糖尿病基礎知識光柏霖示范課件

1、糖尿病基礎知識光柏霖糖尿病基礎知識光柏霖（優(yōu)選）糖尿病基礎知識光柏霖（優(yōu)選）糖尿病基礎知識光柏霖內容正常的葡萄糖代謝1DM診斷、分型、發(fā)病機制2糖尿病急、慢性并發(fā)癥3糖尿病常用實驗室檢查4內容正常的葡萄糖代謝1DM診斷、分型、發(fā)病機制2糖尿病急、慢正常的葡萄糖代謝血糖王海燕主編.北京大學醫(yī)學教材內科學.北京大學出版社.P1108食物攝?。?）肝糖原分解（+） 其它營養(yǎng)物質轉化（+）外周組織氧化分解（-）肝糖原合成（-） 轉化成其它營養(yǎng)物質（-）激素調節(jié)來源去路正常的葡萄糖代謝血糖王海燕主編.北京大學醫(yī)學教材內科學.調節(jié)糖代謝的激素胰島素皮質醇腎上腺素胰高糖素生長激素糖皮質激素兒茶酚胺甲狀腺激素

2、作用最突出降血糖激素升血糖激素廖二元主編， 內分泌學 2004，1383-1410。調節(jié)糖代謝的激素胰島素皮質醇作用降血糖激素升血糖激素廖二元主正常血糖調節(jié)簡圖(-)潘長玉主譯， Joslin 糖尿病學，2007，149-150。正常血糖調節(jié)簡圖(-)潘長玉主譯， Joslin 糖尿病學 胰島素的生理作用胰島素是一種促進合成代謝的激素 促進葡萄糖氧化，葡萄糖代謝，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+ 、Mg+進入細胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白質合成 抑制糖原分解糖異生脂肪或蛋白質分解酮體產(chǎn)生 胰島素的生理作用胰島素是一種促進合成代謝的激素生理性胰島素分泌的節(jié)律24h追加分泌基礎分泌基礎分泌量：24

3、U， 進餐刺激：24U糖尿病學許曼音, 2004；6465生理性胰島素分泌的節(jié)律24h追加分泌基礎分泌基礎分泌量：24胰島素的雙時相分泌模式快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分鐘左右0204060801000306090Time (mins)第一時相第二時相時間 (分鐘)血漿胰島素 mU/L靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌糖尿病學許曼音, 2004；6465第一時相：快速分泌相 細胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后下降第二時相：延遲分泌相胰島素的雙時相分泌模式快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,第一時相（早相）胰島素分泌的生理意

4、義 抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生,減少肝糖輸出迅速激活外周組織對葡萄糖的攝取抑制胰高血糖素分泌減少脂肪分解和游離脂肪酸釋放減小餐后血糖升高幅度縮短血糖升高持續(xù)時間抑制后期高胰島素血癥第一時相（早相）胰島素分泌的生理意義 抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生,減內容正常的葡萄糖代謝1DM診斷、分型、發(fā)病機制2糖尿病急、慢性并發(fā)癥3糖尿病常用實驗室檢查4內容正常的葡萄糖代謝1DM診斷、分型、發(fā)病機制2糖尿病急、慢什么是糖尿?。?糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖可導致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。細胞胰島素分泌缺陷外周組織胰島

5、素抵抗血糖升高血糖調節(jié)？遺傳+環(huán)境潘長玉主譯， Joslin 糖尿病學，2007，338。什么是糖尿病？ 糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島高血糖的癥狀“三多，一少”高血糖的癥狀“三多，一少”糖尿病的其他癥狀瘙癢糖尿病的其他癥狀瘙癢糖尿病診斷標準（WHO 1999）診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平/mmol/L*1）典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）加上隨機血糖檢測11.1 或2）空腹血糖（FPG）7.0 或3）葡萄糖負荷后2小時（2h）血糖11.1無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查空腹狀態(tài)指至少8h沒有進食熱量，隨機血糖指不考慮上次用餐時間;一天中任意時間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT；

6、2013版 中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）糖尿病診斷標準（WHO 1999）診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平或新型降糖藥物DPPIV抑制劑目前主張的注射方法為針與皮膚呈90角刺入，較瘦患者或兒童患者可適量減少注射角度藥物如利尿劑，受體阻滯劑，糖皮質激素、環(huán)胞霉素、西咪替丁、噻嗪衍生物等2013版 中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）劑量分配早餐多2530% 中餐少1520% 晚餐中量2025% 睡前小20%（3）血清碳酸氫根18 mmol/L，或動脈血pH7.3）葡萄糖負荷后2小時（2h）血糖既往史HbA1c下降1%-1.注射部位輪換，避免重復使用針頭，使用高純度的胰島素糖尿病個體化治療1,2

7、計劃受孕和已孕的糖尿病婦女；上海：復旦大學出版社，2000.可操作性：有效、簡單、易學、易教、易掌握Toft-Nielsen et al.諾和銳 30 劑量調整 (U)第一時相（早相）胰島素分泌的生理意義靜脈血漿葡萄糖水平/mmol/L*生理水平范圍內的GLP-1 水平升高糖尿病前期糖調節(jié)受損DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008糖調節(jié)受損（Impaired Glucose Regulation, IGR）指介于正常糖耐量和糖尿病之間的狀態(tài)空腹血糖受損(Impaired Fasting Glucose, IFG)空腹血糖介于6.

8、17.0mmol/l之間糖耐量減低(Impaired Glucose Tolerance, IGT)OGTT2小時血糖介于7.811.1mmol/l之間或糖尿病前期糖調節(jié)受損DIABETES CARE, VOLU糖代謝狀態(tài)（WHO 1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖負荷后2小時血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.07.8糖耐量減低（IGT）4.8 mmol/L）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）分類輕度：僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）中度：除酮癥外，還糖尿病高血糖高滲狀態(tài)本癥特征為嚴重高血糖、脫水和血漿滲透壓增高而無明

9、顯的酮癥酸中毒；患者常有意識障礙或昏迷HHS意識障礙與血漿滲透壓增高明顯相關劉新民主編.實用內分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1400糖尿病高血糖高滲狀態(tài)（Hyperosmolar Hyperglycemic State ，HHS）糖尿病高血糖高滲狀態(tài)本癥特征為嚴重高血糖、脫水和血漿滲透壓增糖尿病高血糖高滲狀態(tài)的誘發(fā)原因感染藥物如利尿劑，受體阻滯劑，糖皮質激素、環(huán)胞霉素、西咪替丁、噻嗪衍生物等飲用過多的含葡萄糖飲料醫(yī)源性 糖尿病高血糖高滲狀態(tài)的誘發(fā)原因感染主要癥狀嚴重失水癥狀體征神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征實驗室檢查嚴重高血糖，血漿有效滲透壓升高，尿糖強陽性，可無明顯酮癥診斷標準（1）血糖33.3 m

10、mol/L（2）有效血漿滲透壓320 mOsm/L（3）血清碳酸氫根18 mmol/L，或動脈血pH7.30（4）尿糖呈強陽性，而尿酮陰性或為弱陽性治療原則積極補液，糾正脫水小劑量胰島素經(jīng)脈輸注控制血糖糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡處理誘發(fā)因素和并發(fā)癥高血糖高滲透壓狀態(tài)（HHS）2013版 中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）主要癥狀嚴重失水癥狀體征實驗室檢查嚴重高血糖，血漿有效滲透壓糖尿病乳酸性酸中毒主要是體內無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導致高乳酸血癥，進一步出現(xiàn)血pH降低，即為乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率很高大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等

11、缺氧性疾病患者，主要見于服用苯乙雙胍者2013版 中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）糖尿病乳酸性酸中毒主要是體內無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積主要癥狀疲乏無力，厭食、惡心或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等實驗室檢查明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高治療原則補液，擴容，糾正脫水、休克補堿應盡早且充分去除誘發(fā)因素預防嚴格掌握雙胍類藥物的適應證對伴有肝、腎功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情況差的患者忌用雙胍類降糖藥使用雙胍類藥物患者在遇到急性危重疾病時，應改用胰島素治療糖尿病乳酸性酸中毒2013版 中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）主要癥狀疲乏無力，厭食、惡心或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等實驗室

12、檢糖尿病低血糖癥糖尿病低血糖是糖尿病患者在藥物治療過程中發(fā)生的血糖過低的現(xiàn)象，可導致患者不適甚至生命危險，也是血糖達標的主要障礙。 低血糖診斷標準非糖尿病患者2.8mmol/L接受藥物治療糖尿病患者3.9mmol/L2013版 中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）糖尿病低血糖癥糖尿病低血糖是糖尿病患者在藥物治療過程中發(fā)生的發(fā)生低血糖的原因胰島素治療后口服降糖藥其他藥物治療后進食減少或吸收不良運動過度飲酒肝、腎功能不全早期2型糖尿病的遲發(fā)性餐后低血糖合并其他疾病或狀況胡紹文主編.實用糖尿病學(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P251-252發(fā)生低血糖的原因胰島素治療后飲酒胡紹文主編.實用糖尿病學(第低

13、血糖分類嚴重低血糖需要旁人幫助，常有意識障礙癥狀性低血糖血糖3.9mmol/L，且有低血糖癥狀無癥狀性低血糖血糖3.9mmol/L，但無低血糖癥狀可疑癥狀性低血糖出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖低血糖分類2013版 中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）低血糖分類嚴重低血糖需要旁人幫助，常有意識障礙癥狀性低血糖血交感神經(jīng)興奮 中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認知障礙出汗抽搐饑餓感昏迷低血糖的臨床表現(xiàn)老年患者發(fā)生低血糖時常可表現(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀夜間低血糖常因難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時處理屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷2013版 中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）交感神經(jīng)興奮 中樞神經(jīng)

14、癥狀心悸神志改變焦慮認知障礙出汗抽搐饑捷諾維（磷酸西格列汀）多 40歲,高峰60-65歲Raskin,et al.（ 140 mg/dl）Yang wenying, et al.藥物如利尿劑，受體阻滯劑，糖皮質激素、環(huán)胞霉素、西咪替丁、噻嗪衍生物等第一時相（早相）胰島素分泌的生理意義若出現(xiàn)低血糖，必須使用葡萄糖或蜂蜜糾正對胰島素及胰高糖素的效果Bailey Int J Clin Pract.2009;25(10):25072514.2010;64(3):295-304.實驗室檢查獲益大?。?降糖 降糖之外（血管保護）新型降糖藥物DPPIV抑制劑德國宣布不建議在新診斷的糖尿病人中使用含吡格列酮的

15、藥物起病急，易發(fā)生酮癥酸中毒實用糖尿病學(第二版).急性低血糖癥的治療 劉新民主編，實用內分泌學，人民軍醫(yī)出版社.P1528-29無意識障礙有意識障礙進食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖靜脈推注50%葡萄糖50-100ml胰高糖素1mg肌注或皮下注射每15-20分鐘監(jiān)測一次血糖水平，確定低血糖恢復情況低血糖未恢復低血糖已恢復了解低血糖發(fā)生的原因教育患者有關低血糖的知識避免低血糖的再次發(fā)生靜脈滴注5%或10%的葡萄糖液有必要時加用腎上腺皮質激素捷諾維（磷酸西格列?。┘毙缘脱前Y的治療 劉新民主編，糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病腎?。―iabetes Nephropathy, DN）糖尿病視網(wǎng)膜病變（Dia

16、betes Retinopathy, DR）糖尿病神經(jīng)病變（Diabetic Neuropathy）糖尿病心腦血管病變糖尿病足（Diabetic Foot）糖尿病胃腸動力紊亂糖尿病皮膚病變 糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病腎?。―iabetes Nephrop內容正常的葡萄糖代謝1DM診斷、分型、發(fā)病機制2糖尿病急、慢性并發(fā)癥3糖尿病常用實驗室檢查4內容正常的葡萄糖代謝1DM診斷、分型、發(fā)病機制2糖尿病急、慢糖尿病常用臨床檢驗血糖了解血糖水平 OGTT診斷糖尿病或IGR尿糖測定 可間接反映血糖水平 HbA1c反映812周前體內血糖的平均水平 血尿酮體測定 診斷DKA和酮癥 血乳酸測定 診斷乳酸酸中毒用于

17、雙胍類藥物的治療監(jiān)測 血漿胰島素濃度測定 判斷胰島細胞功能血C肽測定 判斷胰島細胞功能胰島自身抗體輔助判斷分型尿白蛋白定量判斷糖尿病腎病廖二元等.內分泌學,2004,1411-1434糖尿病常用臨床檢驗血糖了解血糖水平 OGTT診斷糖尿病或IGHbA1c糖化血紅蛋白葡萄糖和血紅蛋白長期接觸形成合成速率為動態(tài)平衡，與紅細胞所處環(huán)境中糖的濃度成正比，積累并持續(xù)于紅細胞120天生命期中血液中HbA1c水平反應測定前68周的平均血糖水平與空腹及餐后血糖有很好的相關性HbA1c 的達標值ACE(1) 達標值 6.5% ADA(2)達標值 7.0% ACE:American College of Endo

18、crinology ADA:American Diabetes AssociationHbA1c糖化血紅蛋白ACE:American CollegHbA1c和平均血漿血糖值的線性關系HbA1c每升降1，MPG約升降2mmol/LCurt LR, et al. Diabetes Care 25:275-278,2002 Diabetes Care 30: S4-41, 2007平均血糖（MPG）mg/dlmmol/l61357.571709.5820511.5924013.51027515.51131017.51234519.5A1C (%)HbA1c和平均血漿血糖值的線性關系HbA1c每升降1

19、，M口服葡萄糖耐量實驗（OGTT）75g OGTT方法一般在上午79時進行，禁食810小時，試驗前休息半小時，將溶于300毫升水中的75克無水葡萄糖液在5分鐘內飲完。然后在0、30、60、120、180分鐘分別測血糖/胰島素。通常將空腹及餐后2h血糖作為糖尿病診斷指標?？诜咸烟悄土繉嶒灒∣GTT）75g OGTT糖尿病患者診治流程第一步問診檢查診斷設定治療目標問診：主訴、現(xiàn)病史、 既往史檢查：一般體檢、 實驗室檢查診斷：制定治療方案選擇治療藥物第二步第三步第四步個體化治療目標近期目標遠期目標口服藥 基礎胰島素+口服藥基礎+餐時胰島素預混胰島素無論哪種方案，均有不同的藥物選擇產(chǎn)品熟悉度、品牌信

20、賴度可操作性：有效、簡單、易學、易教、易掌握安全性（低血糖風險）最新的一些“好” 藥患者認知能力及費用獲益大小： 降糖 降糖之外（血管保護）藥物品牌代言人認可度糖尿病患者診治流程第一步問診設定治療目標問診：主訴、現(xiàn)病史、糖尿病的治療目標糖尿病的治療目標各種指南推薦血糖控制達標值1. IDF Clinical Guidelines Task Force 2012. Global guideline for Type 2 diabetes 2. America Diabetes Association. Diabetes Care 2014, 37(suppl 1):S14-S803. AACE

21、Diabetes Care Plan Guideline, Endocr Pact, 2011;17(Suppl 2):1-534. 中國糖尿病防治指南（征求意見稿），2013組織機構HbA1c餐前血糖餐后血糖IDF 20121 7.0% 6.5 mmol/L（ 115 mg/dl） 9.0 mmol/L （ 160 mg/dl ）餐后ADA 20142 7.0%3.9 7.2 mmol/L（70 130 mg/dl） 10.0 mmol/L （ 180 mg/dl）餐后血糖峰值AACE 20113 6.5% 6.1mmol/L（ 110 mg/dl）7.8 mmol/L （ 140 mg/d

22、l）餐后2小時中國 201347.0%4.47.0mmol/L（空腹） 10mmol/L非空腹各種指南推薦血糖控制達標值1. IDF Clinical G中國2型糖尿病的控制目標中國2型糖尿病防治指南2010年版項目目標值 血糖（mmol/L）* 空 腹4.47.0非空腹 10.0 HbA1C（%） 7.0 血壓（mmHg） 1.0 女 性 1.3 TG（mmol/l） 1.5LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 2.6合并冠心病 1.8 體重指數(shù)(BMI，kg/m2)24 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5 (22mg/g) 女 性 3.5 (31mg/g)或尿白蛋白排泄率

23、 20g/min (30mg/d) 主動有氧活動（分鐘/周） 150 *毛細血管血糖2013版 中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）中國2型糖尿病的控制目標中國2型糖尿病防治指南2010年版項控制目標的個體化設定糖尿病個體化治療1,2根據(jù)患者個體的病理病生缺陷及臨床特征從以下三個方面來設定HbA1c的控制目標。 患者血糖控制收益 出現(xiàn)低血糖事件風險 低血糖事件引發(fā)的后果Eldor and Raz Rev Diabet Stud, 2009, 6(1):6-12 )S. Del Prato; J. LaSalle; S. Matthaei; C. J. Bailey Int J Clin Pra

24、ct.2010;64(3):295-304.2010控制目標的個體化設定糖尿病個體化治療1,2Eldor and設定個體化治療目標更嚴格的血糖控制適應人群糖尿病病程短，可預見的生存期長，無嚴重冠心病控制目標HbA1C 7%, 如果無明顯低血糖發(fā)生，可以控制更低更寬松的血糖控制適應人群嚴重低血糖發(fā)生史；可預見的生存期有限的；嚴重的微血管或大血管并發(fā)癥；合并多種疾?。惶悄虿〔〕涕L控制目標比HbA1C 1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或腎小球濾過率45mlmin-1） - 肝功能不全 - 嚴重感染 - 缺氧 - 接受大手術的患者 作造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍雙胍類藥物使用注意

25、事項2013版中國2型糖尿病防治指南（征口服降糖藥分類雙胍類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑-格列奈類-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類基于腸促胰素的治療口服降糖藥分類雙胍類磺脲類藥物的通用名及商品名格列本脲（優(yōu)降糖 ）格列齊特（達美康 ）格列吡嗪（美吡噠 、瑞易寧為控釋片）格列喹酮（糖適平 ）格列美脲（亞莫力 、萬蘇平 ）磺脲類藥物的通用名及商品名格列本脲（優(yōu)降糖 ）磺脲類藥物的不良反應磺脲類主要不良反應為低血糖老年人慎用，個體差異較大體重增加（高胰島素血癥）5%的胃腸道反應皮膚瘙癢、斑丘疹少數(shù)血液學反應，血小板減少、粒細胞缺乏等朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學. 上海：復旦大學出版社，2000.7:195.磺

26、脲類藥物的不良反應磺脲類主要不良反應為低血糖朱禧星. 現(xiàn)代磺脲類藥物失效 原發(fā)性失效 ： 約10%的糖尿病患者在開始使用磺脲類藥物 治療時，血糖不能控制 繼發(fā)性失效：有些患者在初始治療時反應良好，但經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年后療效減弱或消失楊文英等.中華內分泌代謝雜志 2004;20(4):附錄. 磺脲類藥物失效 原發(fā)性失效 ：楊文英等.中華內分泌代謝雜志 作用機制刺激胰島細胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖風險使用不當可以導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）（2013年)磺脲類作用特點作用機制刺激胰島細胞分泌胰島素降糖效力

27、HbA1c下降1%-口服降糖藥分類雙胍類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑-格列奈類-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類基于腸促胰素的治療口服降糖藥分類雙胍類格列奈類瑞格列奈（諾和龍；孚來迪 ）那格列奈（唐力 ）格列奈類瑞格列奈（諾和龍；孚來迪 ）格列奈類作用特點中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）（2013年)作用特點：吸收快、起效快和作用時間短需在餐前即刻服用低血糖的風險和程度較磺脲類藥物輕 可單獨使用或與其他降糖藥聯(lián)合應用（磺脲類除外） 格列奈類藥物可以在腎功能不全的患者中使用作用機制刺激胰島素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.5%-1.5%低血糖風險增加其他作用體重增加格列奈類作用特點中國2型糖尿

28、病防治指南（征求意見稿）（201口服降糖藥分類雙胍類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑-格列奈類-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類基于腸促胰素的治療口服降糖藥分類雙胍類葡萄糖苷酶抑制劑 阿卡波糖（拜糖蘋 、卡博平 ） 伏格列波糖（倍欣 ） 米格列醇葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑的特點中國2型糖尿病防治指南 2013 征求意見稿葉任高主編.內科學.第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.804.能降低HbA1C0.5%-1.4%適用于以碳水化合物為主要食物、餐后血糖升高的 2型糖尿病患者單獨使用不發(fā)生低血糖 若出現(xiàn)低血糖，必須使用葡萄糖或蜂蜜糾正不良反應： 胃腸道反應：腹部不適、脹氣、腹瀉葡萄糖苷酶抑制劑

29、的特點中國2型糖尿病防治指南 2013 征葡萄糖苷酶抑制劑的禁忌證朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學.上海:復旦大學出版社.2000.200. 明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者 肝、腎功能損害者 妊娠期和哺乳期 對此藥呈過敏反應者 18歲以下糖尿病患者慎用 嚴重貧血及嚴重造血系統(tǒng)功能障礙葡萄糖苷酶抑制劑的禁忌證朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學.上海:復旦大口服降糖藥分類雙胍類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑-格列奈類-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類基于腸促胰素的治療口服降糖藥分類雙胍類噻唑烷二酮類 羅格列酮 （文迪雅 ） 吡格列酮 （艾可拓 、艾汀 ）噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類藥物的不良反應與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖

30、部分患者的體重增加可加重水鈉瀦留可增加心臟負荷心功能不全患者禁忌使用可引起貧血和紅細胞減少Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:726Steven E,et al.N Engl J Med 2007;356:1-152007-2010針對羅格列酮爭論熱點： 潛在的不良缺血性心血管事件 結果：羅格列酮撤市風波 噻唑烷二酮類藥物的不良反應與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖Actos(吡格列酮)事件及EMA建議基于一項在法國做的回顧性研究服用吡格列酮的患者與服用其它降糖藥的患者相比，膀胱癌的患病風險明顯增加 2011年6月法國宣布暫停使用含吡格列酮的藥物德國宣布不建議在

31、新診斷的糖尿病人中使用含吡格列酮的藥物EMA表示會繼續(xù)關注含其藥物安全性Actos(吡格列酮)事件及EMA建議基于一項在法國做的回顧口服降糖藥分類雙胍類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑-格列奈類-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類基于腸促胰素的治療口服降糖藥分類雙胍類釋放 腸促胰島激素腸道Endocrinology. 2004;145:26532659; Lancet. 2002;359:824830; Curr Diab Rep. 2003;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441; Curr Med Chem. 2003;10:24712483;

32、 Diabetes Care. 1996;19:580586; Diabetes Care. 2003;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):25072514. 數(shù)分鐘內GLP-1和GIP失活DPP-4 酶肌肉脂肪糖攝取肝臟糖輸出 降血糖 葡萄糖依賴性 胰島素b 細胞a 細胞胰島 胰高血糖素 葡萄糖依賴性活性GLP-1 和GIPIncretin (腸促胰素)DPP-抑制劑釋放 腸促胰島激素腸道Endocrinology. 2004基于腸促胰素治療的家族基于腸促胰素的治療DPP 4抑制劑GLP-1受體激動劑基于Exendin-4的骨架人GLP-1

33、類似物基于腸促胰素治療的家族基于腸促胰素的治療DPP 4抑制劑GL什么是GLP1?一種由31個氨基酸組成的肽鏈由胃腸道L-細胞分泌通過進食反應分泌(直接腔內刺激和間接神經(jīng)刺激)腸促胰素家族成員之一 腸促胰素是天然葡萄糖調節(jié)肽GIP 是另一種腸促胰素LysHisAlaThrThrSerPheGluGlyAspValSerSerTyrLeuGluGlyAlaAlaGlnLysPheGluIleAlaTrpLeuGlyValGlyArg什么是GLP1?一種由31個氨基酸組成的肽鏈LysHisAl肝臟:胰高糖素水平下降減少肝糖輸出胃:幫助調節(jié)胃排空細胞:抑制餐后胰高糖素分泌Adapted from F

34、lint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169. 細胞:增強葡萄糖依賴的胰島素分泌進食促進GLP-1分泌促進飽脹感降低食欲GLP1調節(jié)血糖的作用機制肝臟:胰高糖素水平下降胃:幫助調節(jié)胃排

35、空細胞:AdapT2DM患者存在GLP-1分泌及作用受損Toft-Nielsen et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:371723Nauck et al. Diabetologia 1986;29:46521) GLP-1分泌減少05101520060120180240 *p0.05 2型糖尿病vs.健康人群時間 (分)健康人群2型糖尿病葡萄糖耐量受損血漿 GLP-1 (pM)進餐口服葡萄糖負荷靜脈輸注葡萄糖2) GLP-1效應減退血漿胰島素(mU/L)0806040健康人群2型糖尿病患者20*080604020時間 (分)010260120180時間

36、 (分)010260120180T2DM患者存在GLP-1分泌及作用受損Toft-NielsGLP1受體激動劑 Liraglutide利拉魯肽（諾和力） Exenatide艾塞那肽 （百泌達 ）GLP1受體激動劑 Liraglutide利拉魯肽（諾和力利拉魯肽每日注射一次的GLP1類似物Knudsen et al. J Med Chem 2000;43:16649; Degn et al. Diabetes 2004;53:118794利拉魯肽每日注射一次的GLP1類似物Knudsen et a基于腸促胰素治療的家族基于腸促胰素的治療DPP 4抑制劑GLP-1受體激動劑基于Exendin-4的

37、骨架人GLP-1類似物基于腸促胰素治療的家族基于腸促胰素的治療DPP 4抑制劑GL新型降糖藥物DPPIV抑制劑DPPIV可裂解GLP1，導致GLP1迅速水解GLP-1DPPIVGLP-1無活性產(chǎn)物DPPIV抑制劑目前常見：捷諾維（磷酸西格列?。┘丫S樂 （維格列汀)安立澤 （沙格列汀）歐唐寧 （利格列?。┬滦徒堤撬幬顳PPIV抑制劑DPPIV可裂解GLP1，導GLP1受體激動劑 vs DPP4抑制劑GLP-1 受體激動劑DPP-4 抑制劑GLP-1 水平藥理水平的 GLP-1不受內源性分泌的限制生理水平范圍內的GLP-1 水平升高受內源性分泌的限制對胰島素及胰高糖素的效果 進食相關的胰島素釋放1

38、 胰高糖素釋放1 進食相關的胰島素釋放1 胰高糖素釋放1胃腸道效應 食物攝取1 胃排空1 沒有明顯的胃腸道效應1耐受性一過性胃腸道反應1低血糖發(fā)生率低2 低血糖發(fā)生率低1使用方法 皮下注射 口服1. Kendall et al. Eur J Intern Med 2009;20:S329322. White et al. JAPhA 2009;49(Suppl. 1):S3040GLP1受體激動劑 vs DPP4抑制劑GLP-1 受體激動內容糖尿病口服藥治療1糖尿病胰島素治療2內容糖尿病口服藥治療1糖尿病胰島素治療2胰島素的發(fā)現(xiàn)1921年 從狗的胰臟提取了胰島素并用于臨床為紀念他們?yōu)樘悄虿≈委?/p>

39、做出的杰出貢獻將班廷（Banting）醫(yī)生的生日（11月14日）定為世界糖尿病日胰島素的發(fā)現(xiàn)1921年 為紀念他們?yōu)樘悄虿≈委熥龀龅慕艹鲐曁悄虿∫葝u素治療 胰島素的分類 胰島素的臨床應用糖尿病胰島素治療 胰島素的分類胰島素的發(fā)展史1920193019401950196019701980199020001923 動物胰島素1973 單組分胰島素1987 人胰島素1996 胰島素類似物1946 NPH 胰島素1953 長效胰島素胰島素的發(fā)展史19201930194019501960197目前市場上的胰島素公司胰島素種類諾和諾德公司人胰島素諾和靈 R、N、30R、50R胰島素類似物諾和銳 、諾和銳

40、30、諾和銳 50諾和平禮來公司人胰島素優(yōu)泌林 R、N、70/30胰島素類似物優(yōu)泌樂、優(yōu)泌樂25/75、優(yōu)泌樂50通化東寶人胰島素 甘舒霖 R、N、30R賽諾菲-安萬特胰島素類似物 來得時 甘李公司胰島素類似物 長秀霖 、速秀霖 拜爾-安徽生科人胰島素（生物仿制品)重和林R、N、M70/30目前市場上的胰島素公司胰島素種類諾和諾德公司人胰島素諾和靈胰島素分類胰島素分類按作用特點分類餐時胰島素基礎胰島素預混胰島素按作用特點分類餐時基礎預混胰島素發(fā)展史上的兩次飛躍胰島素發(fā)展史上的兩次飛躍動物胰島素的副作用 免疫反應 胰島素耐藥 血糖不穩(wěn)定 注射部位皮下脂肪萎縮或增生 胰島素過敏反應 水腫（水鈉潴留

41、）動物胰島素的副作用 免疫反應人胰島素動物胰島素 解決免疫原性問題人胰島素： 胰島素治療史上的第一次飛躍人胰島素動物胰島素解決免疫原性問題人胰島素： 胰島素治療史上諾和靈系列諾和靈 R諾和靈 N諾和靈 30R諾和靈 50R諾和靈系列諾和靈 R諾和靈 N諾和靈 30R諾和靈人胰島素制劑的不足作用時間與生理性胰島素分泌曲線不匹配5004003000100200血漿胰島素濃度（pmol/L）10234時間（小時）人胰島素制劑的不足作用時間與生理性胰島素分泌曲線不匹配500中效人胰島素的缺陷為結晶體，注射前需要重懸，吸收不穩(wěn)定有峰值，易發(fā)生低血糖中效人胰島素的缺陷預混人胰島素結合了短效和中效胰島素的優(yōu)

42、點同時提供餐時胰島素和基礎胰島素減少每天注射次數(shù)對于有一定胰島功能的2型糖尿病患者提供了一個方便的胰島素注射途徑也具備兩者的缺點作用時間與進餐的配合低血糖預混人胰島素結合了短效和中效胰島素的優(yōu)點人胰島素胰島素類似物 解決模擬生理的問題胰島素類似物：胰島素治療史上的第二次飛躍人胰島素胰島素類似物 解決模擬生理的問題胰島素類似物：胰臨床常見胰島素類似物的種類速效胰島素類似物諾和銳 （門冬胰島素）優(yōu)泌樂 （賴脯胰島素）長效胰島素類似物諾和平 （地特胰島素）來得時 （甘精胰島素）預混胰島素類似物諾和銳 30, 諾和銳 50優(yōu)泌樂 25/75, 優(yōu)泌樂 50/50臨床常見胰島素類似物的種類速效胰島素類似

43、物諾和諾德胰島素類似物門冬胰島素（諾和銳）門冬胰島素30（諾和銳30）地特胰島素（諾和平）諾和諾德胰島素類似物門冬胰島素（諾和銳）門冬胰島素30（諾ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysProAsp速效胰島素類似物：諾和銳以門冬氨酸替代人胰島素B28的脯氨酸ProThrglyTyrPhePheGlyArg

44、GluGly常規(guī)人胰島素諾和銳迅速解離諾和銳(門冬胰島素）達峰時間: 90150 分鐘達峰時間: 4060 分鐘毛細血管壁皮下組織諾和銳產(chǎn)品說明書諾和靈R產(chǎn)品說明書常規(guī)人胰島素諾和銳迅速解離諾和銳達峰時間: 90150預混胰島素類似物-諾和銳3030%諾和銳30精蛋白門冬胰島素門冬胰島素30%人胰島素30R可溶性人胰島素中效胰島素 (NPH)雙相混懸:預混胰島素類似物-諾和銳3030%諾和銳30精蛋白門冬116不同比例的可溶性門冬胰島素以滿足患者對于不同比例預混胰島素的需求50%50%70%30% 速效胰島素門冬胰島素中效魚精蛋白晶體化的門冬胰島素預混混懸物 預混胰島素類似物-諾和銳50116

45、不同比例的可溶性門冬胰島素50%50%70%30% 速長效胰島素類似物諾和平 _ 地特胰島素來得時 _甘精胰島素長效胰島素類似物諾和平 _ 地特胰島素 胰島素的分類 胰島素的臨床應用概述起始治療強化治療特殊情況下胰島素的使用糖尿病胰島素治療 胰島素的分類糖尿病胰島素治療胰島素的給藥方式皮下注射靜脈注射吸入（目前已停止研究）口服胰島素（尚在研發(fā)）胰島素的給藥方式皮下注射注射部位-皮下腹部- 吸收最快上臂大腿臀部- 吸收最慢注意經(jīng)常更換注射部位注射部位-皮下腹部- 吸收最快正確的注射方法正確選取注射器材清潔雙手正確選取注射部位，并給予消毒（從內向外）輕捏皮膚，以4590角刺入注射完畢后等待10秒鐘

46、拔針目前主張的注射方法為針與皮膚呈90角刺入，較瘦患者或兒童患者可適量減少注射角度刺入皮膚與拔針宜快，可減少疼痛正確的注射方法正確選取注射器材注射胰島素可能會出現(xiàn)的不良反應不良反應預防方法低血糖加強血糖監(jiān)測，對患者實施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡過敏反應和耐受性使用高純度的胰島素皮下脂肪萎縮或增生注射部位輪換，避免重復使用針頭，使用高純度的胰島素屈光變化控制病情后恢復體重增加使用地特胰島素可減少體重增加中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）2013年版K. Hermansen et al. Diabetes Care 2006;29(6):1269-74.廖二元，超楚生 主編 內分泌學人民衛(wèi)生出

47、版社 p1476-7.注射胰島素可能會出現(xiàn)的不良反應不良反應預防方法低血糖加強血糖2013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿） 2013版CDS指南的胰島素治療路徑2013年版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿） 20 胰島素的分類 胰島素的臨床應用概述起始治療強化治療特殊情況下胰島素的使用糖尿病胰島素治療 胰島素的分類糖尿病胰島素治療胰島素起始治療的時機胰島素起始治療的時機起始胰島素治療方案方案可用胰島素舉例預混胰島素（每日一次）治療方案預混人胰島素預混胰島素類似物預混人胰島素30R/50R預混胰島素（每日兩次）治療方案雙時相門冬胰島素30雙時相門冬胰島素50基礎胰島素+口服藥治療方案中

48、效人胰島素NPH長效胰島素類似物地特胰島素甘精胰島素中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）(2013年）起始胰島素治療方案方案可用胰島素舉例預混胰島素（每日一次）預起始預混胰島素治療的方案中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）(2013年）起始預混胰島素治療的方案中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿） 預混胰島素每日1次注射方案起始劑量： 0.2U/(kgd) 注射時間：晚餐前劑量調整： 根據(jù)患者的空腹血糖水平調整劑量 3-5 天調整一次，每次調整的劑量為 1-4 單位，直到空腹血糖達標示意圖中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）(2013年）胰島素濃度曲線上午下午傍晚睡時早餐宵夜午餐晚餐 預混胰島素

49、每日1次注射方案起始劑量：劑量調整：示意圖中國 預混胰島素每日兩次注射方案起始劑量： 0.2-0.4 U/(kgd) 劑量分配：早餐前 劑量1/2日劑量晚餐前 劑量1/2日劑量劑量調整： 根據(jù)患者的空腹、早餐后和晚餐前后血糖水平調整劑量 3-5 天調整一次，每次調整的劑量為 1-4 單位，直到血糖達標胰島素濃度曲線上午下午傍晚睡時早餐宵夜午餐晚餐示意圖中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）(2013年） 預混胰島素每日兩次注射方案起始劑量：劑量調整：胰島素濃度方案舉例諾和銳 30每日兩次注射方案未使用過胰島素治療的患者起始劑量（口服藥治療不達標和新診斷糖尿病患者）以早、晚餐前各注射6單位起步0.

50、20.4U/kg/d起始，1:1早晚分配 并根據(jù)餐前血糖水平逐步調整劑量劑量調整Raskin,et al. Diabetes Care.2005;28:260-65Yang wenying et al.Diabetes Care 2008;31:852-856空腹/餐前血糖(mmol/l)胰島素劑量調整(單位)10+6早餐午餐晚餐雙時相門冬胰島素30雙時相門冬胰島素30胰島素水平諾和銳30胰島素濃度曲線示意圖方案舉例諾和銳 30每日兩次注射方案未使用過胰島素治療的起始胰島素治療方案方案可用胰島素舉例預混胰島素（每日一次）治療方案預混人胰島素預混胰島素類似物預混人胰島素30R/50R預混胰島素（每日兩次）治療方案雙時相門冬胰島