某市社區(qū)慢性病管理培訓課件

1、西安市社區(qū)慢性病管理西安市社區(qū)慢性病管理內(nèi)容慢性病防治概況社區(qū)慢性病預(yù)防控制工作內(nèi)容社區(qū)糖尿病規(guī)范管理西安市社區(qū)慢性病管理2內(nèi)容慢性病防治概況西安市社區(qū)慢性病管理2慢性病概述慢性非傳染性疾?。褐敢陨罘绞胶铜h(huán)境危險因素為主引起的以腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病和慢性阻塞性疾患為主的一組疾病。慢性病多為終身性疾病，預(yù)后差，并常伴有嚴重并發(fā)癥及殘疾，使存活者的生命質(zhì)量大大降低。特點： 1、無傳染性 2、致病因素多，發(fā)病機理復(fù)雜 3、發(fā)病隱匿，潛伏期長,并發(fā)癥多。 4、一但發(fā)病不能治愈或很難治愈西安市社區(qū)慢性病管理3慢性病概述慢性非傳染性疾病：指以生活方式和環(huán)境危險因素為主引慢性病的主要危險因素吸煙、喝

2、酒、膳食因素和肥胖、缺少體力勞動、病原體感染、遺傳與基因因素多種危險因素的綜合因素作用的研究： 1、慢性病是多個因素綜合作用的結(jié)果 2、多個因素綜合作用不是簡單的累加 3、多個因素綜合作用的模式復(fù)雜西安市社區(qū)慢性病管理4慢性病的主要危險因素西安市社區(qū)慢性病管理4主要慢性病的病因鏈西安市社區(qū)慢性病管理5主要慢性病的病因鏈西安市社區(qū)慢性病管理5慢性病的決定因素生活方式遺傳影響因素社會環(huán)境社會環(huán)境決定生活方式生活方式?jīng)Q定基因表達“基因給槍上膛，是生活方式扣動了扳機”西安市社區(qū)慢性病管理6慢性病的決定因素生活方式遺傳影響因素社會環(huán)境社會環(huán)境決定生活慢性病的危害社會大發(fā)展 ,全球化、城市化、人口老齡化-

3、生活方式的改變 ,人群疾病構(gòu)成發(fā)生變化 ,慢性病已成為嚴重危害人們身體健康的主要疾病。慢性病不僅給患者軀體帶來痛苦 ,影響他們的生活質(zhì)量 ,還給患者家庭及整個社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔 ,已成為一個社會共同關(guān)注的問題 。其增長速度遠遠大于同期GDP的增長速度。慢性病是“社會傳染病 ，如果控制不好，未來二三十年，全球?qū)⒊霈F(xiàn)慢性病的大爆發(fā) 癌癥、心肌梗塞、腦溢血、糖尿病、高血壓，這些疾病正在走向每一個家庭，已經(jīng)成為我國百分之八十人群的死亡原因。 西安市社區(qū)慢性病管理7慢性病的危害西安市社區(qū)慢性病管理72007年6月23日，著名相聲演員侯耀文突發(fā)心臟病猝死，享年59歲。 西安市社區(qū)慢性病管理82007年

4、6月23日，著名相聲演員侯耀文突發(fā)心臟病猝死，享年陳曉旭因乳腺癌病逝 (41歲)西安市社區(qū)慢性病管理9陳曉旭因乳腺癌病逝 (41歲)西安市社區(qū)慢性病管理92005年8月18日，高秀敏因心肌梗塞導(dǎo)致窒息死亡西安市社區(qū)慢性病管理102005年8月18日，高秀敏因心肌梗塞導(dǎo)致窒息死亡西安市社區(qū)2006年12月20日10:25分，著名相聲演員馬季因心臟病去世西安市社區(qū)慢性病管理112006年12月20日10:25分，著名相聲演員馬季因心臟病2006年5月22日，世界衛(wèi)生組織總干事李鐘玉博士死于高血壓，突發(fā)性中風（61歲） Dr LEE Jong-wook,首位國際組織掌門人在位死亡，1945-2006

5、 西安市社區(qū)慢性病管理122006年5月22日，世界衛(wèi)生組織總干事李鐘玉博士死于高血壓國家領(lǐng)導(dǎo)人因心血管病突發(fā)-政壇生涯終結(jié)、 影響國內(nèi)外政局 2006年1月4日晚，以色列前總理沙龍突發(fā)中風，被緊急送往醫(yī)院搶救西安市社區(qū)慢性病管理13國家領(lǐng)導(dǎo)人因心血管病突發(fā) 2006年1月4日晚，以色列前WHO在全球慢性病報告中指出通過綜合防治策略，慢病可防可治。如果實施慢性病干預(yù)，在未來10年，每年慢性病將減少2%的慢性病發(fā)病，至少換回3600萬人的生命。西安市社區(qū)慢性病管理14WHO在全球慢性病報告中指出通過綜合防治策略，慢病可防可治。國內(nèi)外的既有成功經(jīng)驗慢病可防可治。如何結(jié)合我國目前的情況，采取何種策略

6、？西安市社區(qū)慢性病管理15國內(nèi)外的既有成功經(jīng)驗慢病可防可治。西安市社區(qū)慢性病管理1舊防治模式對慢性非傳染病的不適應(yīng)健康教育臨床治療健康狀態(tài)危險狀態(tài)疾病狀態(tài)公衛(wèi)醫(yī)師臨床醫(yī)師？西安市社區(qū)慢性病管理16舊防治模式對慢性非傳染病的不適應(yīng)健康教育臨床治療健康狀態(tài)危險理想的防治結(jié)合新型模式防治兼能的醫(yī)生防治兼顧的醫(yī)療服務(wù)健康教育非藥物和藥物一級預(yù)防臨床治療和二級預(yù)防健康狀態(tài)危險狀態(tài)疾病狀態(tài)公衛(wèi)醫(yī)師臨床醫(yī)師西安市社區(qū)慢性病管理17理想的防治結(jié)合新型模式防治兼能的醫(yī)生防治兼顧的醫(yī)療服務(wù)健康教我國慢性病防控策略6個轉(zhuǎn)變1.2.3策略3.3.3步驟4.4.4重點西安市社區(qū)慢性病管理18我國慢性病防控策略6個轉(zhuǎn)變西

7、安市社區(qū)慢性病管理18六個轉(zhuǎn)變從專家行為向政府行為轉(zhuǎn)變從治療為主向預(yù)防為主轉(zhuǎn)變從高層向基層轉(zhuǎn)變從城市向城鄉(xiāng)并舉轉(zhuǎn)變從衛(wèi)生部門向全社會轉(zhuǎn)變從專業(yè)行動向群眾運動轉(zhuǎn)變西安市社區(qū)慢性病管理19六個轉(zhuǎn)變從專家行為向政府行為轉(zhuǎn)變西安市社區(qū)慢性病管理191升：提升居民健康水平2早：早診斷、早治療3降：降低發(fā)病、降低病死、降低病殘總目標1.2.3策略0123目標西安市社區(qū)慢性病管理201升：提升居民健康水平2早：早診斷、早治療3降：降低發(fā)病、降3.3.3步驟面向三個人群關(guān)注三個環(huán)節(jié)運用三種手段一般人群高危人群患病人群規(guī)范化管理早診早治控制危險因素健康促進健康管理疾病管理西安市社區(qū)慢性病管理213.3.3步驟面

8、向三個人群關(guān)注三個環(huán)節(jié)運用三種手段一般人群4.4.4重點四種主要慢性病 心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病和慢性阻塞性肺病四種主要生物危險因素 血壓升高、血糖升高、膽固醇升高和超重/肥胖四種主要行為危險因素 煙草使用、不健康飲食、缺少體力活動和過量飲酒西安市社區(qū)慢性病管理224.4.4重點四種主要慢性病西安市社區(qū)慢性病管理22存在問題-政策落實缺乏政策和投入的大幅增加問題的起因 尚未達成普遍共識帶來的問題 有呼聲沒落實西安市社區(qū)慢性病管理23存在問題-政策落實缺乏政策和投入的大幅增加西安市社區(qū)慢性病解決方案-政策開發(fā)落實領(lǐng)導(dǎo)批示 出臺醫(yī)改配套文件 關(guān)于進一步加強慢病防治的指導(dǎo)意見 科學制定十二五規(guī)劃

9、（明確可操作、 可測量、可評價的指標） 慢病投資政策研究（財政部財科所） 促進政府行為：健康城市（鎮(zhèn)） 慢病綜合防治示范區(qū)建設(shè)西安市社區(qū)慢性病管理24解決方案-政策開發(fā)落實領(lǐng)導(dǎo)批示西安市社區(qū)慢性病管理24解決方案-工作實施整合資源，形成合力，重點突出，以點帶面監(jiān)測信息 （慢病發(fā)病、死因監(jiān)測和腫瘤登記）慢性病綜合防治示范區(qū) （高血壓、糖尿病綜合干預(yù)，健康生活方式行動，患者自我管理）重點癌癥早診早治加大培訓力度（衛(wèi)生局長疾控主任培訓班重點省能力培訓班） 西安市社區(qū)慢性病管理25解決方案-工作實施整合資源，形成合力，重點突出，以點帶面西 慢病防治： 是一種充滿希望和挑戰(zhàn)的事業(yè)； 是一種功德無量的信仰

10、與追求； 是一種高品質(zhì)的人才要求； 既要有創(chuàng)新精神又要耐得住寂寞； 還等什么讓我們共同攜手！ 西安市社區(qū)慢性病管理26 慢病防治：西安市社區(qū)慢性病管理26社區(qū)慢性非傳染性疾病管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)變原有的坐等患者上門的醫(yī)療模式,疾病預(yù)防管理為主要目的。西安市社區(qū)慢性病管理27社區(qū)慢性非傳染性疾病管理西安市社區(qū)慢性病管理27疾病管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要內(nèi)容建立信息系統(tǒng)平臺 必備條件 病人一般情況、健康檔案、臨床信息、診斷、治療、統(tǒng)計、收費信息干預(yù)效果評價平臺 臨床結(jié)果、醫(yī)療費用、行為結(jié)果、（依存性、自的管理）服務(wù)質(zhì)量（滿意度） 西安市社區(qū)慢性病管理28疾病管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要內(nèi)容西安市社區(qū)慢性病

11、管理28社區(qū)慢性病綜合干預(yù)工作內(nèi)容社會動員信息收集風險評估人群分類管理信息利用信息傳播與溝通技巧西安市社區(qū)慢性病管理29社區(qū)慢性病綜合干預(yù)工作內(nèi)容社會動員西安市社區(qū)慢性病管理29社區(qū)管理的主要慢性病高血壓糖尿病腦卒中慢性阻塞性肺炎腫瘤西安市社區(qū)慢性病管理30社區(qū)管理的主要慢性病高血壓西安市社區(qū)慢性病管理30工作主要內(nèi)容高血壓、糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者登記高血壓、糖尿病患者隨訪管理高血壓、糖尿病患者轉(zhuǎn)診高血壓、糖尿病患者評估西安市社區(qū)慢性病管理31工作主要內(nèi)容高血壓、糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)西安市社區(qū)慢性病管理31工作指標慢性病患者1、高血壓患者（1）工作指標：以社區(qū)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，管理的高

12、血壓病人5%總?cè)丝?，以后每年按總?cè)丝?遞增。規(guī)范化管理率60%。血壓控制率30%。2、糖尿病患者（1）工作指標：以社區(qū)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，管理的糖尿病病人1%總?cè)丝?，以后每年按總?cè)丝?.5遞增。規(guī)范化管理率60%。血糖控制率25% 西安市社區(qū)慢性病管理32工作指標慢性病患者西安市社區(qū)慢性病管理32高危人群管理工作指標（1）醫(yī)療機構(gòu)35歲以上人群首診測血壓90%。（2）以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為單位，35歲以上人群自我體重知曉率70%，自我腰圍知曉率70%，血壓知曉率70%，血糖知曉率30%。（3）高危人群的篩查、干預(yù)措施和健康指導(dǎo)情況記錄完整。西安市社區(qū)慢性病管理33高危人群管理工作指標西

13、安市社區(qū)慢性病管理33死因監(jiān)測工作指標 死亡報告率6，死因編碼正確率98%。診斷不明占全部死亡比例4%、不能歸類的其他疾病、其他原因1%。新生兒和孕產(chǎn)婦死亡率不能低于婦幼部門的報告率?？h及縣以上醫(yī)療機構(gòu)死亡報告及時率90%；區(qū)縣疾控中心卡片審核及時率95%。以區(qū)縣為單位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)年督導(dǎo)覆蓋率100%。西安市社區(qū)慢性病管理34死因監(jiān)測工作指標 西安市社區(qū)慢性病管理34慢病報表慢病工作報表2012年工作安排西安市社區(qū)慢性病管理35慢病報表慢病工作報表西安市社區(qū)慢性病管理35 西安市糖尿病患者管理規(guī)范西安市社區(qū)慢性病管理36 西安市社區(qū)慢性病管理36糖尿病管理的基本

14、原則和目標控制糖尿病，防止急性代謝并發(fā)癥。預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。近期目標遠期目標西安市社區(qū)慢性病管理37糖尿病管理的基本原則和目標控制糖尿病，防止急性代謝并發(fā)癥。近世界糖尿病日聯(lián)合國糖尿病日11月14日西安市社區(qū)慢性病管理38世界糖尿病日聯(lián)合國糖尿病日11月14日西安市社區(qū)慢性病管理3西安市社區(qū)慢性病管理39西安市社區(qū)慢性病管理392型糖尿病患者管理服務(wù)流程西安市社區(qū)慢性病管理402型糖尿病患者管理服務(wù)流程西安市社區(qū)慢性病管理40區(qū)縣疾控中心負責本區(qū)縣的糖尿病社區(qū)綜合防治工作，根據(jù)全市計劃制定本區(qū)縣年度工作計劃并組織實施對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓，為社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)提

15、供適宜的慢病防治方法的技術(shù)指導(dǎo)掌握社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)糖尿病及相關(guān)疾病、危險因素分布狀況及趨勢，及時與相關(guān)部門進行信息溝通，制定或調(diào)整糖尿病防治策略對轄區(qū)內(nèi)糖防治工作進行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評估收集、整理、分析本轄區(qū)糖尿病工作實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及晨反饋，及時調(diào)查整防治方案。西安市社區(qū)慢性病管理41區(qū)縣疾控中心負責本區(qū)縣的糖尿病社區(qū)綜合防治工作，根據(jù)全市計劃綜合醫(yī)院承擔糖尿病的診斷，為患者制訂的調(diào)整個體化的治療方案為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）轉(zhuǎn)來的急性或疑難重癥的糖尿病患者提供治療向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）轉(zhuǎn)診病情穩(wěn)定的患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）提供醫(yī)務(wù)人員提導(dǎo)和培訓與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

16、（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）協(xié)調(diào)開展工作西安市社區(qū)慢性病管理42綜合醫(yī)院承擔糖尿病的診斷，為患者制訂的調(diào)整個體化的治療方案西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）掌握社區(qū)糖尿病及相關(guān)疾病危險因素分布基本情況，制定和落實轄區(qū)糖尿病防治實施計劃開展社區(qū)人群健教育，為社區(qū)人群提供控制糖尿病 危險因素的知識技能，捉進社區(qū)人群掌握糖尿病自的防治管理知識，轉(zhuǎn)變對糖尿病防治的態(tài)度和形成良好的行為習慣通過能糖尿病高危人群建立健康檔案和組織社區(qū)居民健康檢查等方式發(fā)現(xiàn)社區(qū)糖尿病患者建立糖尿病患者隨訪管理信息，對糖尿病患者實施分類隨訪管理西安市社區(qū)慢性病管理43社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）掌握社區(qū)糖尿病及相關(guān)疾病危險因某市社區(qū)慢性病管

17、理培訓課件患者的發(fā)現(xiàn)目的：早診斷、早治療，及時納入管理；盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效的控制病情（血糖、血脂和血壓）；極大限度的減少或延緩糖尿病 的并發(fā)癥發(fā)生西安市社區(qū)慢性病管理45患者的發(fā)現(xiàn)西安市社區(qū)慢性病管理45患者的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)渠道1、機會性篩查：醫(yī)生在診治過程中發(fā)現(xiàn) 優(yōu)點：簡便易開展，對資源要求比較低，特別是知曉率比較低的地區(qū)2、高危人群篩查：根據(jù)高危人群界定的條件和特點，對符合條件的對象進行血本糖篩查。3、健立健康檔案：需要較多資源支持4、健康體檢：5、主動監(jiān)測收集社區(qū)確診患者信息，利用家庭訪視等機會，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者信息西安市社區(qū)慢性病管理46患者的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)渠道西安市社區(qū)慢

18、性病管理46患者的發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群1、曾有輕度血糖尿病升高的患者2、有糖尿病家族史3、肥胖和超重者4、妊娠糖尿病和曾分娩巨大兒的婦女5、高血壓和血脂異常者6、年齡45歲以上或短少體力勞動者西安市社區(qū)慢性病管理47患者的發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群西安市社區(qū)慢性病管理47糖尿病的高危人群西安市社區(qū)慢性病管理48糖尿病的高危人群西安市社區(qū)慢性病管理48患者的發(fā)現(xiàn)糖尿病篩查方法推薦糖尿病方法：口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）糖耐量試驗的意義在于它能發(fā)現(xiàn)哪些空腹或餐后血糖高于正常而達不到診斷標準的糖尿病病人，可盡早發(fā)現(xiàn)輕型糖尿病病人 西安市社區(qū)慢性病管理49患者的發(fā)現(xiàn)糖尿病篩查方法西安市社區(qū)慢性病管理49登記對

19、象：對新確診或者各種方法發(fā)現(xiàn)的糖尿病 患者，要進行患者信息的登記登記內(nèi)容和登記程序：對于首次確診糖尿病 或首次進入社區(qū)管理的糖尿病患者，首先填寫糖尿病患者者首次登記表，以后隨訪時填寫隨訪表，并錄入電腦管理。西安市社區(qū)慢性病管理50登記對象：對新確診或者各種方法發(fā)現(xiàn)的糖尿病 患者，要進行患者隨訪的目的監(jiān)測血糖、危險因素及并存相關(guān)疾病的變化評估治療效果，及時調(diào)查整理治療方案，規(guī)范治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進血糖尿病穩(wěn)定有效控制血糖水平，預(yù)防或廷緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，降低并發(fā)癥的發(fā)生率、致殘率和死亡率，得高患者生命質(zhì)量，延長壽命。合理利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮各級綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的優(yōu)勢，使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負擔西安市社區(qū)慢性病管理51隨訪的目的監(jiān)測血糖、危險因素及并存相關(guān)疾病的變化西安市社區(qū)慢隨訪的方式門診隨訪家庭訪視隨訪電話隨訪社區(qū)群體隨訪西安市社區(qū)慢性病管理52隨訪的方式門診隨訪西安市社區(qū)慢性病管理52分類管理在進行患者管理前，社區(qū)醫(yī)生首先要叛斷患者是屬于常規(guī)管理，還是強化管理的身份。并根據(jù)管理類別，確定隨訪內(nèi)容和頻度。糖尿病患者的分類管理： 1.強化管理：是指在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對管理對象實行血糖、血壓、糖化血經(jīng)蛋白、體重等監(jiān)測指標，監(jiān)測頻度更高，治療方案調(diào)整更及時的管理 強化管理的對象：已有早期并發(fā)癥的病