nèi)內(nèi)據(jù)實補補記，并并加以注注明。 110、對對按照有有關(guān)規(guī)定定需取得得患者書書面同

50、意意方可進進行的醫(yī)醫(yī)療活動動(如特特殊檢查查、特殊殊治療、手手術(shù)、實實驗性臨臨床醫(yī)療療等)，應(yīng)應(yīng)當由患患者本人人簽署同同意書。患患者不具具備完全全民事行行為能力力時，應(yīng)應(yīng)當由其其法定代代理人簽簽字；患患者因病病無法簽簽字時，應(yīng)應(yīng)當由其其近親屬屬簽字，沒沒有近親親屬的，由由其關(guān)系系人簽字字；為搶搶救患者者，在法法定代理理人或近近親屬、關(guān)關(guān)系人無無法及時時簽字的的情況下下，可由由醫(yī)療機機構(gòu)負責(zé)責(zé)人或者者被授權(quán)權(quán)的負責(zé)責(zé)人簽字字。因?qū)嵤┍Ｗo護性醫(yī)療療措施不不宜向患患者說明明情況的的，應(yīng)當當將有關(guān)關(guān)情況通通知患者者近親屬屬，由患患者近親親屬簽署署同意書書，并及及時記錄錄?；颊哒邿o近親親屬的或或者患者者

51、近親屬屬無法簽簽署同意意書的，由由患者的的法定代代理人或或者關(guān)系系人簽署署同意書書。二、門(急急)診病病歷書寫寫要求及及內(nèi)容 11、門(急)診診病歷內(nèi)內(nèi)容包括括門診病病歷首頁頁(門診診手冊封封面)、病病歷記錄錄、化驗驗單(檢檢驗報告告)、醫(yī)醫(yī)學(xué)影像像檢查資資料等。 22、門(急)診診病歷首首頁內(nèi)容容應(yīng)當包包括患者者姓名、性性別、出出生年月月、民族族、婚姻姻狀況、職職業(yè)、工工作單位位、住址址、藥物物過敏史史等項目目。 門門診手冊冊封面內(nèi)內(nèi)容應(yīng)當當包括患患者姓名名、性別別、年齡齡、工作作單位或或住址、藥藥物過敏敏史等項項目。 33、門(急)診診病歷記記錄分為為初診病病歷記錄錄和復(fù)診診病歷記記錄。初

52、初診病歷歷記錄書書寫內(nèi)容容應(yīng)當包包括就診診時間、科科別、主主訴、現(xiàn)現(xiàn)病史、既既往史，陽陽性體征征、必要要的陰性性體征和和輔助檢檢查結(jié)果果，診斷斷及治療療意見和和醫(yī)師簽簽名等。 復(fù)復(fù)診病歷歷記錄書書寫內(nèi)容容應(yīng)當包包括就診診時間、科科別、主主訴、病病史、必必要的體體格檢查查和輔助助檢查結(jié)結(jié)果、診診斷、治治療處理理意見和和醫(yī)師簽簽名等。急診病歷書書寫就診診時間應(yīng)應(yīng)當具體體到分鐘鐘。 44、門(急)診診病歷記記錄應(yīng)當當由接診診醫(yī)師在在患者就就診時及及時完成成。 55、搶救救危重患患者時，應(yīng)應(yīng)當書寫寫搶救記記錄。對對收入急急診觀察察室的患患者，應(yīng)應(yīng)當書寫寫留觀期期間的觀觀察記錄錄。三、住院病病歷書寫寫要

53、求及及內(nèi)容 11、住院院病歷內(nèi)內(nèi)容包括括住院病病案首頁頁、住院院志、體體溫單、醫(yī)醫(yī)囑單、化化驗單(檢驗報報告)、醫(yī)醫(yī)學(xué)影像像檢查資資料、特特殊檢查查(治療療)同意意書、手手術(shù)同意意書、麻麻醉記錄錄單、手手術(shù)及手手術(shù)護理理記錄單單、病理理資料、護護理記錄錄、出院院記錄(或死亡亡記錄)、病程程記錄(含搶救救記錄)、疑難難病例討討論記錄錄、會診診意見、上上級醫(yī)師師查房記記錄、死死亡病例例討論記記錄等。 22、住院院志是指指患者入入院后，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師通過過問診、查查體、輔輔助檢查查獲得有有關(guān)資料料，并對對這些資資料歸納納分析書書寫而成成的記錄錄。住院院志的書書寫形式式分為入入院記錄錄、再次次或多次次

54、入院記記錄、224小時時內(nèi)入出出院記錄錄、244小時內(nèi)內(nèi)入院死死亡記錄錄。 入入院記錄錄、再次次或多次次入院記記錄應(yīng)當當于患者者入院后后24小小時內(nèi)完完成；224小時時內(nèi)入出出院記錄錄應(yīng)當于于患者出出院后224小時時內(nèi)完成成；244小時內(nèi)內(nèi)入院死死亡記錄錄應(yīng)當于于患者死死亡后224小時時內(nèi)完成成。 33、入院院記錄的的要求及及內(nèi)容。 (1)患患者一般般情況內(nèi)內(nèi)容包括括姓名、性性別、年年齡、民民族、婚婚姻狀況況、出生生地、職職業(yè)、入入院日期期、記錄錄日期、病病史陳述述者。 (2)主主訴是指指促使患患者就診診的主要要癥狀(或體征征)及持持續(xù)時間間。 (3)現(xiàn)現(xiàn)病史是是指患者者本次疾疾病的發(fā)發(fā)生、演

55、演變、診診療等方方面的詳詳細情況況，應(yīng)當當按時間間順序書書寫。內(nèi)內(nèi)容包括括發(fā)病情情況、主主要癥狀狀特點及及其發(fā)展展變化情情況、伴伴隨癥狀狀、發(fā)病病后診療療經(jīng)過及及結(jié)果、睡睡眠、飲飲食等一一般情況況的變化化，以及及與鑒別別診斷有有關(guān)的陽陽性或陰陰性資料料等。 與與本次疾疾病雖無無緊密關(guān)關(guān)系、但但仍需治治療其他他疾病情情況，可可在現(xiàn)病病史后另另起一段段予以記記錄。 (4)既既往史是是指患者者過去的的健康和和疾病情情況。內(nèi)內(nèi)容包括括既往一一般健康康狀況、疾疾病史、傳傳染病史史、預(yù)防防接種史史、手術(shù)術(shù)外傷史史、輸血血史、藥藥物過敏敏史等。 (5)個個人史，婚婚育史，女女性患者者的月經(jīng)經(jīng)史，家家族史。

56、(6)體體格檢查查應(yīng)當按按照系統(tǒng)統(tǒng)循序進進行書寫寫。內(nèi)容容包括體體溫、脈脈搏、呼呼吸、血血壓，一一般情況況，皮膚膚、粘膜膜，全身身淺表淋淋巴結(jié)，頭頭部及其其器官，頸頸部、胸胸部(胸胸廓、肺肺部、心心臟、血血管)，腹腹部(肝肝、脾等等)，直直腸肛門門，外生生殖器，脊脊柱、四四肢，神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)等。 (7)專?？魄闆r況應(yīng)當根根據(jù)?？瓶菩枰浻涗泴？瓶铺厥馇榍闆r。 (8)輔輔助檢查查指入院院前所作作的與本本次疾病病相關(guān)的的主要檢檢查及其其結(jié)果。應(yīng)應(yīng)當寫明明檢查日日期，如如系在其其他醫(yī)療療機構(gòu)所所作檢查查，應(yīng)當當寫明該該機構(gòu)名名稱。 (9)初初步診斷斷是指經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師根據(jù)患患者入院院時情況況，綜合合分析

57、所所作出的的診斷。如如初步診診斷為多多項時，應(yīng)應(yīng)當主次次分明。 (10)書寫入入院記錄錄的醫(yī)師師簽名。 44、再次次或多次次人院記記錄是指指患者因因同一種種疾病再再次或多多次住入入同一醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)時書寫寫的紀錄錄。要求求其內(nèi)容容基本同同入院紀紀錄，其其特點有有：主訴訴是紀錄錄患者本本次入院院的主要要癥狀(或體征征)及持持續(xù)時間間；現(xiàn)病病史中要要求首先先對本次次住院前前歷次有有關(guān)住院院診療經(jīng)經(jīng)過小結(jié)結(jié)，然后后再書寫寫本次入入院的現(xiàn)現(xiàn)病史。 55、患者者人院不不足244小時出出院的，可可以書寫寫24小小時內(nèi)入入出院紀紀錄。內(nèi)內(nèi)容包括括患者姓姓名、性性別、年年齡、職職業(yè)、入入院時間間、主訴訴、入院院

58、情況、入入院診斷斷、診療療經(jīng)過、出出院情況況、出院院時間、出出院醫(yī)囑囑、醫(yī)師師簽名等等。 66、患者者入院不不足244小時死死亡的，可可以書寫寫24小小時內(nèi)入入院死亡亡紀錄。內(nèi)內(nèi)容包括括患者姓姓名、性性別、年年齡、職職業(yè)、入入院時間間、死亡亡時間、主主訴、入入院情況況、入院院診斷、診診療經(jīng)過過(搶救救經(jīng)過)、死亡亡原因、死死亡診斷斷、醫(yī)師師名等。 77、病程程記錄是是指繼住住院志之之后，對對患者病病情和診診療過程程所進行行的連續(xù)續(xù)性記錄錄。內(nèi)容容包括患患者的病病情變化化情況、重重要的輔輔助檢查查結(jié)果及及臨床意意義、上上級醫(yī)師師查房意意見、會會診意見見、醫(yī)師師分析討討論意見見、所采采取的診診療措

59、施施及效果果、醫(yī)囑囑更改及及理由、向向患者及及其近親親屬告知知的重要要事項等等。 88、病程程記錄的的要求及及內(nèi)容： (1)首首次病程程記錄是是指患者者入院后后由經(jīng)治治醫(yī)師或或值班醫(yī)醫(yī)師書寫寫的第一一次病程程記錄，應(yīng)應(yīng)當在患患者人院院8小時時內(nèi)完成成。首次次病程記記錄的內(nèi)內(nèi)容包括括病例特特點、診診斷依據(jù)據(jù)及鑒別別診斷、診診療計劃劃等。 (2)日日常病程程記錄是是指對患患者住院院期間診診療過程程的經(jīng)常常性、連連續(xù)性記記錄。由由醫(yī)師書書寫，也也可以由由實習(xí)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員或試用用期醫(yī)務(wù)務(wù)人員書書寫。書書寫日常常病程記記錄時，首首先標明明記錄日日期，另另起一行行記錄具具體內(nèi)容容。對病病?；颊哒邞?yīng)當根根據(jù)

60、病情情變化隨隨時書寫寫病程記記錄，每每天至少少1次，記記錄時間間應(yīng)當具具體到分分鐘。對對病重患患者，至至少2天天記錄一一次病程程記錄。對對病情穩(wěn)穩(wěn)定的患患者，至至少3天天記錄一一次病程程記錄。對對病情穩(wěn)穩(wěn)定的慢慢性病患患者，至至少5天天記錄一一次病程程記錄。 (3)上上級醫(yī)師師查房記記錄是指指上級醫(yī)醫(yī)師查房房時對患患者病情情、診斷斷、鑒別別診斷、當當前治療療措施療療效的分分析及下下一步診診療意見見等的記記錄。主治醫(yī)師首首次查房房記錄應(yīng)應(yīng)當于患患者入院院48小小時內(nèi)完完成。內(nèi)內(nèi)容包括括查房醫(yī)醫(yī)師的姓姓名、專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)、補補充的病病史和體體征、診診斷依據(jù)據(jù)與鑒別別診斷的的分析及及診療計計劃等。