202x年醫(yī)學(xué)專題-分娩鎮(zhèn)痛協(xié)調(diào)和實施

1、分娩鎮(zhèn)痛協(xié)調(diào)(xitio)和實施浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬(fsh)婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科 魯惠順第一頁，共三十七頁。編輯課件分娩鎮(zhèn)痛(zhn tn)的需求第二頁，共三十七頁。編輯課件身體因素 年齡 胎次 臨產(chǎn)時宮頸狀況 產(chǎn)婦狀況 胎兒(ti r)大小 產(chǎn)道情況 心理因素 文化與種族因素第三頁，共三十七頁。編輯課件疼痛，使產(chǎn)婦焦慮、緊張，機體處于交感神經(jīng)系統(tǒng)高度(god)興奮狀態(tài)，兒茶酚胺大量釋放，腎上腺皮質(zhì)激素水平增高，母體代謝顯著增高，氧耗量增加，心臟負荷加重第四頁，共三十七頁。編輯課件過度通氣，造成呼吸性堿中毒，使母體血紅蛋白釋氧量下降，影響(yngxing)胎盤供氧，或由于氧攝入不足、大量出汗、惡心

2、、嘔吐、心動過緩、血壓下降等，導(dǎo)致代謝性酸中毒，干擾母體和胎兒內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定第五頁，共三十七頁。編輯課件胎兒(ti r)宮內(nèi)缺氧窘迫，甚至窒息，宮縮乏力，產(chǎn)程延長第六頁，共三十七頁。編輯課件大約10%初產(chǎn)婦，24%經(jīng)產(chǎn)婦有輕、中度的疼痛(tngtng)，各有30%重度疼痛(tngtng)；38%初產(chǎn)婦，35%經(jīng)產(chǎn)婦感到劇烈疼痛(tngtng)；22%初產(chǎn)婦，11%經(jīng)產(chǎn)婦感到非常劇烈的疼痛(tngtng)。這些疼痛(tngtng)的性質(zhì)為:銳痛、痙攣性痛，跳痛或刺痛 第七頁，共三十七頁。編輯課件懼怕分娩時的巨痛，往往(wngwng)選擇剖宮產(chǎn) 第八頁，共三十七頁。編輯課件我院產(chǎn)科鎮(zhèn)痛(zhn tn)

3、的歷史和現(xiàn)狀上世紀90年代初開始布比卡因硬膜外單次注射布比卡因加芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛(zhn tn)羅哌卡因加芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛布比卡因加蘇芬太尼腰硬聯(lián)合，羅哌卡因加蘇芬太尼腰硬聯(lián)合導(dǎo)樂陪伴第九頁，共三十七頁。編輯課件實施分娩(fnmin)鎮(zhèn)痛的方法 盡可能避免對胎兒的影響(yngxing)同時不影響(yngxing)產(chǎn)程 硬膜外阻滯是用于分娩鎮(zhèn)痛最常用的方法 第十頁，共三十七頁。編輯課件硬膜外鎮(zhèn)痛(zhn tn)的方法有硬膜外間斷給藥和硬膜外連續(xù)輸注鎮(zhèn)痛(zhn tn)等方法 第十一頁，共三十七頁。編輯課件硬膜外間斷給藥往往(wngwng)因局麻藥追加不及時而影響鎮(zhèn)痛效果，需要專人管理并隨時追加藥

4、物 第十二頁，共三十七頁。編輯課件近年來臨床應(yīng)用硬膜外連續(xù)輸注局麻藥鎮(zhèn)痛的方法，并對其應(yīng)用方法及安全有效性進行了大量研究(ynji)。特別是硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵的研制與開發(fā)，使硬膜外自控鎮(zhèn)痛技術(shù)(PCEA) 應(yīng)用于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛中 第十三頁，共三十七頁。編輯課件目前我國麻醉醫(yī)師在與婦產(chǎn)科醫(yī)師的共同努力下，逐漸開展了分娩鎮(zhèn)痛的研究，采用各種方法(fngf)如PCA，腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛，以及羅哌卡因的使用，表明了國內(nèi)日益重視分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展 第十四頁，共三十七頁。編輯課件實施分娩(fnmin)鎮(zhèn)痛的藥物 布比卡因羅哌卡因 小劑量阿片類藥 第十五頁，共三十七頁。編輯課件常用的藥物(yow)組合芬太尼-布比卡因

5、舒芬太尼-布比卡因 芬太尼-羅派卡因第十六頁，共三十七頁。編輯課件腰硬聯(lián)合可以更快產(chǎn)生作用，尤其是硬膜外腔加入阿片類藥物(yow)，但可以增加瘙癢 第十七頁，共三十七頁。編輯課件硬膜外添加阿片類藥物可以更好地改善麻醉質(zhì)量、延長鎮(zhèn)痛時間(shjin)，也可以減少局麻藥的用量，減少對運動神經(jīng)的阻滯，對胎兒和新生兒不會產(chǎn)生副反應(yīng)，也不會改變分娩模式 美國ASA 2006年發(fā)表的產(chǎn)科麻醉操作指南 第十八頁，共三十七頁。編輯課件觀念的更新-促進分娩(fnmin)鎮(zhèn)痛的開展新的藥物、新的給藥方式-提高分娩鎮(zhèn)痛的技術(shù)水平第十九頁，共三十七頁。編輯課件實施(shsh)分娩鎮(zhèn)痛的困惑 分娩鎮(zhèn)痛主要顧慮在于硬膜外

6、鎮(zhèn)痛是否會延長產(chǎn)程、增加器械(qxi)助產(chǎn)率、增加剖宮產(chǎn)率、影響新生兒評分等。即連續(xù)腰部硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛是否會增加剖宮產(chǎn)的機率 第二十頁，共三十七頁。編輯課件目前(mqin)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中存在問題鎮(zhèn)痛起效較慢由于硬膜外導(dǎo)管位置的關(guān)系，有時鎮(zhèn)痛效果欠佳少數(shù)病例(bngl)運動神經(jīng)阻滯過強，產(chǎn)程延長有剖宮率與助產(chǎn)率增加的可能 第二十一頁，共三十七頁。編輯課件分娩(fnmin)鎮(zhèn)痛的協(xié)調(diào) 分娩鎮(zhèn)痛是一個系統(tǒng)工程，麻醉科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生以及產(chǎn)房護士應(yīng)當(dāng)(yngdng)共同發(fā)揮作用，互相配合，共同實施 第二十二頁，共三十七頁。編輯課件規(guī)模化分娩(fnmin)鎮(zhèn)痛的可行性技術(shù)條件人員素質(zhì)多方(duf

7、ng)合作 第二十三頁，共三十七頁。編輯課件完善(wnshn)的分娩鎮(zhèn)痛體系宣傳產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士的協(xié)作簽字、談話制度麻醉醫(yī)師的工作安排搶救設(shè)備的配置(pizh)完整的記錄團隊的合作第二十四頁，共三十七頁。編輯課件注意事項密切觀察宮縮及胎兒心率加強管理(gunl)，預(yù)防麻醉并發(fā)癥發(fā)生全程監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、阻滯平面第二十五頁，共三十七頁。編輯課件硬膜外鎮(zhèn)痛期間保持產(chǎn)婦活動(hu dng)能力的優(yōu)點更自然，提高(t go)了產(chǎn)婦的自控能力和自信心，產(chǎn)婦可活動下肢，減少了置入尿管的機會及護理的負擔(dān) 由于擔(dān)心低血壓、頭暈而致病人摔倒，一般不鼓勵產(chǎn)婦行走 第二十六頁，共三十七頁。編輯課件分娩是復(fù)雜而又

8、個體化的過程，并非每個產(chǎn)婦都要求和需要鎮(zhèn)痛。產(chǎn)前教育(jioy)是幫助婦女做出最好選擇的方法。第二十七頁，共三十七頁。編輯課件采用何種鎮(zhèn)痛可由病人充分咨詢產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生意見后自己(zj)做出選擇第二十八頁，共三十七頁。編輯課件分娩鎮(zhèn)痛實施(shsh)程序 產(chǎn)前宣教：在孕婦學(xué)?；虍a(chǎn)前門診進行(jnxng)，定期由麻醉科醫(yī)師或產(chǎn)科醫(yī)師對產(chǎn)婦進行(jnxng)授課。授課內(nèi)容應(yīng)協(xié)調(diào)統(tǒng)一，以免孕婦的誤解由產(chǎn)婦提出申請，產(chǎn)科醫(yī)師或助產(chǎn)士經(jīng)檢查無禁忌癥者麻醉醫(yī)師操作前了解病史，與產(chǎn)婦家屬簽署麻醉同意書。確定實施分娩鎮(zhèn)痛后，由助產(chǎn)士囑咐產(chǎn)婦排尿，建立液體通路。常規(guī)血壓、心電、血氧飽和度監(jiān)護。第二十九頁，共

9、三十七頁。編輯課件產(chǎn)科醫(yī)師對病人的選擇和產(chǎn)程的觀測麻醉(mzu)操作過程中麻醉(mzu)醫(yī)師和助產(chǎn)士共同負責(zé)監(jiān)護血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)問題及時處理護理人員對病人的后續(xù)觀測和記錄：操作結(jié)束后，麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)觀察30分鐘，而后由助產(chǎn)士進行監(jiān)護和記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知麻醉科醫(yī)師處理產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士嚴密觀察產(chǎn)程，進行胎心監(jiān)護，并隨時記錄。術(shù)后24小時內(nèi)麻醉醫(yī)師對病人進行訪視。 第三十頁，共三十七頁。編輯課件麻醉(mzu)醫(yī)師必須做到對產(chǎn)婦的疼痛產(chǎn)生機制和麻醉藥理學(xué)全面了解具有熟練的操作技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗了解可能發(fā)生的并發(fā)癥的預(yù)防和搶救措施操作前必須確保通暢的靜脈液路和完善的搶救設(shè)備(shb

10、i)應(yīng)用前需取得產(chǎn)婦同意并簽字嚴格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥第三十一頁，共三十七頁。編輯課件分娩(fnmin)鎮(zhèn)痛禁忌癥 麻醉方面：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：如腦膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、顱內(nèi)壓增高、嚴重椎間盤突出以及嚴重頭痛者。癔病、精神分裂癥不能合作者；（2）全身性感染如敗血癥及穿刺部位(bwi)有炎癥者；（3）重度休克及未糾正的低血容量；（4）凝血功能障礙或全身肝素化；（5）脊柱畸形、外傷；（6）急性心力衰竭或嚴重冠心?。唬?）椎管內(nèi)腫瘤；（8）貧血（Hb8g/L）,惡液質(zhì)者；（9）缺乏急救和復(fù)蘇設(shè)備 第三十二頁，共三十七頁。編輯課件產(chǎn)科方面：（1）產(chǎn)道異常不能經(jīng)陰道分娩者；（2）多胎妊娠；（3）胎兒宮內(nèi)

11、窘迫(jingp)者；（4）嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥：如重度妊高征、胎盤早剝等第三十三頁，共三十七頁。編輯課件產(chǎn)房需配備的搶救(qingji)用品及監(jiān)護設(shè)備氧氣、麻醉機、吸引器、監(jiān)護儀（ECG、BP、SPO2、胎心監(jiān)護儀等）麻醉搶救設(shè)備(shbi)：喉鏡、氣管導(dǎo)管、牙墊、加壓呼吸囊、吸痰管等麻醉藥物（如局麻藥、鎮(zhèn)痛藥）常用搶救藥品第三十四頁，共三十七頁。編輯課件分娩鎮(zhèn)痛中助產(chǎn)士的工作(gngzu)職責(zé)了解分娩鎮(zhèn)痛知識，對產(chǎn)婦和家屬提出的有關(guān)問題能作出相應(yīng)回答了解分娩鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥能對產(chǎn)婦做初步篩選，宮口開至23厘米時通知麻醉醫(yī)師囑產(chǎn)婦排尿，建立(jinl)液體通路；連接所有監(jiān)護設(shè)備麻醉操作過程中，協(xié)助擺體位、核對使用的鎮(zhèn)痛藥物協(xié)助麻醉醫(yī)師進行搶救工作觀察產(chǎn)婦的生命體征，若發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及時通知麻醉醫(yī)師處理第一產(chǎn)程末時停止鎮(zhèn)痛泵分娩結(jié)束時通知麻醉醫(yī)師拔除硬膜外導(dǎo)管。第三十五頁，共三十七頁。編輯課件謝 謝第三十六頁，共三十七頁。編輯課件內(nèi)容(nirng)總結(jié)分娩(fnmin)鎮(zhèn)痛協(xié)調(diào)和實施。盡可能避免對胎兒的影響同時不影