合并椎管內(nèi)骨塊的胸腰椎爆裂性骨折的后路手術(shù)治療

1、合并椎管內(nèi)骨塊的胸腰椎爆裂性骨折的后路手術(shù)治療合并椎管內(nèi)骨塊的胸腰椎爆裂性骨折的后路手術(shù)治療【關(guān)鍵詞】胸腰段爆裂性骨折椎管內(nèi)骨塊減壓內(nèi)固定手術(shù)治療【摘要】目的討論合并椎管內(nèi)骨塊的胸腰椎爆裂性骨折的后路手術(shù)治療。方法根據(jù)病人術(shù)前x線片，t掃描，ri檢查結(jié)果，結(jié)合臨床表現(xiàn)，采取體位復(fù)位和/或一側(cè)半椎板切除處理椎管內(nèi)骨塊，包括突入椎管內(nèi)的小關(guān)節(jié)突骨塊、椎板下陷骨塊及突入椎管內(nèi)的椎體后緣骨塊等，對于前二類骨塊予清理，而對后者骨塊采用體位復(fù)位及椎體推擠、頂壓、撐開上下椎弓根釘?shù)染C合方式復(fù)位，然后行椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)展固定。對于椎管內(nèi)占位33%1/3，無神經(jīng)病癥者，那么行單純內(nèi)固定；對椎管占位50%1/2

2、或椎管占位50%1/2但合并神經(jīng)病癥者，那么在內(nèi)固定同時予以植骨。結(jié)果本組56例患者通過663個月隨訪，椎體后緣骨塊致椎管占位由術(shù)前平均42%恢復(fù)到術(shù)后平均6.1%。椎體前緣高度喪失：術(shù)前33%75%平均58%，術(shù)后5%25%平均18%。來于椎管前方的附件突入骨塊全部得到清理；術(shù)前bbs角1840平均28，術(shù)后恢復(fù)到016平均8。神經(jīng)功能恢復(fù)：術(shù)后神經(jīng)功能均無加重，frankel分級a級5例中，1例恢復(fù)至b級，其余b級以下病人均獲得13級改善。結(jié)論合并椎管內(nèi)骨塊的胸腰椎爆裂性骨折，其骨塊來源有小關(guān)節(jié)突、椎板及椎體后緣，通過體位復(fù)位和/或后路半椎板切除能獲得有效的去除或良好的減壓及復(fù)位，同時獲得

3、較好的畸形矯正及椎管容積的恢復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)?！娟P(guān)鍵詞】胸腰段爆裂性骨折椎管內(nèi)骨塊減壓內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰段脊柱是脊柱骨折的常見部位，尤其爆裂性胸腰椎骨折多合并椎骨內(nèi)骨塊，常導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)損傷。后路減壓及椎弓根內(nèi)固定由于手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小，已廣泛應(yīng)用于脊柱外科臨床。如何處理椎管內(nèi)骨塊，是脊柱骨折治療中需要面對的課題。自2022年7月-2021年10月，對合并椎管內(nèi)骨塊的56例胸腰椎爆裂性骨折病人進(jìn)展后路手術(shù)治療，獲得良好的治療效果，報道如下：1資料與方法1.1臨床資料本組56例中，男39例，女17例；年齡1867例，平均42歲，均為胸腰椎爆裂骨折。致傷原因:交通傷28例，高處墜落傷21例，

4、重物砸傷6例，其它傷1例，合并其它傷者35例;合并傷包括顱腦外傷，肋骨骨折并血氣胸，脛腓骨骨折，跟骨骨折，踝部骨折等。骨折類型按denis分類：a型20例，b型22例，型8例，d型4例，e型2例。神經(jīng)損傷按frankel分級：a型5例，b型12例，型19例，d型20例。受傷至手術(shù)時間121d，平均5.5d，后凸bbs角1840平均28。椎體后緣骨塊致椎管占位1/3者30例，椎管占位1/2者26例。爆裂椎體高度喪失33%75%平均58%，以相鄰椎體高度作參照。1.2手術(shù)方法均采用全身麻醉，俯臥位，鋪敷料前均給予體位復(fù)位，其詳細(xì)方式為：助手分別于腋窩及雙下肢足踝部牽拉對抗，并過伸姿式為被動飛燕式，

5、術(shù)者于骨折節(jié)段處胸腰椎背部適當(dāng)用力下壓，一般采取上述復(fù)位方法13次后多數(shù)骨折椎體均能得到不同程度復(fù)位，予型臂x線機(jī)證實。然后予消毒鋪敷，以骨折傷椎為中心行后路正中切口，常規(guī)暴露傷椎及相鄰椎的上下椎板關(guān)節(jié)突及橫突，于傷椎上下椎體的椎弓根，經(jīng)型臂x線機(jī)證實位置良好后置入椎弓根螺釘。對椎管占位33%1/3，無神經(jīng)病癥者那么行單純內(nèi)固定，椎管占位50%或/椎管占位50%，但合并神經(jīng)病癥者，那么行減壓內(nèi)固定及植骨。其詳細(xì)方法：在傷椎嚴(yán)重壓縮損傷側(cè)包括有椎板下陷行半椎板切除減壓并潛行擴(kuò)大，注意對下陷損傷的椎板骨塊及小關(guān)節(jié)突予以小心去除，對于突入椎管的椎體骨塊，用神經(jīng)探子小心松解并推開硬膜，以薄的特制的骨膜

6、剝離子，于硬膜前融壓椎體，探明有突入椎管的階梯狀或凹凸不平的后凸椎體骨塊后，向前推擠或頂壓使之復(fù)位并用神經(jīng)剝離子探查證實椎體后壁變光滑或無明顯凹凸感。同時探查脊髓搏動及椎管通暢情況。于未減壓側(cè)椎板、小關(guān)節(jié)突及兩側(cè)橫突間用骨刀鑿成魚磷狀或粗糙面，備植骨用。最后于兩側(cè)椎弓根分別置棒，兩側(cè)對稱適度撐開，盡量恢復(fù)椎體及椎間隙高度和脊柱生理曲度，并于型臂x線下予以證實，連接固定棒，予植骨床置入自體或異體骨，完成手術(shù)。本組所采用內(nèi)固定器材大多為后路gss系統(tǒng)，少部份為af釘?shù)取?結(jié)果本組56例術(shù)后均獲得隨訪，時間為663個月，平均30個月，術(shù)后傷口均一期愈合，無傷口感染、神經(jīng)損傷加重病例。5例franke

7、la級患者4例神經(jīng)功能無恢復(fù)，1例恢復(fù)至b級，其余51例b級以下者均有1級以上神經(jīng)功能恢復(fù)13級見表1。椎體高度喪失：術(shù)前33%75%平均55%，術(shù)后5%25%平均18%；bbs角改變：術(shù)前1840平均28，術(shù)后016平均8圖13。表156例合并椎管內(nèi)骨塊的胸腰椎骨折手術(shù)前后frankel分級情況術(shù)前分略其它并發(fā)癥，螺釘松動2例，斷釘1例，棒脫出1例，均為術(shù)后1018個月后發(fā)現(xiàn)，此4例均未影響或加重脊髓及神經(jīng)功能障礙，予以手術(shù)取出。下肢深靜脈血栓形成1例，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；死亡1例，為術(shù)后7d突發(fā)死亡，疑為肺栓塞所致。40例術(shù)后12年正常取出內(nèi)固定物。3討論胸腰椎骨折是最常見的脊柱創(chuàng)傷，其中以爆裂

8、性骨折最為多見，多合并椎管內(nèi)骨塊，伴有或不伴有不同程度神經(jīng)損傷。椎骨內(nèi)骨塊的來源多數(shù)來自于椎體后緣，少數(shù)來自于傷椎后柱構(gòu)造的小關(guān)節(jié)突、椎板骨折下陷等。對于前者治療中如何處理椎體后緣骨塊一直是選擇手術(shù)方式的重要關(guān)注點。本組均采用后路手術(shù)治療來處理椎管內(nèi)骨塊，獲得良好效果。作者體會到，通過體位復(fù)位，依靠前后韌帶的張力，可使骨折的壓縮及后凸畸形得到大部份矯正，包括椎體后緣骨塊、突出的間盤等也會得到不同程度復(fù)位。deald1認(rèn)為只要給予足夠的撐開力，使前、后縱韌帶繃緊，即可使骨塊復(fù)位。對于占位嚴(yán)重的椎體后緣骨塊，通過半椎板切除減壓方式，應(yīng)用特制的薄的骨膜剝離子推擠頂壓，絕大多數(shù)椎體后緣骨塊可以得到復(fù)位

9、，椎骨容積可以得到有效恢復(fù)，再通過椎弓根螺釘?shù)膬?nèi)固定及軸向撐開，使其糾正程度進(jìn)一步改善，有效地恢復(fù)椎管容積，從而解除或減輕脊髓、神經(jīng)的受壓，為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。而對來自于后柱構(gòu)造的椎管內(nèi)骨塊，只有通過后路手術(shù)、椎板切開來給予解除這些致壓物并減壓，再經(jīng)過椎弓根釘?shù)膬?nèi)固定及植骨，來到達(dá)脊柱穩(wěn)定性的重建。楊連明2利用后路椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折合并或不合并不全癱患者，發(fā)現(xiàn)它能提供早期堅強(qiáng)固定，從而維持良好的三柱穩(wěn)定性。楊益宇3對胸腰椎骨折椎管內(nèi)骨塊的處理，全部采用后路手術(shù)并獲得較好療效。胸腰椎脊柱骨折常用的手術(shù)入路有前路、后路以及前后結(jié)合入路手術(shù)。前路手術(shù)及前后結(jié)合入路手術(shù)的優(yōu)點主要是

10、顯露充分，減壓較徹底，同時前路植骨質(zhì)量高，支撐作用好，可有效維持脊柱高度，但其手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，出血多，傷口深在，周圍重要解剖構(gòu)造多，不能處理椎管后緣占位骨塊，其應(yīng)用受到一定限制。傳統(tǒng)而一致的觀點是：選擇前路手術(shù)的絕對指征是距傷后超過2周。相比而言，后路手術(shù)操作簡便，創(chuàng)傷較小，易于掌握，可同時處理前方構(gòu)造損傷所致椎管內(nèi)骨塊，通過純熟的操作技巧及器械，嵌打椎體后壁骨塊使得減壓充分同時，完成脊柱減壓、復(fù)位、植骨及固定。后路手術(shù)可滿足大多數(shù)胸腰椎骨折脫位的治療需要，多數(shù)骨科醫(yī)師習(xí)慣這一入路，且椎弓根釘技術(shù)為近20年來在脊柱外科中應(yīng)用最多的技術(shù)之一，其可對骨折脫位進(jìn)展有效的直接和間接復(fù)位4。但對于損傷

11、節(jié)段在l1以上節(jié)段或神經(jīng)病癥不重的病例，經(jīng)前方器械直接處理骨塊時應(yīng)格外注意，操作要輕柔，應(yīng)防止?fàn)坷顾璞举|(zhì)，椎管擴(kuò)大要充分，防止加重原有神經(jīng)病癥。本組全部56例均采用后路手術(shù)治療，并根據(jù)椎管占位及是否合并神經(jīng)病癥分別采取間接減壓及單純內(nèi)固定，椎板減壓內(nèi)固定及椎板、關(guān)節(jié)突、橫突間植骨交融的手術(shù)方式，均獲得良好療效。所采用的半椎板切除減壓方式，由于盡量保存了脊柱的后柱構(gòu)造及上下關(guān)節(jié)構(gòu)造，減少了對后柱構(gòu)造的破壞，同時可進(jìn)展椎板及橫突間、小關(guān)節(jié)突間植骨交融，為脊柱穩(wěn)定性的重建創(chuàng)造了條件，對預(yù)防椎體高度的喪失也奠定了基矗鄒云濤5采用半椎板切除時用自制的椎體打平器進(jìn)展椎管內(nèi)椎體骨折的復(fù)位及后路內(nèi)固定治療胸

12、腰椎爆裂骨折，均未予以植骨，也獲得良好的治療效果。我們體會，對于椎管占位1/2或即使椎管占位1/2但合并有神經(jīng)病癥者，即視其為不穩(wěn)定性骨折，均采用后路植骨交融；對于椎管占位1/2，無神經(jīng)病癥者，僅給予復(fù)位及內(nèi)固定即可。有作者強(qiáng)調(diào)，對于嚴(yán)重不穩(wěn)定骨折，固定節(jié)段植骨交融是減少多種并發(fā)癥的有效措施6。有作者對38例高能量損傷所致胸腰段爆裂骨折后緣骨塊的處理7，認(rèn)為對于在椎體后緣骨塊進(jìn)入椎骨內(nèi)，有壓迫神經(jīng)組織的可能性，有椎體間不穩(wěn)定和高度降低及后凸成角畸形時，均應(yīng)行手術(shù)治療。值得注意的是，對于嚴(yán)重不穩(wěn)定的胸腰段爆裂性骨折，同時合并有后柱構(gòu)造骨折致椎管受壓者也不少見，采用后路手術(shù)即成為首眩脊柱后路并發(fā)癥

13、的預(yù)防。本組發(fā)生螺釘松動2例，斷釘1例，棒脫出1例，此4例均未影響或加重脊髓及神經(jīng)功能障礙。均為術(shù)后1018個月發(fā)現(xiàn)，順利予手術(shù)取出。下肢深靜脈血栓形成1例，經(jīng)相應(yīng)治療后好轉(zhuǎn)；死亡1例，患者,女，59歲，術(shù)后7d突發(fā)心跳呼吸停頓，搶救無效死亡，未行尸檢，疑為肺栓塞所致。要減少并發(fā)癥的發(fā)生，必須在熟悉人體解剖構(gòu)造、無菌操作的同時，理解患者身體狀況，熟悉內(nèi)固定技術(shù)，選擇適宜的內(nèi)固定器械及術(shù)后進(jìn)展恰當(dāng)?shù)目祻?fù)治療8。總之，作者認(rèn)為對于椎管內(nèi)骨塊占位的胸腰椎爆裂性骨折的治療，采用后路手術(shù)能提供堅強(qiáng)內(nèi)固定，根據(jù)骨折不同情況選用間接復(fù)位單純內(nèi)固定、半椎板切除配合間接、直接復(fù)位或去除后柱骨塊并同時進(jìn)展后路植骨

14、，均能到達(dá)椎管充分減壓及盡量減少椎體高度喪失、促進(jìn)骨折愈合的目的，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件；加上后路手術(shù)操作較簡便，易于掌握，創(chuàng)傷較少，半椎板切除方式減少了后柱構(gòu)造的損傷，為脊柱穩(wěn)定性的重建創(chuàng)造了條件?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1dealdrl.burstfraturefthethraiandlubarspinej.linrthprelatres,1984,189:150-156.2楊連明，王東，黃承，等.椎弓根固定治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效j.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2022,5:335-337.3楊益宇，張長松，王蕭楓，等.合并椎骨內(nèi)骨塊的胸腰椎爆裂性骨折的后路處理j.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2022,121:796-798.4陳德玉，袁文，王新偉，等主編.腰椎傷病診斷與治療.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2022,84.5鄒云濤，陳為歌，高學(xué)峰，等.半