腦淀粉樣血管病培訓(xùn)課件

1、一、病例分析病史：55床，女，77歲，因言語含混不請2天，左側(cè)肢體無力1天入院。既往10年前“腦梗死”1次。追問病史約4年前出現(xiàn)記憶力下降，日常生活能力無明顯異常。無高血壓病史。主要體征為左側(cè)面舌癱和肢癱。CT提示：右側(cè)顳葉為主出血灶；右側(cè)基底節(jié)腔梗灶；腦萎縮；腦室旁缺血性脫髓鞘改變。 診斷：腦出血急性期（右側(cè)顳葉、腦動脈淀粉樣血管?。浚?思考：此種腦出血與常見的高血壓性腦出血有何區(qū)別？臨床特征、診斷和治療？腦淀粉樣血管病10/3/20221一、病例分析病史：55床，女，77歲，因言語含混不請2天，左一、病例分析患者CT圖像腦淀粉樣血管病10/3/20222一、病例分析患者CT圖像腦淀粉樣血管

2、病10/3/20222二、概述1、淀粉樣物質(zhì)沉積在腦內(nèi)血管導(dǎo)致癥狀性腦血管功能障礙的一種疾病。臨床特征以癡呆、精神癥狀、反復(fù)和/或多發(fā)性腦葉出血為主要表現(xiàn)。2、病理特點為大腦皮質(zhì)及軟腦膜的小血管壁內(nèi)的中層和彈力層有淀粉樣物質(zhì)沉著，從而導(dǎo)致血管壁壞死、出血。3、CAA已成為老年人原發(fā)性、非外傷性、非高血壓性腦出血的常見原因之一，其發(fā)病率隨年齡增長而有上升趨勢，目前已日漸受到重視。 腦淀粉樣血管病10/3/20223二、概述1、淀粉樣物質(zhì)沉積在腦內(nèi)血管導(dǎo)致癥狀性腦血管功能障礙三、流行病學(xué)1、尸檢的研究結(jié)果，隨著年齡的增長，CAA的發(fā)病率急劇上升。在6069歲的人群中，CAA患者占4.7%9%，但在

3、高于90歲的人群中，升高至43%58%。 2、在大于55歲腦葉出血及原因不明腦出血進(jìn)行病理檢查其中74%（28/38）的患者患有CAA。男女性別在CAA發(fā)病中無差別約為6:5。 腦淀粉樣血管病10/3/20224三、流行病學(xué)1、尸檢的研究結(jié)果，隨著年齡的增長，CAA的發(fā)病四、病因和發(fā)病機(jī)制1、病因尚不清楚，可能與遺傳、感染、免疫有關(guān)。有關(guān)的危險因素可能為：高齡、ApoE2和4、Alzheimer病等。顯性遺傳的CAA相關(guān)腦出血已發(fā)現(xiàn)數(shù)個有所聯(lián)系基因突變位置，突變發(fā)生在A的遺傳編碼及蛋白酶抑制劑組胺酸C的基因上。散發(fā)型CAA有一個基因標(biāo)記物即ApoE基因型，已作為遺傳性危險因素和疾病標(biāo)記物。 a

4、poE4等位基因似乎可加重A在血管壁沉積。apoE2等位基因是淀粉樣沉積血管出血的危險因素。 腦淀粉樣血管病10/3/20225四、病因和發(fā)病機(jī)制1、病因尚不清楚，可能與遺傳、感染、免疫有四、病因和發(fā)病機(jī)制2、發(fā)生腦出血的危險因素可能為：顱內(nèi)出血家族史、經(jīng)常飲酒、缺血性卒中史及血清低膽固醇等。3、高血壓是否增加CAA相關(guān)的腦出血的風(fēng)險，仍不清楚。腦葉出血患者的高血壓傾向總是較低。4、抗凝劑（如華法令）及溶栓藥（rtPA）使用是危險因素?？鼓蛉芩〞r并發(fā)腦出血，其部位通常在腦葉且可能是多發(fā)出血。 腦淀粉樣血管病10/3/20226四、病因和發(fā)病機(jī)制2、發(fā)生腦出血的危險因素可能為：顱內(nèi)出血家四、病

5、因和發(fā)病機(jī)制5、CAA的血管淀粉樣物質(zhì)與AD斑塊淀粉樣物質(zhì)的主要成分都是淀粉樣肽（A）。有觀點認(rèn)為：淀粉樣物質(zhì)沉積在腦血管引起CAA，沉積在腦組織引起AD，CAA和AD的關(guān)系尚待研究。6、A不僅沉積在腦血管，也沉積在軟腦膜、腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)，但不沉積于腦外組織。所以CAA不是全身性系統(tǒng)性淀粉樣變的一部分。7、腦組織退行性變和炎性浸潤時，腦血管壁通透性改變，血清中淀粉樣物質(zhì)沉積在血管壁，導(dǎo)致腦淀粉樣血管病。腦淀粉樣血管病10/3/20227四、病因和發(fā)病機(jī)制5、CAA的血管淀粉樣物質(zhì)與AD斑塊淀粉樣五、病理1、CAA本身的病理改變?nèi)庋鬯姡耗X體積縮小，皮層萎縮，腦重量減輕。鏡檢所見：淀粉樣物質(zhì)

6、呈狀皺紙樣及剛果紅染色強(qiáng)陽性。沉積在腦皮質(zhì)、軟腦膜和小腦的小、中型動脈壁的中層和外膜。CAA的大腦皮層內(nèi)可同時存在老年斑（SP）和神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFT）及神細(xì)胞脫落，三者出現(xiàn)部位和量缺乏相互關(guān)系。 腦淀粉樣血管病10/3/20228五、病理1、CAA本身的病理改變腦淀粉樣血管病10/3/20五、病理CAA淀粉樣物質(zhì)沉積在動脈壁AD老年斑（淀粉樣物質(zhì)沉積）皮層動脈腦淀粉樣血管病10/3/20229五、病理CAA淀粉樣物質(zhì)沉積在動脈壁AD老年斑（淀粉樣物質(zhì)沉五、病理紅色斑點為淀粉樣蛋白在血管壁沉積腦淀粉樣血管病10/3/202210五、病理紅色斑點為淀粉樣蛋白在血管壁沉積腦淀粉樣血管病10/五、病

7、理2、CAA并發(fā)腦血管病變的病理改變 2.1腦出血最初淀粉樣物質(zhì)出現(xiàn)在血管中膜和外膜平滑肌細(xì)胞周圍的基底膜，隨后平滑肌細(xì)胞進(jìn)行性減少，血管結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，形成典型的“雙桶征”，出現(xiàn)纖維素樣壞死、局部血管壁斷裂以及微動脈瘤形成，容易出現(xiàn)反復(fù)的血管泄露形成微出血或明顯出血。腦淀粉樣血管病10/3/202211五、病理2、CAA并發(fā)腦血管病變的病理改變 2.1腦出血腦五、病理腦淀粉樣血管病10/3/202212五、病理腦淀粉樣血管病10/3/202212五、病理CAA引起腦實質(zhì)出血多局限于兩側(cè)半球的皮層和皮層下白質(zhì)，易破入蛛網(wǎng)膜下腔，故可合并蛛網(wǎng)腔下腔出血或硬腦膜下血腫。血腫可同時或相繼發(fā)生于不同腦葉

8、近表層區(qū)，尤其是枕葉、枕頂區(qū)或額葉。多為多發(fā)性出血。可為點狀、粟粒狀、片狀或紡綞狀出血，有時出血灶可互相融合。 腦淀粉樣血管病10/3/202213五、病理CAA引起腦實質(zhì)出血多局限于兩側(cè)半球的皮層和皮層下白五、病理2、CAA并發(fā)腦血管病變的病理改變2.2 TIA和腦梗死 CAA也可引起缺血性卒中。腦血管的淀粉樣浸潤可導(dǎo)致血管腔狹窄，小動脈透明樣變，狹窄性血管內(nèi)膜增生，纖維蛋白樣變性及纖維性阻塞。這些病變均可致使大腦皮層區(qū)局灶性缺血、梗死和軟化。 3、血管炎慢性血管周圍或跨血管壁的炎癥。腦淀粉樣血管病10/3/202214五、病理2、CAA并發(fā)腦血管病變的病理改變腦淀粉樣血管病10五、病理A和

9、B圖示動脈管腔變小，內(nèi)膜增厚C圖免疫熒光染色管壁被淀粉樣物質(zhì)代替D圖皮層多發(fā)微出血和微梗死E圖梗死區(qū)染色腦淀粉樣血管病10/3/202215五、病理A和B圖示動脈管腔變小，內(nèi)膜增厚腦淀粉樣血管病10/六、臨床表現(xiàn)CAA多發(fā)生于60歲以上的老年人，平均發(fā)病年齡為69.5歲，發(fā)病率常隨年齡的增高而增高。常伴有Alzheimer病，多數(shù)病人有不同程度的精神障礙和行為異常，表現(xiàn)為記憶力、定向力、計算力、綜合分析能力障礙或有幻覺妄想，有的出現(xiàn)精神運動性興奮狀態(tài)或假性偏執(zhí)狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為言語困難、共濟(jì)失調(diào)、肌痙攣、陣攣或全身性抽搐，少數(shù)病人表現(xiàn)為輕偏癱、失語、同向偏育、肌張力增高和假性球麻痹等。病

10、情呈進(jìn)行性發(fā)展，晚期可發(fā)展為嚴(yán)重癡呆、昏迷或植物人狀態(tài)。少數(shù)病人早期無癡呆，或在腦卒中后才發(fā)生急性起病的癡呆。 腦淀粉樣血管病10/3/202216六、臨床表現(xiàn)CAA多發(fā)生于60歲以上的老年人，平均發(fā)病年齡為六、臨床表現(xiàn)1、CAA與癡呆常見于有AD病變的CAA患者?；颊弑憩F(xiàn)為亞急性的認(rèn)知功能下降，可伴隨多種表現(xiàn)形式的癲癇、雙側(cè)錐體束征、嚴(yán)重的白質(zhì)腦病等。CAA損害認(rèn)知功能的機(jī)制還不確定。散發(fā)型CAA與AD有明顯的生物重疊現(xiàn)象。80%100%的AD患者腦血管壁發(fā)現(xiàn)有淀粉樣物質(zhì)沉積；40%60% 的CAA相關(guān)性腦出血患者發(fā)現(xiàn)有AD的病理改變。此種相關(guān)性，可能是兩者之問緊密相關(guān)的病理改變以及共同的危

11、險因素(例如高齡和apoEs4等位基因)的結(jié)果。CAA相關(guān)的缺血和微小出血在癡呆的致病過程中可能起重要作用。腦淀粉樣血管病10/3/202217六、臨床表現(xiàn)1、CAA與癡呆腦淀粉樣血管病10/3/2022六、臨床表現(xiàn)2、CAA并發(fā)腦出血 CAA是正常血壓性腦出血的重要原因，是老年腦葉血患者最常見的病因。 CAA并發(fā)腦出血的發(fā)病率為2%9.3%，大多發(fā)生于有AD癥狀的患者，少數(shù)亦可作為首發(fā)癥狀。出血易流入鄰近的蛛網(wǎng)膜下腔引起繼發(fā)SAH表現(xiàn)。因出血灶較淺表，一般不破入腦室系統(tǒng)，所以起病時大多無意識障。一般不發(fā)生在殼核、丘腦、腦橋等高血壓性腦出血的常見部位。CAA所致的腦出血在數(shù)月或數(shù)年之后有再出血

12、傾向，甚至不同部位同時發(fā)生血腫。腦淀粉樣血管病10/3/202218六、臨床表現(xiàn)2、CAA并發(fā)腦出血 腦淀粉樣血管病10/3/2六、臨床表現(xiàn)2、CAA并發(fā)腦出血 如為多發(fā)性腦內(nèi)出血，臨床表現(xiàn)較兇險，多以昏迷、偏癱、突發(fā)頭痛起病，伴惡心、嘔吐或精神錯亂。腦淀粉樣血管病10/3/202219六、臨床表現(xiàn)2、CAA并發(fā)腦出血 腦淀粉樣血管病10/3/2六、臨床表現(xiàn)額葉出血 主要表現(xiàn)與精神障礙，可有摸索反射和強(qiáng)握反射陽性。 枕葉出血 常出現(xiàn)皮層盲或Anton綜合征。顳、頂葉出血 可有偏盲或象限盲。腦淀粉樣血管病10/3/202220六、臨床表現(xiàn)額葉出血腦淀粉樣血管病10/3/202220六、臨床表現(xiàn)2

13、、CAA并發(fā)腦出血 腦微出血 也叫陳舊性腦微出血、靜息性腦微出血、腔隙性出血，是腦血管周圍間隙內(nèi)含鐵血黃素沉積引起，其周圍無水腫，無腦實質(zhì)血腫 。 出血的機(jī)制可能是直接的微量出血，也可能是血液通過病變血管的漏出。 直徑5 mm，通常無癥狀。15.5CAA患者出現(xiàn)典型的皮層皮層下分布的微出血。是一種易于出血的腦微血管病，預(yù)示將來可發(fā)生出血性卒中。提示抗栓治療的危險性。腦淀粉樣血管病10/3/202221六、臨床表現(xiàn)2、CAA并發(fā)腦出血 腦淀粉樣血管病10/3/2六、臨床表現(xiàn)3、CAA并發(fā)缺血性卒中以TIA最常見，多見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，可表現(xiàn)一過性偏身感覺障礙、輕偏癱和命名性失語。也可為椎一基底動脈

14、系統(tǒng)TIA，表現(xiàn)為一過性眩暈、耳鳴、共濟(jì)失調(diào)及皮層盲等。CAA并發(fā)腦梗死，多見于枕葉、顳后、頂葉與額葉，表現(xiàn)為相應(yīng)的臨床癥狀和體征，但一般比動脈硬化性腦梗死范圍要小，癥狀較輕，但可多發(fā)與復(fù)發(fā)。 腦淀粉樣血管病10/3/202222六、臨床表現(xiàn)3、CAA并發(fā)缺血性卒中腦淀粉樣血管病10/3/七、輔助檢查1、CAA影像學(xué)表現(xiàn)主要為三種特點： 皮層一皮層下大的和微小的出血灶、 腦白質(zhì)病變 腦萎縮 可單獨或同時出現(xiàn)。盡管這些影像學(xué)表現(xiàn)并非完全特異，但鑒別診斷中應(yīng)考慮到CAA的可能性，尤其是三者同時出現(xiàn)時，更要注重診斷的特異性。腦淀粉樣血管病10/3/202223七、輔助檢查1、CAA影像學(xué)腦淀粉樣血管

15、病10/3/2022七、輔助檢查1.1顱內(nèi)出血頭顱CT顯示單發(fā)或多發(fā)腦葉出血，在枕葉，顳后一頂枕或額葉皮質(zhì)與皮質(zhì)下區(qū)可見高密度血腫影像，多數(shù)有繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的征象。如果ICH以皮層皮層下分布而懷疑CAA，病人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行MRI檢查，顯示皮質(zhì)或皮質(zhì)下斑點狀出血灶。利用梯度回波序列（ GRE ）MRI對老年腦葉出血的患者CAA診斷提供非常有用的信息。CT和常規(guī)快速自旋回波T WI和T2WI序列對微出血相對不敏感。腦淀粉樣血管病10/3/202224七、輔助檢查1.1顱內(nèi)出血腦淀粉樣血管病10/3/20222七、輔助檢查T2* WI GRE序列上(即磁敏感性加權(quán)成像)可表現(xiàn)為含鐵血黃素相關(guān)的明顯信號

16、丟失，是目前檢測慢性皮層一皮層下微出血的最敏感的MR序列。這些慢性微出血的檢測增加了診斷CAA的可能性。腦淀粉樣血管病10/3/202225七、輔助檢查T2* WI GRE序列上(即磁敏感性加權(quán)成像)七、輔助檢查圖13 小腦、腦干、基底節(jié)丘腦、皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)多發(fā)CMBs 圖4 可見丘腦及皮質(zhì)下多發(fā)CMBs1234腦淀粉樣血管病10/3/202226七、輔助檢查圖13 1234腦淀粉樣血管病10/3/202七、輔助檢查T2* WI GRE序列顯示眾多的低信號微出血灶腦淀粉樣血管病10/3/202227七、輔助檢查T2* WI GRE序列顯示眾多的低信號微出血灶七、輔助檢查T2* WI GRE序列

17、顯示低信號微出血灶腦淀粉樣血管病10/3/202228七、輔助檢查T2* WI GRE序列顯示低信號微出血灶腦淀粉七、輔助檢查1.2腦白質(zhì)損害 u纖維不受累和u纖維受累兩種。與認(rèn)知功能損害有關(guān)。前者為對稱性腦室周圍的白質(zhì)高信號而u纖維不受累，但伴有腦萎縮。是因淀粉樣深穿支血管彌漫性狹窄所致。以半卵圓中心和深部白質(zhì)最常見，而u纖維、胼胝體及內(nèi)囊不受累。后者表現(xiàn)為腦白質(zhì)病延伸累及u纖維，伴因水腫引起的占位效應(yīng)。腦淀粉樣血管病10/3/202229七、輔助檢查1.2腦白質(zhì)損害腦淀粉樣血管病10/3/2022七、輔助檢查1.3腦萎縮 CAA非特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，尤其在老年人，表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)擴(kuò)大、腦溝增

18、寬。最可能與淀粉樣蛋白沉積相關(guān)的小血管缺血有關(guān)。腦淀粉樣血管病10/3/202230七、輔助檢查1.3腦萎縮腦淀粉樣血管病10/3/202230七、輔助檢查血管造影 僅在CAA相關(guān)性血管炎者中表現(xiàn)為異常。特異性和陽性預(yù)兆價值在此類患者中低于30%。 若CAA的某些特性與血管炎相似，要引起高度懷疑。以往有過缺血性卒中、認(rèn)知功能下降（超過1周或幾個月）、頭痛顯著和癲癇發(fā)作的患者，應(yīng)考慮行血管造影。腦淀粉樣血管病10/3/202231七、輔助檢查血管造影腦淀粉樣血管病10/3/202231七、輔助檢查ApoE基因型檢測 雖然該檢測方法缺乏敏感性與特異性，但對判斷患者是否具有過早發(fā)病的危險性是有益的。

19、腦電圖 可表現(xiàn)為廣泛異常，但通常無癲癇發(fā)作的證據(jù)。腦淀粉樣血管病10/3/202232七、輔助檢查ApoE基因型檢測腦淀粉樣血管病10/3/202八、診斷和鑒別診斷 CAA臨床診斷要點： （1）多見于老年期，特別是70歲以上。 （2）慢性進(jìn)行性癡呆或卒中后急性癡呆。 （3）非外傷性、非高血壓性腦出血，頭顱CT或MRI在枕葉、顳葉、頂葉或額葉皮質(zhì)或皮質(zhì)下區(qū)可見血腫高密度影或信號改變，常破入蛛網(wǎng)膜下腔。 （4）部分病人以TIA或腦梗死起病，頭頂CT或MRI掃描可在上述部位顯示梗死灶。 （5）卒中發(fā)作呈多發(fā)性或復(fù)發(fā)性。 （6）病理學(xué)檢查有確診意義。腦組織活檢動脈壁經(jīng)剛果紅染色后在旋光鏡下呈綠色的雙折

20、射反應(yīng)，即可診斷為CAA。腦淀粉樣血管病10/3/202233八、診斷和鑒別診斷 CAA臨床診斷要點： 腦淀粉樣血管病八、診斷和鑒別診斷鑒別診斷 CAA與AD、Pick病、多發(fā)性梗死性癡呆、皮質(zhì)下動脈硬化性腦病等癡呆鑒別，CAA高血壓性腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血及動脈硬化性腦梗死等鑒別。 腦淀粉樣血管病10/3/202234八、診斷和鑒別診斷鑒別診斷 腦淀粉樣血管病10/3/2022九、治療針對A的治療抑制A形成的化合物，提高A沉積清除率的抗體正在研制中，其他潛在的可能預(yù)防淀粉樣物質(zhì)沉積的血管壁破裂的制劑包括A沉積抑制劑，抗氧化劑及抗炎性劑均在臨床試驗階段。多數(shù)動物實驗和少數(shù)臨床報道應(yīng)用細(xì)胞毒性藥物治療反應(yīng)性淀粉樣變性，可起到促進(jìn)沉粉樣物的亞單位顆粒從