全科醫(yī)生基層實(shí)踐課件

1、全科醫(yī)生基層實(shí)踐天心區(qū)新開(kāi)鋪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心肖圭林全科醫(yī)生基層實(shí)踐天心區(qū)新開(kāi)鋪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病監(jiān)測(cè)和預(yù)防控制疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見(jiàn)病及多發(fā)病的初級(jí)診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)。危重急癥和疑難病癥的診療醫(yī)學(xué)教育和科研CDCPrimary Health社區(qū)服務(wù)Hospital醫(yī)院慢性病防控慢性病監(jiān)測(cè)疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見(jiàn)病及多發(fā)病的初舉例三個(gè)人群一般人群高危人群患者三個(gè)環(huán)節(jié)吸煙膳食不合理 酗酒缺乏運(yùn)動(dòng)精神壓力與緊張高血壓糖尿病高血脂血糖體重過(guò)重及肥胖高危現(xiàn)象 冠心病腦卒中數(shù)種腫瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺氣腫疾病六種手段健康教育健康促進(jìn)早期診斷個(gè)體化指導(dǎo)和干

2、預(yù)規(guī)范化管理康復(fù)慢性病防控策略慢性病防控策略舉例三個(gè)人群一般人群高危人群患者三個(gè)高血壓高?，F(xiàn)象 冠心病管理冠心病概述冠心病篩查冠心病預(yù)防控制與管理冠心病管理冠心病概述冠心病概述定義分型與診斷危險(xiǎn)因素流行病學(xué)冠心病概述定義冠心病概述定義冠狀動(dòng)脈是生長(zhǎng)在心臟上專門向心肌供血的血管，有三個(gè)主要分支，內(nèi)徑1-3mm粗，在中、老年人由于血液內(nèi)脂類物質(zhì)不斷在管狀血管內(nèi)沉積，產(chǎn)生動(dòng)脈硬化及斑塊等病變，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的管腔嚴(yán)重狹窄阻塞，血流不暢，造成心肌缺血、缺氧，從而發(fā)生一系列的臨床癥狀，如：胸悶、心絞痛，甚至心肌梗塞等而危及生命。我們稱之為：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病冠心病概述定義冠心病概述分型與

3、診斷（一）：1、無(wú)癥狀性心肌缺血2、心絞痛3、心肌梗死4、缺血性心肌病5、猝死冠心病概述分型與診斷（一）：冠心病概述無(wú)癥狀性心肌缺血（隱匿性冠心病）無(wú)癥狀，但在靜息、動(dòng)態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)心電圖有ST段壓低，T波減低、變平或倒置等心肌缺血的客觀證據(jù)，或心肌灌注不足的核素心肌顯像表現(xiàn)冠心病概述無(wú)癥狀性心肌缺血（隱匿性冠心病）冠心病概述心絞痛1、勞力性心絞痛：勞力性心絞痛的特征是由運(yùn)動(dòng)或其它增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的短暫胸痛發(fā)作，休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛?？裳杆傧А７譃槿悾篴 初發(fā)勞力性心絞痛：勞累性心絞痛病程在二個(gè)月之內(nèi)。b 穩(wěn)定型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛病程穩(wěn)定二個(gè)月以上。c 惡化型勞

4、累性心絞痛：同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間逐漸加重。 冠心病概述心絞痛心絞痛2、自發(fā)性心絞痛：自發(fā)性心絞痛的特征是胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無(wú)明顯關(guān)系。與勞累性心絞痛相比，這種疼痛一般持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解。未見(jiàn)酶變化。心電圖常出現(xiàn)某些暫時(shí)性的ST段壓低或T波改變。自發(fā)性心絞痛可單獨(dú)發(fā)生，或與勞累性心絞痛合并存在。心絞痛心絞痛自發(fā)性心絞痛患者的疼痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間和疼痛程度可有不同的臨床表現(xiàn)。有的患者可有持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的胸痛發(fā)作，類似心肌梗塞，但沒(méi)有心電圖及酶的特征性改變。有的患者在休息或安靜狀態(tài)發(fā)生，持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含服硝酸甘油效果欠佳，稱靜息

5、性心絞痛。某些自發(fā)性心絞痛患者，在發(fā)作時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性的ST段抬高，常稱為變異性心絞痛。初發(fā)勞力性心絞痛、惡化型勞力性心絞痛、變異性心絞痛常統(tǒng)稱為“不穩(wěn)性心絞痛”心絞痛冠心病概述心肌梗塞： 1、急性心肌梗塞：急性心肌梗塞的臨床診斷常根據(jù)病史、心電圖及血清酶的變化而作出。 病史：典型的病史是出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的胸痛。有時(shí)，病史不典型，疼痛可以輕微，甚或沒(méi)有，可以主要為其它癥狀。 心電圖：心電圖的肯定性改變是出現(xiàn)異常、持久的Q波或QS波以及持續(xù)一天以上的演進(jìn)性損傷電流。當(dāng)心電圖出現(xiàn)這些肯定性變化時(shí)，僅憑心電圖即可作出診斷。另一些病例，心電圖示有不肯定性改變，包括：a 靜止的損傷電流；b T波對(duì)稱性倒置；c

6、 單次心電圖記錄中有一病理性Q波；d 傳導(dǎo)阻礙。 血清酶：a 肯定性改變包括血清酶濃度的序列變化，或開(kāi)始升高和隨后降低。這種變化，必須與特定的酶以及癥狀發(fā)作和采取血樣的時(shí)間間隔相聯(lián)系。心臟特異性同功酶的升高亦肯定性變化。b 不肯定改變?yōu)殚_(kāi)始時(shí)濃度升高，但不伴有隨后的降低，不能取得酶活力的曲線。 判定：a 肯定的急性心肌梗塞：如果出現(xiàn)肯定性心電圖改變和/或肯定性酶學(xué)變化，即可診斷為明確的急性心肌梗塞。病史可典型或不典型。b 可能的急性心肌梗塞：當(dāng)序列、不肯定性心電圖改變持續(xù)超過(guò)24小時(shí)以上，伴有或不伴有酶的不肯定性變化，均可診斷為可能的急性心肌梗塞。病史可典型或不典型。 在急性心肌梗塞恢復(fù)期，某

7、些患者可呈現(xiàn)自發(fā)性胸痛，有時(shí)可伴有心電圖改變，但無(wú)新的酶變化，其中某些病例可診斷為Dressler氏梗塞后綜合征，某些為自發(fā)性心絞痛患者，另一些則為急性心肌梗塞復(fù)發(fā)，可能有擴(kuò)展。其它的診斷措施可能有助于建立確切的診斷 冠心病概述心肌梗塞： 心肌梗塞：2、陳舊性心肌梗塞：陳舊性心肌梗塞常根據(jù)肯定性心電圖改變，沒(méi)有急性心肌梗塞病史及酶變化而作出診斷。如果沒(méi)有遺留心電圖改變，可根據(jù)早先的典型心電圖改變或根據(jù)以往肯定性血清酶改變而診斷。心肌梗塞：冠心病概述缺血性心肌病表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常，為長(zhǎng)期心肌缺血或壞死導(dǎo)致心肌纖維化引起，臨床表現(xiàn)與擴(kuò)張性心肌病類似。冠心病概述缺血性心肌病冠心病概述

8、猝死因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂引起嚴(yán)重的室性心律失常所致。上述5種類型的冠心病可以合并出現(xiàn)冠心病概述猝死冠心病概述分型與診斷（二）：1、慢性心肌缺血綜合征：隱匿性冠心病、穩(wěn)定型心絞痛和缺血性心肌病等。2、急性冠脈綜合征（ACS）：不穩(wěn)性心絞痛、急性心肌梗塞、冠心病性猝死. (1)非ST段抬高型ACS (2)ST段抬高型ACS冠心病概述分型與診斷（二）：冠心病概述危險(xiǎn)因素可分為兩大類：不可改變的危險(xiǎn)因素：年齡、性別、家族史可控制的危險(xiǎn)因素吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、A型性其他冠心病概述危險(xiǎn)因素可分為兩大類：危險(xiǎn)因素各種致動(dòng)脈硬化冠心病危險(xiǎn)因

9、素均在上升高血壓缺少鍛煉飲酒過(guò)量吸 煙超 重糖尿病血脂異常遺傳因素不合理膳食結(jié)構(gòu)危險(xiǎn)因素各種致動(dòng)脈硬化冠心病危險(xiǎn)因素均在上升高血壓缺少鍛煉飲危險(xiǎn)因素 高血壓 1991年高血壓抽樣調(diào)查: 我國(guó)高血壓患病率為11.88,即全國(guó)有高血壓患者1億人以上。每年新增350萬(wàn)，患病率每10年遞增25； 高血壓的知曉率（自知有高血壓）為26.6%，服藥率17.4，控制率僅2.9。危險(xiǎn)因素 高血壓 高血壓SBP 10mmHg，腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)49% (缺血性腦卒中47%，出血性腦卒中54%)DBP5mmHg，腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)46%;DBP 5mmHg，中風(fēng)危險(xiǎn)性35-40%。血壓升高對(duì)腦卒中發(fā)病的作用強(qiáng)度約為西方

10、人群的1.5倍。有高血壓病史者發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)比無(wú)高血壓病史者高6倍，而DBP 5mmHg，可能使發(fā)生終末期腎臟病的危險(xiǎn)1/4。 高血壓危險(xiǎn)因素 糖尿病1994年調(diào)查資料顯示: 糖尿病患病率為4.4，即全國(guó)約有患者5000萬(wàn)左右，比10年前增長(zhǎng)約3倍，糖尿病者體重指數(shù)、腰臀圍比例、收縮壓和舒張壓均較非糖尿病者為高。糖尿病使冠心病和中風(fēng)所致死亡的危險(xiǎn)性增加約3倍。危險(xiǎn)因素 糖尿危險(xiǎn)因素 血脂異常高膽固醇(TC)血癥與冠心病、高血壓等患病率明顯相關(guān)。TC下降0.6mmol/L, 冠心病的危險(xiǎn)性下降54%。TC 200-239mg/dl者，冠心病的危險(xiǎn)為低于200mg/dl者的2倍，超過(guò)240mg

11、/dl者為低于200mg/dl者的3倍。HDL與冠心病發(fā)病呈顯著負(fù)相關(guān)，作用力度與TC相似。危險(xiǎn)因素 血危險(xiǎn)因素 吸煙吸煙者比不吸煙者冠心病發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)約2倍，缺血性腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)約1倍，癌癥死亡的危險(xiǎn)45%，總死亡的危險(xiǎn)增高21%。吸煙對(duì)急性心肌梗死的危害與吸煙總量的平方成正比，吸煙總量每1倍,危害4倍 。開(kāi)始吸煙年齡越早、每天吸煙支數(shù)越多、吸煙期限越長(zhǎng)、煙吸入得越深越多，則心血管事件發(fā)生越多，死亡率越高。危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)因素的聯(lián)合每一種危險(xiǎn)因素均有獨(dú)立作用以及相加作用美國(guó)6個(gè)隨訪結(jié)果表明:具備一項(xiàng)因素時(shí)患冠心病的危險(xiǎn)為9，兩項(xiàng)時(shí)為25，三項(xiàng)時(shí)為77，四項(xiàng)時(shí)高達(dá)143，即患冠

12、心病的相對(duì)危險(xiǎn)增長(zhǎng)了16倍。危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)因素的聯(lián)合危險(xiǎn)因素Framingham 研究：CHD死亡率和多種危險(xiǎn)因素(12年隨訪)主要CHD危險(xiǎn)因素?cái)?shù)血清膽固醇6.47mmol/l高血壓吸煙危險(xiǎn)因素Framingham 研究：CHD死亡率和多種危險(xiǎn)因冠心病概述流行病學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家中心血管疾病的主要死因-冠心病北歐、北美、西歐等西方發(fā)達(dá)國(guó)家冠心病的發(fā)病率和死亡率呈下降趨勢(shì)先進(jìn)的預(yù)防醫(yī)學(xué)先進(jìn)的臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及-民眾教育冠心病概述流行病學(xué)流行病學(xué)發(fā)展中國(guó)家，亞洲人口冠心病發(fā)病率明顯升高 生活方式的逐漸西化醫(yī)學(xué)知識(shí)不普及-民眾缺乏教育流行病學(xué)中國(guó)冠心病流行趨勢(shì)明顯的性別差異 男性高于女性明顯的地區(qū)

13、差別 城市高于農(nóng)村 北方高于南方 南方沿海城市發(fā)病率顯著上升 在人群中流行分布差異較大中國(guó)冠心病流行趨勢(shì)流行病學(xué)冠心病是一個(gè)全球性的健康問(wèn)題，為當(dāng)今人類一大災(zāi)難性疾病。50年代以來(lái)，冠心病成為西方發(fā)達(dá)國(guó)家致死的首因,國(guó)內(nèi)冠心病發(fā)病率也呈逐年增加趨勢(shì)。具體情況如下：總的情況：北方高于南方;男高女1984-1988年：城市冠心病死亡率增加13.5%，達(dá)到43.88/10萬(wàn)人。農(nóng)村增加22.8%，達(dá)到19.17/10萬(wàn)人。1988-1996年：城市冠心病死亡率增加53.8%，達(dá)到64.25/10萬(wàn)人。農(nóng)村增加40.4%，達(dá)到26.92/10萬(wàn)人1998-2008年：我國(guó)男性冠心病發(fā)病率增加26%，女

14、性增加19%。流行病學(xué)年齡組2000年（萬(wàn)人）2010年（萬(wàn)人）2020年（萬(wàn)人）2030（萬(wàn)人） 30169188221279 40898152317942229 501049199734954228 6021583577658312149患病率（） 335282124增加倍數(shù)11.52.43.7未來(lái)我國(guó)冠心病患病率摘自 1998 WHO 全球健康報(bào)告年齡組2000年2010年2020年2030 301691冠心病篩查篩查人群 1、一般人群： 2、高危人群 3、已確診的患者以健康教育為主，對(duì)可控的危險(xiǎn)因素采取措施除健康教育、控制危險(xiǎn)因素外定期體檢、早期發(fā)現(xiàn)冠心病有效積極的干預(yù)治療防止心血管事

15、件及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生冠心病篩查篩查人群以健康教育為主，除健康教育、控制危險(xiǎn)因素冠心病篩查篩查途徑健康檔案中的登記信息門診接診中發(fā)現(xiàn)的患者上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回的的患者定期到居委會(huì)收集的信息冠心病篩查篩查途徑冠心病的防控與管理服務(wù)對(duì)象與流程服務(wù)內(nèi)容與方法健康教育干預(yù)措施冠心病的防控與管理服務(wù)對(duì)象與流程服務(wù)對(duì)象與流程對(duì)象：一般人群、高危人群、患者流程：（見(jiàn)流程圖）服務(wù)對(duì)象與流程對(duì)象：一般人群、高危人群、患者服務(wù)內(nèi)容與方法建立居民健康檔案 完整、規(guī)范、動(dòng)態(tài)服務(wù)內(nèi)容與方法建立居民健康檔案服務(wù)內(nèi)容與方法規(guī)范化治療A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與阿司匹林（Aspirin）。 B：阻滯劑（blocker）與控

16、制血壓（Bloodpressurecontrol）。 C：戒煙（Cigarettequitting）與降膽固醇（Cholesterollowering）。 D：合理飲食（Diet）與控制糖尿?。―iabetescontrol）。 E：運(yùn)動(dòng)（Exercise）與教育（Education）。 服務(wù)內(nèi)容與方法規(guī)范化治療服務(wù)內(nèi)容與方法康復(fù)治療心臟康復(fù)指應(yīng)用多種協(xié)同的、多方面的干預(yù)措施，使心臟病患者的身體、心理和社會(huì)功能達(dá)到最佳狀態(tài)，并且穩(wěn)定、延緩甚至逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)程，從而降低致死率和致殘率。服務(wù)內(nèi)容與方法康復(fù)治療康復(fù)治療心臟康復(fù)的發(fā)展20世紀(jì)50年代德國(guó)霍爾曼研究所制訂了各種運(yùn)動(dòng)處方1969年世界衛(wèi)生組

17、織（WHO）采用了運(yùn)動(dòng)處方這一名詞20世紀(jì)40年代，對(duì)急性心肌梗死絕對(duì)臥床2個(gè)月提出質(zhì)疑美國(guó)心臟病學(xué)家wenger總結(jié)了住院期心臟康復(fù)方案，心血管醫(yī)學(xué)發(fā)展的里程碑之一20世紀(jì)80和90年代發(fā)展了以運(yùn)動(dòng)為核心的心臟康復(fù)綜合療法，成為心血管疾病治療的手段之一。康復(fù)治療康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)鍛煉方案分階段進(jìn)行心臟康復(fù)急性階段：住院期，約1014天恢復(fù)期：約812周鞏固階段：持續(xù)終生康復(fù)治療康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)鍛煉方案心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)處方：頻度、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)方式和級(jí)數(shù)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：心率=170（180）-年齡（歲），無(wú)不適癥狀，微微汗出。持續(xù)時(shí)間：3060分鐘，包括熱身活動(dòng)（1015分鐘）和整理活動(dòng)（510分鐘），

18、真正鍛煉時(shí)間2030分鐘，至少要15分鐘。運(yùn)動(dòng)頻度：每周34次。散步可每天進(jìn)行。有氧運(yùn)動(dòng)（耐力運(yùn)動(dòng)）和抗阻力運(yùn)動(dòng)（肌力運(yùn)動(dòng)）康復(fù)治療康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)鍛煉的安全性相對(duì)安全：主要心血管事件1/5萬(wàn)至1/12萬(wàn)患者一小時(shí)運(yùn)動(dòng)；150萬(wàn)患者一小時(shí)運(yùn)動(dòng)中，僅有2例死亡報(bào)告?？祻?fù)治療康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)鍛煉的益處對(duì)運(yùn)動(dòng)能力的影響重返工作崗位對(duì)CVD預(yù)后的影響心臟保護(hù)的機(jī)制：改善內(nèi)皮功能、抗炎作用、調(diào)節(jié)代謝、抗缺血作用、抗凝作用?？祻?fù)治療服務(wù)內(nèi)容與方法定期隨訪與轉(zhuǎn)診隨訪內(nèi)容：血壓1次/月、BMI1次/3月、血脂血糖腎功 能1次/半年、心電圖眼底超聲心動(dòng)圖1次/年控制目標(biāo)值：血壓：BP130/80mmg, 體重：18kg

19、/BMI24kg/ 血糖：HbAIc 6.5% 血脂：TC4.14mmol/L LDL-C 4.14mmol/L HDL-C 4.14mmol/L 轉(zhuǎn)診（見(jiàn)流程圖）服務(wù)內(nèi)容與方法定期隨訪與轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診社區(qū) ?？?1）、疑為或確診為急性心梗（Q波或非Q波） 2）、疑為或確診為不穩(wěn)定心絞痛 ；3）、癥狀不典型，需要進(jìn)一步確診 ；4）、疑為慢性穩(wěn)定型心絞痛且有冠心病陽(yáng)性家族史和/或有多種高危因素轉(zhuǎn)診社區(qū) ?？?流程圖診斷明確后穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛急性心梗治療有效，癥狀消失，進(jìn)行總體評(píng)估后。肌鈣蛋白（-），治療有效，癥狀消失。肌鈣蛋白（+），治療有效，癥狀消失3-5天。酶學(xué)指標(biāo)得到控制10-14天，或介

20、入治療后7-10天。社區(qū)醫(yī)師?？频缴鐓^(qū)流程圖診斷明確后穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛急性心梗治療有效，癥狀流程圖專科醫(yī)生填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單：寫(xiě)明病人回社區(qū)后的診斷治療及復(fù)查建議，并注明醫(yī)生姓名和聯(lián)系電話電話通知社區(qū) 醫(yī)生病人獨(dú)自或在家人陪護(hù)下，自帶轉(zhuǎn)診單社區(qū)康復(fù)出院后的冠心病病人 流程圖專科醫(yī)生填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單：寫(xiě)明病人回社區(qū)后的診斷治療及復(fù)查建健康教育內(nèi)容：起居、合理飲食、保持大便通暢、洗澡、戒煙限酒、睡眠、工作及日常生活、休閑娛樂(lè)、節(jié)制性生活、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、心理調(diào)節(jié)健康教育內(nèi)容：健康教育健康的四大基石： 合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡 這是科學(xué)的生活方式，也是預(yù)防心血管疾病可靠的保障。健康教育合理膳食中國(guó)營(yíng)

21、養(yǎng)學(xué)會(huì)建議：1.一袋牛奶:可以預(yù)防骨質(zhì)疏松、骨折；2.250克碳水化合物:控制主食量，特別是晚餐；3.三份高蛋白食物結(jié)構(gòu)調(diào)整：1兩瘦肉、2兩豆腐、 1個(gè)雞蛋、2兩魚(yú)；4.四句話:有粗有細(xì)，不甜不咸，細(xì)嚼慢咽， 七八份飽；5.500克蔬菜和水果:每天400克蔬菜和100克水果。合理膳食適量運(yùn)動(dòng)古希臘有句名言：“陽(yáng)光、空氣、水和運(yùn)動(dòng)一樣都是生命和健康的源泉”。WHO(1962)：步行是最佳的運(yùn)動(dòng)方式，但必須遵循有恒、有序、有度的原則。建議： 1.每天步行3公里以上（30分鐘以上） 2.每周運(yùn)動(dòng)5次以上； 3.運(yùn)動(dòng)后心率= 170-年齡(次分)左右，才能達(dá)到減少疾病、增強(qiáng)體質(zhì)的目的。適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒

22、 6萬(wàn)多項(xiàng)科研結(jié)果均證明吸煙有害吸煙的危害不是即刻的，導(dǎo)致冠心病等為多因素綜合作用的結(jié)果，吸煙是心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一。酒對(duì)心血管疾病的作用是雙向的: “少量酒健康朋友，多量酒罪魁禍?zhǔn)住薄Ｉ倭烤? 酒精15克，即白酒25ml，紅葡萄糖、紹興酒100ml、啤酒300ml。飲酒必須限量。戒煙限酒心理平衡保持心理平衡最為重要，其作用等于前三大基石的總和。誰(shuí)能做到心理平衡，就等于掌握了健康的鑰匙。心血管疾病的發(fā)病多數(shù)與心理障礙、情緒波動(dòng)有關(guān)，或?yàn)橹苯拥恼T因。心情開(kāi)朗是長(zhǎng)壽者共同的特點(diǎn)。還應(yīng)學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，克服心理障礙。 從這含義上講，您自己才是健康真正的主人。 心理平衡干預(yù)措施冠心病的社區(qū)干預(yù)非藥物治

23、療/干預(yù) 糾正不良飲食習(xí)慣 糾正血脂紊亂 戒煙 減輕體重 控制高血壓、糖尿病的發(fā)病 康復(fù)治療 藥物治療 /干預(yù)阿司匹林 （75-325mg/日）噻氯吡啶（抵克立得） 氯吡格雷（波立維） 硝酸酯制劑 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 ACEI/ARB他汀類 干預(yù)措施冠心病的社區(qū)干預(yù)藥物治療 /干預(yù)干預(yù)措施冠心病的一級(jí)預(yù)防 冠心病的一級(jí)預(yù)防即對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)。特別是高血壓、血脂異常、糖尿病和吸煙四個(gè)主要危險(xiǎn)因素的控制。干預(yù)措施冠心病的一級(jí)預(yù)防 干預(yù)措施冠心病的二級(jí)預(yù)防 冠心病的二級(jí)預(yù)防是指對(duì)冠心病患者做出早期檢出和診斷，并采用藥物和非藥物的手段，預(yù)防病情發(fā)展以及并發(fā)癥的發(fā)生。包括對(duì)患者及其家屬的健康教育。

24、 干預(yù)措施冠心病的二級(jí)預(yù)防 干預(yù)措施冠心病的三級(jí)預(yù)防：主要針對(duì)后期的冠心病患者進(jìn)行合理、適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療措施，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，防止傷殘的發(fā)生。包括：必要的心理康復(fù)指導(dǎo)，堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查。 干預(yù)措施冠心病的三級(jí)預(yù)防：預(yù)防冠心病幾點(diǎn)注意事項(xiàng)冠心病發(fā)病的“魔鬼時(shí)間”:清晨611時(shí)猝死三聯(lián)征: 清晨、寒冷、勞累心血管事件三聯(lián)征: 飽餐、喝酒、激動(dòng)預(yù)防冠心病幾點(diǎn)注意事項(xiàng)避免冠心病事件的幾個(gè)好習(xí)慣 三個(gè)半分鐘(清晨醒來(lái)) 1.先靜臥半分鐘 2.坐起半分鐘 3.下肢下垂半分鐘后再下地活動(dòng) 三個(gè)半小時(shí) 1.每天上午步行半小時(shí) 2.中午午睡半小時(shí) 3.晚餐后步行半小時(shí)避免冠心病事件的幾個(gè)好習(xí)慣謝謝聆聽(tīng)WPS O

25、fficeMake Presentation much more funWPS官方微博kingsoftwps謝謝聆聽(tīng)WPS OfficeMake Presentatio全科醫(yī)生的臨床帶教方法 全科醫(yī)生的臨床帶教方法 全科醫(yī)師培訓(xùn)三個(gè)階段第一階段（理論學(xué)習(xí)）第二階段（醫(yī)院輪轉(zhuǎn)）門診、內(nèi)科（綜合，含老年醫(yī)學(xué)與心電圖、X光）、兒科、精神科、急診科、傳染科、外科、婦產(chǎn)科、皮膚科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、康復(fù)醫(yī)學(xué)、針灸推拿 第三階段（社區(qū)實(shí)踐） 全科醫(yī)師培訓(xùn)三個(gè)階段一、全科醫(yī)生臨床帶教存在的主要問(wèn)題全科醫(yī)學(xué)的專科培訓(xùn)基地缺乏對(duì)全科認(rèn)識(shí) 一些醫(yī)院，對(duì)發(fā)展全科醫(yī)學(xué)表現(xiàn)了很大的積極性，但是卻很少了解全科醫(yī)學(xué)的

26、理念和內(nèi)容；相反在這些申報(bào)醫(yī)院培訓(xùn)基地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)全科醫(yī)學(xué)的理念倒是如數(shù)家珍。究其原因，主要是因?yàn)橐话愕纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本上都接受了全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)。一、全科醫(yī)生臨床帶教存在的主要問(wèn)題全科醫(yī)學(xué)的?？婆嘤?xùn)基地缺一、全科醫(yī)生臨床帶教存在的主要問(wèn)題師資力量缺乏 師資隊(duì)伍不足，了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)有限，有些去過(guò)，但是以專家身份。導(dǎo)師缺乏導(dǎo)師水平參差不齊，大部分導(dǎo)師未經(jīng)過(guò)正規(guī)的培訓(xùn)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)能力培養(yǎng)。一、全科醫(yī)生臨床帶教存在的主要問(wèn)題師資力量缺乏一、全科醫(yī)生臨床帶教存在的主要問(wèn)題組織機(jī)構(gòu)不完善 沒(méi)有專門的機(jī)構(gòu)(獨(dú)立的科室)或?qū)Ｂ毜娜藛T來(lái)負(fù)責(zé)培訓(xùn)過(guò)程中的課程設(shè)置、帶教內(nèi)容等。不能很好根據(jù)該學(xué)科

27、的特點(diǎn)去協(xié)調(diào)、利用醫(yī)院內(nèi)各科的力量和社區(qū)基地、預(yù)防保健機(jī)構(gòu)的資源。一、全科醫(yī)生臨床帶教存在的主要問(wèn)題組織機(jī)構(gòu)不完善二、認(rèn)識(shí)全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)學(xué)概念 全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床二級(jí)學(xué)科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個(gè)器官系統(tǒng)以及各類疾病。其主旨是強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長(zhǎng)期綜合性、負(fù)責(zé)式照顧，并將個(gè)體與群體健康融為一體二、認(rèn)識(shí)全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)學(xué)概念 全科醫(yī)學(xué)是一二、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)生 又家庭醫(yī)生，是接受過(guò)全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練的新型醫(yī)生，具有高尚的職業(yè)道德

28、，能以人為中心、以維護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo)，向個(gè)人、家庭與社區(qū)提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)“六位一體”的基層衛(wèi)生服務(wù) 。 二、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)生二、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)生必須掌握 以病人為中心的全科醫(yī)療服務(wù)模式、全科醫(yī)生的臨床思維方式、全科醫(yī)療的醫(yī)患關(guān)系、生命周期各階段的主要健康問(wèn)題、人類不康行為與健康和疾病的關(guān)系、病人管理與教育。了解全科醫(yī)療中的成本效益原則。二、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)生必須掌握二、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)生任務(wù)1.建立并使用全科醫(yī)學(xué)的健康檔案（病歷）2.社區(qū)常見(jiàn)病多發(fā)病的醫(yī)療及適宜的會(huì)診與轉(zhuǎn)診3.急、危、重病人的院前急救與轉(zhuǎn)診4.社區(qū)健康人群與高危人群的

29、健康管理，包括疾病預(yù)防篩查與咨詢。5.社區(qū)慢性病人的系統(tǒng)管理6.開(kāi)設(shè)家庭病床二、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)生任務(wù)1.建立并使用全科醫(yī)學(xué)的健康二、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)生任務(wù)7.社區(qū)重點(diǎn)人群保?。ɡ先?、婦女、兒童、殘疾人等）8.人群與個(gè)人健康教育9.基本的精神衛(wèi)生服務(wù)（初步的心理咨詢與治療）10.醫(yī)療與傷殘的社區(qū)康復(fù)11.計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo) 12.通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作提供家庭護(hù)理、衛(wèi)生防疫、社區(qū)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)等二、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)生任務(wù)7.社區(qū)重點(diǎn)人群保?。ɡ先恕⒍?、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)學(xué)的臨床思維基本特征以病人為中心以問(wèn)題為導(dǎo)向應(yīng)用辯證、邏輯、系統(tǒng)的思維方法流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)思維方法二、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科

30、醫(yī)學(xué)的臨床思維基本特征二、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)生的工作條件社區(qū)/家庭環(huán)境與患者密切接觸缺乏先進(jìn)大型儀器設(shè)備缺乏上級(jí)醫(yī)師及時(shí)指導(dǎo)二、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)二、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)生臨床診斷策略用連續(xù)性醫(yī)療幫助診斷利用臨床診療指南幫助診斷轉(zhuǎn)診 對(duì)于難以在社區(qū)明確診斷的急、危重癥病人以及病人及家屬堅(jiān)決要求的情況下進(jìn)行二、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)全科醫(yī)生臨床診斷策略三、臨床帶教方法 完善組織機(jī)構(gòu)，建立全科醫(yī)療科 只有完善了機(jī)構(gòu)建設(shè)，才能談學(xué)科建設(shè)，在這個(gè)問(wèn)題上，我們可以借助于急診科的發(fā)展模式來(lái)討論之：雖然很多年以來(lái)我國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院就都設(shè)有急診科，但急診醫(yī)學(xué)真正得到發(fā)展還是近20年來(lái)急診科作為一個(gè)獨(dú)立的科室，并首先固定了

31、急診科的人員以后才實(shí)現(xiàn)的。三、臨床帶教方法 完善組織機(jī)構(gòu)，建立全科醫(yī)療科三、臨床帶教方法建立一支合格的師資隊(duì)伍和一批熱愛(ài)、鉆研全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科帶頭人 選好師資 培養(yǎng)目標(biāo)明確 加強(qiáng)培訓(xùn)三、臨床帶教方法建立一支合格的師資隊(duì)伍和一批熱愛(ài)、鉆研全科醫(yī)三、臨床帶教方法全科醫(yī)師培訓(xùn)引入導(dǎo)師制 全科醫(yī)師導(dǎo)師制規(guī)范化培訓(xùn)的基本條件規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)入醫(yī)院開(kāi)始就配備相應(yīng)的導(dǎo)師，導(dǎo)師負(fù)責(zé)學(xué)員的教學(xué)與實(shí)踐直到畢業(yè)。 全科醫(yī)師導(dǎo)師制規(guī)范化培訓(xùn)的原則堅(jiān)持以大綱為標(biāo)準(zhǔn)，保證教學(xué)質(zhì)量，堅(jiān)持導(dǎo)師與學(xué)員的雙向選擇。 導(dǎo)師走進(jìn)社區(qū)、了解社區(qū)，熟悉全科醫(yī)師的診療模式很有必要。三、臨床帶教方法全科醫(yī)師培訓(xùn)引入導(dǎo)師制三、臨床帶教方法注重醫(yī)

32、學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn) 主要包括如何問(wèn)診、查體、基本操作技能、常見(jiàn)體征及其意義、主要臨床化驗(yàn)結(jié)果及其意義等。并多次在病房進(jìn)行實(shí)踐。這樣集中的知識(shí)培訓(xùn)，使他們?cè)谶M(jìn)入臨床前對(duì)如何與病人進(jìn)行溝通。如何通過(guò)問(wèn)診、查體，結(jié)合化驗(yàn)結(jié)果做出初步診斷有了更加深刻的認(rèn)識(shí)。三、臨床帶教方法注重醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)三、臨床帶教方法采用有效的教學(xué)模式 增加病例討論，加深疾病認(rèn)識(shí) 病例討論是個(gè)非常有趣的教學(xué)形式，能夠在實(shí)踐中激發(fā)準(zhǔn)全科醫(yī)生們對(duì)臨床工作的興趣 PBL(Problem-Based Learning，PBL，問(wèn)題式學(xué)習(xí))教學(xué)模式的引入三、臨床帶教方法采用有效的教學(xué)模式三、臨床帶教方法因材施教 及時(shí)調(diào)整培養(yǎng)計(jì)劃和帶教方法，

33、安排 定期的全科專業(yè)理論小講課。由于有專門的導(dǎo)師進(jìn)行個(gè)體化培養(yǎng)，學(xué)員能在較短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到教學(xué)要求，適應(yīng)教學(xué)進(jìn)度。 三、臨床帶教方法因材施教三、臨床帶教方法避免走專科醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床帶教老路 病例診斷比治療重要 適應(yīng)證掌握比實(shí)際操作重要 關(guān)心人比關(guān)心疾病重要三、臨床帶教方法避免走專科醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床帶教老路三、臨床帶教方法突出全科醫(yī)學(xué)特點(diǎn)帶教人格化照顧教學(xué) 在全科醫(yī)學(xué)帶教中?？漆t(yī)師應(yīng)當(dāng)樹(shù)立人性化照顧理念，增加醫(yī)學(xué)人文精神方面的教學(xué)內(nèi)容，有意識(shí)地安排全科醫(yī)師與部分重點(diǎn)患者(如慢性病患者)深入交流，要求其進(jìn)入患者的世界，提供關(guān)懷、幫助和安慰的人文治療，滿足患者個(gè)性化需求。三、臨床帶教方法突出全科醫(yī)學(xué)特點(diǎn)帶教三