創(chuàng)傷病人急救護(hù)理課件

1、創(chuàng)傷病人的急救護(hù)理 創(chuàng)傷病人的急救護(hù)理 一、概述 隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化，創(chuàng)傷對(duì)人類(lèi)提出了巨大的挑戰(zhàn)。在美國(guó)，創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位死因。在我國(guó)城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村則為第四位死因，可見(jiàn)創(chuàng)傷對(duì)人類(lèi)的生存和健康已構(gòu)成了巨大的威脅。 一、概述 隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化，創(chuàng)傷對(duì)一、概述 我國(guó)因創(chuàng)傷致死人數(shù)每年超過(guò)20萬(wàn)人,傷數(shù)百萬(wàn)人。 1小時(shí)內(nèi)死亡者,約占50%以上,死因多為顱腦損傷、高位脊髓損傷、心臟和主動(dòng)脈等大血管破裂、呼吸道阻塞等； 傷后2-4小時(shí)內(nèi)死亡者,約占30%以上,死因多為腦胸腹內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂、嚴(yán)重多發(fā)傷、嚴(yán)重骨折等引起的大出血； 傷后1-4周內(nèi)死亡者,約占20%以?xún)?nèi),死因多

2、為感染、膿毒性休克和多臟器功能障礙等。一、概述 我國(guó)因創(chuàng)傷致死人數(shù)每年超過(guò)20萬(wàn)一、概述 因此盡早進(jìn)行救治十分重要。 特別是傷后“黃金1小時(shí)”內(nèi)，“時(shí)間窗”(創(chuàng)傷救治最佳時(shí)間)的理念受到更大關(guān)注。新的“黃金時(shí)間”不僅是指把重度創(chuàng)傷患者從院外轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科,更重要的是指在手術(shù)室或ICU（或病房）的創(chuàng)傷患者出現(xiàn)生理極限之前的一段時(shí)間,其目的是盡可能縮短發(fā)生創(chuàng)傷后至手術(shù)的時(shí)間或被送到ICU或病房的時(shí)間,以便于實(shí)現(xiàn)早期確定性治療。一、概述 因此盡早進(jìn)行救治十分重要。 一、概述 目前我國(guó)大中城市已初步形成創(chuàng)傷急救轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò),院前由單純的平面急救模式逐漸向立體交叉型急救模式發(fā)展；途中由單純運(yùn)輸型轉(zhuǎn)為醫(yī)療急救與

3、快速轉(zhuǎn)運(yùn)為一體的監(jiān)護(hù)型轉(zhuǎn)運(yùn)；院內(nèi)創(chuàng)傷救治模式由依賴(lài)型向獨(dú)立型轉(zhuǎn)變；人員由流動(dòng)型向固定型轉(zhuǎn)變。一、概述 目前我國(guó)大中城市已初步形成創(chuàng)傷急救轉(zhuǎn)運(yùn) 一、概述 創(chuàng)傷救治有三個(gè)基本環(huán)節(jié) 即院前急救、急診室救治和ICU(或病房)治療三個(gè)環(huán)節(jié),這種“三環(huán)理論”突破了以往分隔救治的缺點(diǎn),明顯提高了救治效果。 一、概述 創(chuàng)傷救治有三個(gè)基本環(huán)節(jié)二、創(chuàng)傷的概念 創(chuàng)傷(trauma)有廣義和狹義之分，廣義是指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的機(jī)體損傷。 狹義是指機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。嚴(yán)重者涉及心、肺、腦、肝、腎等重要臟器而危及生命。本章主要介紹狹義的創(chuàng)傷。 二、創(chuàng)傷的概念 創(chuàng)傷(

4、trauma)三、創(chuàng)傷分類(lèi)（一）按致傷原因分五類(lèi)1刺傷 因銳器所致的組織損傷。刺傷的特點(diǎn)是傷口小而深，可刺到深部體腔，而只有很小的皮膚損傷。刺傷內(nèi)臟，可引起體腔內(nèi)大量出血、穿孔；刺人心臟，可立即致死。刺傷一般污染輕，如不傷及重要血管與內(nèi)臟，治愈較快。2火器傷 由槍、炮、火箭等用火藥作動(dòng)力的武器發(fā)射的投射物所致的損傷，包括彈丸傷和彈片傷。三、創(chuàng)傷分類(lèi)（一）按致傷原因分五類(lèi)三、創(chuàng)傷分類(lèi) 3擠壓傷 人體肌肉豐富的肢體，受重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓(一般16小時(shí))造成一種以肌肉為主的軟組織創(chuàng)傷。受擠壓的肌肉因缺血壞死，有的因肌肉壞死逐漸由結(jié)締組織代替而發(fā)生攣縮。 在受到嚴(yán)重?cái)D壓的傷員中，除局部病變外，還可發(fā)生擠壓

5、綜合征，即以肌紅蛋白尿和高血鉀為特征的急性腎功能衰竭及休克。擠壓傷和擠壓綜合征是同一種傷因的嚴(yán)重度不同的表現(xiàn)。4玻璃碎片傷 (glass fragment injury) 簡(jiǎn)稱(chēng)“玻片傷”。因飛散的碎玻璃擊中人體而造成的損傷。其傷情和發(fā)生率與玻璃片質(zhì)量、撞擊速度和撞擊部位有關(guān)。三、創(chuàng)傷分類(lèi) 三、創(chuàng)傷分類(lèi) 5鈍挫傷 (contusion) 因鈍性暴力作用而引起的軟組織閉合性損傷。當(dāng)鈍器作用于體表的面積較大時(shí)，其力的強(qiáng)度不足以造成皮膚破裂，但卻能造成其下的皮下組織、肌肉和小血管甚至內(nèi)臟損傷，表現(xiàn)為受傷部位腫脹、疼痛和皮下瘀血，嚴(yán)重者可發(fā)生肌纖維撕裂和深部血腫。如致傷暴力螺旋方向，則引起捻挫傷，損傷程

6、度將更重。 三、創(chuàng)傷分類(lèi) 5鈍挫傷 (contusion) 因鈍性三、創(chuàng)傷分類(lèi) （二）按創(chuàng)傷有無(wú)傷口分類(lèi) 1閉合傷(closed injury) 皮膚保持完整性，表面無(wú)傷口者。 如挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折和閉合性?xún)?nèi)臟傷等。 傷情并不一定很輕，其難點(diǎn)在于確定有無(wú)體腔臟器損傷。如腹部閉合傷，可能引起腹內(nèi)空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷。閉合性胸部傷，可引起胸腔內(nèi)器官損傷，如肺破裂、血胸、氣胸。閉合性顱腦傷，可發(fā)生腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。三、創(chuàng)傷分類(lèi) （二）按創(chuàng)傷有無(wú)傷口分類(lèi)三、創(chuàng)傷分類(lèi)2開(kāi)放傷 有皮膚完整性遭到破壞，甚至可引起深部器官損傷者，如擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷、火器

7、傷等。 開(kāi)放傷有外出血，受傷時(shí)細(xì)菌侵人，感染機(jī)會(huì)增多。 開(kāi)放傷按有無(wú)穿透體腔分： (1)非穿透?jìng)?： 投射物穿入體壁而未穿透體腔的損傷。 (2)穿透?jìng)和渡湮锎┩阁w腔(顱腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、關(guān)節(jié)腔等)而造成的臟器和組織損傷。多為重傷。 三、創(chuàng)傷分類(lèi)2開(kāi)放傷 有皮膚完整性遭到破壞，甚至可引三、創(chuàng)傷分類(lèi)（三）按受傷部位分類(lèi) 根據(jù)損傷的解剖部位可分為頭部傷、頜面部傷、頸部傷、胸部傷、骨盆部(或泌尿生殖系)傷、上肢傷和下肢傷。（四）按傷情輕重和需要緊急救治先后分類(lèi) 1 輕傷 主要是局部軟組織傷，暫時(shí)失去作業(yè)能力，無(wú)生命危險(xiǎn)，或只需小手術(shù)者。一般為輕微的撕裂傷和扭傷。 2中等傷 主要是廣泛軟組

8、織傷、四肢長(zhǎng)骨骨折及一般的腹腔臟器傷等，但一般無(wú)生命危險(xiǎn)。 3重傷 指危及生命或治愈后有嚴(yán)重殘疾者，如嚴(yán)重休克，內(nèi)臟傷而有生命危險(xiǎn)者。 三、創(chuàng)傷分類(lèi)四、易混淆的概念 1. 多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。常伴有大出血、休克和嚴(yán)重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時(shí)必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。 2. 多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個(gè)肢體有兩處以上的骨折，一個(gè)臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。 戰(zhàn)傷統(tǒng)計(jì)時(shí)，常將多發(fā)傷與多處傷合

9、稱(chēng)為多處傷。此時(shí)主要指某傷員同時(shí)有兩處以上部位受傷。 四、易混淆的概念 1. 多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或四、易混淆的概念 3多系統(tǒng)傷： 多個(gè)重要生命系統(tǒng)(如神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng))同時(shí)發(fā)生損傷。嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是多發(fā)傷，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴(yán)重肺損傷合并大血管傷，創(chuàng)傷分類(lèi)統(tǒng)計(jì)時(shí)，一般不作為專(zhuān)門(mén)的分類(lèi)詞應(yīng)用。 4聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個(gè)相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見(jiàn)的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等.聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因?yàn)樾馗箖蓚€(gè)解剖位置僅以膈肌相隔，有時(shí)腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱(chēng)為聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷

10、亦稱(chēng)多發(fā)傷。四、易混淆的概念 3多系統(tǒng)傷： 多個(gè)重要生命系統(tǒng)(如四、易混淆的概念 5合并傷： 兩處以上損傷時(shí)，除主要較重的損傷外的其他部位較輕的損傷。如嚴(yán)重顱腦傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并傷；肝破裂合并脾臟被膜下血腫，脾臟被膜下血腫為合并傷等。通常不作為分類(lèi)詞應(yīng)用。 6復(fù)合傷 (combined injuries)： 兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個(gè)典型的復(fù)合傷。四、易混淆的概念 5合并傷： 兩處以上損傷時(shí)，除主要五、病理生理 1致傷因素與臨床特征 不同的致傷因素將引起不同的病理特征。 1).較局限的沖擊：常致腹

11、內(nèi)空腔臟器傷，如小腸撞擊在脊柱前所致的穿孔、斷裂、腸系膜血管破裂等。 2).但有時(shí)致傷暴力作用的部位與方式不易判斷，亦有在很輕微的創(chuàng)傷情況下，如平地跌倒、從自行車(chē)跌下等，當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷，但隨后卻出現(xiàn)嚴(yán)重情況，如肝脾延遲性破裂，胸腔、顱內(nèi)延遲性出血等。五、病理生理 1致傷因素與臨床特征 五、病理生理 2機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈 由于創(chuàng)傷失血，導(dǎo)致低血容量性休克， 使心跳加快加強(qiáng)，提高心排出量。外周小血管收縮，內(nèi)臟、皮膚及四肢血流量減少，血管內(nèi)外的體液轉(zhuǎn)移來(lái)調(diào)節(jié)心血管的功能和補(bǔ)償血容量的變化，以保證心腦能得到較好的血液灌注。低血容量又使腎血流量減少。 這些應(yīng)激反應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)對(duì)機(jī)體有利，但如失血量大，持

12、續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，失血得不到及時(shí)糾正， 組織在低灌注狀態(tài)下所形成的毒性物質(zhì)，如緩激肽、5-羥色氨、血栓素、前列腺素等，使毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致循環(huán)體液進(jìn)一步丟失。五、病理生理 2機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈 五、病理生理 3免疫功能抑制，易繼發(fā)感染 機(jī)體遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷后，破壞的組織可導(dǎo)致異常炎性反應(yīng)，抑制免疫功能，尤其是細(xì)胞免疫功能。 近年研究證明，創(chuàng)傷早期繼發(fā)感染來(lái)源于腸腔。腸源性感染多為兩種以上的細(xì)菌混合感染。 4高代謝狀態(tài) 創(chuàng)傷后高代謝是機(jī)體在遭受燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)和大出血等情況下發(fā)生的一種應(yīng)激性反應(yīng)。多發(fā)傷后代謝的改變主要是由于失血性休克及創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)引起的。常在傷后第三天出現(xiàn)高代謝反應(yīng)，可持續(xù)1421天

13、。高代謝狀態(tài)若不控制，將發(fā)展成為多器官功能衰渴。 五、病理生理 3免疫功能抑制，易繼發(fā)感染 五、病理生理 5易發(fā)生多器官功能衰竭 創(chuàng)傷病人在休克基礎(chǔ)上合并感染易發(fā)生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是指?jìng)捌鞴俟δ芰己玫慕】等巳菏艿絿?yán)重創(chuàng)傷后，在治療過(guò)程中序貫發(fā)生的兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官功能衰竭。 感染、高代謝狀態(tài)和異常的免疫反應(yīng)均促進(jìn)多器官功能衰竭的發(fā)生發(fā)展。 五、病理生理 5易發(fā)生多器官功能衰竭 六、臨床特點(diǎn) 1各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性 頭部創(chuàng)傷主要是神志變化，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷； 面、頸部創(chuàng)傷則應(yīng)注意氣道阻塞而導(dǎo)致窒息； 胸部創(chuàng)傷85以上是肋骨骨折引起的血?dú)庑睾头未靷?；腹部?chuàng)傷常見(jiàn)實(shí)質(zhì)性臟

14、器破裂引起出血和休克，以及空腔臟器穿破引起腹膜炎； 四肢創(chuàng)傷出現(xiàn)骨折征，長(zhǎng)骨骨折和骨盆骨折可引起嚴(yán)重失血性休克； 六、臨床特點(diǎn) 1各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性 六、臨床特點(diǎn) 肋骨骨折多發(fā)生在第47肋。僅有1根肋骨骨折稱(chēng)為單根肋骨骨折。有2根或2根以上肋骨骨折稱(chēng)為多發(fā)性肋骨骨折。肋骨骨折可以同時(shí)發(fā)生在雙側(cè)胸部。每肋僅一處折斷者稱(chēng)為單處骨折，有兩處以上折斷者稱(chēng)為雙處或多處骨折。只有肋骨骨折而不伴有血?dú)庑睾托貎?nèi)臟器和結(jié)構(gòu)損傷者稱(chēng)為單純性肋骨骨折。 直接暴力撞擊所引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，易刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸和血?dú)庑亍?嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷可導(dǎo)致多根多處肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性

15、連接，受累胸壁不穩(wěn)定造成胸壁軟化，稱(chēng)為連枷胸。連枷胸時(shí)胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞嚴(yán)重，浮動(dòng)胸壁下方的肺實(shí)質(zhì)遭受挫傷，引起動(dòng)靜脈分流和低氧血癥，是引起呼吸功能障礙的重要原因。 六、臨床特點(diǎn) 肋骨骨折多發(fā)生在第47肋六、臨床特點(diǎn) 自由浮動(dòng)的胸壁部分隨自主呼吸發(fā)生反向運(yùn)動(dòng)。當(dāng)吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓加大，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)胸腔內(nèi)壓力增高，損傷的胸壁浮動(dòng)凸出，這與其他胸壁的運(yùn)動(dòng)方向相反，稱(chēng)為“反常呼吸運(yùn)動(dòng)” “反常呼吸運(yùn)動(dòng)”使呼吸運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重紊亂，導(dǎo)致通氣不足和CO2潴留；還可引起“縱隔擺動(dòng)”，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。六、臨床特點(diǎn) 自由浮動(dòng)的胸壁部分隨自主呼吸六、臨床特點(diǎn) 胸膜腔內(nèi)積

16、氣稱(chēng)為氣胸(pneumothorax)。氣胸可以分為閉和性氣胸、開(kāi)放性氣胸和張力性氣胸三類(lèi)。胸膜腔積血稱(chēng)為血胸（hemothorax)，可與氣胸同時(shí)存在。 開(kāi)放性氣胸時(shí)，外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔。傷側(cè)胸壁可見(jiàn)伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口，稱(chēng)為胸部吸吮傷口?？砂榭v隔擺動(dòng)。 張力性氣胸為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱(chēng)為高壓性氣胸。張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥六、臨床特點(diǎn) 胸膜腔內(nèi)積氣稱(chēng)為氣胸(p六、臨床特點(diǎn) 2休克發(fā)生率高 由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)劇烈，易發(fā)生低血容量

17、性休克，有時(shí)可與心源性休克同時(shí)存在。 3感染發(fā)生率高 創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用，感染發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的78。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。六、臨床特點(diǎn) 2休克發(fā)生率高 六、臨床特點(diǎn) 4嚴(yán)重低氧血癥 多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達(dá)90，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至3040mmHg。 5易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高 多器官功能衰竭一般從一個(gè)臟器功能衰竭開(kāi)始后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，

18、一個(gè)臟器衰竭死亡率為25，兩個(gè)臟器衰竭死亡率為50，三個(gè)臟器衰竭死亡率為75，四個(gè)以上臟器衰竭無(wú)一生存。六、臨床特點(diǎn) 4嚴(yán)重低氧血癥 六、臨床特點(diǎn) 6容易漏診 嚴(yán)重創(chuàng)傷損傷兩個(gè)部位以上，開(kāi)放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時(shí)間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)受限等，容易發(fā)生漏診。 主要原因： 未能按創(chuàng)傷搶救常規(guī)進(jìn)行； 被一些表面創(chuàng)傷或易于察覺(jué)的傷情左右，而忽視了隱蔽和深在的甚至更嚴(yán) 重的創(chuàng)傷； 某些癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯而未被引起重視。六、臨床特點(diǎn) 6容易漏診 七、臨床診斷 創(chuàng)傷傷可以發(fā)生在機(jī)體任何部位。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的診斷必須簡(jiǎn)捷，即不能耽誤必要的搶救，又必

19、須全面，不遺漏任何隱蔽的致命傷。1迅速判斷傷員有無(wú)威脅生命的征象 在搶救現(xiàn)場(chǎng)或傷員剛送到急診室時(shí)，應(yīng)首先對(duì)傷員進(jìn)行快速全面的粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況，排除病人有無(wú)呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 首先確定氣道是否通暢，如不通暢，先試圖用手法解除阻塞。 氣道阻塞的常見(jiàn)原因是：舌后墜；脫落牙齒或異物；面部或口腔出血；嘔吐物；頜骨骨折。 要特別注意，開(kāi)放氣道時(shí)，傷員有無(wú)頸椎損傷的可能性，避免過(guò)度伸屈頸部以免造成或加重脊髓損傷。 七、臨床診斷 創(chuàng)傷傷可以發(fā)生在機(jī)體任七、臨床診斷 特別注意三種異常呼吸情況的存在，即張力性氣胸、開(kāi)

20、放性氣胸及有肺挫傷的連枷胸。應(yīng)判斷：傷員有無(wú)呼吸停止及氣道阻塞的可能？有無(wú)呼吸困難？程度如何？是否清醒？有無(wú)誤吸的可能？?jī)蓚?cè)胸壁對(duì)稱(chēng)否？有無(wú)胸壁活動(dòng)受限和反常 呼吸？胸部有無(wú)傷口、擦傷、瘀斑及范圍，有無(wú)吸吮性傷口？ 七、臨床診斷 特別注意三種異常呼吸情況的七、臨床診斷 應(yīng)對(duì)心排出量作出估計(jì)，有時(shí)時(shí)間不允許測(cè)量血壓，要注意依據(jù)脈搏、膚色、毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)來(lái)估計(jì)血壓和組織灌注情況。 評(píng)估脈搏強(qiáng)弱、部位、頻率。脈搏比血壓更敏感，如脈率每分鐘大于120次，應(yīng)考慮有血容量不足，但要除外情緒、疼痛、環(huán)境的影響。脈搏部位與血壓的相關(guān)性： 脈搏部位 估計(jì)最低血壓 頸部 60mmHg 股部 70 mmHg 撓

21、部 80 mmHg 七、臨床診斷 應(yīng)對(duì)心排出量作出估計(jì)，有時(shí)時(shí)間不允許七、臨床診斷 評(píng)估意識(shí)狀態(tài)。人體對(duì)休克的代償首先是保證心腦灌注。因此，直到血壓降至3050mmHg時(shí)，才出現(xiàn)腦灌注不足。如傷員煩躁不安，或躁動(dòng)不合作，這是血容量不足的早期表現(xiàn)。 迅速評(píng)估傷員的意識(shí)水平、瞳孔大小及反應(yīng)。一種簡(jiǎn)單的方法稱(chēng)AVPU法，即先迅速回答以下四個(gè)問(wèn)題： 1.A（Alert）：傷員是否完全清醒？ 2.V（Vocal）：傷員對(duì)語(yǔ)言是否有反應(yīng)？ 3.P（Pain）：傷員對(duì)疼痛刺激有無(wú)反應(yīng)？ 4.U（Unresponsive）：傷員是否對(duì)任何刺激都無(wú)反應(yīng)？七、臨床診斷 評(píng)估意識(shí)狀態(tài)。人體對(duì)休克的代償首先是七、臨床

22、診斷 評(píng)估傷者雙側(cè)瞳孔的大小、是否等大及對(duì)光的反應(yīng)。瞳孔的變化是判斷損傷后顱內(nèi)壓增高和腦疝形成的簡(jiǎn)單、迅速而可靠的指標(biāo)之一。 意識(shí)障礙的程度代表腦損傷的嚴(yán)重程度。 如果傷者的清醒程度較低，瞳孔大小不一、對(duì)光反應(yīng)遲鈍，提示傷者出現(xiàn)腦部傷患，如腦出血或腦水腫。 七、臨床診斷 評(píng)估傷者雙側(cè)瞳孔的大小、是否等大及對(duì)光的反應(yīng)。七、臨床診斷 2進(jìn)一步檢查 在傷員的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查，包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準(zhǔn)確的診斷，進(jìn)行有效的治療。 可詢(xún)問(wèn)病人、護(hù)送人員或事故目擊者，必須問(wèn)清受傷時(shí)間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過(guò)

23、、上止血帶時(shí)間、有否昏迷史等。不要遺漏有意義的細(xì)節(jié)。一份詳細(xì)的病史可幫助醫(yī)護(hù)人員作出準(zhǔn)確的判斷。七、臨床診斷 2進(jìn)一步檢查 在傷員的致命征象，如七、臨床診斷 3多發(fā)傷的再估計(jì) 多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來(lái)，導(dǎo)致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期全身檢查得出的結(jié)論是不全面的，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。再估計(jì)的重點(diǎn)有：腹膜后臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷，隱性大出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。七、臨床診斷 3多發(fā)傷的再估計(jì) 多發(fā)傷是一種變化八、治療原則 創(chuàng)傷急救的處理包括： 現(xiàn)場(chǎng)急救 生命支持 進(jìn)一步處理八、治療原則 創(chuàng)傷急救的處理包括：急診室搶救創(chuàng)傷患者的主要

24、原則1.把握呼吸、血壓、脈搏、心率、意識(shí)和瞳孔的變化，生命體征有重要改變時(shí)須優(yōu)先、及時(shí)處理，如心肺復(fù)蘇、抗休克及外出血的緊急止血等。2.迅速評(píng)估傷情，重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)受傷史，分析受傷情況。3. 實(shí)施各種診斷性穿刺或必要的輔助檢查。4. 準(zhǔn)備施行決定性治療，如各種手術(shù)等。急診室搶救創(chuàng)傷患者的主要原則1.把握呼吸、血壓、脈搏、心率、急診室主要搶救內(nèi)容及方法一般可按照VPIC程序進(jìn)行。 Ventilation: 維持氣體交換 保持呼吸道通暢：及時(shí)清除呼吸道堵塞物。 維持胸腔生理功能：開(kāi)放性氣胸，張力性氣胸及連枷胸等 呼吸機(jī)控制呼吸：保障有效氣體交換，改善呼吸功能Pulsation（搏動(dòng)）: 支持心泵，如心電

25、血壓監(jiān)測(cè)，心肺復(fù)蘇等。 Infusion （灌注）：輸血、輸液改善循環(huán) Control bleeding （止血）：包括外出血、大量滲血以及胸、腹腔內(nèi)大出血的止血等。急診室主要搶救內(nèi)容及方法一般可按照VPIC程序進(jìn)行。九、急救處理及護(hù)理1現(xiàn)場(chǎng)急救 現(xiàn)場(chǎng)急救人員必須迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，除去正在威脅病人生命安全的因素。現(xiàn)場(chǎng)急救的關(guān)鍵是氣道開(kāi)放、心肺腦復(fù)蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地運(yùn)送，使病人能活著到醫(yī)院。 九、急救處理及護(hù)理1現(xiàn)場(chǎng)急救 現(xiàn)場(chǎng)急救人員必須迅速九、急救處理及護(hù)理 2高級(jí)生命支持 (1)呼吸道管理：在急診室，建立人工氣道最可靠的方法是氣管插管，它能完全控制氣道、防止誤吸、保證供氧及便

26、于給藥。疑有頸椎骨折病人，不能頸部過(guò)仰，緊急情況下可行環(huán)甲膜穿刺術(shù)，然后行氣管切開(kāi)術(shù)。 (2)心肺腦復(fù)蘇：對(duì)于創(chuàng)傷病人如伴有胸骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、心臟壓塞、心肌破裂，可開(kāi)胸行胸內(nèi)心臟按壓。早期給予呼吸機(jī)支持治療。 (3)抗休克治療：創(chuàng)傷病人到急診室時(shí)大多伴有低血容量性休克。應(yīng)根據(jù)血壓、脈搏、皮溫、面色判斷休克程度，控制外出血，迅速建立兩條以上靜脈通路，進(jìn)行輸液治療。 九、急救處理及護(hù)理 2高級(jí)生命支持 九、急救處理及護(hù)理 3進(jìn)一步處理 當(dāng)傷員的生命體征穩(wěn)定或基本穩(wěn)定后，應(yīng)進(jìn)一步處理各系統(tǒng)臟器的損傷。(1)顱腦損傷的處理：有顱腦損傷者，應(yīng)注意防治腦水腫，可用20甘露醇與呋噻咪交替使用，

27、也可用膠體液如白蛋白、血漿提高膠體滲透壓。如明確有顱內(nèi)血腫，應(yīng)盡早開(kāi)顱減壓，清除血腫。 九、急救處理及護(hù)理 3進(jìn)一步處理 九、急救處理及護(hù)理 (2)胸部損傷的處理：少量閉合性氣胸可自行吸收，不需特別處理，但應(yīng)注意觀察其發(fā)展變化。中、大量氣胸可先行胸腔穿刺抽氣，效果不佳者應(yīng)及時(shí)行胸腔閉式引流。中等量以上的氣胸也可直接放置胸腔閉式引流。單純性氣胸，可于鎖骨中線第2肋間置管；若合并血?dú)庑兀詈迷谝钢芯€第4或第5肋間隙置管。 張力性氣胸緊急處理是迅速行胸腔排氣減壓?？捎么筇?hào)針頭在鎖骨中線外方第2或第3肋間刺人胸膜腔，立刻見(jiàn)高壓氣體向外沖出。 開(kāi)放性氣胸病人急救措施為盡快封閉胸壁創(chuàng)口，變開(kāi)放性氣胸為閉合

28、性氣胸，然后按閉合性氣胸原則進(jìn)行治療。封閉傷口可用多層清潔布?jí)K或厚紗布?jí)|，在病人深呼氣末敷蓋創(chuàng)口并包扎固定。 有血?dú)庑卣撸行厍婚]式引流，當(dāng)置管后一次引出10001500ml以上血量或引流3h內(nèi)，引流速度仍在200ml/h以上者，應(yīng)準(zhǔn)備行開(kāi)胸探查術(shù)。心臟損傷者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)。 九、急救處理及護(hù)理 (2)胸部損傷的處理：少量閉合性氣胸九、急救處理及護(hù)理(3)腹部損傷的處理：多發(fā)傷伴有腹部傷，應(yīng)密切注意腹部體征，監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓。如情況可疑，在B超或腹穿得以證實(shí)后，應(yīng)及時(shí)行開(kāi)腹探查術(shù)，切不可為等待診斷明確而貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。 (4)四肢骨盆、脊柱損傷的處理：多發(fā)傷的傷員90以上合并骨折。四肢開(kāi)放性骨折在全

29、身情況穩(wěn)定下應(yīng)盡早行清創(chuàng)或一期內(nèi)固定術(shù)。對(duì)于閉合性骨折可采用骨牽引、小夾板、石膏固定等方法，待病人情況穩(wěn)定后再作進(jìn)一步處理。對(duì)頸椎骨折的病人，需一人固定頭肩部，應(yīng)注意保持頭、頸、軀干成一直線，避免頸部扭曲發(fā)生意外或加重?fù)p傷。胸腰椎骨折病人應(yīng)臥硬板床，保持脊柱平直，防止發(fā)生畸形或進(jìn)一步損傷，翻身時(shí)保持軀干上下一致 九、急救處理及護(hù)理(3)腹部損傷的處理：多發(fā)傷伴有腹部傷，九、急救處理及護(hù)理 4多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療 多發(fā)傷病人一般具有兩個(gè)以上需要手術(shù)的部位，順序選擇合理與否是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)成立一個(gè)創(chuàng)傷搶救小組，由高年資急診科醫(yī)師或外科醫(yī)師組織協(xié)調(diào)腦外科、心胸外科、普外科、骨科等專(zhuān)

30、科醫(yī)師，根據(jù)對(duì)病人生命威脅程度決定手術(shù)順序。九、急救處理及護(hù)理 4多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治九、急救處理及護(hù)理5營(yíng)養(yǎng)支持 創(chuàng)傷后機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，大量蛋白質(zhì)分解，負(fù)氮平衡，如不能及時(shí)糾正，病人易發(fā)生感染和多器官功能衰竭。因此，創(chuàng)傷后的營(yíng)養(yǎng)支持是一個(gè)非常重要的問(wèn)題。在其胃腸道允許的情況下，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已獲得人們的共識(shí)：早期腸道喂養(yǎng)能顯著改善內(nèi)臟的血液灌流、降低創(chuàng)傷后應(yīng)激與高代謝反應(yīng)、改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況同時(shí)提高機(jī)體的免疫力、有效防止繼發(fā)感染、防止腸道細(xì)菌移位和內(nèi)毒素吸收及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生、有助于神經(jīng)遞質(zhì)的正常合成，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)等。 一般來(lái)講，消化道功能正常者，以口服為主；

31、昏迷病人或不能進(jìn)食的病人，可用鼻飼；不能從消化道進(jìn)食者，可采用短期全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。 九、急救處理及護(hù)理5營(yíng)養(yǎng)支持 創(chuàng)傷后機(jī)體處于高代謝九、急救處理及護(hù)理6防止感染 嚴(yán)重創(chuàng)傷使各種防御功能下降，創(chuàng)口污染嚴(yán)重，易發(fā)生感染。因此，早期局部創(chuàng)口處理要徹底，選用適當(dāng)?shù)目股?，以預(yù)防感染發(fā)生。 7并發(fā)癥的治療 多發(fā)傷病人由于休克和感染易發(fā)生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭一旦發(fā)生，死亡率極高，關(guān)鍵在于預(yù)防。早期進(jìn)行抗休克及防止感染可預(yù)防多器官功能衰竭的發(fā)生，發(fā)生后應(yīng)積極支持已衰竭的臟器，阻斷炎癥介質(zhì)，盡量減少衰竭臟器的數(shù)目。 九、急救處理及護(hù)理6防止感染 嚴(yán)重創(chuàng)傷使各種防御功能九、急救處理及護(hù)理8.高級(jí)創(chuàng)傷護(hù)

32、理的10個(gè)重點(diǎn)A：Airway control with cervical spine immobilization ( 氣道處理并頸椎制動(dòng)）B: Breathing control （呼吸處理）C: Circulation with hemorrhage control （循環(huán)處理并控制出血）D: Disability （評(píng)估神經(jīng)功能）E: Exposure （暴露傷者以進(jìn)行徹底檢查） 九、急救處理及護(hù)理8.高級(jí)創(chuàng)傷護(hù)理的10個(gè)重點(diǎn)九、急救處理及護(hù)理F: Fahrenheit （華氏溫度-在暴露傷者時(shí)注意保溫）G: Get a history （采集病史）H: Head-to-Toe （從頭

33、到腳的全身檢查）I: Inspect back （檢查背部）J: Jot down a note （記錄）九、急救處理及護(hù)理F: Fahrenheit 九、急救處理及護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)：1 保持呼吸道通暢及充分供氧2 迅速止血 3 輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 4 配血 5 各種引流管的留置觀察6 積極做好術(shù)前準(zhǔn)備7 重要臟器的功能監(jiān)測(cè) 8 應(yīng)激性潰瘍的觀察9 血栓的預(yù)防10 血糖的監(jiān)測(cè)11 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜12 重視心理護(hù)理13 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防各種護(hù)理并發(fā)癥九、急救處理及護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)： 1. 保持呼吸道通暢及充分供氧 1）、在開(kāi)放氣道的基礎(chǔ)之上，保證傷員有充足的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時(shí)上呼吸機(jī)

34、輔助通氣。 2）、清除口腔異物。如病人呼吸頻率大于每分鐘30次，或有呼吸困難，應(yīng)盡快行氣管內(nèi)插管的準(zhǔn)備。對(duì)有顱底骨折的病人禁忌從鼻腔吸痰。注意吸痰的壓力、深度及粘稠痰液的處理。 3）、氣管插管或氣管切開(kāi)者嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作。如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴(yán)重氣胸、血胸、或血?dú)庑?，?yīng)做好胸腔穿刺的準(zhǔn)備與配合。 1. 保持呼吸道通暢及充分供氧 1）、在開(kāi)放氣道的基礎(chǔ)2. 迅 速 止 血 多發(fā)傷導(dǎo)致活動(dòng)性出血，可在短時(shí)間內(nèi)喪失大量血液，直接造成血容量銳減而發(fā)生休克導(dǎo)致死亡。要盡快止住活動(dòng)性出血 1)開(kāi)放性出血傷口：無(wú)菌敷料敷蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開(kāi)放傷口為閉合傷口。 2)骨盆骨折出血、軟組

35、織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓 ，提高全身血液供應(yīng) 。 3)抬高傷肢，增加回心血量。 4)體內(nèi)臟器大出血，在抗休克的同時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。 5)備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷。 6)嚴(yán)密觀察傷口有無(wú)滲血、滲液或血腫,準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量,發(fā)現(xiàn)異常及早通知醫(yī)生 ，并認(rèn)真做好護(hù)理記錄。嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸等變化。 2. 迅 速 止 血 多發(fā)傷導(dǎo)致活3.輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 1 ）、迅速建立有效的靜脈通道：迅速建立23條靜脈通道，以防傷員休克失代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導(dǎo)致穿刺困難。靜脈通道應(yīng)選擇上肢靜脈、頸外靜脈

36、、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利于提高靜脈輸液速度。疑有骨盆骨折、腹部?jī)?nèi)臟出血損傷時(shí)不能從下肢靜脈輸液；不能在受傷肢體的遠(yuǎn)端輸液。 護(hù)理要點(diǎn)：經(jīng)常巡視注意觀察液體的通暢情況，有無(wú)外漏及清醒患者的反應(yīng)。根據(jù)醫(yī)囑和病情按時(shí)、合理準(zhǔn)確用藥、調(diào)節(jié)滴速等。3.輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 1 ）、迅速建立有效的3.輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 目前臨床上多采用1618號(hào)靜脈套管針進(jìn)行靜脈穿刺，此法操作簡(jiǎn)單，穿刺速度快，容易固定，管徑粗，能迅速達(dá)到補(bǔ)充血容量的目的。 Lucas主張對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷休克的傷員，在來(lái)診的第一個(gè)1530min內(nèi)輸入平衡液2000ml，保證重要器官重新得到充足的血液灌注。但對(duì)合并顱腦

37、或胸部損傷者、老年患者、兒童傷員搶救時(shí)要適當(dāng)控制輸液速度，一旦休克得到糾正，要嚴(yán)格控制輸液量，以防循環(huán)負(fù)擔(dān)過(guò)重造成腦水腫及心肺功能衰竭等。 3.輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 目前臨床上多采3.輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 2）、選擇液體：晶體液和膠體液兼補(bǔ)為宜。 晶體液：平衡鹽液、生理鹽水、葡萄糖、高滲氯化鈉 膠體溶液：可分兩大組：第一組為全血、血漿、血漿蛋白液；第二組是化學(xué)合成的膠體液。3.輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 2）、選擇液體：晶體液3.輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 平衡鹽液又稱(chēng)乳酸林格液。因其電解質(zhì)濃度、酸堿滲透壓及緩沖堿均與細(xì)胞外液相近，故又稱(chēng)平衡鹽液，是目前國(guó)內(nèi)外廣泛采

38、用治療創(chuàng)傷性休克的一種有效的電解質(zhì)溶液。 平衡鹽液主要作用是擴(kuò)張細(xì)胞外液，對(duì)維持有效循環(huán)、降低血液粘滯度、增加血流流速、改善微循環(huán)、預(yù)防和糾正酸中毒以及預(yù)防不可逆性休克等，都具有主要作用。其成分有1000ml液體中含氯化鈉6g、KCl 0.3g、CaCl 20.2g、乳酸鈉3.1g。3.輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 平衡鹽液又稱(chēng)乳酸3.輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 所謂“生理鹽水”并不“生理”。0.9NaCl溶液中所含的鈉比正常的細(xì)胞間液高10mmol/L。而所含的Cl則要高40 mmol/L。 若腎功能正常，此多余的Na+、Cl-可以經(jīng)腎臟排泄加以調(diào)節(jié)，若腎功能發(fā)生障礙，則將導(dǎo)致高氯血癥

39、。同時(shí)0.9NaCl溶液是酸性pH5.0。當(dāng)大量輸入時(shí)，則將加重酸中毒。 葡萄糖溶液：不能作為擴(kuò)溶劑葡萄糖分子可以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，隨之輸入的水分僅112留在血漿中，其它大部分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，至于它維持滲透壓的作用亦隨其氧化而消失。因此，大量輸入葡萄糖液可致細(xì)胞水腫、腦和肺水腫等水中毒并發(fā)癥。 創(chuàng)傷傷員胰島素分泌減少，因而不能充分有效地利用輸入的葡萄糖，易于促成高血糖癥。 若腎功能正常，葡萄糖所致的大量利尿亦帶來(lái)鈉鉀的喪失，產(chǎn)生低鉀低鈉血癥，對(duì)休克治療不利3.輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 所謂“生理鹽水3.輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 高滲氯化鈉溶液（7.5NaCl） 對(duì)休克時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)輸液、升壓藥

40、、激素治療均無(wú)反應(yīng)，可選用7.5NaCl少量應(yīng)用，4小時(shí)內(nèi)注入總量不超過(guò)400毫升。作用機(jī)理是：靜脈注入高滲鹽水后，使液體滲透壓升高，從而能把組織間隙及腫脹細(xì)胞內(nèi)的部分水分吸出，擴(kuò)大了血容量，回心血量增加，周?chē)茏枇ο陆?，微循環(huán)改善，提高了臟器血液灌注，增進(jìn)心臟的效能。同時(shí)亦增加了堿儲(chǔ)備，糾正酸中毒。危險(xiǎn)性：血鈉、血氯化物和細(xì)胞外液滲透壓均會(huì)提高，從而引起神經(jīng)癥狀。 全 血 最好的膠體液，可以提供紅細(xì)胞、白細(xì)胞、白蛋白及其它的血漿蛋白等，但血液交叉配血需時(shí)間長(zhǎng)，4060分鐘，可輸新鮮血；如為2周以上，會(huì)有RBC破壞，血液pH下降，血清鉀升高，血小板下降，組織獲氧下降。大量快速輸血時(shí)，可致消化

41、性凝血??；低鈣血癥；低溫；酸血癥及高血鉀。 血漿、人體蛋白擴(kuò)充血容量，較長(zhǎng)時(shí)間地保留在血管內(nèi)。 右旋糖酐較長(zhǎng)時(shí)間地維持膠體滲透壓但影響凝血功能，應(yīng)限量，少于1500毫升2小時(shí)。 3.輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 高滲氯化鈉3.輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 輸液輸血的晶、膠體比例 抗休克首先要迅速擴(kuò)容，故一般均先用晶體復(fù)蘇。血源困難時(shí)，晶膠比例可以為4：1。有條件，晶膠比例為2：1。嚴(yán)重大失血1：1。 3.輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 輸液輸血的晶、3.輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 創(chuàng)傷早期液體復(fù)蘇利弊 WHO資助Cochrane創(chuàng)傷調(diào)查組系統(tǒng)回顧幾個(gè)重要的復(fù)蘇治療對(duì)策的有效性，并提供其

42、可靠的客觀依據(jù)。 原著觀點(diǎn)：曾經(jīng)將MAST、早期補(bǔ)液和膠體液復(fù)蘇作為提升血壓、維持組織灌注、預(yù)防休克及其并發(fā)癥發(fā)生的經(jīng)典。事實(shí)上原認(rèn)為能改善創(chuàng)傷病人存活的對(duì)策并非怡然。大量研究所見(jiàn)對(duì)等滲晶體液糾正低血壓提出質(zhì)疑，認(rèn)為在未控制出血的情況下，提升血壓可加重出血或增加死亡率。 液體復(fù)蘇加重出血的機(jī)制 （1）大量補(bǔ)液可因凝血因子的稀釋使出血加重，已有研究證實(shí)，用等滲晶體液復(fù)蘇凝血酶原和部分凝血激酶時(shí)間明顯延長(zhǎng)；（2）輸用白蛋白可延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間和降低纖維蛋白原活性也有類(lèi)肝素樣活性；（3）最終，晶體液復(fù)蘇使得脈壓增加，也可機(jī)械破壞已形成的血凝塊。3.輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 創(chuàng)傷早期液體復(fù)蘇利弊4

43、. 配 血 護(hù)士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本，以便及時(shí)做交叉配血、輸血前檢查、生化、肝腎功能、血常規(guī)、出凝血時(shí)間等化驗(yàn)檢查。 4. 配 血 護(hù)士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集5.各種引流管的留置觀察 搶救中一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的是了解有效循環(huán)血量情況及有無(wú)泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度。 尿量減少提示血容量不足或處于休克期；血尿則提示泌尿系損傷；如有肢體受重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓病史，患者24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)茶褐色尿或血尿，提示可能并發(fā)了擠壓綜合征。 休克、昏迷或危重患者要準(zhǔn)確記錄每小時(shí)或24小時(shí)尿量。觀察尿量及液體出入量,若尿量少,全身沒(méi)有水腫情況,應(yīng)立即查看輸液的速度和量,導(dǎo)

44、尿管是否暢通。5.各種引流管的留置觀察 搶救中一般均需留置尿管5.各種引流管的留置觀察 疑有空腔臟器損傷需留置胃管做胃腸減壓，并觀察胃液顏色、性質(zhì)和量。護(hù)理上應(yīng)注意：1）妥善固定胃管，保持通暢。并經(jīng)常輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)，避免因長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管而導(dǎo)致潰瘍。避免脫出。 2）注意保持喂養(yǎng)管外端的清潔。3）食物溫度不宜過(guò)高38-40。逐漸增加量和濃度，先增加量再增加濃度。 4）防誤吸，床頭抬高30-45度，氣管切開(kāi)病人應(yīng)氣囊打氣預(yù)防返流 對(duì)合并血?dú)庑貍麊T，應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴(yán)密觀察引流液顏色、量、水封瓶水柱波動(dòng)情況、有無(wú)氣體等。置管后要妥善固定，確保通暢。 如各種

45、引流管較多不易分清時(shí)，應(yīng)做好標(biāo)記，便于觀察護(hù)理。5.各種引流管的留置觀察 疑有空腔臟器損傷需留置6.積極做好術(shù)前準(zhǔn)備 在創(chuàng)傷急救中，一個(gè)關(guān)鍵的搶救階段，是在傷后1小時(shí)內(nèi)對(duì)傷員實(shí)施手術(shù)。因此，在搶救中應(yīng)同時(shí)積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備如備血、備皮、皮試、術(shù)前用藥等等，并盡快通知手術(shù)室做好準(zhǔn)備，以贏取搶救時(shí)機(jī)，盡量減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。 6.積極做好術(shù)前準(zhǔn)備 在創(chuàng)傷急救中，一個(gè)關(guān)鍵的搶救7. 重要臟器的功能監(jiān)測(cè) （1） 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè) ：傳統(tǒng)的循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如觀察意識(shí)、皮膚、觸摸周?chē)膭?dòng)脈搏動(dòng)，測(cè)量血壓及中心靜脈壓等，是估價(jià)心功能及循環(huán)動(dòng)態(tài)的主要方法，亦可通過(guò)Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 7

46、. 重要臟器的功能監(jiān)測(cè) （1） 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè) ：傳統(tǒng)的循7. 重要臟器的功能監(jiān)測(cè) (2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè): 包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無(wú)紫紺，連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，定時(shí)做動(dòng)脈血?dú)夥治觥?休克糾正，循環(huán)穩(wěn)定，即使增加給氧濃度，呼吸困難仍持續(xù)加重，應(yīng)懷疑并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。 骨盆或長(zhǎng)骨骨折后2448h，傷員出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，伴有氧分壓下降和二氧化碳分壓升高、意識(shí)模糊、嗜睡、發(fā)熱、脈快，則為骨折后威脅傷員生命最嚴(yán)重的并發(fā)癥脂肪栓塞綜合征（FES）。 7. 重要臟器的功能監(jiān)測(cè) (2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè): 7. 重要臟器的功能監(jiān)測(cè) (3)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè): 合并顱腦損傷時(shí)，傷

47、員意識(shí)由安靜轉(zhuǎn)入躁動(dòng)，或由躁動(dòng)轉(zhuǎn)入沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能。 7. 重要臟器的功能監(jiān)測(cè) (3)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè): 7. 重要臟器的功能監(jiān)測(cè) (4)腎功能監(jiān)測(cè): 創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎缺血、腎血管壞死的臨床綜合征?？赏ㄟ^(guò)嚴(yán)密觀察尿量及檢測(cè)尿比重來(lái)監(jiān)測(cè)。24h尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.0101.020，經(jīng)過(guò)補(bǔ)液試驗(yàn)，則可進(jìn)一步證實(shí)。具體方法是由靜脈輸入5%葡萄糖或5%右旋糖酐溶液500ml，然后測(cè)量每小時(shí)尿量。尿量增加，比重降低，則提示腎功能尚無(wú)器質(zhì)性病變，反之尿量不增，尿比重仍在1.010，再加上其它實(shí)驗(yàn)室診斷

48、（高鉀、高鎂、低鈉、低鈣、高磷酸癥），則提示腎功能變化。 7. 重要臟器的功能監(jiān)測(cè) (4)腎功能監(jiān)測(cè): 8.應(yīng)激性潰瘍的觀察 嚴(yán)重創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)：交感神經(jīng)興奮,體內(nèi)兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)、糖皮質(zhì)激素及胃泌素增高,致使胃黏膜缺血、胃酸增加、黏膜屏障破壞， 從而導(dǎo)致胃腸黏膜的充血、水腫、出血、壞死。嚴(yán)重者可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血。出血多發(fā)生在傷后的2-15天，死亡率達(dá)30-50%。嚴(yán)密觀察患者胃液、嘔吐物、大便等狀況。 8.應(yīng)激性潰瘍的觀察 嚴(yán)重創(chuàng)傷后的應(yīng)激反9.血糖的監(jiān)測(cè) 機(jī)體在創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激原的作用下，可產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖。在一定程度上，危重疾病伴發(fā)高血糖的有害作用與糖尿病一樣：能使傷口愈合困難、感染率

49、升高、增加急性心肌梗死的病死率、加重缺血性腦損傷、導(dǎo)致高滲性昏迷等。 空腹血糖值正常范圍為：3.96.0 mmol/L 入院后隨機(jī)血糖大于等于11.1mmol/L 或空腹血糖大于等于6.6 mmol/L,均列入高血糖組給以及時(shí)處理,但要保持在正常稍高的水平,以防低血糖。低血糖昏迷和原發(fā)病昏迷難以區(qū)別。及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，小時(shí)或小時(shí)一次，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)。 9.血糖的監(jiān)測(cè) 機(jī)體在創(chuàng)傷、感染等應(yīng)10.血栓的預(yù)防 血管壁損傷 、血液高凝狀態(tài)、血液 淤滯是深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis DVT）的主要原因 。 研究表明，創(chuàng)傷患者凝血系統(tǒng)的激 活是血栓形成重要的發(fā)病機(jī)制。 同時(shí)創(chuàng)傷患

50、者由于凝血功能紊亂易 致 DIC、 SIRS、膿毒癥甚至MODS的發(fā) 生。10.血栓的預(yù)防 血管壁損傷 、血液高凝10.血栓的預(yù)防1）在病情允許情況下即應(yīng)早期開(kāi)始活動(dòng)。指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)鍛煉股四頭肌、小腿肌肉群等長(zhǎng)收縮、活動(dòng)足踝部、做深呼吸及引體向上運(yùn)動(dòng)，及時(shí)督促病人按計(jì)劃行各種運(yùn)動(dòng)。昏迷病人要協(xié)助進(jìn)行各種被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。以預(yù)防深靜脈血栓形成 。 2）護(hù)理人員應(yīng)重視清醒患者的主訴，若患者有下 肢沉重、脹痛感，應(yīng)注意觀察其雙下肢有無(wú)色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無(wú)深壓痛，必要時(shí)測(cè)量?jī)上轮鄳?yīng)的不同平面的周徑，若兩下肢的周徑相差0.5以上時(shí)，及時(shí)通知主管醫(yī)師。10.血栓的預(yù)防1）在病情允許情況下即應(yīng)早期開(kāi)

51、始活動(dòng)。指導(dǎo)病11.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 創(chuàng)傷患者可由于疼痛及應(yīng)激反應(yīng)的增強(qiáng)而加重并發(fā)癥的發(fā)生。 注意傾聽(tīng)清醒病人關(guān)于疼痛的主訴。腹痛患者,在診斷不明時(shí)慎用或禁用強(qiáng)止痛劑,以免掩蓋病情,貽誤診治；劇烈疼痛必須在查明原因后,方可給予鎮(zhèn)靜止痛藥物。 骨折患者及時(shí)予以制動(dòng),煩躁不安者要加床欄。 11.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 創(chuàng)傷患者可由于疼痛及應(yīng)激反應(yīng)12.重視心理護(hù)理 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者傷情重、變化快,隨時(shí)都可能發(fā)生生命危險(xiǎn),又面臨著肢體傷殘、外貌毀損,將給今后的學(xué)習(xí)和工作帶來(lái)困難,影響家庭婚姻和個(gè)人前途,在軀體和心理上都有創(chuàng)傷。外傷、出血、疼痛、呼吸困難等癥狀以及各種監(jiān)護(hù)和搶救儀器的使用都會(huì)導(dǎo)致傷員恐懼和焦慮不安。在搶救中幾乎

52、所有傷員均有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳治療和護(hù)理。所以,應(yīng)及時(shí)了解意識(shí)清醒患者心理狀態(tài),以高度同情心和責(zé)任心,做好心理護(hù)理。心理護(hù)理應(yīng)貫穿在整個(gè)急救護(hù)理中 及時(shí)與家屬溝通，及時(shí)向家屬通報(bào)病情和搶救信息,取得理解與支持,預(yù)防醫(yī)患糾紛的發(fā)生。12.重視心理護(hù)理 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者傷情重、變化快,隨12.重視心理護(hù)理措施：主動(dòng)關(guān)心，同情傷員，緊急處理做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，沉著冷靜，給予其信賴(lài)感和安全感 。樹(shù)立時(shí)間就是生命的觀念，盡快采取相應(yīng)的急救措施.精心護(hù)理耐心傾聽(tīng)， 做好說(shuō)服開(kāi)導(dǎo)工作，解除其恐懼的心理。幫助其樹(shù)立自信心 、促進(jìn)心理的健全、加速康復(fù)護(hù)士對(duì)傷員的焦躁行為應(yīng)善于忍耐和克制，不計(jì)較傷員

53、的過(guò)激言行，使傷員能配合各項(xiàng)急救治療措施，早日康復(fù)。 12.重視心理護(hù)理措施：13.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防各種護(hù)理并發(fā)癥1）做到六潔：五官、皮膚、指、趾、頭發(fā)、 會(huì)陰清潔。四無(wú)：燙傷、壓瘡、墜床、口腔炎。2）預(yù)防各類(lèi)感染和護(hù)理并發(fā)癥：傷口感染、肺部并發(fā)癥、泌尿系并發(fā)癥、壓瘡、口腔炎、足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等。13.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防各種護(hù)理并發(fā)癥1）做到六潔：五官、皮十、必須重視急救設(shè)備和物品的管理 創(chuàng)傷病人搶救成功的另一個(gè)關(guān)鍵： 急救設(shè)備和物品的管理十、必須重視急救設(shè)備和物品的管理 創(chuàng)傷病人搶救成功的另一個(gè)關(guān)十、必須重視急救設(shè)備和物品的管理 急救設(shè)備性能狀態(tài)的好壞以及取用是否方便直接影

54、響到搶救水平的發(fā)揮，甚至影響到危重病人搶救的成功率。 急救設(shè)備的使用、管理和維修,直接關(guān) 系到能否充分發(fā)揮急救設(shè)備最大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。 同時(shí)如果對(duì)急救物品管理不善，影響 使用，也容易出現(xiàn)醫(yī)療事故和糾紛。十、必須重視急救設(shè)備和物品的管理 急救設(shè)十、必須重視急救設(shè)備和物品的管理 醫(yī)院及科室管理者和設(shè)備管理 者們必須對(duì)急診設(shè)備的使用管理予 以重視。 急救設(shè)備的管理上以保證性能 完好，取用方便快捷這兩點(diǎn)為管理 核心。十、必須重視急救設(shè)備和物品的管理 醫(yī)院及搶救物品五定：定數(shù)量品種 定點(diǎn)放置 定人保管 定期消毒滅菌 定期檢查維修 保證急救物品完好率達(dá)100%。搶救物品五定：定數(shù)量品種 十一、我院近

55、年來(lái)在創(chuàng)傷急救 方面的實(shí)踐 十一、我院近年來(lái)在創(chuàng)傷急救方面的 實(shí) 踐 在中華創(chuàng)傷學(xué)會(huì)、中國(guó)煤礦創(chuàng)傷學(xué)會(huì)的關(guān)懷和指導(dǎo)下，中華創(chuàng)傷學(xué)會(huì)、中國(guó)煤礦創(chuàng)傷學(xué)會(huì)淮北創(chuàng)傷研究所于2002年5月20日在淮北礦工總醫(yī)院掛牌成立。 十一、我院近年來(lái)在創(chuàng)傷急救方面的 十一、我院近年來(lái)在創(chuàng)傷急救方面的 實(shí) 踐 2004年8月國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)察局經(jīng)考察評(píng)比又在淮北礦工總醫(yī)院成立了“淮北創(chuàng)傷救護(hù)分中心”。從而使研究所在創(chuàng)傷救治及研究進(jìn)入了一個(gè)新的臺(tái)階。 十一、我院近年來(lái)在創(chuàng)傷急救方面的 十一、我院近年來(lái)在創(chuàng)傷急救方面的 實(shí) 踐 根據(jù)淮北地區(qū)廠、礦等面廣、分散的 特點(diǎn)，我研究所及創(chuàng)傷救護(hù)分中心制定了以“創(chuàng)傷就是命令，時(shí)間就是

56、生命”為服務(wù) 宗旨的應(yīng)急機(jī)制，完善了創(chuàng)傷救護(hù)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)地圖及創(chuàng)傷救護(hù)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)各專(zhuān)業(yè)人員及相關(guān)單位的通訊錄，形成了相關(guān)單位及人員的互相連動(dòng)、配合的應(yīng)急網(wǎng)絡(luò)體制。 十一、我院近年來(lái)在創(chuàng)傷急救方面的 國(guó)家礦山醫(yī)療救護(hù)淮北分中心揭牌儀式國(guó)家礦山醫(yī)療救護(hù)淮北分中心揭牌儀式創(chuàng)傷病人急救護(hù)理課件創(chuàng)傷病人急救護(hù)理課件十一、我院近年來(lái)在創(chuàng)傷急救方面的 實(shí) 踐 在急救人員、通信、車(chē)輛、調(diào)度、后勤保障等方面，形成反應(yīng)迅速、協(xié)調(diào)得力、救治及時(shí)的創(chuàng)傷救治保障體系。2006年年初，我院在淮礦集團(tuán)的支持下，進(jìn)口手術(shù)救護(hù)車(chē)順利投入使用，使之成為百里礦區(qū)流動(dòng)的創(chuàng)傷急救室。 十一、我院近年來(lái)在創(chuàng)傷急救方面的 十一、我院近年來(lái)

57、在創(chuàng)傷急救方面的 實(shí) 踐 該車(chē)為遠(yuǎn)程急救車(chē)德國(guó)奔馳，車(chē)內(nèi) 配備：車(chē)載心電監(jiān)護(hù)除顫儀1臺(tái)、車(chē)載 便攜式吸引器1臺(tái)、多功能自動(dòng)上車(chē)手術(shù)擔(dān)架床1套、減震式手術(shù)擔(dān)架平臺(tái)系統(tǒng)1 套、車(chē)載麻醉機(jī)1臺(tái)、急救呼吸機(jī)1臺(tái)。 另配有普通救護(hù)車(chē)2臺(tái)。平均每天出車(chē)近20次。十一、我院近年來(lái)在創(chuàng)傷急救方面的 十一、我院近年來(lái)在創(chuàng)傷急救方面的 實(shí) 踐 2005年4月原淮北礦工總醫(yī)院與原淮礦集團(tuán)衛(wèi)生處所轄廠、礦職工醫(yī)院合并，組成了淮北礦工總醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)，總院下有19家分院及衛(wèi)生所（其中6家二級(jí)醫(yī)院），從而形成了淮北創(chuàng)傷研究所及淮北創(chuàng)傷救護(hù)分中心創(chuàng)傷救治一盤(pán)棋。加強(qiáng)了危重創(chuàng)傷病人救治方面的科研協(xié)作，提高了對(duì)全身多臟器損傷、成

58、批危重病人的處置救治能力，為淮北礦區(qū)安全生產(chǎn)保駕護(hù)航。十一、我院近年來(lái)在創(chuàng)傷急救方面的 十一、我院近年來(lái)在創(chuàng)傷急救方面的 實(shí) 踐 近年來(lái)我院多發(fā)傷搶救成功率達(dá)98%以上。 曾先后成功救治蘆嶺礦5.13礦難事故中28名嚴(yán)重瓦斯爆炸傷員、淮北雷鳴科化爆炸事故中38名重傷員、岱河礦嚴(yán)重埋壓19小時(shí)傷后急性腎衰傷員及其他各類(lèi)礦區(qū)危重工傷、交通意外事故傷等，守住了淮北礦區(qū)安全生產(chǎn)的最后一道防線，保障了淮北人民群眾的身體健康。 曾先后獲得了國(guó)家安全生產(chǎn)管理局、省政府及淮北集團(tuán)公司的表彰，并獲省總工會(huì)授予“五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)隆?。為淮北地區(qū)的創(chuàng)傷救治做出了積極的貢獻(xiàn)。十一、我院近年來(lái)在創(chuàng)傷急救方面的 十一、我院近年

59、來(lái)在創(chuàng)傷急救方面的 實(shí) 踐我院急救設(shè)有三個(gè)電話(huà)：3881010、122、49120。如果您的家人和朋友面臨健康威脅，請(qǐng)您及時(shí)撥打我們的聯(lián)系電話(huà)。相信我們會(huì)為您的健康保駕護(hù)航。十一、我院近年來(lái)在創(chuàng)傷急救方面的 祝您及家人： 身體健康，平安幸福！祝您及家人： 身體健康，平安幸福！規(guī)范化護(hù)理查房規(guī)范化護(hù)理查房護(hù)理查房 通過(guò)病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來(lái)提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及護(hù)理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護(hù)理措施的落實(shí)情況、專(zhuān)科疾病護(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實(shí)等。 護(hù)理查房 通過(guò)病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來(lái)提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)護(hù)理查房目的與意義通過(guò)案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護(hù)理工

60、作中的實(shí)際問(wèn)題評(píng)價(jià)護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理安全提高護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)護(hù)理查房目的與意義通過(guò)案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教護(hù)理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實(shí)習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護(hù)性醫(yī)療制度注重護(hù)理查房的實(shí)效性實(shí)習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的 自身素質(zhì)護(hù)理查房的基本要求要有目的性我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實(shí)習(xí)教學(xué)查房我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病按護(hù)理能級(jí)分類(lèi) 護(hù)理處（科護(hù)士長(zhǎng)）主持查房病例選擇：目前護(hù)理上存在問(wèn)題/困難的危