肺栓塞的介入治療方法

1、肺動脈血栓栓塞癥（肺栓塞）是指內(nèi)源或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支 所引起的循環(huán)障礙臨床和病理綜合征，栓子包括血栓、脂肪、羊水、空氣等，但 90%栓子為血栓性質(zhì)，多與盆腔、下肢深靜脈血栓形成有關(guān)，多見于下肢外傷、 制動、骨折、手術(shù)后。下肢深靜脈血栓形成隱匿肺通氣灌注掃描證實約40%合 并無癥狀的肺栓塞，診斷檢查包括血管超聲、肺動脈造影、肺動脈CTA。多排 螺旋CT診斷肺栓塞的靈敏度和特異度分別為87%-94%和94%-100%，已成為 診斷肺栓塞的全標(biāo)準(zhǔn)。血栓的大小、形狀、數(shù)量及流入肺動脈的速度不同，臨床 表現(xiàn)多樣。由于患者缺乏特異的癥狀體征，其誤診率、漏診率、病死率較高，僅 次于腫瘤和心肌梗

2、死。介入治療肺栓塞是使急性肺栓塞患者迅速改善循壞障礙的有效治療方法。 隨著介入器材、技術(shù)的發(fā)展，不同類型的導(dǎo)管應(yīng)運而生，特別是對術(shù)后發(fā)生的重 癥肺栓塞臨床難以實施溶栓和抗凝治療時，介入治療肺栓塞已成為首選方法。其 安全性、有效性及減少并發(fā)癥方面有舂廣闊的臨床應(yīng)用前景。導(dǎo)管介入治療的適 應(yīng)證：急性大面積肺栓塞者；血流動力學(xué)不穩(wěn)者；溶栓療法失敗或禁忌 者；經(jīng)皮心肺支持禁忌或不能實施者；開胸禁忌者或伴有極易脫落的下腔靜 脈血栓者。介入治療需要有訓(xùn)練有素的導(dǎo)管實施醫(yī)療隊伍。導(dǎo)管碎栓術(shù)、局部機械消散術(shù)、球囊擴張碎栓術(shù)、球囊血管成型術(shù)及 支架置入 術(shù)、導(dǎo)管碎栓和局部溶栓的聯(lián)合應(yīng)用。1導(dǎo)管局部置管溶栓術(shù)肺動

3、脈內(nèi)局部用藥特別是小劑量時可減少出血并發(fā)癥，導(dǎo) 管局部置管溶栓術(shù)是通過肺動脈造影確定堵塞的肺動脈部位，然后導(dǎo)管尖端置 于血栓處，將尿激酶、鏈激酶或重組組織型纖維蛋白溶酶原 激活劑直接注入血 栓處，新鮮血栓在足量的溶栓劑作用下溶解。也有報道指出病程較長的長血栓 導(dǎo)管置管溶栓后，也能達到血管再通。不利方面是需要通過肺動脈導(dǎo)管有創(chuàng)操 作，不如外周靜脈給藥方法簡單。2導(dǎo)絲導(dǎo)管碎栓術(shù)是利用導(dǎo)絲導(dǎo)管將堵塞肺動脈內(nèi)的血栓破碎，使肺動脈再 通。血栓破碎的小血栓游離到肺動脈末梢，肺部是血栓自身溶解能力較強的臟 器，如果能夠保留主肺動脈或肺動脈干的血液,末梢小血栓可自溶，使血管再 通。導(dǎo)絲首選泥導(dǎo)絲，前端角度小，

4、柔軟且支撐強度大，便于旋轉(zhuǎn)、進退和 深入到肺段動脈以下水平，且省時快捷、經(jīng)濟，適用于不同直徑的肺動脈。相 關(guān)報道指出可用旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管進行碎栓，是由5F豬尾導(dǎo)管和可彎曲的6F鞘管 組成，通過旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管的機械運動打碎血栓，但僅限于主0市動脈干等粗大的血 管。Clot HusterAmplate取栓裝置為8F導(dǎo)管，導(dǎo)管前端裝有轉(zhuǎn)速為 15000r/min的葉輪，由空氣滑輪機驅(qū)動，將血栓粉碎成微粒后自溶。3導(dǎo)管血栓吸栓術(shù)用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成型，同 時還可進行局部小劑量溶栓，適用于肺動脈主干或主要分支大面積栓塞合并存 在溶栓、抗凝治療禁忌;經(jīng)溶栓或積極內(nèi)科治療無效，缺乏手術(shù)條件這

5、。肺動脈造影完成后，利用8F導(dǎo)管置于肺動脈內(nèi)的血栓部位，用10ml注射器負(fù)壓抽 吸，吸住血栓后取出導(dǎo)管，然后從導(dǎo)管推出血栓，反復(fù)數(shù)十次才能完成。此方 法優(yōu)點是使用晉通導(dǎo)管，方法簡單，易于普及，缺點是是所需時間長，歐美一 些國家使用的專用血栓抽吸裝置，在導(dǎo)管前端產(chǎn)生極強的渦流效應(yīng)，將血栓粉碎 并帶回導(dǎo)管內(nèi)，此方法額雖然可以快速吸除血栓，但同時也吸出較多的血液。4球囊擴張粉碎及血管成型術(shù)此方法適用于急性或亞急忸市栓塞，血栓位于肺 動脈段水平，當(dāng)導(dǎo)絲碎栓遇到困難時，選用與肺動脈直徑相當(dāng)?shù)耐庵芮蚰覍?dǎo) 管。經(jīng)球囊加壓后的擠壓作用使血栓碎解，易于吸栓或溶栓，導(dǎo)管導(dǎo)絲碎栓及球 囊擴張碎栓后也可使用少量溶栓藥

6、物直接導(dǎo)管注入患側(cè)肺動脈，使小血栓加快 溶解。對于合并肺動脈狹窄者，球囊擴張血管成型術(shù)可使管腔擴大，同時行支 架置入術(shù)遠期效果更佳。5局部機械消散術(shù)是利用高壓氣體再循環(huán)式裝置使嵌于導(dǎo)管頭端的刀片轉(zhuǎn)速達 100000r/min，刀片高速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的負(fù)壓可將距導(dǎo)管頭1.5cm之內(nèi)的血栓吸入 并將血栓塊碎解成10pm的微粒。此種粒徑的血栓微?？身樌ㄟ^微循環(huán)，此 方法適用于致命性急性肺栓塞者、循環(huán)低血壓者，不伴低血壓的急性右心擴張 者，有溶栓禁忌證者，尤其最適用于中心型栓子，對新鮮血栓療效較好。Oasis導(dǎo)管系統(tǒng)利用頭端產(chǎn)生的高速渦流擊碎血栓并利用渦流產(chǎn)生的負(fù)壓吸出 碎解的血栓。6導(dǎo)管碎栓、局部溶栓、吸栓聯(lián)合應(yīng)用有關(guān)研究表明用旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管破碎巨大 血栓的同時吸栓、局部溶栓劑，聯(lián)合治療較單一治療臨床效果更佳。中，以免導(dǎo)絲觸及心臟心電傳到纖維導(dǎo)致心律失常，一旦出現(xiàn)心律失常停止一 切操作，將導(dǎo)絲導(dǎo)管撤回腔靜脈，并立即給予抗心率失常藥物，同時避免穿破 心臟導(dǎo)致心臟出血進而形成血栓，