第十二節(jié)呼吸衰竭病人的護理1課件

1、第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第十二節(jié) 呼吸衰竭病人的護理1第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第十二節(jié) 呼吸衰竭病人的 呼吸衰竭的概念、身心狀況、血氣分析診斷標準、氧療原則和療效觀察 重點 呼吸衰竭的發(fā)病機制與病情監(jiān)測難點 運用比較法，掌握不同呼吸衰竭的氧療原則 注意2 呼吸衰竭的概念、身心狀況、血氣分析診斷標準、概 述1護理評估2護理診斷及合作性問題3護理目標4護理措施5護理評價6主要內(nèi)容3概 述1護理評估2護理診斷及合作性問題3護理目標4護理措1概念臨床表現(xiàn)病因發(fā)病機制診斷標準分型1概 述141概念臨床表現(xiàn)病因發(fā)病機制診斷標準分型1概 述14COPD等病因通氣障礙換氣障礙低氧血癥和（或）高碳酸

2、血癥病理生理紊亂的綜合征或概念5COPD通氣障礙換氣障礙低氧血癥和（或）病理生理或概念5原發(fā)病表現(xiàn)精神神經(jīng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)發(fā)紺 急危重癥，應迅速采取有效措施，其死亡率與能否早期診斷、合理治療密切相關。 臨床表現(xiàn)6原發(fā)病精神神經(jīng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)表病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因7病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜肺內(nèi)動-靜脈解剖分流1肺通氣不足2彌散障礙胸廓于胸膜病變3通氣/血流比例失調(diào)發(fā)病機制8肺內(nèi)動-靜脈1肺通氣不足2彌散障礙胸廓于胸膜病變3通氣/血氣標準PaO260mm

3、Hg 伴或不伴PaCO2 50mmHg除外情況心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧基本條件海平面標準大氣壓靜息狀態(tài)呼吸空氣診斷標準9血氣標準PaO260mmHg除外情況心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 本節(jié)重點介紹按病程分型分 類10急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭按病程分型分 類105健康史身體狀況輔助檢查治療要點心理-社會狀況護理評估2115健康史身體狀況輔助檢查治療要點心理-社會狀況護理評估211病因誘因 COPD（最常見）重癥哮喘嚴重肺結核胸廓畸形廣泛胸膜增厚氣胸重癥肌無力呼吸道感染（最常見）高濃度吸氧手術外傷麻醉起病情況診治經(jīng)過既往健康狀況健康史12病因誘因 C

4、OPD（最常見）呼吸道感染（最常見）起病情況診 除原發(fā)病癥狀外，主要表現(xiàn)為缺O(jiān)2 和CO2潴留引起的多臟器功能障礙1.癥狀2.體征各臟器損害體征身體狀況13 除原發(fā)病癥狀外，主要表現(xiàn)為缺O(jiān)2（1）呼吸困難： 最早、最突出的癥狀。表現(xiàn)為呼吸費力伴呼氣延長，嚴重時呼吸淺快、點頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。1.癥狀14（1）呼吸困難：1.癥狀14（2）發(fā)紺： 是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。15（2）發(fā)紺：15口唇及指甲發(fā)紺16口唇及指甲發(fā)紺16（3）

5、精神神經(jīng)癥狀17（3）精神神經(jīng)癥狀17精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀18精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀18（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀 CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速，嚴重缺氧和酸中毒時可導致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴張，病人常有搏動性頭痛。 19（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀19（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 嚴重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。20（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀20上消化道出血21上消化道出血21 外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結膜充血水腫。 血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。

6、 部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。2.體征22 外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結膜充血水腫球結膜充血水腫23球結膜充血水腫23 血氣分析 是確定有無呼衰以及進行呼衰分型最有意義的指標。 血pH電解質(zhì)測定 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查24 血氣分析 是確定有無呼衰以及進行呼衰分型最有意義的動脈采血進行動脈血氣分析25動脈采血進行動脈血氣分析25 呼吸衰竭病人由于出現(xiàn)多器官功能障礙，特別是呼吸困難，用力呼吸不能滿足機體需要時，常表現(xiàn)為恐懼或煩躁不安，產(chǎn)生瀕死感。心

7、理-社會狀況 隨著呼吸困難加重，采用人工氣道或機械通氣時，影響到情感交流，病人出現(xiàn)情緒低落、精神錯亂，甚至拒絕配合治療及護理。 部分病人過分依賴呼吸機，一旦脫機，可能出現(xiàn)情緒緊張，對自主呼吸缺少信心。由于病人長期受慢性疾病折磨，加上病情突然加重，病人及家屬可能出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理。26 呼吸衰竭病人由于出現(xiàn)多器官功能障礙，特別是呼吸困治療要點 2.迅速糾正缺氧、CO2潴留和代謝紊亂 3.積極處理原發(fā)病，消除誘因，防治并發(fā)癥 1.在保持呼吸道通暢的前提下 27治療要點 2.迅速糾正缺氧、CO2潴留和代謝紊亂 與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力、 意識障礙或人工氣道有關。清理呼吸道無效 與肺泡通氣不

8、足、通氣與血流比例失調(diào)、 肺泡彌散障礙有關低效性呼吸型態(tài) 與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經(jīng) 系統(tǒng)抑制有關。 急性意識障礙 與病情危重、死亡威脅及需求未能 滿足有關。焦慮 氣體交換受損 與通氣和換氣功能障礙有關。 水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化 道出血、顱內(nèi)出血潛在并發(fā)癥護理診斷及合作性問題328 與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力、清理呼吸道無效 1.呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失2.血氣分析指標得到改善3.氣道通暢，痰能咳出，痰鳴音消失4.焦慮減輕或消失5.意識狀態(tài)好轉(zhuǎn) 護理目標4291.呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失護理目標429一般護理 對癥護理 病情觀察 治療配合 并發(fā)癥護理 心理護理 健

9、康指導 護理措施530一般護理 對癥護理 病情觀察 治療配合 并發(fā)癥護理 心1休息與體位 臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。 一般護理311休息與體位 一般護理31呼吸衰竭多采用半坐位32呼吸衰竭多采用半坐位322飲食護理 給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。 對昏迷病人應給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。 332飲食護理 333氧療護理 重要治療措施 （1）氧療適應證：呼吸衰竭病人PaO260mmHg，是氧療的絕對適應證，氧療的目的是使PaO260mmHg。343氧療護理 重要治療措施 （1）氧療適應證：呼（2）氧療的方法： 臨床常用

10、、簡便的方法是應用鼻導管或鼻塞法吸氧，還有面罩、氣管內(nèi)和呼吸機給氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻導管或鼻塞法給氧；缺O(jiān)2嚴重而無CO2潴留者，可用面罩給氧。 吸入氧濃度與氧流量的關系：吸入氧濃度（%）=21+4氧流量（L/min）。35（2）氧療的方法：35鼻塞法 鼻導管36鼻塞法 面罩吸氧37面罩吸氧37（3）氧療的原則： I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應給予較高濃度（35%吸氧濃度50%）或高濃度（50%）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍。 II型呼吸衰竭：給予低流量（12L/min）、低濃度（35%）持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后 PaO2維持在

11、60mmHg或SaO2在90%以上。38（3）氧療的原則：38（4）氧療療效的觀察： 若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。 若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO260mmHg、PaCO250mmHg，考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。 若意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應根據(jù)血氣分析和病人表現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時調(diào)整吸氧流量和氧濃度。39（4）氧療療效的觀察：39吸氧及停止的護理記錄40吸氧及停止的護理記錄40 1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。 2.觀察有無發(fā)紺、球結膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及B

12、p升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。 3.監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。 4.監(jiān)測并記錄出入液量， 5.監(jiān)測血氣分析和血生化檢查 6.監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。 7.觀察嘔吐物和糞便性狀 8.觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應立即報告醫(yī)師協(xié)助處理。 病情觀察 41 1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。 病情觀（1）清除呼吸道分泌物 指導病人進行有效咳嗽、咳痰。病情嚴重、意識不清病人，應及時吸痰。遵醫(yī)囑應用支氣管舒張劑，口服或霧化吸入祛痰藥。 對癥護理 （2）建立人工氣道 對于病情嚴重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危險或PaCO2進行性增高的病人，若常規(guī)治療無效

13、，應及時建立人工氣道和機械通氣支持。42（1）清除呼吸道分泌物 對癥護理 （2）建立人工氣道42根據(jù)呼衰類型調(diào)節(jié)氧流量及氧濃度43根據(jù)呼衰類型調(diào)節(jié)氧流量及氧濃度43呼吸機人工氣道和機械通氣持44呼吸機人工氣道和機械通氣持44 治療配合 藥物護理 遵醫(yī)囑選擇有效的抗生素控制呼吸道感染，對長期應用抗生素病人注意有無“二重感染”。遵醫(yī)囑使用支氣管舒張劑。 45 治療配合 藥物護理 遵醫(yī)囑選擇有效的抗生素控制呼吸 治療配合 藥物護理 在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，適當提高吸入氧流量及氧濃度，靜脈輸液時速度不宜過快，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅及皮膚瘙癢等現(xiàn)象，提示呼吸興奮劑過量，需減

14、量或停藥。若412h未見效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴重不良反應時，應立即報告醫(yī)師。 對煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制。 46 治療配合 藥物護理 在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑 治療配合 機械通氣病人的護理 做好術前準備工作，減輕或消除緊張、恐懼情緒。 按規(guī)程連接呼吸機導管 加強病人監(jiān)護和呼吸機參數(shù)及功能的監(jiān)測。 注意吸入氣體加溫和濕化，及時吸痰。 停用呼吸機前后做好撤機護理。47 治療配合 機械通氣病人的護理 做好術前準備 并發(fā)癥護理 1水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 定期監(jiān)測血氣分析和血生化指標。嚴重酸中毒，遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉。出現(xiàn)低血鉀，低血氯時，應及時補充氯化鉀。

15、2上消化道出血 詳見第四章第八節(jié) 注意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現(xiàn)黑糞應給予溫涼流質(zhì)飲食，出現(xiàn)嘔血時應暫禁食。 48 并發(fā)癥護理 1水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 48 心理護理 經(jīng)常巡視、了解和關心病人，特別是對建立人工氣道和使用機械通氣的病人。采用各項醫(yī)療護理措施前，向病人作簡要說明，給病人安全感，取得病人信任和合作。指導病人應用放松技術、分散注意力。49 心理護理 經(jīng)常巡視、了解和關心病人，特別是對建立 健康指導 1疾病知識指導 向病人及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展與治療、護理過程，與其共同制定長期防治計劃。指導病人和家屬學會合理家庭氧療的方法以及注意事項。 2疾病預防指導 指導病人呼吸功能鍛煉和耐寒

16、鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗臉等；教會病人有效咳嗽、咳痰、體位引流及拍背等方法。若病情變化，應及時就診。50 健康指導 2疾病預防指導 指導病人呼吸功能鍛煉和耐寒 健康指導 3生活指導 勸告吸煙病人戒煙，避免吸入刺激性氣體；改進膳食，增進營養(yǎng)，提高機體抵抗力。指導病人制定合理的活動與休息計劃，勞逸結合，以維護心、肺功能狀態(tài) 4用藥指導 遵醫(yī)囑正確用藥，了解藥物的用法、用量和注意事項及不良反應等。 51 健康指導 4用藥指導 遵醫(yī)囑正確用藥，了解藥物的用法、1.病人呼吸困難、發(fā)紺是否減輕2、PaCO2等指標是否得到改善3.氣道是否通暢，痰鳴音是否消失4.焦慮是否減輕或消失5.意識狀態(tài)有無好轉(zhuǎn)護理評價6521.病人呼吸困難、發(fā)紺是否減輕護理評價652 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 急性呼吸衰竭的一種類型，是急性肺損傷的嚴重階段，是由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導致的急性、進行性呼吸衰竭。 臨床特點除原發(fā)病表現(xiàn)外，以呼吸急促、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為特征。本病起病急驟，發(fā)展迅猛，如不及早診