急診感染思路課件

1、 開(kāi)始就正確 急診抗感染診療思維探討2010.6急診感染思路 開(kāi)始就正確 急診抗感染診療思維探討20感染性疾病仍是威脅人類(lèi)健康的重要疾病至今，感染性疾病仍是全球人類(lèi)需要共同面臨的挑戰(zhàn)Harrison Principles of Internal Medicine 16th Edition.急診感染思路感染性疾病仍是威脅人類(lèi)健康的重要疾病至今，感染性疾病仍是全球急診科常見(jiàn)就診病因分析2003年-2006年急診常見(jiàn)病種構(gòu)成比1(N=29637)構(gòu)成比(%)外科(n=10758)循環(huán)(n=3315)呼吸(n=5355)消化(n=3206)中毒(n=947)婦科(n=961)五官(n=1318)神經(jīng)(

2、n=3015)內(nèi)科一項(xiàng)回顧性分析2003年1月1日-2006年12月30日急診科就診資料完整的病例的研究，其中包括29637例急診病例及507例急診死亡病例唐銳先等。中國(guó)急救醫(yī)學(xué)。2007年第10期第901頁(yè)-904頁(yè)。急診感染思路急診科常見(jiàn)就診病因分析2003年-2006年急診常見(jiàn)病種構(gòu)成急診患者死亡病因分析呼吸/創(chuàng)傷(外科)疾病分列急診死亡病因的第二和第三位1一項(xiàng)回顧性分析2003年1月1日-2006年12月30日急診科就診資料完整的病例的研究，其中包括29637例急診病例及507例急診死亡病例唐銳先等。中國(guó)急救醫(yī)學(xué)。2007年第10期第901頁(yè)-904頁(yè)。呼吸創(chuàng)傷(外科)循環(huán)消化中毒猝死

3、自殺死因不祥及其他急診感染思路急診患者死亡病因分析呼吸/創(chuàng)傷(外科)疾病分列急診死亡病因的急診就診的各種原因調(diào)查顯示：急診感染或合并急性感染占急診就診病因的第一位1郭樹(shù)彬，張波，陳旭巖，王煒?lè)?，尹明等。世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志。2006年第5期第1512頁(yè)-1515頁(yè)薛曉艷。中華急診醫(yī)學(xué)雜志。2006年第12期第1118頁(yè)-1121頁(yè)。Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005.肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD國(guó)外學(xué)者研究表明：75的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在急診科進(jìn)行初始診斷和治療2復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染(腹腔中空臟器穿孔/

4、損傷)是外科常見(jiàn)疾病膿腫形成/腹膜炎(原發(fā)性/繼發(fā)性)3急診科常見(jiàn)的感染性疾病急診感染思路急診就診的各種原因調(diào)查顯示：急診感染或合并急性感染占急診就診 為什么要重視急診科感染的診治感染病人構(gòu)成最豐富、最復(fù)雜CAI的重癥感染和高危人群幾乎首診急診科真正意義上的嚴(yán)重感染患者(跨系統(tǒng)、跨科，伴有MODS），無(wú)論CAI HAI，常滯留急診科急診感染思路 為什么要重視急診科感染的診治感染病人構(gòu)成最豐富、最復(fù)雜 急診科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)面對(duì)大量社區(qū)獲得性感染：分層，識(shí)別高危人群，診斷和排除診斷面對(duì)大量的醫(yī)院獲得性感染HAI：識(shí)別嚴(yán)重感染，分期，推斷耐藥菌的可能性如何合理選擇抗感染治療方案：預(yù)防用藥的指征和方法

5、，治療用藥的選擇急診感染思路 急診科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)面對(duì)大量社區(qū)獲得性感染：分層，識(shí)別高抗感染治療面臨的問(wèn)題和困惑診斷微生物學(xué)診斷較困難缺乏局域藥敏資料特殊致病菌的檢測(cè)困難留送標(biāo)本不當(dāng)和解讀報(bào)告困難認(rèn)識(shí)誤區(qū)：重癥感染醫(yī)院感染 醫(yī)院感染耐藥菌感染疾病診斷不清或延遲急診感染思路抗感染治療面臨的問(wèn)題和困惑診斷微生物學(xué)診斷較困難急診感染思抗感染治療面臨的問(wèn)題和困惑治療預(yù)防用藥混亂忽視社區(qū)獲得性感染中非典型菌、病毒及混合感染問(wèn)題，濫用抗生素靜脈用藥比例過(guò)高或從不序貫口服復(fù)雜問(wèn)題簡(jiǎn)單化，忽視方案?jìng)€(gè)體化面對(duì)危重病人的嚴(yán)重感染猶豫不決、延遲治療普遍，或升階梯、或盲目頻繁更換治療方案急診感染思路抗感染治療面臨的問(wèn)

6、題和困惑治療預(yù)防用藥混亂急診感染思路急性社區(qū)獲得性感染的診斷思路與治療原則 一開(kāi)始就正確急診感染思路急性社區(qū)獲得性感染急診感染思路急診抗感染治療的診療思路 第一步 診斷與排除診斷 第二步 推斷可能的病原菌 第三步 病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 第四步 初始經(jīng)驗(yàn)治療 第五步 初始經(jīng)驗(yàn)治療的評(píng)價(jià)和處理急診感染思路急診抗感染治療的診療思路 第一步 診斷與排除診急診抗感染治療的診療思路 是否感染？ 病原學(xué)診斷 經(jīng)驗(yàn)性診斷急診感染思路急診抗感染治療的診療思路 是否感染？急診感染思路 病原學(xué)診斷細(xì)菌 需氧G+球菌 需氧G-桿菌 厭氧菌病毒真菌 支原體立克次體衣原體原蟲(chóng)急診感染思路 病原學(xué)診斷細(xì)菌 需氧G+球菌急診感

7、染思路感染地點(diǎn):社區(qū)或醫(yī)院病程, 感染部位, 宿主情況, 細(xì)菌學(xué)資料等經(jīng)驗(yàn)性診斷急診感染思路感染地點(diǎn):社區(qū)或醫(yī)院病程, 感染部位, 宿主情況, 細(xì)菌學(xué)（美國(guó)Cunha BA.) (Med Clin North Am 2001:85 (1):43臨床肺炎（X線確認(rèn)）無(wú)肺外表現(xiàn)肺外表現(xiàn)典型細(xì)菌性肺炎動(dòng)物接觸史肺炎鏈球菌流感桿菌卡他莫拉菌A組鏈球菌吸入性肺炎肺炎支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌鸚鵡熱Q熱土拉菌相對(duì)緩脈相對(duì)緩脈支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌土拉菌?。ㄍ靡幔W鵡熱Q熱（）（）（）（）（）（）肺炎臨床診斷路徑急診感染思路（美國(guó)Cunha BA.) (Med Clin North急診抗感染治療的診療思路 第

8、一步 診斷與排除診斷 第二步 推斷可能的病原菌典型菌、非典型病原體、厭氧菌、病毒，混合感染？細(xì)菌細(xì)菌，細(xì)菌非典型病原體、其它掌握致病菌的耐藥狀況 第三步 病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 第四步 初始經(jīng)驗(yàn)治療 第五步 初始經(jīng)驗(yàn)治療的評(píng)價(jià)和處理急診感染思路急診抗感染治療的診療思路 第一步 診斷與排除診多個(gè)國(guó)家和地區(qū)CAP的病因?qū)W調(diào)查結(jié)果國(guó)家/年度,樣本量肺炎鏈球菌()流感嗜血桿菌(%)肺炎支原體 (%)肺炎衣原體(%)瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威/2001,n=34536.23.48.78.7西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5西班牙/1999,n=22729.

9、011.05.07.0阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0中國(guó)臺(tái)灣2005,n=16823.84.814.37.1中國(guó)大陸/2006,n=61010.39.220.76.6張勁農(nóng)主編，循證呼吸病治療學(xué).武漢大學(xué)出版社.2007.肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性感染中最重要的病原體急診感染思路多個(gè)國(guó)家和地區(qū)CAP的病因?qū)W調(diào)查結(jié)果國(guó)家/年度,樣本量肺炎鏈非典型病原體占有重要地位 全球非典型病原菌發(fā)生率總體為22%1歐洲:21%美國(guó): 22%加拿大:22%拉丁美洲:21%亞洲:23.5%2非洲:20%Forest W.A et al

10、. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093.Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.(N=4337)急診感染思路非典型病原體占有重要地位 全球非典型病原菌發(fā)生率總體為22%AECOPD與早發(fā)性HAP流行病學(xué)Obaji Sethi. Drugs and Aging. 2001;18:1-1114.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌其他 流感嗜血桿菌是AECOPD最常見(jiàn)的病原菌1早發(fā)性HAP的致病菌以肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌為主急診

11、感染思路AECOPD與早發(fā)性HAP流行病學(xué)Obaji Sethi. 復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染流行病學(xué)兼性和需氧的G-菌 分離率大腸桿菌克雷伯菌 綠膿桿菌變形桿菌 腸桿菌屬某些種其他革蘭陰性菌71.3% 14.3% 14.1% 5.2%5.1%12.3%G+菌 分離率鏈球菌糞腸球菌屎腸球菌腸球菌某些種金黃色葡萄球菌 38.0% 11.6% 3.4% 7.8% 3.5%Solomkin JS et al: Intra-abdominal infections. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, et al: Principles of Surgery, 7th

12、 ed. New York: McGraw-Hill Book Co., 1999:1541-42.厭氧菌 分離率脆弱擬桿菌 其他擬桿菌屬梭菌屬普雷沃菌屬消化鏈球菌屬梭形桿菌屬真桿菌屬其他34.5% 71.0% 29.2% 12.0% 16.7% 8.6% 16.5% 19.4%702例腹腔內(nèi)感染患者不同細(xì)菌的發(fā)病率1急診感染思路復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染流行病學(xué)兼性和需氧的G-菌 致病菌耐藥性的評(píng)估耐藥性數(shù)據(jù)來(lái)源于流行病學(xué)資料關(guān)注細(xì)菌耐藥性變遷的趨勢(shì)耐青霉素肺炎鏈球菌仍然呈增加趨勢(shì)，并與內(nèi)酰胺類(lèi)存在交叉耐藥我國(guó)大環(huán)內(nèi)酯對(duì)肺炎鏈球菌耐藥性超過(guò)70我國(guó)已有耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體臨床株報(bào)道，并呈高度耐藥趨勢(shì)(

13、2009)1Yang Liu et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, May 2009, p. 21602162急診感染思路致病菌耐藥性的評(píng)估耐藥性數(shù)據(jù)來(lái)源于流行病學(xué)資料Yang Li肺炎支原體耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，呈蔓延趨勢(shì)1968 1999 2000 2002 2003 2005 2006 2007 1968年報(bào)道首次分離出耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體1999年日本首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體2005年中國(guó)首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體2007年法國(guó)出現(xiàn)肺炎支原體耐藥株日本2000-2003年分離的76離肺炎支原體中13株為耐藥株2002-2006年日本肺炎支

14、原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥情況日趨嚴(yán)重尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)四環(huán)素和喹諾酮耐藥的肺炎支原體臨床株急診感染思路肺炎支原體耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，呈蔓延趨勢(shì)1968 急診抗感染治療的診療思路 第一步 診斷與排除診斷 第二步 推斷可能的病原菌 第三步 病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 第四步 初始經(jīng)驗(yàn)治療 第五步 初始經(jīng)驗(yàn)治療的評(píng)價(jià)和處理急診感染思路急診抗感染治療的診療思路 第一步 診斷與排除診臨床常用評(píng)估患者病情的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要內(nèi)容20個(gè)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分為5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為輕度，中度，重癥4項(xiàng)臨床易于觀察的評(píng)價(jià)指標(biāo),包括意識(shí)，尿素，呼吸頻率，血壓在CUBR基礎(chǔ)上添加“年

15、齡65歲作為第5項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”優(yōu)點(diǎn)可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門(mén)診治療還是住院治療易于執(zhí)行簡(jiǎn)單易行聯(lián)合使用PSI與CUBR-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)社區(qū)醫(yī)院或門(mén)急診醫(yī)生可采用CUBR-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)快速評(píng)估CAP患者病情有條件的情況下，可參考PSI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者疾病嚴(yán)重情況及時(shí)采取有效的處理措施 Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.急診感染思路臨床常用評(píng)估患者病情的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)PSI1CUR

16、B2CU急診抗感染治療的診療思路 第一步 診斷與排除診斷 第二步 推斷可能的病原菌 第三步 病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 第四步 初始經(jīng)驗(yàn)治療 第五步 初始經(jīng)驗(yàn)治療的評(píng)價(jià)和處理急診感染思路急診抗感染治療的診療思路 第一步 診斷與排除診初始經(jīng)驗(yàn)治療的考慮一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，立即應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌不要保留廣譜抗生素為最后選擇急診感染思路初始經(jīng)驗(yàn)治療的考慮一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，立即應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)早期使用抗生素對(duì)預(yù)后的影響對(duì)18,209例胸片確診為肺炎的年齡65歲的醫(yī)?；颊哌M(jìn)行一項(xiàng)國(guó)際性、隨機(jī)抽樣的回顧性研究 預(yù)后取決于使用抗生素的時(shí)間:住院死亡率30天死亡率

17、住院中位數(shù)超過(guò)5天的患者比率%30天再次住院率Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44急診感染思路早期使用抗生素對(duì)預(yù)后的影響對(duì)18,209例胸片確診為肺炎的年早期使用抗生素對(duì)預(yù)后的影響Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44變量所有患者4小時(shí)內(nèi)使用抗菌素4小時(shí)后使用抗菌素已校正的ORp 值30天死亡率12.011.612.70.85.005住院死亡率7.06.87.40.85.03LOS5天的患者 %43.342.145.10.90.00330天再入院率13.413.113.90.9

18、5.34急診感染思路早期使用抗生素對(duì)預(yù)后的影響Houck PM et al. A多變量分析篩選出的與病死率相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素研究Leroy O. Intensive Care Med 1995; 21:24-31有效的初始治療可明顯降低患者病死率 相對(duì)危險(xiǎn)度急診感染思路多變量分析篩選出的與病死率相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素研究Leroy嚴(yán)重感染患者不恰當(dāng)?shù)某跏贾委熢黾恿怂劳雎?0%20%40%60%80%100%Luna, 1997Ibrahim, 2000Kollef, 1998Harbarth, 2003Rello, 1997Alvarez-Lerma, 1996 恰當(dāng)?shù)某跏贾委?不恰當(dāng)?shù)某跏贾委烳

19、ortality*Valles, 2003* 指感染相關(guān)的死亡率Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200; Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420; Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155Luna CM et al. Chest 1997;11

20、1:676-685; Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624急診感染思路嚴(yán)重感染患者不恰當(dāng)?shù)某跏贾委熢黾恿怂劳雎?0%20%40%6正確選擇初始經(jīng)驗(yàn)感染治療方案充分掌握抗菌藥物特性抗菌譜、體外活性、組織穿透性?xún)?nèi)酰胺藥物的選擇/必須聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯？氟喹諾酮類(lèi)？抗菌藥物用法和劑量評(píng)估抗菌藥物安全性其它遵循指南急診感染思路正確選擇初始經(jīng)驗(yàn)感染治療方案充分掌握抗菌藥物特性遵循指南急診抗菌藥物作用機(jī)制常見(jiàn)藥物抗菌譜G菌G菌厭氧菌非典型病原體青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)碳?xì)涿瓜╊?lèi)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁聚肽糖合成/引起細(xì)菌溶解阿莫西林頭孢呋辛厄他培南 O O OOOO氟喹諾酮類(lèi)抑制DN

21、A螺旋酶，阻礙DNA合成左氧氟沙星莫西沙星O大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)與細(xì)菌核糖體50S亞單位結(jié)合，影響細(xì)菌蛋白合成阿奇霉素OO常見(jiàn)抗菌藥物抗菌機(jī)制與抗菌譜“”對(duì)多數(shù)菌敏感；“O”對(duì)多數(shù)菌臨床無(wú)效或不敏感；“”尚無(wú)資料。急診感染思路抗菌藥物作用機(jī)制常見(jiàn)藥物抗菌譜G菌G菌厭氧菌非典型病原體 喹諾酮的組織穿透力 部位環(huán)丙沙星a左氧氟沙星a加替沙星a莫西沙星a房水 0.130.23 腦脊液 0.370.160.3621.826膽道炎性水泡液1.170.961.170.84前列腺 前列腺液2.26 1.75 前列腺組織1.861.28 1.73 尿液9.51. Zhanel GG et al . Drugs. 200

22、2;62(1):13-59; 2. 桑福德熱病 指南 2008年第38版 3. Wagenlehner FM et al. J Chemother. 2006 Oct;18(5):485-9. 4. Wagenlehner FM et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Jan;31(1):21-6 5. 莫西沙星國(guó)外說(shuō)明書(shū) 6. Kyriaki Kanellakopoulou.et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008 61(6):1328-1331 a 組織/血清的比值 或組織液/血清的比值急診感染思路

23、 喹諾酮的組織穿透力 部位環(huán)丙沙星a左氧氟沙星a加替沙星a莫 喹諾酮的組織穿透力 部位環(huán)丙沙星a左氧氟沙星a加替沙星a莫西沙星a呼吸道 肺泡巨噬細(xì)胞10.618.526.524.5支氣管粘膜1.71.551.652.07 上皮細(xì)胞粘膜液1.921.676.95唾液 0.730.80.83痰液0.581.371.27 1. Zhanel GG et al . Drugs. 2002;62(1):13-59; 2. 桑福德熱病 指南 2008年第38版 3. Wagenlehner FM et al. J Chemother. 2006 Oct;18(5):485-9. 4. Wagenlehne

24、r FM et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Jan;31(1):21-6 5. 莫西沙星國(guó)外說(shuō)明書(shū) 6. Kyriaki Kanellakopoulou.et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008 61(6):1328-1331 a 組織/血清的比值 或組織液/血清的比值急診感染思路 喹諾酮的組織穿透力 部位環(huán)丙沙星a左氧氟沙星a加替沙星a莫依從指南可以降低治療失敗和死亡率n%依從126/97412.9未依從49/24919.7治療失敗率死亡率Menendez R et al. AJRCCM 200

25、5; 757-62n%依從52/9605.4未依從22/2458.9P=0.03P=0.008急診感染思路依從指南可以降低治療失敗和死亡率n%依從126/97412.國(guó)外指南對(duì)氟喹諾酮的推薦常用指南介紹患者情況推薦意見(jiàn)IDSA/ATS 2007 CAP門(mén)診患者*單用呼吸氟喹諾酮（莫西沙星） 或 -內(nèi)酰胺類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯住院非ICU患者呼吸氟喹諾酮 或 -內(nèi)酰胺類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯ICU住院患者呼吸氟喹喏酮 或 -內(nèi)酰胺類(lèi)+阿齊霉素如合并銅綠假單胞菌感染聯(lián)合抗綠膿活性的喹喏酮（如環(huán)丙沙星）IDSA/ATS 2005 HAP早發(fā)HAP莫西沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星 或頭孢菌素，亞胺培南，氨芐西林/舒巴坦合并銅

26、綠假單胞菌感染遲發(fā)HAP聯(lián)合抗綠膿活性的喹喏酮(環(huán)丙沙星)Gold 2007AECOPD急性加重患者-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類(lèi)、第二、三代頭孢菌素類(lèi)、2003年IDSA 腹腔內(nèi)感染治療指南復(fù)雜性腹腔感染患者聯(lián)合方案：氟喹諾酮類(lèi)甲硝唑*既往3月使用過(guò)抗菌藥物急診感染思路國(guó)外指南對(duì)氟喹諾酮的推薦常用指南介紹患者情況推薦意見(jiàn)IDSA在我國(guó)指南對(duì)氟喹諾酮的推薦常用指南介紹患者情況部分推薦意見(jiàn)社區(qū)獲得性肺炎指南(2006年)年齡65歲，存在基礎(chǔ)疾病的患者 呼吸喹諾酮類(lèi)（如莫西沙星）醫(yī)院獲得性指南草案(1999)患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期,而于入院48 h 后在醫(yī)院發(fā)生肺炎的患者 輕、中癥HAP

27、: 呼吸氟喹喏酮（如莫西沙星）圍手術(shù)期抗菌藥物治療指南(2006)泌尿外科手術(shù)患者 環(huán)丙沙星急診感染思路在我國(guó)指南對(duì)氟喹諾酮的推薦常用指南介紹患者情況部分推薦意見(jiàn)社初始氟喹諾酮經(jīng)驗(yàn)性治療可顯著降低患者死亡率-內(nèi)酰胺類(lèi)/-內(nèi)酰胺抑制劑 +大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 77%氨基糖甘類(lèi) +其它抗生素 21%無(wú)抗假單胞活性的 3代頭孢 無(wú)抗假單胞活性的 3代頭孢 +大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)2代頭孢 +大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 29%氟喹諾酮類(lèi) 36%0.000入院天數(shù)校正的死亡率0.200.180.160.140.120.100.080.060.040.0251015202530Gleason et al. Arch Intern Med. 1

28、999. 159:2562-2572一項(xiàng)對(duì)12945例老年CAP住院患者研究，分析入院初始抗菌藥物選擇與30天病死率的關(guān)系急診感染思路初始氟喹諾酮經(jīng)驗(yàn)性治療可顯著降低患者死亡率-內(nèi)酰胺類(lèi)/初始應(yīng)用的抗生素 總例數(shù) (n=12,945) 社區(qū)居民 (n=9,751) 養(yǎng)老院居民 (n=3,194) 三代頭孢菌素 1.0 1.0 1.0 二代頭孢菌素 + 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 0.71 0.78 0.49 三代頭孢菌素 + 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 0.74 0.66 0.95 氟喹諾酮類(lèi) 0.64* 0.64 0.64 患者來(lái)源 Gleason et al Arch Intern Med 1999; 159:2562*

29、 95%CI: 0.43-0.94初始氟喹諾酮經(jīng)驗(yàn)性治療可顯著降低患者30天的死亡率急診感染思路初始應(yīng)用的抗生素 總例數(shù) (n=12,945) 社區(qū)居民 (常見(jiàn)抗感染藥物主要不良反應(yīng)抗菌藥常見(jiàn)少見(jiàn)備注青霉素類(lèi)過(guò)敏反應(yīng);皮疹(氨芐西林.阿莫西林尤為常見(jiàn)):腹瀉(氨芐西林尤為常見(jiàn))胃腸道反應(yīng)(口服制劑):藥物熱:Coombs 試驗(yàn)陽(yáng)性:靜脈炎及肌注處硬結(jié):赫氏反應(yīng)(用于梅毒及其他螺旋體感染時(shí))可引起過(guò)敏性休克；有過(guò)敏史者慎用，所有病人應(yīng)用青霉素類(lèi)藥物前均必須做皮膚試驗(yàn)，腎功能不全時(shí)大劑量應(yīng)用易引起抽搐、癲癇發(fā)作頭孢菌素靜脈炎;腹瀉(頭孢哌酮.頭孢克肟尤為常見(jiàn));肌注時(shí)臀部疼痛過(guò)敏反應(yīng)(過(guò)敏性休克少

30、見(jiàn)):腹瀉及艱難梭菌腸炎;低凝血酶原血癥而致出血(頭孢孟多.頭孢哌酮.拉氧頭孢)部分病人（5%7%）應(yīng)用頭孢菌素類(lèi)與青霉素類(lèi)有交叉過(guò)敏亞胺培南消化道反應(yīng);惡心;嘔吐(快速滴注時(shí)多見(jiàn))過(guò)敏反應(yīng);肝毒性(一過(guò)性);癲癇發(fā)作(見(jiàn)于大劑量快速滴注.腎功能不全.老年人.有癲癎史)有癲癎史及腎功能不全者慎用氨基糖苷類(lèi)腎功能損害;與合用腎毒性藥及脫水等有關(guān)聽(tīng)力及前庭功能損害;與其他耳毒性藥物合用時(shí)易發(fā)生有神經(jīng)肌肉接頭阻滯者慎用阿奇霉素胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)(4%)低于紅霉素;腹瀉、惡心、腹痛;陰道炎腹瀉.惡心.腹痛;陰道炎可發(fā)生可逆性聽(tīng)力喪失.多形紅斑;艱難梭菌性腸炎;肝酶增高氟喹諾酮類(lèi)胃腸道反應(yīng);中樞神經(jīng)系

31、統(tǒng)反應(yīng);過(guò)敏反應(yīng);腹瀉;光敏反應(yīng)(司氟及洛美沙星多見(jiàn));肝酶增高;QT延長(zhǎng)偶可發(fā)生癲癇;不推薦用于小于18 歲以下兒童及孕婦汪復(fù)等。實(shí)用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2004年第一版。 急診感染思路常見(jiàn)抗感染藥物主要不良反應(yīng)抗菌藥常見(jiàn)少見(jiàn)備注青霉素類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)不同治療方案對(duì)患者依從性的影響QDVS BID按醫(yī)囑服藥未按醫(yī)囑服藥Kardas P. J Applied Res. 2003;3:201-206.64.9%35.1%97.6%2.4%QDBID P = .00001急診感染思路不同治療方案對(duì)患者依從性的影響QDVS BID按醫(yī)囑服急診抗感染治療的診療思路 第一步 診斷與排除診斷 第二步

32、推斷可能的病原菌 第三步 病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 第四步 初始經(jīng)驗(yàn)治療 第五步 初始經(jīng)驗(yàn)治療的評(píng)價(jià)和處理 急診感染思路急診抗感染治療的診療思路 第一步 診斷與排除診初始經(jīng)驗(yàn)治療的評(píng)價(jià)和處理 治療72h療效評(píng)價(jià) 患者一般狀況、生化檢查、胸片等 臨床與病原學(xué)檢查結(jié)果的分析培養(yǎng)出的細(xì)菌是否致病菌報(bào)告耐藥，臨床是否耐藥治療無(wú)反應(yīng)的分析 診斷是否正確？ 致病菌及耐藥性評(píng)估是否正確？ 抗感染治療方案是否合理？ 抗菌藥物劑量、療程是否合適？ . 臨床事實(shí)最重要！急診感染思路初始經(jīng)驗(yàn)治療的評(píng)價(jià)和處理 治療72h療效評(píng)價(jià) 臨床事實(shí)最重要急診抗感染治療成功及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別感染（診斷問(wèn)題）正確留送各種微生物標(biāo)本制定初始經(jīng)驗(yàn)

33、性治療方案正確開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療避免延遲治療盡早轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療急診感染思路急診抗感染治療成功及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別感染（診斷問(wèn)題）急診感染思路（1）幽門(mén)螺桿菌：常用：阿莫西林+滅滴靈+鉍劑或質(zhì)子泵最新：新大環(huán)內(nèi)酯（克拉霉素、阿奇霉素）+滅滴靈+鉍劑或 質(zhì)子泵。（2）膽道感染藥選：I代頭孢+甲替硝唑、喹諾酮+甲替硝唑、內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素青霉素族替補(bǔ)：III代頭孢+甲替硝唑?qū)？聘腥炯痹\感染思路（1）幽門(mén)螺桿菌：專(zhuān)科感染急診感染思路（3）恙蟲(chóng)病首選：多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、喹諾酮類(lèi)、氯霉素次選：四環(huán)素 米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素，美滿(mǎn)霉素）（4）傷寒首選：喹諾酮類(lèi)次選：氨芐西林/舒巴坦、氯霉素、復(fù)方新諾明、阿米卡星、三代頭孢

34、、亞胺培南。專(zhuān)科感染急診感染思路（3）恙蟲(chóng)病專(zhuān)科感染急診感染思路（5）痢疾 首選：喹諾酮類(lèi)，黃連素0.3、3/日，思密達(dá)12包、3/日。 替補(bǔ): 氯霉素、廣譜青霉素、II、III代頭孢。（6）流腦（腦膜炎雙球菌） 首選：青霉素8001200萬(wàn)u/d、嚴(yán)重的2000萬(wàn)u/d 如青霉素過(guò)敏 , 次選：氯霉素，頭孢曲松，頭孢噻肟。專(zhuān)科感染急診感染思路（5）痢疾專(zhuān)科感染急診感染思路（7）鈞端螺旋體 青霉素，注意赫氏反應(yīng)（8）孕婦 首選：青霉素類(lèi) 次選：頭孢類(lèi)專(zhuān)科感染急診感染思路（7）鈞端螺旋體專(zhuān)科感染急診感染思路（）厭氧菌 首選：克林霉素、青霉素+甲硝唑、青霉素+替硝唑 次選：氟喹諾酮類(lèi)（莫西沙星）氯

35、霉素、氯林可霉素、 頭孢西丁、拉氧頭孢 亞胺培南、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（厭氧球菌） 四環(huán)素（放線菌） 萬(wàn)古霉素（難辨梭狀桿菌）專(zhuān)科感染急診感染思路（）厭氧菌專(zhuān)科感染急診感染思路（10）巨細(xì)胞病毒 首選：更昔洛韋 + 靜脈免疫球蛋白（IVIG） 或巨細(xì)胞病毒高免疫球蛋白，或加胸腺肽。 替代：磷甲酸鈉可代替更昔洛韋。（11）卡氏孢子蟲(chóng) 首選：復(fù)方新諾明 替代：噴他瞇、氨苯砜專(zhuān)科感染急診感染思路（10）巨細(xì)胞病毒專(zhuān)科感染急診感染思路（12）嗜麥芽假單胞菌復(fù)方新諾明，多西環(huán)素，新一代氟喹諾酮（13）支原體：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，氟喹諾酮，四環(huán)素類(lèi)（14）衣原體 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi) 、利福平專(zhuān)科感染急診感染思路（12）嗜

36、麥芽假單胞菌專(zhuān)科感染急診感染思路1、G+：第3代頭孢的過(guò)度使用，使G+活躍 （1）MRSA：（甲氧西林耐藥葡萄球菌） 首選：萬(wàn)古毒素，替考拉寧 可加利福平，磷霉素或氨基糖苷類(lèi) （2）VRE（萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌） 首選替考拉寧 （3）PRSP（青霉素耐藥肺炎鏈球菌） PISP（青霉素中介、中敏），青霉素仍可首選， 加大劑量或選3代頭孢。 PRSP（青霉素耐藥）、3代頭孢、萬(wàn)古霉素耐藥菌感染急診感染思路1、G+：第3代頭孢的過(guò)度使用，使G+活躍耐藥菌感染急診感染2、AmpC（產(chǎn)AmpC酶的革蘭氏陰性桿菌）AmpC酶是染色體介導(dǎo)的，多存在于G-桿菌的腸桿菌屬中，尤其是陰溝腸桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌，弗L勞地

37、枸緣酸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌中。對(duì)頭霉素，I、II、III代頭孢，青霉素、氨曲南、-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑耐藥，對(duì)碳青霉烯類(lèi)敏感.AmpC酶與ESBL的區(qū)別：AmpC酶與ESBL都對(duì)碳青霉烯類(lèi)敏感。但ESBL-S對(duì)頭霉素和-內(nèi)酰胺/-內(nèi)胺酶抑制劑也敏感，對(duì)4代頭孢大多數(shù)不敏感，而AmpC酶對(duì)頭霉素和-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑不敏感，對(duì)4代頭孢敏感。耐藥菌感染急診感染思路2、AmpC（產(chǎn)AmpC酶的革蘭氏陰性桿菌）耐藥菌感染急診感Walther-Rasmussen,J.Can.J.Microbiol.2004;50:137enzymeIC50 uM克拉維酸他唑巴坦舒巴坦CTX-M-10.080.01

38、60.55CTX-M-20.20.0212.1CTX-M-30.0120.002-CTX-M-80.0360.014.0CTX-M-90.10.010.7CTX-M-140.0330.0083.43、不同酶抑制劑對(duì)CTX-M的抑制活性急診感染思路Walther-Rasmussen,J.Can.J.Micr(一)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的拓展應(yīng)用1、非感染性疾病（1）冠心病;（2）骨髓瘤;（3）哮喘;（4）細(xì)菌性血管;（5）閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP）;（6）肺大皰；（7）老年便秘；（8）促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)；（9）痤瘡；（10）牛皮癬；（11）惡性胸水；（12）牙周病；（13）前列腺炎；（

39、14）淋病；（15）瘧疾?？垢腥局委煹膸讉€(gè)特殊問(wèn)題急診感染思路(一)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的拓展應(yīng)用抗感染治療的幾個(gè)特殊問(wèn)題急診2、感染性疾?。?）細(xì)菌性血管瘤 （2）細(xì)菌性痢疾（3）幽門(mén)螺桿菌 （4）傷寒（5）L型細(xì)菌 （6）立克次體（7）弓形蟲(chóng)病 （8）分支桿菌（9）軍團(tuán)菌 （10）鸚鵡熱衣原體(一)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的拓展應(yīng)用急診感染思路2、感染性疾病(一)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的拓展應(yīng)用急診感染思路抗生素導(dǎo)致釋放內(nèi)毒素：最少氨基苷類(lèi) 較多-內(nèi)酰胺類(lèi)，喹諾酮類(lèi) 。 -內(nèi)酰胺類(lèi)中:最少泰能 最多氨曲南，頭孢他啶等3代頭孢青霉素。細(xì)菌釋放內(nèi)毒素：最多腦膜炎雙球菌，大腸埃希菌，沙門(mén)菌， 銅綠假單胞菌（二）抗

40、生素誘導(dǎo)G-細(xì)菌內(nèi)毒素的釋放抗生素釋放G作用內(nèi)毒素TNF-IL-6SIRS, DIC廣泛內(nèi)皮損害誘發(fā)感染性膿毒癥休克和MODS/MOF。等急診感染思路抗生素導(dǎo)致釋放內(nèi)毒素：最少氨基苷類(lèi)（二）抗生素誘導(dǎo)G-細(xì)G-菌有外膜脂多糖構(gòu)成，生物膜甘油磷脂組成。易形成生物膜銅綠假單胞菌（藻酸鹽是的重要基礎(chǔ)）。生物膜形成是銅綠假單胞菌治療困難的原因之一。治療：體外用14元環(huán)（羅紅霉素、克拉霉素）、 15元環(huán)（阿奇霉素）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物，聯(lián)合應(yīng)用環(huán)丙沙星，莫西沙星等喹諾酮類(lèi)藥物，治療銅綠假單胞菌生物膜有效。方法：長(zhǎng)期（3個(gè)月），小劑量(如克拉霉素0.25 2/日, 或阿奇霉素0.25 2/日)。（三）細(xì)菌的生物

41、膜急診感染思路G-菌有外膜脂多糖構(gòu)成，生物膜甘油磷脂組成。（三）細(xì)菌的生物被膜的形成生物被膜(Biofilm):細(xì)菌為適應(yīng)惡劣環(huán)境而采取的一種生長(zhǎng)方式，由下列結(jié)構(gòu)共同形成的膜樣結(jié)構(gòu)1由胞外多糖復(fù)合物(藻酸鹽) 鞭毛I(xiàn)V型菌毛Five stages of biofilm development in Pseudomonas aeruginosa. Each number in the graphic represents the number of the corresponding photomicrograph of an actual P. aeruginosa biofilmGraphi

42、c and photos by Peg Dirckx and David Davies. 李鴻雁等。中國(guó)抗感染化療雜志。2004:4(3):190-192.急診感染思路生物被膜的形成生物被膜(Biofilm):細(xì)菌為適應(yīng)惡劣環(huán)境銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制與生物被膜的關(guān)系1胞外多糖復(fù)合物(藻酸鹽) 阻止/妨礙抗生素滲入生物被膜,致細(xì)菌周?chē)幬餄舛容^低,達(dá)不到有效殺菌濃度含有較高濃度,使抗生素?zé)o法作用于菌體的降解酶銅綠假單胞菌可免受抗菌藥物的破壞,成為亞休眠狀態(tài),導(dǎo)致反復(fù)感染,難以治愈銅綠假單胞菌在BF的保護(hù)下易開(kāi)啟突變耐藥基因,成為難以治療的多重耐藥菌株生物被膜銅綠假單胞菌李鴻雁等。中國(guó)抗感染化療雜志

43、。2004:4(3):190-192.急診感染思路銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制與生物被膜的關(guān)系1胞外多糖復(fù)合物(藻酸鹽銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制與生物被膜的關(guān)系銅綠假單胞菌通過(guò)蹭行運(yùn)動(dòng)聚集,形成生物被膜鞭毛和型菌毛可形成蹭行運(yùn)動(dòng),有助于細(xì)菌黏附于宿主細(xì)胞并形成集落生物被膜1銅綠假單胞菌2Wozniak DJ et al. Chest. 2004;125:62s-69s.Davey ME et al. Mol. Biotechnol. 2000;64:847-867.急診感染思路銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制與生物被膜的關(guān)系銅綠假單胞菌通過(guò)蹭行運(yùn)動(dòng)銅綠假單胞菌導(dǎo)致的臨床危害1銅綠假單胞菌形成生物被膜后永久性定植于肺組織

44、囊性纖維化患者的肺部，由于生物被膜的保護(hù)，即使反復(fù)使用大劑量抗菌藥仍不能完全清除，導(dǎo)致慢性持續(xù)性感染銅綠假單胞菌形成生物被膜后易黏附在氣管插管的表面，繼而擴(kuò)散到機(jī)械通氣的肺部，包含大量菌落的被膜催片脫落進(jìn)入下呼吸道，成為VAP持續(xù)的病原灶氣管插管內(nèi)外壁生物被膜的感染率可高達(dá)90氣管插管內(nèi)外壁分離出的病原菌與VAP病原菌相同呼吸道生物被膜病氣管插管生物被膜與呼吸性相關(guān)肺炎李鴻雁等。中國(guó)抗感染化療雜志。2004:4(3):190-192.急診感染思路銅綠假單胞菌導(dǎo)致的臨床危害1銅綠假單胞菌形成生物被膜后永久性 定義：當(dāng)微生物與抗生素短時(shí)間接觸后，其對(duì)細(xì)菌的抑制作用仍能維持一段時(shí)間，稱(chēng)為抗生素后效應(yīng)（PAE）可產(chǎn)生較長(zhǎng)的PAE：藥物氨基苷類(lèi)(2類(lèi))、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(3類(lèi))、四環(huán)素類(lèi)(3類(lèi))、氯霉素類(lèi)(3類(lèi))、甲氧芐氨嘧啶(4類(lèi))、喹諾酮類(lèi)(1類(lèi)，喹諾酮類(lèi)抑制細(xì)胞壁的合成，主要抑制DNA回旋酶，對(duì)G+球菌產(chǎn)生較長(zhǎng)的PAE，G-桿菌產(chǎn)生很短的PAE ）G-桿菌：2、3、4類(lèi)PAE長(zhǎng)，1類(lèi)PAE短。注意：PAE和半衰期長(zhǎng)的抗生素每日給藥1次。（四）抗生素后效應(yīng)（PAE）急診感染思路 定義：當(dāng)微生物與抗生素短時(shí)間接觸后，其對(duì)細(xì)菌的抑制作用仍能急診感染思路急診感染思路（五）給藥方式對(duì)抗菌活性的影響1